0 %

Лечение острых респираторных вирусных инфекций у детей: философия успеха

26.12.2017

Статья в формате PDF.

17 октября этого года в г. Хмельницком состоялась лекция профессора кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук Инги Александровны Митюряевой, которая была посвящена лечению острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей – ​проблеме, актуальной в ежедневной клинической практике каждого врача-педиатра. В ходе мероприятия, для участия в котором собрались практикующие детские врачи, лектор рассказала об оптимальных схемах лечения маленьких пациентов, поделилась собственным опытом и проанализировала самые распространенные ошибки, допускаемые в лечении ОРВИ.

– Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее распространенной патологией у детей. При этом в структуре ОРЗ доминируют ОРВИ, поскольку в большинстве случаев возбуди­телями заболевания становятся именно вирусы. Около 85% всех случаев ОРЗ регистрируется у часто болеющих детей. Примерно в 60% случаев при ОРВИ развиваются те или иные осложнения.

В ходе фундаментальных исследований, проведенных в последние годы биологами и генетиками, было установлено, что вирусы способствуют обмену генетической информацией, являясь одним из механизмов формирования эволюционных новшеств. Задача фармацевтов и врачей заключается в том, чтобы подавлять активность патогенных вирусов и усиливать иммунитет, помогая организму вырабатывать защитные механизмы, которые позволяют справляться с вирусными инфекциями.

Этиология ОРВИ
В этиологии острых воспалительных заболеваний лор-органов (риносинусита, тонзиллофарингита) и дыхательных путей (трахеобронхита, бронхиолита, бронхопневмонии) у детей преобладают вирусы (около 80% всех случаев), хотя их возбудителями могут быть и различные патогенные микроорганизмы (табл. 1).

Инфицирование различными респираторными вирусами сопровождается определенной ­кли­нической картиной, в которой отмечаются харак­терные формы локального поражения ­лор-органов и верхних дыхательных путей (табл. 2), а также ­системные проявления интоксикационного синд­рома различной выраженности, поз­во­ляющие судить о наиболее вероятном возбудителе ОРВИ.

ОРВИ и аллергия
Распространенность аллергических заболеваний крайне высока во всем мире. Показано, что те или иные аллергические реакции отмечаются в целом более чем у 50% населения Европы при этом более 30% из них составляют дети.

В последние годы появляется все больше интересных научных данных о тесных патогенетических взаимосвязях между ОРВИ и аллергической патологией. В частности, под руководством корифея отечественной детской аллергологии, доктора медицинских наук, профессора Елены Николаевны Охотниковой на базе кафедры педиатрии № 1 Национальной медицинской академии после­дипломного образования им. П.Л. Шупика были проведены важнейшие исследования (2015), в ходе которых было доказано, что воздействие вирусов является самостоятельным сенсибилизирующим фактором, провоцирующим аллергизацию организма ребенка. Кроме того, впервые в Украине была проведена идентификация новых респираторных вирусов (метапневмовирусов, бокавирусов, коронавирусов) у детей первых лет жизни, которые больны бронхиальной астмой (БА). Иссле­дователи пришли к выводу о том, что респираторные вирусы являются триггерами, провоцирующими развитие бронхо­обструктивного синдрома и БА, и выявляются у большинства (82%) обследованных детей.

Аналогичные данные также были получены и европейскими аллергологами (T. Jartti, M. Korppi, 2011; M. Ruotsalainen et al., 2013).

Патогенез ОРВИ
Как известно, развитие ОРВИ является результатом взаимодействия цитопатического воздействия вирусов, с одной стороны, и реакции внутритканевых и органных защитных механизмов – ​с другой. Вирусы вызывают в слизистых оболочках дыхательных путей классический воспалительный процесс со всеми его характерными проявлениями (отек, гиперемия, повышенная сосудистая проницаемость, экссудация), а также сенсибилизацию организма, которая, в свою очередь, еще более усугубляет инфильтрацию. Кроме того, патогенез и особенности течения ОРВИ у детей во многом определяются специфическими анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Выделяют ряд факторов, способствующих высокой заболеваемости детей ОРВИ и развитию осложнений. У детей, склонных к рекуррентным респираторным инфекциям, отмечаются:

  • поздний «старт» иммунной системы;
  • различная аллергическая патология (атопический дерматит, БА, аллергический ринит);
  • очаги хронической инфекции (тонзиллиты, риносинуситы, кариес зубов и т.д.).

Учитывая эти особенности иммунной системы детей раннего возраста, в лечении ОРВИ следует отдавать предпочтение препаратам, подавляющим репродукцию вируса, которые, помимо противовирусной активности, обладают иммуномодулирующим и десенсибилизирующим эффектами и при этом характеризуются высоким профилем безопасности. Одним из таких лекарственных средств является препарат Эргоферон, отличающийся широким спектром фармакологической активности (противовирусной, антигистаминной, иммуномодулирующей, противовоспалительной) и доказанной в клинических исследованиях эффективностью и безопасностью.

Рациональная фармакотерапия
Комплексное лечение ОРВИ включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. К этиотропным лекарственным средствам, применяемым с целью лечения ОРВИ, относятся противовирусные препараты, при необходимости – ​антибактериальные препараты. Патогенетическая терапия подразумевает назначение антипиретиков, антигистаминных препаратов с целью устранения вызванной вирусами сенсибилизации, а также витамина С. В качестве средств симптоматической терапии при ОРВИ по показаниям могут применяться муколитики, местные антисептики, в то же время не рекомендуется использовать деконгестанты. При своевременном назначении эффективной этиотропной терапии в ряде случаев удается обойтись без назначения симптоматических препаратов.

! В настоящее время к противовирусным препаратам, применяемым в лечении ОРВИ, предъявляются следующие требования:

  • широкий спектр противовирусной активности;
  • низкая токсичность;
  • иммуномодулирующее воздействие;
  • подавление сенсибилизации слизистых оболочек вирусом;
  • возможность многократного применения;
  • отсутствие резистентности;
  • отсутствие при их применении осложнений и обострений хронической патологии.

Всем этим требованиям в полной мере отвечает Эргоферон, который благодаря своему составу и комплексным механизмам действия одновременно реализует этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию ОРВИ (табл. 3). При этом одним из ключевых преимуществ использования препарата Эргоферон является возможность применения у детей уже с возраста 6 мес.

Важно отметить, что применение препарата Эргоферон подкреплено мощной доказательной базой. К настоящему времени проведены десятки исследований препарата Эргоферон in vivo и ex vivo, в которых было доказано его действие. Результаты этих исследований широко представлены в публикациях и на профессиональных интернет-ресурсах, включая Национальную библиотеку Американского конгресса – ​PubMed.

Так, в ходе проведенного в 2013 г. доклинического исследования на модели у животных, инфицированных сезонным эпидемическим вирусом гриппа А (H3N12), было показано, что под влиянием как таблетированной формы, так и раствора препарата Эргоферон происходит достоверное подавление вирусной продукции. При этом на 4-е сутки от момента заражения оно было сопоставимо с таковым при применении озельтамивира (рис. 1).

Рис. 1. Динамика снижения титров вируса гриппа А (H3N12) в легких инфицированных животных на фоне применения препарата Эргоферон и озельтамивира (Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «ВЕКТОР», 2013)

Также в исследованиях in vitro на модели клеток линии HeLa была продемонстрирована высокая противовирусная эффективность препарата Эргоферон в отношении респираторно-синцитиального вируса. Эргоферон ингибировал репликацию данного вируса более эффективно, чем ИФН-α (рис. 2).

Рис. 2. Противовирусная активность препарата Эргоферон на модели респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (исследование на базе ГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА, 2011)

По результатам исследования иммунологических показателей у детей с ОРВИ (С.А. Крамарев, 2014) были сделаны следующие выводы:

  • при приеме препарата Эргоферон продукция ИФН альфа увеличивалась у всех пациентов, но преобладала у детей с низким его исходным уровнем;
  • Эргоферон стимулировал синтез ИФН-g у детей со сниженным иммунным ответом на вирусную инфекцию;
  • увеличение секреции IgA наблюдалось только при применении препарата Эргоферон у детей с низким ­исходным уровнем, у остальных пациентов уровни IgA снижались в процессе лечения. Данные выводы подчеркивают саморегулирующие возможности гомеопатического состава препарата Эргоферон, который не оказывает стимулирующего воздействия на иммунную систему.

Было установлено, что прием препарата Эргоферон у детей с исходно низким уровнем продукции ИФН предупреждает присоединение вторичной бактериальной инфекции (С.А. Крамарев, 2014). Эргоферон модифицирует гистаминозависимую активацию периферических и центральных гистаминовых ­рецепторов и таким образом снижает тонус гладких мышц бронхов, уменьшает проницаемость микрососудов, что приводит к уменьшению выраженности и длительности ринореи, отека слизистой оболочки носа, кашля и чихания.

Противовоспалительная активность препарата Эргоферон достигается сочетанным влиянием на гистами­новые рецепторы и активацию продукции противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов‑4 и ‑10).

Промежуточные результаты многоцентрового (13 исследовательских центров) двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования с участием 162 пациентов с ОРВИ в возрасте 3-17 лет (Н.А. Геппе и соавт., 2014) продемонстрировали значимую эффективность применения препарата Эргоферон в сравнении с плацебо. Начиная с вечера второго дня количество реконвалесцентов прогрессивно увеличивалось и составило на 2-е сутки 14%, на 3-и – ​29% и на 4-е – ​61% (против 5, 14 и 44% на фоне применения плацебо). Таким образом, после трех дней применения препарата Эргоферон, на 4-й день от начала болезни, более чем у половины детей (61%) отмечалось купирование симптомов ОРВИ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика купирования клинической симптоматики ОРВИ на фоне терапии препаратом Эргоферон в сравнении с плацебо (Н.А. Геппе и соавт., 2014)

Крайне важно, что к настоящему времени ни в одном клиническом исследовании препа­рата Эргоферон, а также при его применении в реальной клинической практике (система фармаконадзора) не было зарегистрировано значимых нежелательных явлений, в том числе и отсроченных.

! Схема приема препарата Эргоферон рассчитана на 5 дней: в первые 2 ч лечения препарат следует принимать каждые 30 мин сублингвально (5 таблеток), в оставшееся время суток до сна – ​еще 3 раза через равные промежутки, а со 2-х по 5-е сутки – ​3 раза в день. При назначении препарата Эргоферон очень важно обеспечить надлежащее дозирование и кратность приема в первые сутки его применения – ​для достижения желаемого эффекта пациент должен получить 8 таблеток независимо от возраста.

Безопасность и клиническая эффективность препарата Эргоферон также были подтверждены в ходе многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Н.А. Геппе (2014). Как показали его результаты, прием Эргоферона позволил достичь более быстрого и эффективного снижения температуры тела в сравнении с плацебо. На 3-й день лечения отсутствие лихорадки было отмечено у 84% участников основной группы. При этом авторами исследования не было зарегистрировано ни одного случая нежелательных побочных явлений.

Кроме того, в недавнем многоцентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании (International Journal of Infectious Diseases, 2016) Эргоферон продемонстрировал терапевтическую эффективность, сопоставимую с терапевтической эффективностью озельтамивира.

Таким образом, включение препарата Эргоферон в схемы комплексной терапии ОРВИ у детей обеспечивает более быстрое выздоровление и купирование клинических проявлений, а также снижение объема потребления симптоматических препаратов. Важно, что препарат Эргоферон не вступает в клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными средствами, применяемыми в лечении ОРВИ, и его прием можно смело сочетать с приемом НПВП, антигистаминных и антибактериальных препаратов.

Эргоферон обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, определяющих возможность его широкого применения в амбулаторном лечении детей с ОРВИ:

✓ эффективность:

  • 3 основных эффекта: противовирусный, антигистаминный, противовоспалительный;
  • усиленный противовирусный эффект;
  • снижение выраженности симптомов гриппа и ОРВИ;

безопасность:

  • разрешен к применению у детей с 6 мес;
  • возможность многократного применения;
  • избирательное действие на продукцию ИФН;
  • отсутствие резистентности;

удобство применения – ​таблетка легко рассасывается в полости рта или растворяется в воде.


Клинический случай

Девочка, 8 лет. На протяжении всей жизни частые ОРЗ дают осложнение в виде ларинготрахеита, возникающего один раз в два-три месяца. В этот раз был назначен бронхолитик, а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снижения температуры тела. Однако через три дня температура тела вновь начала повышаться, а кашель не проходил. Пероральный прием антибиотика в течение трех дней не дал ожидаемого эффекта – ​состояние ребенка ухудшилось, лихорадка сохранялась. Девочку госпитализировали; в стационаре в течение 10 дней внутримышечно вводился другой антибиотик. Однако уже менее чем через две недели после выписки ребенок снова заболел – ​устанавлен диагноз ларинготрахеита.

В чем ошибка?
1.    Не назначались противовирусные препараты. Иммуно­модуляторы назначать нельзя, но необходимо использовать противовирусные средства, которые подавляют репликацию вирусов.
2.    Ларинготрахеит – ​аллергический процесс. Если в комплексном лече­нии не назначать препараты антигистаминного действия, эффективность лечения будет низкой.
3.    Назначался бронхолитик вместо вещества, которое обладает муколитическим, спазмолитическим и десенсибилизирующим эффектом. Нужно учесть, что при ларинготрахеитах Эргоферон оптимально подходит для комплексной терапии за счет тройного механизма действия: усиленное противовирусное, противовоспалительное и антигис­таминное.


 

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ПЕДИАТРУ

Ответы эксперта на наиболее часто задаваемые вопросы
об особенностях применения препарата Эргоферон у детей

1.    Почему на фоне терапии иногда случа­ются рецидивы?
В первую очередь потому, что не соблюдается рекомендованная схема приема препарата Эргоферон: чтобы получить заявленные эф­фекты, необходимо обязательно соблюдать ука­занную кратность его приема. При появлении первых признаков ОРВИ в первые 2 ч Эргоферон принимают по 1 таблетке каждые 30 мин, затем в течение первых суток – ​еще 3 таблетки через равные промежутки времени. Начиная со вторых суток и далее препарат принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки до полного выздоров­ления.

2.    Как успеть дать 8 таблеток препарата Эргоферон в первые ­сутки лечения, если его прием ­зачастую приходится начинать во второй половине дня, а то и поздно вечером?
В таком случае целесообразно сокращать время между приемом таблеток: например, принимать их с интервалом не 30 мин, а ­15-20 мин. При этом не следует будить больного ребенка для приема таблеток, поскольку сон – ​это залог более быстрого выздоровления и восстановления всех саморегулирующихся процессов. Напри­мер, если в первый день по причине позднего начала терапии пациент получил всего 5 таблеток препарата, то на второй день он все равно должен принять 8 таблеток. И только с 3-го дня в этой клинической ситуации он будет получать по 1 таблетке 3 раза.

3.    Почему и 6-месячному ребенку, и взрослому пациенту, согласно Инструкции по медицинскому применению препарата Эргоферон, назначается одинаковая доза?
В связи с гомеопатическим составом Эргоферона действие препарата не является дозозависимым – зависит от кратности его приема.

4.    Целесообразно ли назначать Эргоферон ребенку с ОРВИ, если заболевание длится уже более 2 ­суток?
Да, Эргоферон эффективен на любой стадии, даже со 2-3-го дня лечения он оказывает иммуномодулирующее, противо­вос­палительное, антигистаминное действие.

Подготовили Елена Терещенко и Ирина Веремеенко

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

Раціональне лікування алергічного риніту у дітей 03.07.2018 Педіатрія Раціональне лікування алергічного риніту у дітей

Алергічний риніт (АР) – ​найбільш поширене хронічне алергічне захворювання у дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я (2012), загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб....

03.07.2018 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: добовий моніторинг артеріального тиску

Нову рубрику «Школа педіатра» ми започаткували для того, щоб надати можливість ­лікарям-практикам поглибити свої знання та удосконалити навички у застосуванні інструментальних методів діагностики. ...

03.07.2018 Педіатрія Ювенільний ідіопатичний артрит

Центральне місце у проблемі ЮІА займають питання лікування, від своєчасності та адекватності якого залежить прогноз захворювання і, напевне, подальша доля дитини. ...