0 %

Сахароснижающая терапия СД 2 типа: как выбрать оптимальный вариант?

03.01.2018

Статья в формате PDF.

Лечение сахарного диабета (СД) 2 типа недаром сравнивают с рычажными весами, равновесие которых легко нарушить. Недостаточно интенсивное лечение склоняет чашу весов в сторону хронических диабетических осложнений, а чрезмерно жесткое или нерационально подобранное – ​в сторону гипогликемии и прибавки массы тела. Однако существуют сахароснижающие препараты, с которыми врачу не приходится чувствовать себя канатоходцем, рискующим в любой момент сорваться в пропасть. О них участникам конференции «Проблемы и перспективы семейной медицины в Украине», которая прошла 26-27 октября в г. Киеве, рассказала заведующая отделом профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев), доктор медицинских наук Татьяна Юрьевна Юзвенко.

В начале своего выступления докладчик отметила, что СД 2 типа остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, а в нашей стране она стоит особо остро. Во-первых, это связано с тем, что в Украине имеет место гиподиагностика СД 2 типа.

Так, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных странах мира, распространенность СД в популяции варьирует от 4 до 7%. В Украине же на сегодняшний день зарегистрировано примерно 1,2 млн больных диабетом, что составляет менее 3%.

По оценкам экспертов, этот показатель ниже реальной распространенности заболевания почти в 3 раза. Это значит, что примерно 2 млн людей в нашей стране не знают о наличии у них диабета, не получают необходимого лечения и подвергаются высочайшему риску развития осложнений и преждевременной смерти.

Во-вторых, серьезные опасения вызывает неудовлетворительный контроль заболевания у лиц с уже диагностированным СД 2 типа. По имеющимся сегодня данным, средний показатель гликозилированного гемоглобина (HbA1c) у больных диабетом в Украине составляет 8,7%, что существенно выше целевого уровня. В результате почти у всех больных СД 2 типа имеют место микрососудистые и у 50% – ​макрососудистые осложнения (регистр IDMPS, 2014). Основными причинами неудовлетворительного контроля СД 2 типа считают несвоевременную диагностику данного заболевания, его сложный и многофакторный патогенез, прогрессирующее течение, клиническую инерцию врачей и др.

Критически важная роль контроля гликемии у пациентов с СД признана давно. Еще в исследовании UKPDS, завершившемся почти 20 лет назад, было показано, что снижение уровня HbA1c на 1% ассоциируется с сокращением риска развития микрососудистых осложнений на 37%, инфаркта миокарда – ​на 14%, смерти по причине СД – ​на 21%.

Что же следует подразумевать под гликемическим контролем? Согласно современным рекомендациям для каждого пациента с СД 2 типа устанавливается индивидуальный целевой уровень HbA1c, который может быть достигнут без неприемлемых рисков. Для большинства больных такой целью может служить показатель HbA1c <7%. У некоторых относительно молодых и здоровых пациентов может быть рассмотрен более жесткий контроль (HbA1c <6,5%). В то же время при наличии тяжелой гипогликемии в анамнезе, небольшой ожидаемой продол­жительности жизни, серьезных осложнениях или сопутствующих заболеваниях возможна более мягкая гликемическая цель (HbA1c <8%). Контроль уровня HbA1c должен осуществляться каждые 3-6 мес (чаще на старте лечения, реже при относительно стабильном контроле гликемии).

Что касается алгоритма сахароснижающей терапии при СД 2 типа, то, согласно современным рекомендациям, в большинстве случаев лечение начинается с метформина (при отсутствии противопоказаний к его назначению и хорошей переносимости). У пациентов с уровнем HbA1c ≥9% для скорейшего достижения ­гликемического ­контроля должна быть рассмотрена комбинированная стартовая терапия. Если целевой уровень HbA1c на фоне стартовой терапии не достигнут или же с течением времени контроль был утрачен в связи с прогрессирующим характером СД 2 типа, необходима интенсификация лечения, то есть добавление других сахароснижающих препаратов. Выбор лекарственных средств второй и третьей линии терапии современные клинические руководства оставляют за врачом, ведь в каждой конкретной клинической ситуации он может отличаться. При этом важно учитывать механизм действия сахароснижающих средств, то есть они должны дополнять, а не дублировать друг друга.

Одним из наиболее широко используемых классов сахароснижающих препаратов, назначаемых в дополнение к метформину или же вместо него (в случае непереносимости), являются производные сульфонилмочевины. Безоговорочными преимуществами этих лекарственных средств является их высокая сахароснижающая активность и низкая стоимость. Среди некоторых недостатков данного класса называют прибавление массы тела, а также повышенный риск гипогликемии и сердечно-сосудистых осложнений. Справедливо будет отметить, что указанные побочные эффекты больше характерны для производных сульфонилмочевины первых поколений.

Действительно, старые представители этого класса характеризуются чрезмерной стимуляцией инсулиновой секреции, истощением β-клеток, частыми гипогликемическими состояниями, неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Новая генерация препаратов сульфонилмочевины при столь же выраженном сахароснижающем эффекте обладает намного лучшим профилем безопасности.

По мнению докладчика, особого внимания среди производных сульфонилмочевины заслуживает глимепирид (оригинальный препарат Амарил®) – ​представитель третьего поколения данного класса. Его важным отличием является двойной механизм действия, ­включающий не только стимуляцию секреции ­инсулина, но и уменьшение инсулинорезистентности, что реализуется за счет увеличения концентрации и активности белков-транспортеров глюкозы (GLUT‑4) в клетках периферических тканей. Немаловажен и тот факт, что для глимепирида характерна глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, что обеспечивает близкий к физиологическому профиль инсулинемии и не истощает β-клетки поджелудочной железы. При сравнении его с другими препаратами сульфонилмочевины заслуживает внимание тот факт, что при эквивалентном снижении уровня глюкозы в крови глимепирид в меньшей степени стимулирует секрецию инсулина.

Благодаря уникальному механизму действия глимеперид ассоциируется с низким риском гипогликемии и прибавки веса. Более того, по некоторым данным, глимепирид даже может приводить к некоторой потере массы тела (R. Weitgasser et al., 2003; S. Martin et al., 2003). Еще одним пре­имуществом является кардиоваскулярная безопасность препарата, что очень важно с учетом высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа.

Препарат Амарил® нужно принимать всего 1 раз в сутки, что наряду с хорошей гастроинтестинальной переносимостью обеспечивает высокий комплайенс. ­Амарил® представлен в нескольких дозировках (2; 3 и 4 мг), что существенно облегчает процесс титрации дозы.

Амарил® успешно применяется на разных ступенях алгоритма сахаро­снижающей терапии. Например, он может быть назначен в монотерапии при непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его применению. В одном из рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием 249 пациентов с недавно выявленным СД 2 типа стартовая монотерапия препаратом Амарил® привела к снижению показателя уровня HbA1c на 2,2%, в то время как в группе плацебо он уменьшился только на 1,1%. В другом исследовании с участием 391 пациента с СД 2 типа стартовая терапия ­глимепиридом в ­течение 16 нед обеспечила снижение среднего уровня HbA1c на 1,7%, благодаря чему 61% участников достигли целевого уровня гликемии.

В связи с тем что СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием, рано или поздно у большинства пациентов возникает необходимость в назначении комбинированной терапии. Раннее начало такой терапии имеет ряд преимуществ по сравнению с повышением дозы препарата в монотерапии. Так, два сахароснижающих средства разных классов обладают разными механизмами действия и, соответственно, дополняют друг друга. Это позволяет быстрее достичь гликемического контроля и использовать при этом меньшие дозы, а значит – ​снизить риск нежелательных явлений. Комбинация глимепирида и метформина является отличным вариантом, поскольку оказывает влияние на все основные звенья патогенеза СД­ ­2 типа (снижение секреции инсулина, повышение секреции глюкагона, инсулинорезистентность, гиперпродукция глюкозы печенью) (рис.). Повышения приверженности к лечению в случае необходимости назначения двойной сахароснижающей терапии можно добиться с помощью фиксированной комбинации метформина и глимепирида (оригинальный препарат Амарил® М).

Рис. Глимепирид и метформин дополняют друг друга, обеспечивая влияние
на все основные звенья патогенеза СД 2 типа

У значительной части больных СД 2 типа возникает необходимость в назначении заместительной инсулинотерапии. В настоящее время практически все производные сульфонилмочевины не рекомендуется применять в комбинации с базальным инсулином из-за высокого риска гипогликемии, однако это ограничение не касается глимепирида. В многочисленных исследованиях было показано, что комбинация метформина, глимепирида  и инсулинотерапии при ее недостаточной эффективности позволяет улучшить контроль гликемии, снизить дозу экзогенного инсулина, сократить частоту гипогликемических эпизодов (H.  Ose et al., 2005; A.J. Garber et al., 2003; M.U. Kabadi et al., 2003 и др.).

Завершая свое выступление, докладчик подчеркнула, что любая сахароснижающая терапия требует определения индивидуального целевого уровня HbA1c с регулярным контролем его достижения каждые 3 мес, особенно на старте лечения. Клиническая инерция в лечении пациентов с СД 2 типа намного увеличивает риск осложнений, поэтому очень важно начинать лечение как можно раньше и своевременно его интенсифицировать. При выборе схемы лечения особое внимание нужно уделить оценке риска гипогликемии.

Комбинированная терапия метформином и глимепиридом помогает обеспечить надежный контроль гликемии у большинства больных СД 2 типа, она хорошо переносится пациентами и ассоциируется с низким риском гипогликемии и прибавления массы тела. Фиксированная комбинация препарата Амарил® М повышает комплайенс, а следовательно, и эффективность лечения.

Подготовила Наталья Мищенко

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.09.2018 Ендокринологія Успешная терапия гипофизарной тиреоидной резистентности препаратом КАРБИМАЗОЛ (Дайджест)

В данном обзоре представлен трудный клинический случай гипофизарной резис­тентности к тиреоидным гормонам (ГРТГ) у девочки в возрасте 6 лет. ...

25.09.2018 Ендокринологія Програма комплексної реабілітації хворих на цукровий діабет із застосуванням голкорефлексотерапії

Значна кількість ускладнень пожиттєвої інсулінотерапії та використання цукрознижувальних препаратів, а також розвиток у деяких пацієнтів алергічних реакцій обмежують призначення загальноприйнятого медикаментозного лікування хворим на цукровий діабет (ЦД)...

25.09.2018 Ендокринологія О создании научно­-исследовательской программы «Иммунитет у больных сахарным диабетом 2 типа, находящихся на терапии метформином»

Глобальный и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире, приобретающий характер пандемии, сегодня вызывает очень серьезную обеспокоенность специалистов национальных систем здравоохранения. ...

11.07.2018 Ендокринологія Редкие клинические случаи хирургического лечения больших аденом околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз (ГПТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. До недавнего времени о первичном ГПТ (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний. ...