0 %

Бронхообструктивные заболевания: персонифицированный подход и повышение приверженности пациентов к лечению

27.12.2017

19 октября в Киеве состоялся ХІ Национальный астма-конгресс (далее – ​Конгресс), который традиционно проводился под эгидой Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины (г. Киев).

Открытие Конгресса, объединившего участников форума вокруг наиболее актуальных проблем терапии бронхообструктивных заболеваний, прошло в теплой и приподнятой атмосфере. Выступления пользующихся авторитетом представителей отечественной пульмонологии, корифеев профессионального сообщества обеспечили мероприятию высокий научный уровень. С приветственным словом к участникам и гостям обратился председатель Конгресса, академик НАМН Украины, директор ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко.

Перейдя после этого к докладу «Современные возможности диагностики и лечения в эффективном ведении бронхообструктивных заболеваний в общей и специализированной медицинской практике», Ю.И.  Фещенко подчеркнул важность фенотипирования и необходимость персонифицированного подхода к пациенту в рутинной клинической практике. Такой подход оправдан в силу того, что он связан не с какой-либо нозологией (бронхиальная астма, БА, или хронические обструктивные заболевания легких, ХОЗЛ), а с определенными молекулярными механизмами, которые лежат, например, в основе воспаления и могут служить биологическими маркерами или индикаторами патологических процессов в организме, что позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант терапии для конкретного пациента.

В заключительной части своего выступления докладчик отметил, что широкое применение современных высокотехнологических методов диагностики, использование междисциплинарного подхода позволяют обеспечить персонифицированный подход к пациентам с бронхообструктивными заболеваниями, повысить эффективность терапии, уменьшить инвалидизацию и смертность.

Доклад профессора кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук Людмилы Александровны Яшиной был посвящен вопросам определения сочетания БА и ХОЗЛ, их фенотипов и эндотипов. Л.А. Яшина отметила, что синдром перекреста БА и ХОЗЛ (overlap-синдром) в силу своей гетерогенности и влияния коморбидности у разных пациентов не укладывается в определенную нозологию, что затрудняет оценку его распространения, диагностику и выбор метода терапии. Поэтому в настоящее время промежуточный подход к ведению пациента с предполагаемым перекрестным синдромом состоит в том, что в клинической практике следует учитывать симптоматику, а ставить диагноз – ​с помощью как рутинных, так и специализированных методов. При этом в диагностическом поиске необходимо опираться на имеющиеся нарушения у конкретного больного, а не на определенную нозологическую форму, что соответствует персонифицированному подходу, принятому в современной клинической практике.

Обширной программой Конгресса был предусмотрен целый ряд событий, в том числе сателлитный симпозиум при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания) (?) (ООО «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина»). В прозвучавших здесь докладах были затронуты актуальные темы, вызвавшие оживленную дискуссию, в ходе которой обсуждались вопросы современной терапии бронхообструктивных заболеваний, а также возможности повышения комплайенса пациентов.

Новые данные о влиянии на пациент-ориентированные результаты использования современной комбинации бронходилататоров, основанные на принципах доказательной медицины, представил кандидат медицинских наук М.М. Гвоздик (г. Киев).

– Каковы ожидания от бронходилатационной терапии у пациентов с ХОЗЛ? Результаты Continuing to Confront COPD International Patient Survey по исследованию влияния ХОЗЛ на пациентов из 12 стран (n=4343) показали, что 8% пациентов надеются на снижение числа обострений, 18% – ​улучшение активности, однако подавляющее большинство больных (74%) ожидают от лечения уменьшения симптомов в целом (F.  Jason et al., 2016).

Известно, что симптомы ХОЗЛ сложно поддаются лечению. Ранее было доказано, что в рутинной клинической практике более 50% пациентов с ХОЗЛ продолжают страдать одышкой на фоне монотерапии бронходилататорами длительного действия. Результаты американского исследования показали, что 59% пациентов на фоне постоянной бронходилатационной терапии (76% из них принимали тиотропий) имели одышку, оцененную по шкале mMRC в ≥2 баллов (М.Т.  Dransfield et al., 2011).

Согласно изменениям, внесенным в Рекомендации GOLD‑2017, пациентам группы В в качестве стартовой терапии предлагается один из бронходилататоров: β2-агонисты длительного действия (БАДД) или М-холинолитики длительного действия (МХДД). Но у пациентов с персистирующей одышкой на фоне монотерапии применяют двойную бронходилатацию (МХДД/БАДД). У больных с тяжелой одышкой назначение двух бронходилататоров рекомендуется в качестве стартовой терапии. Если добавление второго бронходилататора не улучшает симптомы, можно вернуться к монотерапии в качестве «шага вниз». Таким образом, в отличие от GOLD‑2016 в обновленных рекомендациях двойная бронходилатация в качестве стартовой терапии предлагается всем пациентам с ХОЗЛ начиная с группы B.

Фиксированная комбинация умеклидиний/вилантерол (Аноро Эллипта) является представителем нового класса двойных длительно действующих бронходилататоров. Программа изучения действия препарата включает целый ряд независимых исследований с участием большого количества пациентов в разных странах (табл. 1).

Для пациента самым важным показателем лечения является быстрота наступления действия и сохранение терапевтического эффекта препарата после ингаляции. Эффективность длительно действующих ­бронходилататоров объективно оценивается по сохранению улучшения показателей спирометрии на исходе действия дозы – ​конечного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1).

Стабильный бронхорасширяющий эффект комбинации умеклидиний/вилантерол был продемонстрирован в ходе 24-недельного рандомизированного двойного плацебо-контролируемого исследования. Клинически значимое увеличение ОФВ1 было выявлено уже спустя 15 мин после первой ингаляции; разница составила >100 мл по сравнению с плацебо. На 168-й день применения препарата было зафиксировано достоверное уменьшение одышки по шкале TDI и увеличение разницы количества баллов по результатам опросника SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire), что свидетельствовало об улучшении самочувствия больных. Таким образом, было доказано, что применение фиксированной комбинации умеклидиний/вилантерол (Аноро Эллипта) объективно влияет на пациент-ориентированный результат (J.F.  Donohue et al., 2013).

Результаты объединенного post hoc (ретроспективного) анализа 3 сравнительных исследований эффективности и безопасности комбинации умеклидиний/вилантерол показали достоверное увеличение конечного ОФВ1: к концу исследования, на 168-й день лечения, средние различия составили 86-105 мл по сравнению с тиотропием (M.R. Maleki-Yazdi, 2015).

При оценке влияния бронходилатационной терапии всегда учитываются показатели клинически значимого ухудшения: обострения, SGRQ ≥4 баллов, снижение конечного ОФВ1 более чем на 100 мл. В исследовании D.  Singh и соавт. (2016) было выявлено, что на фоне применения фиксированной комбинации умеклидиний/вилантерол риск развития клинически значимых ухудшений был на 43% меньше по сравнению с монотерапией тиотропием.

В свете обновленных Рекомендаций GOLD‑2017 интерес исследователей также направлен на изучение эффективности и безопасности перехода с монотерапии на двойную бронходилатацию у пациентов с персистирующей одышкой. E.M. Kerwin и соавт. (2017) опубликовали результаты 12-недельного рандомизированного слепого исследования с участием 494 пациентов с ХОЗЛ (группы А и В по GOLD), проводившегося в 64 центрах 9 стран, в том числе Украины. Первичной конечной точкой был уровень ОФВ1 на 85-й день терапии после эскалации в группе сравнения. Установлено, что переход на двойную бронходилатацию с помощью фиксированной комбинации умеклидиний/вилантерол клинически более эффективен по сравнению с монотерапией тиотропием у пациентов с умеренными проявлениями ХОЗЛ. Разница конечного ОФВ1 на 84-й день терапии составила 73 мл (91 и 164 мл в группах тиотропия и умеклидиния/вилантерола соответственно). При этом статистически достоверное преимущество применения комбинации умеклидиний/вилантерол наблюдалось уже с первого дня эскалации.

Важным показателем безопасности усиления терапии у пациентов групп B, C и D является частота возникновения нежелательных явлений при переходе на двойную бронходилатацию. Спектр и частота побочных эффектов применения комбинации умеклидиний/вилантерол изучались в ходе 24-недельного мультицентрового рандомизированного слепого исследования с использованием параллельных групп. Было отмечено, что профиль переносимости в группе комбинированного лечения и группе приема тиотропия практически одинаков: 44 и 42% соответственно. Фатальные нежелательные эффекты составили по 2% в обеих группах. По результатам исследования было рекомендовано с осторожностью применять двойную бронходилатацию с помощью комбинации умеклидиний/вилантерол у пациентов с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, закрытоугольной глаукомой и задержкой мочи (M.R.  Maleki-Yazdi et al., 2014).

Высокий профиль безопасности фиксированной комбинации умеклидиний/вилантерол обеспечивается ­наличием высокоселективного β2-агониста вилантерола. По данным исследования R.J. Slak и соавт. (2013), селективность вилантерола in vitro сопоставима с сальметеролом, но более чем в тысячу раз превышает таковую у индакатерола и формотерола.

Распространенность ХОЗЛ в мировой популяции, а также социально-экономическая значимость этого заболевания объясняют тот факт, что сегодня проводится все больше сравнительных клинических исследований, в которых изучаются эффективность и безопасность применения новых фиксированных комбинаций длительно действующих бронхолитиков (табл. 2).

Данные систематического обзора и метаанализа результатов применения двойной бронходилатации в терапии ХОЗЛ свидетельствуют, что фиксированные комбинации более эффективны по сравнению с монокомпонентами. Применение каждой из комбинаций приводило к более значимому улучшению ОФВ1; достоверную разницу между различными препаратами установить не удалось (L. Calzetta et al., 2016).

Доказательства, полученные в ходе завершенных исследований, а также промежуточные результаты незавершенных научных испытаний позволяют сделать вывод, что раннее назначение фиксированных комбинаций МХДД/БАДД обеспечивает пациентам с ХОЗЛ статистически достоверный регресс симптомов, улучшение функции легких и повышение качества жизни.

Кандидат медицинских наук К.С. Малиновская (г. Киев) познакомила присутствующих с методами оценки характера воспаления при выборе варианта терапии ХОЗЛ.

– В последние годы изменившийся подход к лечению и появление новых комбинаций бронхолитиков существенно расширили возможности лечения ХОЗЛ. При этом особое внимание специалистов обоснованно направлено на пациентов с тяжелым течением ХОЗЛ, история болезни которых включает ≥2 обострений или ≥1 госпитализации за прошедший год. В то же время существуют категории больных, отвечающих на лечение ИГКС (ингаляционные глюкокортикостероиды)/БАДД.

Согласно критериям GOLD‑2017 цели терапии ХОЗЛ имеют 2 стратегических направления: уменьшение выраженности симптомов и снижение риска, что, в свою очередь, подразумевает профилактику и лечение обострений, предупреждение прогрессирования заболевания и наступления смерти. Для оценки ответа больного на терапию врачу достаточно таких показателей, как облегчение симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение состояния здоровья пациента. Несколько сложнее оценить такие долгосрочные цели терапии, как снижение риска, поэтому клиницисты руководствуются имеющейся доказательной базой.

Преимущества терапии ИГКС/БАДД у пациентов с тяжелыми и среднетяжелыми обострениями изучались в мультицентровом двойном слепом ­рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании TORCH, длившемся 3 года. Целью исследования было изучение эффективности действия комбинации сальметерол/флютиказон (Серетид) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой степенью ХОЗЛ по сравнению с сальметеролом, флютиказона пропионатом и плацебо. Первичной конечной точкой указанного исследования была смерть от всех причин; этот показатель в группах комбинированной терапии и плацебо оказался сопоставимым (р=0,052).

Результаты исследования продемонстрировали снижение на 17,5% риска смерти от любых причин в группе, получавшей сальметерол/флютиказон, по сравнению с группой плацебо. Комбинированная терапия ИГКС/БАДД привела к значительному снижению частоты и выраженности обострений в долгосрочной перспективе. В то же время в ходе исследования TORCH было установлено, что комбинация сальметерол/флютиказон предупреждает обострения за счет множественного влияния на механизмы бронхиальной обструкции, одним из которых является замедление высвобождения гистамина (Р.М. Calverley et al., 2007).

Следует заметить, что имеющиеся данные о влиянии эозинофилии на течение ХОЗЛ достаточно противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении. Тем не менее уже сегодня эозинофилию можно рассматривать в качестве предиктора ответа на терапию ингаляционными ИГКС. Кроме того, идентификация эозинофилии в качестве наиболее доступного биомаркера, позволяющего оценить ответ на применение ИГКС, может помочь в выборе варианта лечения конкретного пациента с ХОЗЛ, что полностью соответствует индивидуализированному подходу в современной медицине.

Каковы же предпосылки использования эозинофилов периферической крови в качестве биомаркера? Результаты, полученные в ходе независимых клинических исследований, подтверждают тот факт, что пациенты с эозинофилией ≥2% лучше отвечают на терапию комбинацией сальметерол/флютиказон.
Ретроспективный анализ двойного слепого ­плацебо-контролируемого исследования ISOLDE, в котором изучалось влияние ИГКС на прогрессирование тяжелой и среднетяжелой степени ХОЗЛ, обнаружил более выраженное снижение ОФВ1 у пациентов с эозинофилией ≥2% в группе плацебо по сравнению с группой флютиказона пропионата.

В исследовании TRISTAN было установлено, что применение комбинации сальметерол/флютиказон обеспечивает достоверное преимущество у пациентов с эозинофилией по сравнению с участниками из группы плацебо и больными из групп лечения монокомпонентами – ​сальметеролом и флютиказона пропионатом (Р.М. Calverley et al., 2003).

Данные, полученные в предыдущих исследованиях, оказались сопоставимы с результатами исследования INSPIRE; post hoc анализ показал, что в группе сальметерола/флютиказона (Серетид) у пациентов с эозинофилией ≥2% частота обострений ХОЗЛ была достоверно ниже таковой в группе приема тиотропия (Wedzicha et al., 2008).

В целом метаанализ рандомизированных клинических исследований по изучению применения комбинации ИГКС/БАДД продемонстрировал, что ­50-70% пациентов с ХОЗЛ имели уровень эозинофилии ≥2% (или ≥150 кл/мкл). Это дало основания включить в ­Рекомендации GOLD‑2017 дополнения относительно применения ИГКС/БАДД:

  • к терапии пациентов группы С, страдающих постоянными обострениями, следует добавить второй бронходилататор (МХДД/БАДД) или назначить ИКС/БАДД;
  • у некоторых пациентов группы D препаратами выбора могут быть ИГКС/БАДД. Более высокий уровень эозинофилии может также являться фактором, свидетельствующим в поддержку использования ИГКС-содержащих препаратов, однако этот вопрос еще находится на стадии обсуждения.

Итак, можно сделать следующие выводы:

  • Показатель эозинофилии можно рассматривать в качестве предиктора ответа на терапию ИГКС/БАДД.
  • GOLD‑2017 рекомендует комбинацию ИГКС/БАДД некоторым пациентам в качестве терапии первой линии, в том числе пациентам с повышенным уровнем эозинофилии.
  • Препарат Серетид имеет обширную доказательную базу у пациентов с ХОЗЛ и может быть рекомендован в качестве альтернативы у больных группы D с эозинофилией, а также у пациентов групп С и D с обострениями на фоне применяемой терапии.

Актуальным вопросам повышения приверженности пациентов с БА к выполнению лечебных рекомендаций было посвящено чрезвычайно интересное выступление В.В. Мороза (г. Киев).

– По результатам исследования REALISE survey неконтролируемая астма по-прежнему входит в перечень наиболее острых медицинских проблем в странах ­Европы. Как показал опрос 8 тыс. пациентов, проведенный в 11 европейских странах, примерно у 45% имелась неконтролируемая БА (D. Price et al., 2014). В ходе исследования также было установлено, что в дополнение к низким уровням контроля заболевания наблюдаются частые обострения:

  • 44% пациентов сообщали об использовании оральных кортикостероидов в предыдущие 12 мес;
  • 24% пациентов обращались за помощью в ургентном порядке;
  • 12% пациентов были госпитализированы.

При этом обнаружилось, что >80% больных считают свою астму контролируемой, а из тех, у кого были обострения, требующие применения оральных кортикостероидов, 75% считают свое заболевание «не тяжелым».

По мнению Международной группы по оказанию помощи при респираторных заболеваниях в первичном звене (International Primary Care Respiratory Group), причиной отсутствия контроля БА является прежде всего низкая приверженность к лечению. Среди других причин, не позволяющих достичь контроля астмы, специалисты отмечают: неправильный диагноз; курение; коморбидность (аллергический ринит); неправильная техника ингаляции; вариабельность ответа на фармакотерапию (J. Haughney et al., 2008).

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2003), «приверженность» означает «степень изменения поведения человека, такое как прием лекарства, следование диете и изменение образа жизни в соответствии с рекомендациями, согласованными с врачом». При этом ВОЗ подчеркивает, что отношения между пациентом и врачом должны быть партнерскими.

В чем же причины низкого комплайенса пациентов с БА? Различают целый ряд факторов, часто взаимосвязанных. Так, поведение пациента обусловлено его возрастом, образованием, знаниями, восприятием заболевания, сопутствующей патологией, опасениями по поводу цены лекарств, побочных эффектов и зависимости. Неправильная техника ингаляции может быть сопряжена со сложностью устройств доставки препарата, а также нежеланием пациента демонстрировать ингалятор в общественных местах.

По данным исследования GAPP (2016), среди перечня причин, по которым пациенты меняют или прекращают применение препарата для лечения астмы, ключевое место занимает уменьшение или исчезновение симптомов (45%). Среди других причин отказа от лечения – развитие побочных эффектов (21%), беспокойство о возможном развитии таковых (18%), высокая цена препарата (13%) и неудобство его использования (9%). В исследовании приняли участие 1726 взрослых  в возрасте ≥18 лет.

Следует отметить, что результаты, полученные в ходе клинических исследований, о приверженности пациентов к лечению, выше таковых в условиях реального мира. Если по данным метаанализа клинических исследований приверженность составляет 98%, то по результатам обсервационных исследований – ​не превышает 20%.

Низкий комплайенс пациентов к лечению ведет к неблагоприятным исходам заболевания, что увеличивает экономическую составляющую терапии и нагрузку на здравоохранение. В итоге формируется замкнутый круг, в котором стоимость лечения перекладывается на плечи пациента и его родных, что, разумеется, еще более снижает комплайенс.

Какими же должны быть меры профилактики, призванные повысить приверженность пациентов к лечению? М. Nose и соавт. (2003) и K.J. Petri и соавт. (2012) сгруппировали с этой целью разрозненные рекомендации:

  • технические (упрощение режима, снижение количества доз в день, использование по возможности фиксированных комбинаций и пациент-ориентированных типов ингаляторов);
  • поведенческие (использование вспомогательных средств для запоминания или напоминаний – ​компьютер, телефон, визиты на дом);
  • образовательные (когнитивный и активный подход к обучению, предоставление информации пациенту о его болезни и лечении, беседы, аудиовизуальные материалы, работа в группе, контроль на дому, анализ обратной связи);
  • социальные (практические или эмоциональные – ​поддержка членов семьи, информирование общественности, при этом практические подходы более эффективны);
  • другие (комплексное вмешательство, сочетающее когнитивные и поведенческие аффективные компоненты, такие как доверительные отношения между пациентом и лечащим врачом или совместное принятие решений).

Мнение пациента относительно его приверженности несколько отличается от мнения по этому поводу медиков. Так, если фармпроизводители и врачи говорят о «приверженности», то сами пациенты больше заинтересованы в «вовлеченности», то есть в осознанности назначенной ему стратегии терапии. Это непосредственным образом влияет на его решения и действия, а также приводит к лучшему восприятию здоровья. Установлено, что пациенты, задействованные своими лечащими врачами в принятие решения, получали более высокую кумулятивную дозу противовоспалительных препаратов в течение года по сравнению с пациентами, не принимавшими участия в таких решениях. В итоге прямой и доверительный контакт с пациентами значимо улучшил соблюдение фармакотерапии и клинические исходы астмы (S.R. Wilson et al., 2010).

Рассмотрим факт приверженности к терапии как необходимость пациента принимать изменения в его жизни, тем более если речь идет о впервые выявленном заболевании. Наиболее частая причина сложности таких изменений – ​это амбивалентность или одновременное желание несовместимых вещей. Так как амбивалентность некомфортна, она часто ведет к прокрастинации, которую ошибочно принимают за резистентность. Однако прогресс возможен только при четком намерении меняться. Если такого намерения нет, происходит срыв, ведущий к отсутствию изменений.

Эффективным способом, позволяющим говорить с пациентами об изменениях, является мотивационное интервьюирование. Этот метод консультирования помогает задействовать и развивать внутреннюю мотивацию пациента, с тем чтобы изменить его поведение. Между традиционным консультированием и мотивационным интервьюированием есть существенная разница. В первом случае врач предполагает, что у пациента недостаточно знаний, поэтому предоставляет информацию, рассказывает о принципах здорового образа жизни и надеется, что пациент будет следовать этим инструкциям. Применяя мотивационное интервьюирование, врач развивает партнерские отношения с пациентом и обменивается информацией для выработки информированного решения (табл. 3). Таким образом врач и пациент обсуждают и достигают договоренностей (Carl  J.  Possidente et al., 2006).

Следует отметить, что отношения «пациент-врач» предполагают партнерство, при котором врач избегает роли «эксперта». Принятие пациента означает уважение его автономности и потенциала. Сострадание врача выражается в том, что он стремится действовать в самых лучших интересах пациента. В свою очередь, у пациента рождаются наилучшие идеи и мотивы к изменениям.

Партнерские отношения «пациент-врач» осуществляются посредством диалога, который включает открытые вопросы, подтверждение, отражение и резюмирование. Вопросы врача помогают понять внутреннюю мотивацию пациента. Подтверждение направлено на поддержку пациента и способствует более открытому диалогу. Отражение – ​на глубокое понимание того, что пациент думает и чувствует, чтобы затем возвратить это пациенту. Резюмирование – ​это отражение врачом более чем одного утверждения пациента в виде резюме.

Процесс мотивационного интервьюирования включает в себя 4 этапа: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование. Вовлечением называют процесс установления доверия в отношениях на основе взаимного уважения, а также настройка, выравнивание и построение терапевтических отношений. Фокусирование – ​это продолжающийся процесс поиска, создания и поддержания направления, постановка целей, определение приоритетов. В процессе первых двух этапов у пациента появляется побуждение к изменениям и выявляется собственная мотивация к ним, после чего можно переходить к планированию, которое состоит в разработке детального плана действий, с которым пациент согласен и который готов воплощать в жизнь.

Результаты исследования, где изучались убеждения и поведение пациентов с астмой, показали, что 95% врачей, прошедших тренинг по развитию навыков консультирования приверженности, оценили его как чрезвычайно полезный. В конце исследования (17±4 мес) уверенность врачей в использовании навыков консультирования увеличилась, равно как и частота использования этих навыков и их удовлетворенность своими консультациями (J.M. Foster et al., 2016).

Участники мероприятия отметили высокий уровень организации ХІ Национального астма-конгресса, информационную насыщенность прозвучавших на нем докладов. Выступления авторитетных специалистов и неподдельный интерес аудитории в очередной раз подтвердили важность Конгресса не только для пульмонологов, но и для врачей других специальностей.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Риносинуситы купального сезона (марисинуситы)

Значительное увеличение числа острых риносинуситов отмечается в период эпидемии гриппа, ОРВИ, как правило, в зимний период года. Острый вирусный риносинусит является наиболее частым проявлением острой респираторной вирусной инфекции. ...

18.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Озеленення міст як дієва стратегія у боротьбі з бронхіальною астмою

27 квітня відбувся ініційований фармацевтичною компанією «Гленмарк Україна» захід з озеленення територій лікувально-профілактичних установ, приурочений до Всесвітнього дня боротьби з бронхіальною астмою (WorldAsthma Day, 1 травня). Йдеться про акцію висаджування дерев, яка в цьому році проходила у восьми найбільших містах нашої країни....

02.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Грип

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 липня 2014 р. № 499 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 1.1. Діагноз: грип 1.2. Коди хвороб за МКХ-10 J10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу J10.0 Гострий із пневмонією,...

02.07.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Алергічний риніт: актуальність проблеми у дітей та оновлені рекомендації щодо лікування

Алергічний риніт (АР) – хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е (IgE)-опосередкованою ранньою та пізньою фазою алергічної відповіді. Симптоми АР добре відомі: ринорея, закладеність чи блокада носа, свербіж у носі, чихання. Зазначені симптоми...