0 %

Сахароснижающая терапия СД 2 типа: как выбрать оптимальный вариант?

03.01.2018

Статья в формате PDF.

Лечение сахарного диабета (СД) 2 типа недаром сравнивают с рычажными весами, равновесие которых легко нарушить. Недостаточно интенсивное лечение склоняет чашу весов в сторону хронических диабетических осложнений, а чрезмерно жесткое или нерационально подобранное – ​в сторону гипогликемии и прибавки массы тела. Однако существуют сахароснижающие препараты, с которыми врачу не приходится чувствовать себя канатоходцем, рискующим в любой момент сорваться в пропасть. О них участникам конференции «Проблемы и перспективы семейной медицины в Украине», которая прошла 26-27 октября в г. Киеве, рассказала заведующая отделом профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев), доктор медицинских наук Татьяна Юрьевна Юзвенко.

В начале своего выступления докладчик отметила, что СД 2 типа остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, а в нашей стране она стоит особо остро. Во-первых, это связано с тем, что в Украине имеет место гиподиагностика СД 2 типа.

Так, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных странах мира, распространенность СД в популяции варьирует от 4 до 7%. В Украине же на сегодняшний день зарегистрировано примерно 1,2 млн больных диабетом, что составляет менее 3%.

По оценкам экспертов, этот показатель ниже реальной распространенности заболевания почти в 3 раза. Это значит, что примерно 2 млн людей в нашей стране не знают о наличии у них диабета, не получают необходимого лечения и подвергаются высочайшему риску развития осложнений и преждевременной смерти.

Во-вторых, серьезные опасения вызывает неудовлетворительный контроль заболевания у лиц с уже диагностированным СД 2 типа. По имеющимся сегодня данным, средний показатель гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у больных диабетом в Украине составляет 8,7%, что существенно выше целевого уровня. В результате почти у всех больных СД 2 типа имеют место микрососудистые и у 50% – ​макрососудистые осложнения (регистр IDMPS, 2014). Основными причинами неудовлетворительного контроля СД 2 типа считают несвоевременную диагностику данного заболевания, его сложный и многофакторный патогенез, прогрессирующее течение, клиническую инерцию врачей и др.

Критически важная роль контроля гликемии у пациентов с СД признана давно. Еще в исследовании UKPDS, завершившемся почти 20 лет назад, было показано, что снижение уровня HbA1c на 1% ассоциируется с сокращением риска развития микрососудистых осложнений на 37%, инфаркта миокарда – ​на 14%, смерти по причине СД – ​на 21%.

Что же следует подразумевать под гликемическим контролем? Согласно современным рекомендациям для каждого пациента с СД 2 типа устанавливается индивидуальный целевой уровень HbA1c, который может быть достигнут без неприемлемых рисков. Для большинства больных такой целью может служить показатель HbA1c <7%. У некоторых относительно молодых и здоровых пациентов может быть рассмотрен более жесткий контроль (HbA1c <6,5%). В то же время при наличии тяжелой гипогликемии в анамнезе, небольшой ожидаемой продол­жительности жизни, серьезных осложнениях или сопутствующих заболеваниях возможна более мягкая гликемическая цель (HbA1c <8%). Контроль уровня HbA1c должен осуществляться каждые 3-6 мес (чаще на старте лечения, реже при относительно стабильном контроле гликемии).

Что касается алгоритма сахароснижающей терапии при СД 2 типа, то, согласно современным рекомендациям, в большинстве случаев лечение начинается с метформина (при отсутствии противопоказаний к его назначению и хорошей переносимости). У пациентов с уровнем HbA1c ≥9% для скорейшего достижения ­гликемического ­контроля должна быть рассмотрена комбинированная стартовая терапия. Если целевой уровень HbA1c на фоне стартовой терапии не достигнут или же с течением времени контроль был утрачен в связи с прогрессирующим характером СД 2 типа, необходима интенсификация лечения, то есть добавление других сахароснижающих препаратов. Выбор лекарственных средств второй и третьей линии терапии современные клинические руководства оставляют за врачом, ведь в каждой конкретной клинической ситуации он может отличаться. При этом важно учитывать механизм действия сахароснижающих средств, то есть они должны дополнять, а не дублировать друг друга.

Одним из наиболее широко используемых классов сахароснижающих препаратов, назначаемых в дополнение к метформину или же вместо него (в случае непереносимости), являются производные сульфонилмочевины. Безоговорочными преимуществами этих лекарственных средств является их высокая сахароснижающая активность и низкая стоимость. Среди некоторых недостатков данного класса называют прибавление массы тела, а также повышенный риск гипогликемии и сердечно-сосудистых осложнений. Справедливо будет отметить, что указанные побочные эффекты больше характерны для производных сульфонилмочевины первых поколений.

Действительно, старые представители этого класса характеризуются чрезмерной стимуляцией инсулиновой секреции, истощением β-клеток, частыми гипогликемическими состояниями, неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Новая генерация препаратов сульфонилмочевины при столь же выраженном сахароснижающем эффекте обладает намного лучшим профилем безопасности.

По мнению докладчика, особого внимания среди производных сульфонилмочевины заслуживает глимепирид (оригинальный препарат Амарил®) – ​представитель третьего поколения данного класса. Его важным отличием является двойной механизм действия, ­включающий не только стимуляцию секреции ­инсулина, но и уменьшение инсулинорезистентности, что реализуется за счет увеличения концентрации и активности белков-транспортеров глюкозы (GLUT‑4) в клетках периферических тканей. Немаловажен и тот факт, что для глимепирида характерна глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, что обеспечивает близкий к физиологическому профиль инсулинемии и не истощает β-клетки поджелудочной железы. При сравнении его с другими препаратами сульфонилмочевины заслуживает внимание тот факт, что при эквивалентном снижении уровня глюкозы в крови глимепирид в меньшей степени стимулирует секрецию инсулина.

Благодаря уникальному механизму действия глимеперид ассоциируется с низким риском гипогликемии и прибавки веса. Более того, по некоторым данным, глимепирид даже может приводить к некоторой потере массы тела (R. Weitgasser et al., 2003; S. Martin et al., 2003). Еще одним пре­имуществом является кардиоваскулярная безопасность препарата, что очень важно с учетом высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа.

Препарат Амарил® нужно принимать всего 1 раз в сутки, что наряду с хорошей гастроинтестинальной переносимостью обеспечивает высокий комплайенс. ­Амарил® представлен в нескольких дозировках (2; 3 и 4 мг), что существенно облегчает процесс титрации дозы.

Амарил® успешно применяется на разных ступенях алгоритма сахаро­снижающей терапии. Например, он может быть назначен в монотерапии при непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его применению. В одном из рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием 249 пациентов с недавно выявленным СД 2 типа стартовая монотерапия препаратом Амарил® привела к снижению показателя уровня HbA1c на 2,2%, в то время как в группе плацебо он уменьшился только на 1,1%. В другом исследовании с участием 391 пациента с СД 2 типа стартовая терапия ­глимепиридом в ­течение 16 нед обеспечила снижение среднего уровня HbA1c на 1,7%, благодаря чему 61% участников достигли целевого уровня гликемии.

В связи с тем что СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием, рано или поздно у большинства пациентов возникает необходимость в назначении комбинированной терапии. Раннее начало такой терапии имеет ряд преимуществ по сравнению с повышением дозы препарата в монотерапии. Так, два сахароснижающих средства разных классов обладают разными механизмами действия и, соответственно, дополняют друг друга. Это позволяет быстрее достичь гликемического контроля и использовать при этом меньшие дозы, а значит – ​снизить риск нежелательных явлений. Комбинация глимепирида и метформина является отличным вариантом, поскольку оказывает влияние на все основные звенья патогенеза СД­ ­2 типа (снижение секреции инсулина, повышение секреции глюкагона, инсулинорезистентность, гиперпродукция глюкозы печенью) (рис.). Повышения приверженности к лечению в случае необходимости назначения двойной сахароснижающей терапии можно добиться с помощью фиксированной комбинации метформина и глимепирида (оригинальный препарат Амарил® М).

Рис. Глимепирид и метформин дополняют друг друга, обеспечивая влияние
на все основные звенья патогенеза СД 2 типа

У значительной части больных СД 2 типа возникает необходимость в назначении заместительной инсулинотерапии. В настоящее время практически все производные сульфонилмочевины не рекомендуется применять в комбинации с базальным инсулином из-за высокого риска гипогликемии, однако это ограничение не касается глимепирида. В многочисленных исследованиях было показано, что комбинация метформина, глимепирида  и инсулинотерапии при ее недостаточной эффективности позволяет улучшить контроль гликемии, снизить дозу экзогенного инсулина, сократить частоту гипогликемических эпизодов (H.  Ose et al., 2005; A.J. Garber et al., 2003; M.U. Kabadi et al., 2003 и др.).

Завершая свое выступление, докладчик подчеркнула, что любая сахароснижающая терапия требует определения индивидуального целевого уровня HbA1c с регулярным контролем его достижения каждые 3 мес, особенно на старте лечения. Клиническая инерция в лечении пациентов с СД 2 типа намного увеличивает риск осложнений, поэтому очень важно начинать лечение как можно раньше и своевременно его интенсифицировать. При выборе схемы лечения особое внимание нужно уделить оценке риска гипогликемии.

Комбинированная терапия метформином и глимепиридом помогает обеспечить надежный контроль гликемии у большинства больных СД 2 типа, она хорошо переносится пациентами и ассоциируется с низким риском гипогликемии и прибавления массы тела. Фиксированная комбинация препарата Амарил® М повышает комплайенс, а следовательно, и эффективность лечения.

Подготовила Наталья Мищенко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

04.01.2018 Акушерство/гінекологія Кардіологія Сердечно-сосудистые нарушения при менопаузе

Болезни сердечно-сосудистой системы остаются первой по значимости причиной смертности во всем мире. Наиболее распространенными среди этих заболеваний являются мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ) и стенокардия. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитых странах за последние 20 лет увеличилась в несколько раз и продолжает расти. С 1980 года она составляет более 50% среди всех случаев смерти (Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, 1982). ...

04.01.2018 Ендокринологія Йод і селен у фізіології та патології щитоподібної залози

Загальновідомо, що йод надзвичайно важливий для повноцінного функціонування щитоподібної залози (ЩЗ), а надлишок або брак цього мікроелемента тісно пов’язані з формуванням низки патологічних станів. Водночас дані численних фундаментальних досліджень із біохімії, фармакології та клінічної медицини дають підстави стверджувати, що у профілактиці й терапії йододефіцитних станів необхідно враховувати нерозривний зв’язок метаболізму йоду з метаболізмом інших мікроелементів, насамперед селену як основного молекулярного синергіста йоду....

04.01.2018 Ендокринологія Клінічні аспекти недостатності та дефіциту вітаміну D у тиреоїдології

Останніми роками спостерігається лавиноподібне зростання кількості публікацій у медичній науковій літературі, присвячених потенційному значенню порушень обміну вітаміну D у різноманітній патології й оцінці ефектів лікування препаратами вітаміну D. Причиною такого сплеску інтересу є нові дані про фізіологічну роль похідних цього вітаміну....

04.01.2018 Ендокринологія Синдром диабетической стопы: как лечить и как профилактировать?

Одним из самых грозных осложнений сахарного диабета (СД) считается синдром диабетической стопы (СДС). Это патологическое состояние стопы сегодня остается ведущей причиной ампутации конечностей и наступления инвалидизации во всем мире. Зачастую СДС очень тяжело поддается коррекции, поскольку, помимо существенного снижения артериального кровотока нижней конечности, в большинстве случаев имеет место нарушение иннервации тканей. Ситуация усугубляется в случае присоединения инфекционного процесса....