0 %

Лечение острых респираторных вирусных инфекций у детей: философия успеха

26.12.2017

Статья в формате PDF.

17 октября этого года в г. Хмельницком состоялась лекция профессора кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук Инги Александровны Митюряевой, которая была посвящена лечению острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей – ​проблеме, актуальной в ежедневной клинической практике каждого врача-педиатра. В ходе мероприятия, для участия в котором собрались практикующие детские врачи, лектор рассказала об оптимальных схемах лечения маленьких пациентов, поделилась собственным опытом и проанализировала самые распространенные ошибки, допускаемые в лечении ОРВИ.

– Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее распространенной патологией у детей. При этом в структуре ОРЗ доминируют ОРВИ, поскольку в большинстве случаев возбуди­телями заболевания становятся именно вирусы. Около 85% всех случаев ОРЗ регистрируется у часто болеющих детей. Примерно в 60% случаев при ОРВИ развиваются те или иные осложнения.

В ходе фундаментальных исследований, проведенных в последние годы биологами и генетиками, было установлено, что вирусы способствуют обмену генетической информацией, являясь одним из механизмов формирования эволюционных новшеств. Задача фармацевтов и врачей заключается в том, чтобы подавлять активность патогенных вирусов и усиливать иммунитет, помогая организму вырабатывать защитные механизмы, которые позволяют справляться с вирусными инфекциями.

Этиология ОРВИ
В этиологии острых воспалительных заболеваний лор-органов (риносинусита, тонзиллофарингита) и дыхательных путей (трахеобронхита, бронхиолита, бронхопневмонии) у детей преобладают вирусы (около 80% всех случаев), хотя их возбудителями могут быть и различные патогенные микроорганизмы (табл. 1).

Инфицирование различными респираторными вирусами сопровождается определенной ­кли­нической картиной, в которой отмечаются харак­терные формы локального поражения ­лор-органов и верхних дыхательных путей (табл. 2), а также ­системные проявления интоксикационного синд­рома различной выраженности, поз­во­ляющие судить о наиболее вероятном возбудителе ОРВИ.

ОРВИ и аллергия
Распространенность аллергических заболеваний крайне высока во всем мире. Показано, что те или иные аллергические реакции отмечаются в целом более чем у 50% населения Европы при этом более 30% из них составляют дети.

В последние годы появляется все больше интересных научных данных о тесных патогенетических взаимосвязях между ОРВИ и аллергической патологией. В частности, под руководством корифея отечественной детской аллергологии, доктора медицинских наук, профессора Елены Николаевны Охотниковой на базе кафедры педиатрии № 1 Национальной медицинской академии после­дипломного образования им. П.Л. Шупика были проведены важнейшие исследования (2015), в ходе которых было доказано, что воздействие вирусов является самостоятельным сенсибилизирующим фактором, провоцирующим аллергизацию организма ребенка. Кроме того, впервые в Украине была проведена идентификация новых респираторных вирусов (метапневмовирусов, бокавирусов, коронавирусов) у детей первых лет жизни, которые больны бронхиальной астмой (БА). Иссле­дователи пришли к выводу о том, что респираторные вирусы являются триггерами, провоцирующими развитие бронхо­обструктивного синдрома и БА, и выявляются у большинства (82%) обследованных детей.

Аналогичные данные также были получены и европейскими аллергологами (T. Jartti, M. Korppi, 2011; M. Ruotsalainen et al., 2013).

Патогенез ОРВИ
Как известно, развитие ОРВИ является результатом взаимодействия цитопатического воздействия вирусов, с одной стороны, и реакции внутритканевых и органных защитных механизмов – ​с другой. Вирусы вызывают в слизистых оболочках дыхательных путей классический воспалительный процесс со всеми его характерными проявлениями (отек, гиперемия, повышенная сосудистая проницаемость, экссудация), а также сенсибилизацию организма, которая, в свою очередь, еще более усугубляет инфильтрацию. Кроме того, патогенез и особенности течения ОРВИ у детей во многом определяются специфическими анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Выделяют ряд факторов, способствующих высокой заболеваемости детей ОРВИ и развитию осложнений. У детей, склонных к рекуррентным респираторным инфекциям, отмечаются:

  • поздний «старт» иммунной системы;
  • различная аллергическая патология (атопический дерматит, БА, аллергический ринит);
  • очаги хронической инфекции (тонзиллиты, риносинуситы, кариес зубов и т.д.).

Учитывая эти особенности иммунной системы детей раннего возраста, в лечении ОРВИ следует отдавать предпочтение препаратам, подавляющим репродукцию вируса, которые, помимо противовирусной активности, обладают иммуномодулирующим и десенсибилизирующим эффектами и при этом характеризуются высоким профилем безопасности. Одним из таких лекарственных средств является препарат Эргоферон, отличающийся широким спектром фармакологической активности (противовирусной, антигистаминной, иммуномодулирующей, противовоспалительной) и доказанной в клинических исследованиях эффективностью и безопасностью.

Рациональная фармакотерапия
Комплексное лечение ОРВИ включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. К этиотропным лекарственным средствам, применяемым с целью лечения ОРВИ, относятся противовирусные препараты, при необходимости – ​антибактериальные препараты. Патогенетическая терапия подразумевает назначение антипиретиков, антигистаминных препаратов с целью устранения вызванной вирусами сенсибилизации, а также витамина С. В качестве средств симптоматической терапии при ОРВИ по показаниям могут применяться муколитики, местные антисептики, в то же время не рекомендуется использовать деконгестанты. При своевременном назначении эффективной этиотропной терапии в ряде случаев удается обойтись без назначения симптоматических препаратов.

! В настоящее время к противовирусным препаратам, применяемым в лечении ОРВИ, предъявляются следующие требования:

  • широкий спектр противовирусной активности;
  • низкая токсичность;
  • иммуномодулирующее воздействие;
  • подавление сенсибилизации слизистых оболочек вирусом;
  • возможность многократного применения;
  • отсутствие резистентности;
  • отсутствие при их применении осложнений и обострений хронической патологии.

Всем этим требованиям в полной мере отвечает Эргоферон, который благодаря своему составу и комплексным механизмам действия одновременно реализует этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию ОРВИ (табл. 3). При этом одним из ключевых преимуществ использования препарата Эргоферон является возможность применения у детей уже с возраста 6 мес.

Важно отметить, что применение препарата Эргоферон подкреплено мощной доказательной базой. К настоящему времени проведены десятки исследований препарата Эргоферон in vivo и ex vivo, в которых было доказано его действие. Результаты этих исследований широко представлены в публикациях и на профессиональных интернет-ресурсах, включая Национальную библиотеку Американского конгресса – ​PubMed.

Так, в ходе проведенного в 2013 г. доклинического исследования на модели у животных, инфицированных сезонным эпидемическим вирусом гриппа А (H3N12), было показано, что под влиянием как таблетированной формы, так и раствора препарата Эргоферон происходит достоверное подавление вирусной продукции. При этом на 4-е сутки от момента заражения оно было сопоставимо с таковым при применении озельтамивира (рис. 1).

Рис. 1. Динамика снижения титров вируса гриппа А (H3N12) в легких инфицированных животных на фоне применения препарата Эргоферон и озельтамивира (Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «ВЕКТОР», 2013)

Также в исследованиях in vitro на модели клеток линии HeLa была продемонстрирована высокая противовирусная эффективность препарата Эргоферон в отношении респираторно-синцитиального вируса. Эргоферон ингибировал репликацию данного вируса более эффективно, чем ИФН-α (рис. 2).

Рис. 2. Противовирусная активность препарата Эргоферон на модели респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (исследование на базе ГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, 2011)

По результатам исследования иммунологических показателей у детей с ОРВИ (С.А. Крамарев, 2014) были сделаны следующие выводы:

  • при приеме препарата Эргоферон продукция ИФН альфа увеличивалась у всех пациентов, но преобладала у детей с низким его исходным уровнем;
  • Эргоферон стимулировал синтез ИФН-g у детей со сниженным иммунным ответом на вирусную инфекцию;
  • увеличение секреции IgA наблюдалось только при применении препарата Эргоферон у детей с низким ­исходным уровнем, у остальных пациентов уровни IgA снижались в процессе лечения. Данные выводы подчеркивают саморегулирующие возможности гомеопатического состава препарата Эргоферон, который не оказывает стимулирующего воздействия на иммунную систему.

Было установлено, что прием препарата Эргоферон у детей с исходно низким уровнем продукции ИФН предупреждает присоединение вторичной бактериальной инфекции (С.А. Крамарев, 2014). Эргоферон модифицирует гистаминозависимую активацию периферических и центральных гистаминовых ­рецепторов и таким образом снижает тонус гладких мышц бронхов, уменьшает проницаемость микрососудов, что приводит к уменьшению выраженности и длительности ринореи, отека слизистой оболочки носа, кашля и чихания.

Противовоспалительная активность препарата Эргоферон достигается сочетанным влиянием на гистами­новые рецепторы и активацию продукции противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов‑4 и ‑10).

Промежуточные результаты многоцентрового (13 исследовательских центров) двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования с участием 162 пациентов с ОРВИ в возрасте 3-17 лет (Н.А. Геппе и соавт., 2014) продемонстрировали значимую эффективность применения препарата Эргоферон в сравнении с плацебо. Начиная с вечера второго дня количество реконвалесцентов прогрессивно увеличивалось и составило на 2-е сутки 14%, на 3-и – ​29% и на 4-е – ​61% (против 5, 14 и 44% на фоне применения плацебо). Таким образом, после трех дней применения препарата Эргоферон, на 4-й день от начала болезни, более чем у половины детей (61%) отмечалось купирование симптомов ОРВИ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика купирования клинической симптоматики ОРВИ на фоне терапии препаратом Эргоферон в сравнении с плацебо (Н.А. Геппе и соавт., 2014)

Крайне важно, что к настоящему времени ни в одном клиническом исследовании препа­рата Эргоферон, а также при его применении в реальной клинической практике (система фармаконадзора) не было зарегистрировано значимых нежелательных явлений, в том числе и отсроченных.

! Схема приема препарата Эргоферон рассчитана на 5 дней: в первые 2 ч лечения препарат следует принимать каждые 30 мин сублингвально (5 таблеток), в оставшееся время суток до сна – ​еще 3 раза через равные промежутки, а со 2-х по 5-е сутки – ​3 раза в день. При назначении препарата Эргоферон очень важно обеспечить надлежащее дозирование и кратность приема в первые сутки его применения – ​для достижения желаемого эффекта пациент должен получить 8 таблеток независимо от возраста.

Безопасность и клиническая эффективность препарата Эргоферон также были подтверждены в ходе многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Н.А. Геппе (2014). Как показали его результаты, прием Эргоферона позволил достичь более быстрого и эффективного снижения температуры тела в сравнении с плацебо. На 3-й день лечения отсутствие лихорадки было отмечено у 84% участников основной группы. При этом авторами исследования не было зарегистрировано ни одного случая нежелательных побочных явлений.

Кроме того, в недавнем многоцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании (International Journal of Infectious Diseases, 2016) Эргоферон продемонстрировал терапевтическую эффективность, сопоставимую с терапевтической эффективностью озельтамивира.

Таким образом, включение препарата Эргоферон в схемы комплексной терапии ОРВИ у детей обеспечивает более быстрое выздоровление и купирование клинических проявлений, а также снижение объема потребления симптоматических препаратов. Важно, что препарат Эргоферон не вступает в клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными средствами, применяемыми в лечении ОРВИ, и его прием можно смело сочетать с приемом НПВП, антигистаминных и антибактериальных препаратов.

Эргоферон обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, определяющих возможность его широкого применения в амбулаторном лечении детей с ОРВИ:

✓ эффективность:

  • 3 основных эффекта: противовирусный, антигистаминный, противовоспалительный;
  • усиленный противовирусный эффект;
  • снижение выраженности симптомов гриппа и ОРВИ;

безопасность:

  • разрешен к применению у детей с 6 мес;
  • возможность многократного применения;
  • избирательное действие на продукцию ИФН;
  • отсутствие резистентности;

удобство применения – ​таблетка легко рассасывается в полости рта или растворяется в воде.


Клинический случай

Девочка, 8 лет. На протяжении всей жизни частые ОРЗ дают осложнение в виде ларинготрахеита, возникающего один раз в два-три месяца. В этот раз был назначен бронхолитик, а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снижения температуры тела. Однако через три дня температура тела вновь начала повышаться, а кашель не проходил. Пероральный прием антибиотика в течение трех дней не дал ожидаемого эффекта – ​состояние ребенка ухудшилось, лихорадка сохранялась. Девочку госпитализировали; в стационаре в течение 10 дней внутримышечно вводился другой антибиотик. Однако уже менее чем через две недели после выписки ребенок снова заболел – ​устанавлен диагноз ларинготрахеита.

В чем ошибка?
1.    Не назначались противовирусные препараты. Иммуно­модуляторы назначать нельзя, но необходимо использовать противовирусные средства, которые подавляют репликацию вирусов.
2.    Ларинготрахеит – ​аллергический процесс. Если в комплексном лече­нии не назначать препараты антигистаминного действия, эффективность лечения будет низкой.
3.    Назначался бронхолитик вместо вещества, которое обладает муколитическим, спазмолитическим и десенсибилизирующим эффектом. Нужно учесть, что при ларинготрахеитах Эргоферон оптимально подходит для комплексной терапии за счет тройного механизма действия: усиленное противовирусное, противовоспалительное и антигис­таминное.


 

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ПЕДИАТРУ

Ответы эксперта на наиболее часто задаваемые вопросы
об особенностях применения препарата Эргоферон у детей

1.    Почему на фоне терапии иногда случа­ются рецидивы?
В первую очередь потому, что не соблюдается рекомендованная схема приема препарата Эргоферон: чтобы получить заявленные эф­фекты, необходимо обязательно соблюдать ука­занную кратность его приема. При появлении первых признаков ОРВИ в первые 2 ч Эргоферон принимают по 1 таблетке каждые 30 мин, затем в течение первых суток – ​еще 3 таблетки через равные промежутки времени. Начиная со вторых суток и далее препарат принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки до полного выздоров­ления.

2.    Как успеть дать 8 таблеток препарата Эргоферон в первые ­сутки лечения, если его прием ­зачастую приходится начинать во второй половине дня, а то и поздно вечером?
В таком случае целесообразно сокращать время между приемом таблеток: например, принимать их с интервалом не 30 мин, а ­15-20 мин. При этом не следует будить больного ребенка для приема таблеток, поскольку сон – ​это залог более быстрого выздоровления и восстановления всех саморегулирующихся процессов. Напри­мер, если в первый день по причине позднего начала терапии пациент получил всего 5 таблеток препарата, то на второй день он все равно должен принять 8 таблеток. И только с 3-го дня в этой клинической ситуации он будет получать по 1 таблетке 3 раза.

3.    Почему и 6-месячному ребенку, и взрослому пациенту, согласно Инструкции по медицинскому применению препарата Эргоферон, назначается одинаковая доза?
В связи с гомеопатическим составом Эргоферона действие препарата не является дозозависимым – зависит от кратности его приема.

4.    Целесообразно ли назначать Эргоферон ребенку с ОРВИ, если заболевание длится уже более 2 ­суток?
Да, Эргоферон эффективен на любой стадии, даже со 2-3-го дня лечения он оказывает иммуномодулирующее, противо­вос­палительное, антигистаминное действие.

Подготовили Елена Терещенко и Ирина Веремеенко

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

13.06.2018 Педіатрія Використання пробіотиків для профілактики антибіотик-асоційованої діареї у дітей

Антибіотик-асоційована діарея (ААД) є частим і серйозним ускладненням як в амбулаторних лікувальних закладах, так і в стаціонарі. Близько третини пацієнтів, які отримували лікування антибіотиками, страждають на ААД. Вона визначається як діарея, яка виникає при лікуванні антибіотиками, якщо іншу її етіо­логію виключено. Зв’язок із антибіотикотера­пією не означає, що вона обов’язково призводить до негайної негативної реакції на антибіотики, оскільки ААД може розвинутися через кілька тижнів і навіть кілька місяців після лікування. ...

29.05.2018 Педіатрія Терапія та сімейна медицина Генетика і спадковість: нові можливості, досягнення, перспективи

Діти – ​це фундаментальний ресурс будь-якої держави, адже від стану їхнього здоров’я залежить майбутнє суспільства. Саме тому забезпечення педіатричних пацієнтів якісним медичним обслуговуванням є пріоритетним завданням державного значення. У своїй практичній діяльності педіатри та сімейні лікарі щодня стикаються із захворюваннями органів дихання, шлунково-кишкового тракту, алергічною та аутоімунною патологією тощо, тому мають великий досвід і знання щодо ведення таких хворих. Однак що стосується ведення пацієнтів із рідкісними спадковими хворобами, подібних знань бракує....

01.05.2018 Педіатрія Сімейно орієнтована медицина: сучасний стан і майбутні напрями педіатричної допомоги

Термін «сімейно орієнтована медицина» (СОМ) описує партнерський підхід до прийняття рішень у галузі надання медичної допомоги. У межах філософії охорони здоров’я СОМ і пов’язане з нею поняття «пацієнторієнтована допомога» (ПОД) визнані медичними спільнотами, зокрема низкою національних систем охорони здоров’я, законодавчими органами, Інститутом медицини та організацією «Хелсі піпл 2020», невід’ємною частиною стану здоров’я пацієнтів та їхньої задоволеності якістю медичної допомоги [1-4]....

16.04.2018 Педіатрія Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога

1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук....