0 %

Гельминтозы у детей: современные подходы к лечению

26.12.2017

Статья в формате PDF.

Гельминтозы – ​чрезвычайно распространенная в человеческой популяции патология: по последним оценкам экспертов, гельминтами инвазированы свыше 1 млрд человек в мире (J.E. Weatherhead et al., 2017). Глистные инвазии особо опасны для детей раннего возраста, поскольку они оказывают значимое отрицательное воздействие на нутритивный статус, процессы роста и развития, а также на когнитивные функции. Среди всех глистных инвазий наибольшее значение для общественного здравоохранения имеют геогельминтозы, к которым относятся аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомоз. Самой распространенной глистной инвазией у детей является энтеробиоз, входящий в группу так называемых контактных гельминтозов, которые характеризуются возможностью заражения при непосредственном контакте с больным или его предметами обихода. Золотым стандартом диагностики большинства кишечных глистных инвазий остается микроскопия кала с прямым выявлением яиц и идентификацией вида гельминта. Стратегия борьбы с гельминтозами включает как индивидуализированное лечение отдельных пациентов, у которых верифицирована данная патология, так и массовую медикаментозную профилактику противогельминтными препаратами. Арсенал лекарственных средств, применяемых при гельминтозах, резко расширился за последние 30 лет, и сегодня фармацевтическая промышленность выпускает весьма внушительный ассортимент эффективных противогельминтных препаратов.

О современных подходах к лечению гельминтозов у детей в рамках XIX Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (20-22 сентября, г. Полтава) подробно рассказал заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев. Предлагаем вниманию читателей краткий обзор этого интересного выступления.

– Наряду с респираторными и кишечными инфекциями гельминтозы занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционных и паразитарных заболеваний у детей. В настоящее время известно о существовании 342 различных видов гельминтов (по данным некоторых исследователей – ​более 350). К счастью, в Украине распространены лишь около 30 из них. При этом в структуре заболеваемости гельминтозами в нашей стране почти 70-80% приходится на долю энтеробиоза, 15-20% – ​аскаридоза и лишь 4-5% – ​остальных гельминтозов. Среди последних доминирует трихоцефалез, вызываемый Trichocephalus trichiurus – ​геогельминтом класса круглых червей.

Как было установлено в последние годы, взаимоотношения организма-хозяина и гельминтов гораздо более сложны, чем это представлялось ранее. Так, сегодня появились данные о том, что у детей, инвазированных гельминтами, отмечается меньшая частота атопических заболеваний, чем у детей без глистных инвазий. Получены также данные об улучшении клинического течения язвенного колита на фоне глистной инвазии. Однако хорошо изученные и известные клиницистам отрицательные последствия гельминтозов, безусловно, гораздо более разнообразны и опасны для здоровья, нежели их потенциальные «протективные» эффекты. Так, эктопическая миграция остриц – ​возбудителей энтеробиоза – ​является частой причиной развития вульвитов, вагинитов и эндометрита, составляя серьезную проблему в детской гинекологии. У инвазированных острицами пациентов также описаны анальные и ректальные свищи, парапроктиты, на коже перианальной области развиваются дерматит и даже мокнущая и сухая экзема.

Миграция личинок при аскаридозе сопровождается ­токсико-аллергическими реакциями и эозинофилией крови. Паразитирование взрослых аскарид в тонкой кишке ассоции­ровано с диспептическими нарушениями, астени­ческим синдромом, расстройствами нутритивного статуса, хронической интоксикацией и анемией. При большом скоплении аскарид может развиться кишечная непроходимость, при их попадании в желчные пути – ​гнойный холангит, ­абсцесс печени, обтурационная желтуха, при проникно­вении в панкреатические ходы – ​острый панкреатит.

Опасным гельминтозом, которым человек заражается от животных семейства псовых, является эхинококкоз. Человек является промежуточным хозяином для эхинококка. Попадающие в кровоток личинки мигрируют в разные органы: печень, сердце, головной мозг, легкие, селезенку, почки и другие, в которых образуются паразитарные кисты. Эхинококковые кисты часто нагнаиваются с развитием абсцессов, а поражение эхинококками легких с разрушением их паренхимы становится причиной массивных кровотечений. Рост эхинококковой кисты в центральной нервной системе может сопровождаться спонтанными эпилепти­формными приступами (сходными с эпилептическими), развитием слепоты и параличей. Кисты, локализирующиеся в сердце, вызывают нарушения сердечной деятельности и структурные поражения (вплоть до разрыва желудочков сердца), и единственным методом лечения в этом случае является оперативное вмешательство. Кроме того, при эхинококкозе также нередко развиваются острые воспалительные процессы серозных оболочек и полостей (перитонит, менингит, плеврит и др.).

Еще одним опасным гельминтозом, которым человек ­заражается от животных семейств псовых и кошачьих, ­является токсокароз. Заражение токсокарами происходит при проглатывании их яиц с пищей и водой, а также при ­контакте с инвазированными животными. Токсокароз протекает с выраженными аллергическими симптомами; могут развиваться гепатоспленомегалия, бронхопневмония с приступами кашля и удушья, миокардит, менингит, а также поражение центральной нервной системы. Возможны различные поражения глаз (токсокарозный хориоретинит, кератит, абсцесс и др.), в ряде случаев – ​с потерей зрения.

В восточных областях Украины высока инвазированность паразитическими плоскими червями рода Opisthorchis, вызывающими описторхоз – ​трематодоз, клиническое течение которого характеризуется поражением протоков печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. При описторхозе могут развиваться такие тяжелые осложнения, как разрывы желчных протоков с последующим формированием желчного перитонита, гнойный холецистит и панкреатит. Также характерно развитие хронического гепатита и цирроза печени. В настоящее время считается, что наряду с шистосомами описторхи могут индуцировать канцерогенез.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, более 1,5 млн (15%) новых случаев рака ежегодно можно избежать путем профилактики паразитарных болезней, т.е. использовать химиотерапию при паразитарных заболеваниях как средство первичной профилактики онкологической патологии.

В настоящее время в Украине официально зарегистрировано 6 групп противогельминтных препаратов: производные хинолина (празиквантел), пиперазина, тетрагидропиримидина (пирантел), имидазотиазола (левамизол), пирвиний, а также производные бензимидазола (мебендазол и альбендазол). Сегодня в Украине заслуженным доверием врачей и пациентов (и соответственно – ​коммерческим успехом) по праву пользуются современные противогельминтные препараты на основе альбендазола. Среди них особого внимания заслуживает отечественный препарат Альбела, выпускаемый в нашей стране компанией «Кусум Фарм». В одной упаковке препарата Альбела содержится 3 таблетки по 400 мг.

Альбендазол – ​противогельминтное и антипротозойное средство, обладающее целым рядом преимуществ. В первую очередь, это высокая терапевтическая эффективность, приближающаяся к 100% при наиболее распространенных гельминтозах (в частности, при энтеробиозе и аскаридозе). Она обусловлена двойным механизмом действия альбендазола: он угнетает полимеризацию β-тубулина – ​основного белкового компонента клеточной оболочки гельминтов, а также нарушает тканевое дыхание, подавляет утилизацию глюкозы и тормозит синтез аденозинтрифосфата. В сравнительном исследовании по оценке овоцидного эффекта мебендазола и альбендазола у пациентов с аскаридозом было показано, что через 4 недели после окончания противогельминтной терапии неоплодотворенные яйца гельминтов выделяли у 28,3% обследованных в группе мебендазола и у 13,8% лиц в группе альбендазола (р<0,01). Как заключили авторы исследования, овоцидная эффективность одной дозы альбендазола в отношении яиц Ascaris lumbricoides достоверно выше, чем у мебендазола (B. Lubis et al., 2012).

! Крайне важными с клинической точки зрения характеристиками альбендазола является его способность воздействовать на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи паразитов), а также очень широкий спектр противогельминтного и антипротозойного действия.

Несомненным достоинством альбендазола является высокий профиль безопасности, подтвержденный в исследованиях с участием как детей, так и взрослых. Альбендазол слабо всасывается в желудочно-кишечном тракте, создавая оптимальные концентрации именно в просвете кишечника. Однако при необходимости абсорбцию альбендазола (и соответственно – ​его системное влияниие) можно увеличить примерно в 5 раз, принимая препарат с жирной пищей. Альбендазол быстро утилизируется в печени без образования токсичных метаболитов и выводится преимущественно с желчью – ​эта особенность фармако­кинетики препарата обеспечивает его целенаправленное действие на гельминтов, паразитирующих в печени и желчных ходах.

Альбендазол высокоактивен в отношении следующих кишечных паразитов, включая:

  • нематоды – ​Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Cutaneus larva migrans;
  • цестоды​Hymenolepis nana (карликовый цепень), Taenia solium (свиной цепень), Taenia saginata (бычий цепень);
  • трематоды – ​Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis;
  • простейшие​Giardia lamblia.

Кроме того, альбендазол активен и против тканевых паразитов, включая Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis, вызывающих цистный и альвеолярный эхинококкоз. Альбендазол эффективен при лечении нейроцистицеркоза, обусловленного инвазией личинок свиного цепня (Т. solium), капилляриоза, вызываемого Capillaria philippinensis, и гнатостомоза, причиной которого является инвазия Gnathostoma spinigerum. Альбендазол уничтожает цисты или значительно уменьшает их размеры у пациентов с гранулярным эхинококкозом. После лечения альбендазолом количество нежизнеспособных цист увеличивается до 90% по сравнению с 10% у больных, не получавших лечения.

При назначении препарата Альбела важно помнить о том, что при различных гельминтозах используются разные схемы лечения и дозы (табл.).

При этом необходимо помнить, что при системных (тканевых) гельминтозах требуются более длительные курсы лечения с применение более высоких доз альбендазола, чем при кишечных. Максимальная суточная доза альбендазола составляет 800 мг.

Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела пациента, а также от степени тяжести инвазии. Так, при цистном эхинококкозе альбендазол назначают в дозе 800 мг/сут в течение 28 дней; затем после 14-дневного перерыва можно проводить повторные курсы той же длительности (всего – ​до 3 курсов).

Аналогичная схема циклического лечения альбендазолом в той же дозе используется и при альвеолярном эхинококкозе, однако его терапия может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

При нейроцистицеркозе альбендазол принимают по 800 мг/сут в течение 7-30 дней (длительность курса зависит от эффективности терапии, при необходимости его можно повторить через 1-2 недели). При токсокарозе альбендазол применяют по 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Подготовили Елена Терещенко и Марина Титомир

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

26.12.2017 Педіатрія Применение ибупрофена в мягкожелатиновых капсулах (Гофен) при лихорадке у детей

Термин «лихорадка» является многогранным, в разные времена обозначавшим разные понятия: собственно заболевание, благоприятный/неблагоприятный симптом, отдельный диагностический признак. Даже в наше время подходы и мнения ученых, врачей разных специальностей, родителей и авторов официальных рекомендаций по поводу лечения лихорадки (E. Purssell, 2014) различаются. ...

26.12.2017 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: електрокардіографія

Продовження. Початок – ​у № 3 (42), 2017 р., стор. 54-57. На сторінках цього тематичного номера ми продовжуємо знайомити педіатрів із практичними аспектами та діагностичними можливостями методу ЕКГ. У цій публікації буде докладно, з наведенням прикладів розглянута ЕКГ-діагностика гіпертрофій міокарда, а також порушень серцевого ритму у дітей. ...

26.12.2017 Педіатрія Влияние экстракта тимьяна на тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей и мукоцилиарный клиренс

Экстракт тимьяна (чабреца) – ​известное лекарственное средство растительного происхождения, обладающее бронхолитическими и секретомоторными свойствами. Ученые из Отдела фармакологии Института медицинской химии г. Мюнстера (Германия) провели интересное исследование, в ходе которого изучали влия­ние экстракта чабреца на β2-рецепторы в экспериментах по оценке конкурентного связывания и расслабляющего влияния на гладкую мускулатуру трахеи у крыс....

26.12.2017 Педіатрія Міокардит у дітей

Міокардит – ​це запальне захворювання міокарда, яке виникає внаслідок впливу різноманітних факторів та супроводжується інфільтрацією імунними клітинами та некрозом кардіоміоцитів [2]. Показники поширеності міокардиту серед дитячого населення визначити вкрай складно через брак достатньо чутливих та специфічних діагностичних критеріїв із застосуванням неінвазивних методів дослідження. За даними M.C. Levine, D. Klugman, S.J. Teach (2010), частота гострого міокардиту становить приблизно 1 випадок на 100 тис. [24]. За наявними клінічними даними, міокардит виявляють у 0,6-1,7% госпіталізованих хворих, здебільшого при аутопсії (0,4-12,8%). ...