0 %

Сердечно-сосудистые нарушения при менопаузе

04.01.2018

Болезни сердечно-сосудистой системы остаются первой по значимости причиной смертности во всем мире. Наиболее распространенными среди этих заболеваний являются мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ) и стенокардия. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитых странах за последние 20 лет увеличилась в несколько раз и продолжает расти. С 1980 года она составляет более 50% среди всех случаев смерти (Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, 1982). Установлено, что в активном трудоспособном возрасте (20-50 лет) мужчины подвержены ССЗ примерно в 3 раза чаще, чем женщины. Постепенное угасание функции яичников с наступлением менопаузы сопровождается уменьшением выработки эстрогенов, и частота ССЗ у женщин и мужчин в возрасте 45-55 лет становится одинаковой. Через 5-7 лет после наступления менопаузы женщины страдают от ССЗ в 5 раз чаще, чем до нее. При средней продолжительности жизни женщины 75 лет треть ее жизни приходится на климакс. С каждым годом количество женщин старших возрастных групп неуклонно растет, и на сегодняшний день около 10% всей женской популяции составляют женщины постменопаузального возраста. Согласно прогнозам ВОЗ к 2030 году во всем мире количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд [2]. Поэтому проблема сохранения и укрепления здоровья для улучшения качества и продолжительности жизни этой категории населения приобретает широкие масштабы и продолжает оставаться актуальной.

Климакс является одним из естественных возрастных периодов жизни женщины (новорожденность, детство, периоды полового созревания и половой зрелости, ­репродуктивный период, климакс, старость) и характеризуется обратными изменениями в репродуктивной системе (прекращением детородной и менструальной функций), а также своими анатомо-физиологическими особенностями, включая пременопаузу, менопаузу, постменопаузу. Слово «климакс» происходит от греч. klimax – ​лестница или символические ступени, ведущие от расцвета специфических женских функций к их постепенному угасанию.

Развитию менопаузального синдрома (МС) при климаксе способствуют генетические факторы, эндокринопатии, хронические заболевания, курение, нарушения менструального цикла в период половой зрелости, ранняя менопауза, гиподинамия, отсутствие в анамнезе у женщины беременностей и родов и другие факторы.

Клинические проявления климакса обусловлены возрастной перестройкой системы «гипоталамус-гипофиз-яичники», которая функционирует как саморегулирующаяся система по принципу обратной связи. С возрастом наступает инволюция гипоталамуса, что проявляется повышением его порога чувствительности к действию эстрогенов и увеличением продукции гонадотропных гормонов гипоталамуса (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) и гипофиза (фоллитропин, лютропин, пролактин), а также нарушением цикличности их выделения и снижением уровня эстрогенов. В течение года после наступления менопаузы уровни фолликулостимулирующего гормона возрастают в 13-14 раз, лютеинизирующего – ​в 3 раза с последующим некоторым их снижением.

Во время климакса нарушения наблюдаются во всем организме: снижается иммунная защита, повышается частота аутоиммунных и инфекционных болезней, прогрессируют процессы старения. Но наиболее значимые изменения происходят в половом аппарате женщины. Так, при синтезе эстрогенных гормонов прекращается выработка эстрадиола и наступает преобладание эстрона. Эстрогены оказывают биологическое воздействие на матку, молочные железы, уретру, мочевой пузырь, влагалище, мышцы тазового дна, клетки мозга, артерий и сердца, кости, кожу, слизистые оболочки ротовой полости и гортани, конъюнктиву глаза и т.д., и их дефицит в период климакса может вызывать различные расстройства в этих тканях и органах.

Выделяют физиологическое течение климакса – при отсутствии патологических расстройств со стороны различных органов и систем, сохранении хорошего общего состояния и работоспособности женщин и патологическое течение – ​при развитии общесоматических патологических проявлений менопаузального (климактерического) синдрома. Этот синдром у женщин встречается с частотой 26-48% и характеризуется комплексом различных расстройств функций эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем, что нередко отрицательно влияет на нормальную жизнедеятельность и трудоспособность женщины. Вопросы патологического течения климакса имеют важное социальное и медицинское значение в связи с увеличением средней продолжительности жизни женщины и ее активной социальной деятельностью.

По своим временным проявлениям климактерический синдром условно подразделяется на ранние, средние и поздно развивающиеся менопаузальные ­расстройства (МР). К ранним симптомам МР относятся вазомоторные (чувство «приливов» жара, увеличенная потливость, сердцебиение, ознобы, парестезии, головокружение, шум в ушах, нарушение равновесия, головные боли, колебания артериального давления, АД) и психоэмоциональные симптомы (слабость, беспокойство, раздражительность, плаксивость, снижение памяти, сонливость, невнимательность, забывчивость, депрессия, снижение либидо).

Ранние проявления МР возникают в период пременопаузы и в течение 1-2 лет постменопаузы. Женщины с вазомоторными и психоэмоциональными симптомами в этот период нередко обращаются к терапевту по поводу гипертонической болезни, ишемической болезни сердца или психоневрологу с диагнозами невроза или депрессивного состояния. Назначенное при этом симптоматическое лечение часто не дает адекватного эффекта.

Средневременные проявления во время климакса появляются спустя 2-5 лет после менопаузы и характеризуются дополнительным развитием следующих менопаузальных расстройств:

  • урогенитальные нарушения – ​атрофия слизистых оболочек половых органов и мочевого пузыря приводит к развитию вагинита, вульвита, цистита и проявляются появлением жжения, зуда, дизурии (учащение и болезненность мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и даже недержание мочи);
  • симптомы со стороны кожи и ее придатков – ​морщины, ломкость ногтей, сухость кожи и волос, выпадение волос;
  • изменения со стороны органов зрения (синдром сухих глаз, катаракта).

К поздновременным проявлениям МР относятся такие заболевания, как остеопороз, атеросклероз, болезнь Альцгеймера, ССЗ, депрессия, развившиеся в результате метаболических (обменных) нарушений.

Поздние симптомы во время климакса появляются спустя 5-10 лет после наступления менопаузы.

Знание и выделение временных проявлений МР являются важными при проведении скрининговых исследований, а также для предотвращения прогрессирования скрыто протекающих заболеваний, в том числе ССЗ.

Ранее упомянутые вегетососудистые (вазомоторные) симптомы менопаузального синдрома при патологическом течении климакса отмечаются у 80% женщин. Они характеризуются внезапными «приливами» с резким расширением капилляров кожи головы, лица, шеи, грудной клетки, повышением локальной кожной температуры на 2-5 °C, а температуры тела – ​на 0,5-1 °C. «Приливы» сопровождаются чувством жара, покраснением, потоотделением, сердцебиением. Состояние «приливов» длится 3-5 мин с повторяемостью от 1 до 20 и более раз в сутки, усиливается в ночное время, вызывая расстройство сна. Легкая степень вазомоторных расстройств при климаксе характеризуется количеством «приливов» от 1 до 10 в сутки, средняя – ​от 10 до 20, тяжелая – ​от 20 и более в сочетании с другими проявлениями (головокружением, депрессией, фобиями), ведущими к снижению трудоспособности.

Психоэмоциональные симптомы при климаксе развиваются перед менопаузой или сразу после нее у 13% женщин по типу аcтено-невротических расстройств, проявляющихся раздражительностью, плаксивостью, ощущением тревоги, страха, непереносимостью обонятельных и слуховых ощущений, депрессией, и продолжаются около 5 лет после менопаузы.

Атипичные формы течения МС при климаксе включают:

  • диэнцефальные (гипоталамические) нарушения по типу симпато-адреналовых кризов (САК) или ваготропных (парасимпатические); САК ­характеризуются резкой головной болью, повышением АД, резкой слабостью, адинамией, ознобоподобным тремором, кардиалгиями, задержкой мочеотделения с последующей полиурией; диэнцефальные ваготропные реакции сердечно-сосудистой системы проявляются головными болями, ощущением тяжести и шума в голове, парестезиями, вагоинсулярными кризами, склонностью к гипотензии;
  • крапивницу, вазомоторный ринит, аллергии на ­лекарственные препараты и пищевые продукты, свидетельствующие об изменении иммунологических реакций организма и др.

Почти у 50% женщин с патологическим течением климакса встречается тяжелая форма расстройств, у 35% расстройства выражены умеренно и лишь у 15% МС имеет легкие проявления. Легкая форма расстройств обычно наблюдается среди практически здоровых женщин, в то время как женщины с хроническими заболеваниями подвержены атипичным формам проявления климактерического синдрома, склонностью к кризовому характеру течения, нарушающему общее здоровье пациенток.

Патогенетические и клинические особенности сердечно-сосудистых нарушений
В ходе клинических и экспериментальных исследований было установлено, что при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов, развивающихся на фоне климактерического периода, после овариоэктомии, при нарушении гормональной функции яичников вследствие хронических воспалительных процессов и воздействия больших доз радиоактивного излучения, в организме формируются значительные функционально-метаболические изменения в состоянии сердечно-сосудистой системы женщин, что служит доказательством действия эстрогенов на деятельность сердца и сосудов.

Механизм действия половых гормонов
Понимание механизмов действия эстрогенов основывается на «двухступенчатой» модели Jensen и соавт. (1968), согласно которой стероидный гормон, проникая путем свободной диффузии через плазматическую мембрану внутрь клеток-мишеней, связывается с цитоплазматическим рецептором и затем взаимодействует с ядром, регулируя экспрессию определенных генов.

Установлено, что избирательность проникновения и накопления гормонов клетками-мишенями определяется специфическими компонентами их плазматических мембран, обеспечивающих селективное накопление стероидных гормонов при их нахождении в крови в низких физиологических концентрациях благодаря тому, что мембранные рецепторы компетентных клеток высокоспецифичны и имеют высокий уровень сродства к стероиду. Компетентные клетки, в отличие от любых других, способны «узнавать» тропные гормоны и взаимодействовать с ними. В процессе узнавания стероидов плазматической мембраной принимают участие специфические переносчики гормонов – ​транскортин и секс-стероид-связывающий глобулин (ССГ), образующие транспортные комплексы с гормонами в крови. В плазматической мембране клеток-мишеней были выявлены участки высокоспецифического связывания ССГ, вместе со стероид-связывающим сайтом образующие единую систему узнавания комплекса «ССГ-гормон». Взаимодействуя с мембранными фосфолипидами, которые связаны с белками ионных каналов и транспортных АТФаз, и включая реакции ­фосфорилирования в клетке, стероиды могут модулировать проницаемость мембраны, свойства сопрягающих белков и АТФаз и рецепторное связывание других мембранотропных веществ. Плазматические мембраны клеток-мишеней обеспечивают также транслокацию гормона внутрь клетки и дальнейшее преобразование гормонального сигнала. Оказавшись внутри клетки-мишени, стероидные гормоны связываются со специфическими внутриклеточными цитозольными рецепторами.

Наличие внутриклеточных рецепторов для определенного класса гормонов (глюкокортикоидов, эстрогенов, прогестинов, андрогенов) обусловливает чувствительность тканей к действию соответствующего стероида. В настоящее время установлено наличие мембранных узнающих структур и/или внутриклеточных рецепторов половых гормонов не только в клетках половых органов, но и ряда других.

Например, для эстрогенов это печень, мышцы, поджелудочная железа, некоторые структуры головного мозга, костная ткань, а также предполагается, что гормоны способны оказывать действие непосредственно на потенциалзависимые ионные каналы клеточных мембран. Доказана и способность эстрогенов стимулировать транспорт глюкозы в кардиомиоциты через систему гуанозинмонофосфата. Присоединение гормона сопровождается фосфорилированием и активацией стероидрецепторного комплекса, что повышает его сродство к ДНК и позволяет взаимодействовать со специфическими генами в ядре, регулируя их транскрипцию. В ядре имеются различные места связывания гормонрецепторного комплекса, которые выполняют разные функции.

Одними из важных проявлений сердечно-сосудистых нарушений, отягощающих течение патологического климакса, являются изменения в миокарде, развивающиеся независимо от формирования атеросклероза коронарных сосудов и артериальной гипертензии (АГ).

Согласно рекомендациям рабочей группы экспертов ВОЗ совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологов (1996) это поражение сердца относится к классу «метаболических кардиомиопатий» и имеет название климактерической кардиомиопатии (ККМ).
ККМ развивается у 20% женщин до наступления нарушений менструальной функции, у 50% – ​с наступлением климактерических расстройств менструальной функции и у 30% женщин в период менопаузы.

В основе поражения сердца при климаксе лежит дистрофия миокарда, в развитии которой основную роль играют эндокринные и нейровегетативные нарушения, возникающие в период гормональной перестройки. Нейровегетативные нарушения характеризуются повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и усилением адренергических влияний на сердце, что обусловлено повышением экскреции катехоламинов. В этот период менопаузы выявляется электролитный дисбаланс – ​изменяется соотношение Na/K, Ca/Mg за счет снижения К и повышения Mg в крови.

Основными жалобами больных с патологическим климаксом являются: боли в области сердца (нередко по типу стенокардии, тяжести или жжения, ощущения давления за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, лопатку), сердцебиение (при нормальной частоте сердечных сокращений или небольшой тахикардии), одышка (не связана с физической нагрузкой, часто возникает в покое, не является проявлением сердечной недостаточности), что требует дифференциальной диагностики с атеросклерозом венечных артерий. Однако боли при климаксе длительные, держатся часами, днями, иногда месяцами. Они не связаны с физической нагрузкой, часто развиваются в покое, при этом отсутствует эффект от приема нитроглицерина и других сосудорасширяющих средств, исчезают при лечении транквилизаторами и седативными средствами. В ряде случаев сильные боли в сердце сопровождаются вазомоторными расстройствами с вегетативными кризами, психоэмоциональными симптомами. Следует отметить отсутствие нарушения кровообращения даже при длительно существующих кардиальных проявлениях.

Часто на электрокардиограмме (ЭКГ) у больных патологическим климаксом появляются неспецифические признаки нарушения процессов реполяризации – ​депрессия сегмента SТ, косо восходящая к положительному зубцу Т или косо нисходящая к отрицательному зубцу Т, а также изменение графики зубца Т (сниженный, сглаженный, отрицательный). Исследователи отмечают, что эти изменения ЭКГ в основном регистрируются в правых и средних грудных отведениях (V1-V4). Четкой зависимости между указанными изменениями ЭКГ и клиническими проявлениями не выявлено. При проведении нитроглицериновой пробы, в отличие от больных с атеросклерозом венечных артерий, отсутствует положительная динамика на ЭКГ, при пробе с физической нагрузкой крайне редко выявляется небольшое снижение сегмента SТ. Указанные изменения ЭКГ требуют более тщательной дифференциальной диагностики с атеросклерозом венечных артерий, поскольку лечение этих двух патологий – ​разное. Нередко регистрируются нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

У 16-22% пациенток регистрируются желудочковые экстрасистолы (единичные, по типу бигеминии или тригеминии). Их происхождение связывают с электро­литными нарушениями, в частности снижением внутриклеточного калия, развивающегося на фоне повышения адренергических влияний на сердце. Функциональная проба с калием и β-адреноблокаторами приводит к восстановлению баланса электролитов.

Нарушения при ККМ могут быть продолжительными, и в большинстве случаев они обратимы. В динамике наблюдения выявлено исчезновение кардиальных проявлений и уменьшение или исчезновение признаков патологической графики ЭКГ.

Для пациенток с ККМ, по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), характерным является формирование диастолической дисфункции левого желудочка (маркер изменения внутрисердечной гемодинамики), наблюдающееся в 70,2% случаев (34,6% – ​начальные нарушения, 35,6% – ​по типу замедленной релаксации). Выявленные особенности структуры этих нарушений отличаются от таковых у пациенток с ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых 70,2% составляют нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации, у 10,1% – ​начальных изменений. Установлена взаимосвязь между наличием и выраженностью данных нарушений и длительностью менопаузы. Развитие указанных изменений, по мнению исследователей, может считаться следствием утраты кардиопротективной функции овариальных гормонов, приводящей к формированию жесткого ригидного миокарда.

У больных ККМ с помощью велоэргометрии и расчетов показателей пороговой мощности, объема выполненной работы и двойного произведения выявлено снижение физической работоспособности.

Помимо ККМ в менопаузальном периоде причиной болезней сердца и сосудов является атеросклероз – ​­хроническое заболевание, развивающееся в результате метаболических нарушений и приводящее к изменению нормального кровоснабжения внутренних органов и развитию ишемической болезни сердца. Согласно данным Американской ассоциации сердца (AHA), в США 32 млн женщин страдают ИБС (по сравнению с 30 млн мужчин), и ежегодно от него умирают более 0,5 млн женщин. Риску смерти от коронарной болезни подвержены 31% женщин в постменопаузальном периоде в отличие от 3% риска при переломе бедра и 4% риска при раке груди.

По данным статистики, ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65-75 лет, однако в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией. В связи с этим появилось понятие «преждевременная ИБС», или ИБС, развившаяся до 55 лет.

Развитию атеросклероза способствует группа основных факторов риска (ФР), к которым относятся: АГ, избыточный вес или ожирение, нарушение метаболизма липидов, изменения в системе гемостаза, дефицит эстрогенов в период менопаузы, сахарный диабет (СД), генетическая предрасположенность, а также поведенческие факторы – ​переедание, злоупотребление жирной, богатой легкоусвояемыми углеводами пищей, курение, высокий уровень стрессов, недостаточная двигательная активность. Изменения в сосудах прежде всего связаны с нарушением метаболизма липидов и отложением на внутренней поверхности артериальных стенок атеросклеротических бляшек, основную часть которых составляет холестерин.

При достаточной выработке эстрогенов в организме женщины поддерживается оптимальное соотношение между различными группами липопротеидов. При наступлении менопаузы защитный эффект эстрогенов утрачивается, что в несколько раз повышает риск развития атеросклероза.

Помимо регуляции липидного обмена эстрогены оказывают непосредственное влияние на тонус артериальных сосудов, а также состояние свертывающей и противосвертывающей систем организма. С наступлением менопаузы отмечается сгущение крови, что повышает риск тромбообразования и развития эмболии из-за гиперкоагуляции. В плазме крови увеличиваются уровни фибриногена и YII фактора, антитромбина III, ингибитора активатора плазминогена‑1 (ИАП‑1), ­являющиеся важными факторами риска (ФР) развития ИБС. Особенно опасны эмболии для тканей головного мозга и сердца.

Под воздействием нервных импульсов артерии расширяются или сужаются, обеспечивая оптимальное кровоснабжение органов и тканей.

Дефицит эстрогенов может приводить к нарушению сосудистой реактивности, что проявляется недостаточным или неадекватным ответом на раздражители. Если вместо расширения артериальных сосудов происходит их спазм или они недостаточно расширяются, сердце не обеспечивается в достаточной мере кислородом и другими питательными веществами, его работа нарушается, что сопровождается возникновением болей (стенокардия), ­характерных для периода менопаузы. Сосудистый спазм может стать причиной развития АГ и повышения риска появления атеросклеротических отложений.

Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на состояние сосудистого тонуса, причем это касается как периферических, так и коронарных артерий. Это обусловлено способностью эстрогенов увеличивать уровень оксида азота, являющегося эндогенным фактором сосудистой релаксации, а также повышать его биодоступность, что приводит к возрастанию резерва вазодилатации. Кроме того, эстрогены обладают способностью блокировать кальциевые каналы. Таким образом, эндотелиальная дисфункция во время климакса может являться непосредственной причиной возникновения микрососудистой формы ИБС и самостоятельным фактором риска атеросклероза.

Имеются данные, что воспалительный процесс, связанный с образованием бляшки, различается у женщин и мужчин, о чем свидетельствует более повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) у лиц обоих полов в случае развития ИБС.

Согласно результатам анализа эпидемиологических исследований выявлено, что ФР развития атеросклероза, клиническое течение ИБС, диагностика и структура осложнений у женщин имеют следующие гендерные отличия:

  • ФР ИБС более агрессивно влияют на ее развитие у женщин, чем у мужчин; отмечается иная, нежели у мужчин, частота встречаемости и значимость этих ФР, у женщин значительно чаще встречается сочетание двух и более ФР (82%), чем у мужчин (56,1%);
  • более поздняя манифестация ИБС при наличии физиологического течения климактерия и увеличение случаев ИБС и острого инфаркта миокарда (ОИМ) с ранним наступлением менопаузы или после овариоэктомии;
  • более тяжелое и прогностически неблагоприятное течение ИБС (женщины умирают от первого ИМ или в течение первого года после него; по данным Американской ассоциации кардиологов и исследования GUSTO-I, после подтвержденного ОИМ умирают 25% мужчин и 38% женщин);
  • частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, что становится причиной несвоевременной диагностики ИБС и ИМ;
  • больший процент отрицательных результатов при проведении коронарной ангиографии (КАГ), повышенная распространенность среди женщин микрососудистых форм нарушений коронарного кровотока;
  • женщины с ИБС на 5-8 лет старше, чаще имеют сопутствующий СД и артериальную гипертонию. При появлении стенокардии у них реже выявляют стеноз коронарных артерий (у 37% женщин, которым была проведена КАГ, не было обнаружено существенного сужения коронарных сосудов, в то время как в подгруппе мужчин – ​лишь у 13%);
  • первым наиболее частым проявлением ИБС у женщин является стенокардия, в то время как у мужчин – ​ОИМ с подъемом сегмента ST (Фрамингемское исследование).

Анализируя влияние классических ФР на развитие ИБС у женщин, исследователи выявили следующие гендерные отличия проявлений дислипидемии:

  • пиковые значения содержания общего холестерина (ОХС) отмечаются у женщин в возрасте 55-65 лет, что на 10 лет позже, чем у мужчин;
  • после наступления менопаузы у женщин начинает увеличиваться уровень содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов и после 65-летнего возраста превышает таковой уровень у мужчин [21];
  • высокое содержание триглицеридов и низкие уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) четко коррелируют с развитием ИБС у женщин [22]. Уменьшение содержания ЛПВП <1,25 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин является показателем, четко связанным с увеличением частоты внезапной коронарной смерти [23];
  • повышенный уровень ЛПНП у женщин в меньшей степени, чем у мужчин, оказывает влияние на развитие ИБС [20]. И наоборот, высокое содержание триглицеридов оказывает большее влияние на формирование ИБС у женщин, чем у мужчин;
  • повышение уровня ЛПВП в сыворотке крови может быть более значимым критерием низкого уровня коронарного риска у женщин по сравнению с мужчинами [25]. Величина ЛПВП достоверно коррелирует не только с частотой ангиографически выявляемого коронарного атеросклероза, но и со степенью выраженности и количеством стенозированных артерий и сохраняет свое значение в качестве фактора риска возникновения атеросклероза у женщин с уровнем ОХС крови <200 ммоль/дл (5,2 ммоль/л);
  • увеличение концентрации ОХС в сыворотке крови >7 ммоль/л достоверно повышает вероятность развития ОИМ у женщин, повышенный уровень триглицеридов у женщин с верифицированным ангиографически диагнозом ИБС достоверно коррелирует с выраженностью атеросклероза венечных сосудов [27].

Артериальная гипертензия
АГ, являясь фактором риска развития ССЗ и смертности, больше распространена среди женщин в возрасте старше 65 лет, чем среди мужчин этой же возрастной группы. Наиболее частой формой АГ у женщин является изолированная систолическая АГ [28]. У женщин после 59 лет отмечается повышение систолического АД, а по мере увеличения возраста АГ нарастает в большей степени, чем у мужчин.

Повышение АД исследователи связывают с комплексом гормональных изменений – ​уменьшением выработки эстрогенов, гиперпродукцией гормонов гипофиза, изменениями симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, увеличением массы тела (МТ), снижением физической активности.

Курение
Согласно результатам многофакторного анализа относительный риск развития ИБС у курящих женщин составляет 4,2, тогда как у прекративших курение – ​1,4 и не отличается от показателей у никогда не куривших женщин. Курение у женщин является значимым ФР развития СД вне зависимости от МТ. Так, в течение 10 лет реализации проекта ВОЗ MONICA эксперты оценивали этот классический ФР.

Было обследовано 38 популяций населения в 21 стране на 4 континентах. Исследователи установили, что при курении женщины подвергаются более высокому риску развития ИБС, чем мужчины. А по данным NHANES I (The National Health and Nutrition Examination Survey), при курении у мужчин и женщин на 45 и 88% соответственно повышается риск развития хронической сердечной недостаточности.

Ожирение
Ожирение чаще встречается у мужчин до 45-летнего возраста и у женщин старше 45 лет [37]. Метаболический синдром, определяемый при наличии трех и более факторов риска, который включает ожирение, чаще встречается у женщин, чем у мужчин с ИБС. Увеличение МТ, которое наблюдается у 60% женщин в возрасте 50-59 лет и сопровождается постепенным переходом от гиноидного к андроидному типу распределения жира, зависимому от формирующегося на фоне снижения продукции эстрогенов относительного преобладания андрогенов, секреция которых в яичниках и надпочечниках в этот отрезок жизни практически не меняется. Увеличение МТ, обусловленное возрастными особенностями метаболизма, в сочетании со сдвигом баланса андрогены/эстрогены в сторону андрогенов приводит к развитию абдоминального ожирения.

В отличие от общей тучности наличие висцерального типа ожирения в комбинации с другими компонентами метаболического синдрома является наиболее важным предиктором риска развития ССЗ. По результатам исследования WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation), эксперты рекомендуют врачам при оценке риска ССЗ у женщин уделять больше внимания нарушениям метаболизма, нежели тучности, а также не считать общее ожирение предиктором ИБС.

Сахарный диабет
СД и нарушения углеводного обмена у женщин в большей степени, чем у мужчин, ассоциируются с увеличением частоты встречаемости ИБС и обусловливают значительно более тяжелое течение этого заболевания. Развитие СД ассоциировано с 3-7-кратным увеличением риска развития ИБС у женщин и с 2-3-кратным повышением риска у мужчин. Причина этого гендерного различия неизвестна.

Женщины, страдающие тучностью или СД, относятся к группе высокого риска возникновения ИБС. Наличие СД резко снижает защитное действие эстрогенов у женщин в преклимактерическом периоде. Риск наступления сердечно-сосудистой смерти среди женщин с СД в 3 раза выше по сравнению с женщинами без него. Кроме того, существует связь между курением и СД: риск смерти среди курящих пациентов с СД в 2 раза выше, чем у некурящих. Для женщин с СД и ИБС характерно более раннее и более выраженное снижение показателей сократимости левого желудочка. По данным литературы частота возникновения случаев СД у пациентов с АГ, исходно не имевших нарушений углеводного обмена, более высокая, чем у нормотоников. Латентные нарушения толерантности к глюкозе у женщин с повышенным АД регистрируются значительно чаще, чем у мужчин, особенно в сочетании с избыточным весом. Повышение систолического АД >160 и диастолического АД >95 мм рт. ст. приводит к двухкратному увеличению риска возникновения ИБС у женщин среднего возраста и к трехкратному – ​у пациенток пожилого возраста.

Следует отметить, что в ряде работ представлены гендерные различия ИБС в основных анатомических и патофизиологических механизмах атеросклероза, которые включают:

  • гендерные различия подтверждены ангиографическими исследованиями и аутопсийным материалом, согласно которым у женщин левая и передняя нисходящая артерии меньше независимо от размеров их тела;
  • данные внутрисосудистого ультразвукового исследования у женщин также показали меньшие по сравнению с мужчинами диаметры левой и передней нисходящей артерии [53]. Это может быть одной из причин большей склонности женщин, чем мужчин, к окклюзии коронарных сосудов, а также возрастания степени технических трудностей при выполнении чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) либо аорто-коронарного шунтирования (АКШ) по мере уменьшения размера артерий;
  • более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диа­метром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях;
  • установлена взаимосвязь между меньшим размером коронарных артерий и увеличением числа неблагоприятных кардиологических исходов. Диаметр просвета сосуда является сильным предиктором рестеноза после проведения ЧТКА. При АКШ размер пораженного сосуда коррелирует с временем функционирования шунта. При разрыве атеросклеротической бляшки в сосуде с меньшим просветом увеличивается риск полной окклюзии и ИМ;
  • исследование The Coronary Artery Surgery Study показало, что смертность после операции АКШ у женщин составляет 4,5% по сравнению с 1,9% у мужчин, что объяснялось меньшим размером сосудов у женщин. Исследования, проведенные National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic Registry, выявили, что пациентами с поражением коронарных артерий меньшего диаметра (<3 мм) чаще всего были женщины с инсулинзависимым СД, которым ранее проводили АКШ, причем они чаще нуждались в повторной реваскуляризации. Несмотря на наличие сосудов меньшего диаметра, у женщин реже отмечается острая коронарная недостаточность, связанная с полной окклюзией коронарной артерии, и более вероятны проявления частичной окклюзии в виде нестабильной стенокардии;
  • у женщин чаще выявляется нестабильная стенокардия и ОИМ без подъема сегмента ST, тогда как у мужчин – ​острый коронарный синдром в виде ОИМ с подъемом сегмента ST. Смертность у женщин с ОИМ с подъемом сегмента ST выше, чем у мужчин с подобными изменениями ЭКГ.

Бытует мнение, что случаи с нестабильной стенокардией или ОИМ без подъема сегмента ST и значительного поражения коронарных артерий могут свидетельствовать о наличии микрососудистой эндотелиальной дисфункции и нестенозирующего атеросклероза.

В настоящее время ученые полагают, что разрыв бляшки, связанный с надрывом тонкой фиброзной крышки и появлением внутрисосудистого тромба, является первопричиной развития ОКС. У женщин ОКС может быть инициирован не столько этим разрывом, а, скорее, эрозией бляшки, которая характеризуется прямым контактом тромба с фибрином, покрывающим бляшку, а не с некротическим ядром. Некоторые исследователи предполагают, что существуют гендерные различия в отношении состава бляшки – ​у женщин она «более молодая», менее плотная и менее кальцинированная по сравнению с мужчинами. Однако до сих пор не объяснены взаимосвязи между составом бляшки, формированием тромбоза и клиническими исходами.

Эстрогенный дефицит оказывает свое негативное действие на сердечно-сосудистую систему, что реализуется посредством различных механизмов, среди которых выделяют нарушение метаболизма и эндотелиальную дисфункцию. Это позволяет обосновать существующую концепцию «менопаузального метаболического синдрома».

Диагностика сердечно-сосудистых нарушений
Диагностические усилия необходимо направить прежде всего на своевременное, раннее выявление критериев поражения миокарда, подтверждающих развитие ККМ и атеросклероза артерий. С этой целью необходимо проведение ЭКГ и при наличии нарушений процессов реполяризации – ​ЭКГ-исследование с применением функциональных проб (различные нагрузочные тесты – ​тредмил-тест, велоэргометрия, фармакологические пробы, суточное ЭКГ-мониторирование). С целью оценки состояния внутрисердечной гемодинамики ­необходимо выполнение ЭхоКГ.

Тест с физической нагрузкой часто дает ложноположительный результат, особенно при наличии не типичного для стенокардии болевого синдрома. Установлено, что повреждение «одной коронарной артерии», которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, может не проявляться при нагрузочных тестах. Специфичность теста повышается, если критерием положительного ответа считать депрессию ST не на 1, а на 2 мм; на положительные результаты пробы может указывать и большее число отведений, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, а также более длительный период восстановления.

В случаях обнаружения ФР развития атеросклероза, прежде всего дислипидемии, рациональным является использование ультразвукового исследования (УЗИ) брахиоцефальных артерий (дуплексное сканирование артерий) для оценки структурно-функционального состояния эндотелия по величинам толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях и определения лодыжечного индекса давления.

Важная роль при исследовании структуры атеросклеротических бляшек (АБ), стенозов, окклюзий, аневризм отводится магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для детального изучения структуры АБ применяют МРТ высокого разрешения сонных артерий. Однако эта методика менее доступна, чем УЗИ.

Диагностику коронарного атеросклероза у женщин можно проводить с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (неинвазивная коронарография), результаты которой в дальнейшем могут быть использованы для прогнозирования риска коронарных событий, формирования групп высокого риска и конт­роля эффективности лечения.

Золотым стандартом в диагностике ИБС при оценке состояния коронарного русла и информативности остается КАГ, с помощью которой удается установить тип анатомического кровоснабжения, протяженность, диаметр и степень сужения коронарных артерий, разрыв бляшки, состояние коронарного кровотока. Специалисты, использующие данную методику в практике диагностики ИБС, указывают на недостаточно активное направление женщин для проведения КАГ или других неинвазивных методов диагностики в сравнении с мужчинами при подозрении на наличие ИБС по результатам предварительных исследований, что не позволяет своевременно проводить реваскуляризацию миокарда.

Лечение
Перименопауза – ​один из наиболее важных переходных периодов в жизни женщины, требующих к себе пристального внимания и грамотного врачебного сопровождения. Врачу необходимо решать вопрос о начале профилактики и лечения собственно климактерических нарушений в комплексе с другими заболеваниями. В этот период появляется манифестирующая вегетососудистая и психоэмоциональная симптоматика, что в большинстве случаев требует разработки индивидуальных реабилитационных программ и соответствующей медикаментозной коррекции. Индивидуальная лечебная программа дожна включать следующие направления:

  1. Нормализацию режимов труда, отдыха и питания, отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения, поддержание достаточного уровня физической активности. Соблюдение диеты и изменение образа жизни могут оказать выраженное влияние на заболеваемость и смертность от ИБС у женщин.
  2. Устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, как на работе, так и дома.
  3. Назначение седативных средств, транквилизаторов, антидепрессантов (настойки валерианы и пустырника, беллоид, сибазон, феназепам и др., обладающие холинолитическим и симпатолитическим эффектом препараты).
  4. Лечение АГ у женщин в постменопаузе проводится согласно общим принципам ее терапии, но предпочтение следует отдавать препаратам, снижающим активность симпатоадреналовой системы (кардиосективные β-адреноблокаторы). При наличии инсулинорезистентности, одного из звеньев метаболического синдрома для снижения АД рекомендуется использовать физиотенз.
  5. Назначение гиполиподемических препаратов. Результаты исследований, проведенных в последние годы, показали, что гиполипидемическая терапия статинами приводит к снижению на 25-40% коронарной смертности, на 26-36% уменьшает риск развития ишемических событий (4S, HPS, AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, MIRACLE, AVERT) [24, 25]. При этом снижение коронарных осложнений у женщин (46%) было более выраженным, чем у мужчин (20%). Под влиянием терапии статинами наблюдалось снижение уровня СРБ, интерлейкина‑6, уровней гликемии, уменьшение дисфункции эндотелия и снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста через 3 мес после начала терапии. Доказано, что на фоне применения розувастатина на 48% снижается риск развития мозгового инсульта, на 54% – ​ИМ. В исследовании JUPITER было показано, что антигиперлипидемический препарат розувастатин способствовал снижению риска развития сердечно-сосудистых событий на 46% у женщин в возрасте старше 60 лет. В ходе исследования CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) было выявлено уменьшение числа госпитализаций по поводу осложнений ССЗ на фоне приема розувастатина.
  6. В комплексе с перечисленными направлениями лечения применяется заместительная (ЗГТ) или коррегирующая гормональная терапия препаратами эстрогенов. Существующая на сегодняшний день концепция кардио­протекторного влияния эстрогенных лекарственных препаратов основана на большом клиническом материале, свидетельствующем о способности эстрогенов предотвращать и задерживать прогрессирование ИБС, артериальной гипертонии, пароксизмальных форм нарушения сердечного ритма, атеросклероза, прежде всего у женщин с дефицитом эстрогенов.

Результаты эпидемиологических исследований показывают значительное – ​на 40-50% – ​снижение вероятности развития коронарных заболеваний у женщин, получавших после менопаузы ЗГТ. Способность эстрогенов снижать риск развития ССЗ на 25-80% ­обусловлена, как считают исследователи, положительным влиянием на липидный профиль.

ЗГТ применяется для профилактики и лечения климактерических нарушений уже на протяжении 60 лет и является сегодня одним из хорошо изученных и широко используемых методов терапии. Опыт применения ЗГТ в климактерическом периоде имеют в настоящее время более чем 100 млн женщин. При этом большинство исследований показали, что в соотношении «польза-риск» у пациенток, принимающих половые гормоны в целях лечения климактерических расстройств в течение непродолжительного времени, польза, безусловно, превышает риск. В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что именно ЗГТ является золотым стандартом терапии пациенток, которые страдают от приливов жара, ночного потоотделения, атрофических изменений мочеполовых путей, остеопенического синдрома, и улучшает качество жизни данного контингента женщин. Для предотвращения возникновения и прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов показана ЗГТ с использованием эстрогенсодержащих препаратов. В случае выявления дефицита эстрогенов эти препараты могут назначаться в любом возрасте. Раннее применение ЗГТ предотвращает риск возникновения таких грозных патологий, как мозговой инсульт и ИМ.

Выбор режима проведения ЗГТ зависит от стадии климакса. Для гормонотерапии применяются натуральные эстрогены (эстрадиола валерат, 17-бета-эстрадиол и др.) в малых дозах прерывистыми курсами. Для профилактики гиперпластических процессов в эндометрии при климаксе – ​сочетание эстрогенов с гестагенами и/или андрогенами. Курсы гормонотерапии назначаются гинекологом по результатам исследований и исключения противопоказаний и продолжаются в течение 5-7 лет с целью профилактики ИМ, остеопороза и мозгового инсульта.

Гормонотерапия в качестве лечения патологического климакса противопоказана пациенткам, страдающим раком эндометрия, яичников, молочной железы; коагуло­патией (нарушением свертывания крови); нарушениями функции печени; тромбоэмболиями, тромбофлебитом; маточными кровотечениями неясной причины; почечной недостаточностью.

Перед назначением приема гормональных препаратов пациенткам с патологическим течением климакса необходимо провести исследования УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез и маммографию, цитологический анализ мазков отделяемого из шейки матки, биохимическое исследование показателей анализа крови и свертывающих факторов (коагулограмму).

Литература
1.    Вардугина Н.Г., Азаренкова Т.А. Подходы к стратификации сердечно-сосудистого риска у женщин с ранним эстрогендефицитом // Российский кардиологический журнал. – 2010. – № 4. – ​С. 24-28.
2.    Гуревич М.А., Мравян С.Р., Григорьева Н.М. Ишемическая болезнь сердца у женщин // Трудный пациент. Февраль, 2007 г.
3.    Дворецкий Л.И., Гибрадзе Н.Т., Черкасова Н.А. Ишемическая болезнь сердца у женщин // «РМЖ». – № 2. 09 02. 2011. – ​С. 79.
4.    Емельянова Л.А., Цыбулина Е.В., Жаркин А.Ф. Распространенность и прогностическая значимость основных факторов риска и изменений репродуктивной системы для развития атеросклероза и ИБС у женщин детородного возраста // Терапевтический архив. – 2000. – № 9. – ​С. 27-33.
5.    Национальные клинические рекомендации. СБ-к / Под ред. Р.Г. Оганова. 3-е издание. – ​М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. – 592 с.
6.    Свистов А.С., Галиуллина Р.Х., Обрезан А.Г. Особенности факторов риска ИБС, данных велоэргометрических проб, суточного мониторирования ЭКГ и коронарографии у женщин молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 2003. – № 3. – ​С. 54-58.
7.    Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система // Терапевтический архив. – 1999. – № 10. – ​С. 61-65.
8.    Скибицкий В.В., Медведева Ю.Н., Шухардина Е.Л. и др. Факторы риска и структура кардиоваскулярной патологии у женщин в климаксе различного генеза. Проблемы женского здоровья 2007; 3 (2): 21-28.
9.    Маколкин В.И. Оптимизация лечения стабильной стенокардии. Consilium Medicum. 2007; 9 (5): 44-48.
10.    Карпов Р.С., Мордовин В.Ф. Диагностика и лечение ишемической болезни у женщин. Томск: Издательство Томского университета, 2002. – 196 с.
11.    Татарчук Т.Ф. Заместительная гормональная терапия. Вопросы и ответы. Міжнародний ендокринологічний журнал. – 4 (10). – 2007.
12.    Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицына И.В. и др. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин // Кардиология. – 2005. – ​Т. 45. – № 1. – ​С. 98-104.
13.    Кулаков В.И., Юренева C.B., Майчук Е.Ю. Постовариэктомический синдром. Клиническая лекція. – ​М., 2003. – 16 с.
14.    Шапошник О.Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания // Учебное пособие для врачей. – 2005. – ​С. 1-19.
15.    Хабибулина М.М., Николаенко О.В., Гришина И.Ф. Ремоделирование левых камер сердца у женщин с артериальной гипертензией в поздний фертильный период в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке крови // Российский кардиологический журнал. – 2010. – № 3. – ​С. 19-25.
16. Артериальная гипертензия у особых категорий боьных / Под ред. В.Н. Коваленко, Е.П.Свищенко. – ​К: МОРИОН, 2009. – 376 с.
17.    Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. – 1998. – № 4. – ​С. 51-61.
18.    Assman G., Shculte H. The Prospective cardiovascular Munster Study, prevalence and prognostic significance of hyperlipidemia in women with systemic hypertension / /Am. J. Cardiol. 2001. Vol. 59, № 14. P 9-17.
19.    Bermudez E.A., Rifai N., Buring J. et al. Interrelation-ships among circulating inter-leukin‑6, C-reactive protein, and traditional cardiovascular risk factors in women. Arterioscler Thromb Vase Biol 2002; 22 (10): 1668-1673.
20.    Daly C., Clemens F., Lopez-Sendon J. et al. Age and gender bias at multipl levels in the investigation and management of stable angina: findings from the Euro Heart Survey of newly presenting stable angina // Eur Heart J. 2004; 25 (Abstract Supp.).
21.    Ringleb P.A., Bousser M.G., Ford G. et al. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack – ​2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25 (5): 457-507.
22.    Нeart diseases and stroke statistics‑2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008, 117, 25-146.
23.    Lerner D.J., Kannel W.B. Pattens of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J. 1986; 111 (2): 383-390.
24.    Wenger N.K. Clinical characteristics of coronary heart disease in women, emphasis on gender differences // Cardiovasc. Res. 2002. Vol. 53. P. 558-567.
25.    Elsaesser A., Hamm C. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. 2004; 109: 565-567.
26.    Hochman J., Tamis J., Thompson T. et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 1999; 341: 226-232.
27.    Suwaidi J., Wanlin Y., Williams D. et al. Comparison of immediate and one–year outcome after coronary angioplasty of narrowing <3 mm with those? 3 mm (the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry) // Am J Cardiol. 2001; 8: 680-686.
28.    Schrott H.G. et al. Adherence to National Cholesterol Education Program treatment goals in postmenopausal women with heart disease: the Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS). JAMA, 1997, 277: 1281-1286.
29.    Wang J., Randall S., Stafford J. et al. Randomized clinical trials and recent patterns in the use of statins. Am. Heart J. 2001; 141 (б): 957-963.
30.    Carcagni A., Milone F., Zavalloni D. et al. Absence of gender difference in immediate and long-term clinical outcomes after percutaneous transluminal coronary angioplasty in the stent era // Eur Heart J. 2003; 24 (Abstract Supp.): 478.
31.    Keresztes P., Merritt S., Holm K. et al. The coronary artery bypass experience: gender differences // Heart Lung. 2003; 32: 308-319.
32.    Vaccarino B., Lin Z., Kasl S. et al. Sex differences in health status after coronary artery bypass surgery // Circulation. 2003; 108: 2642-2647.
33.    Regitz-Zagrosek V., Lehmkuhl E., Hocher B. et al. Effects of female sex and age on early mortality in aortocoronary bypass surgery // Eur Heart J. 2004; 25(Abstract Supp.): 134-142.
34.    Trivi M., Henquin R., Albertal J. Why do women have an increased mortality after coronary surgery? Analysis of clinical, angiographic and surgical variables in relation to in-hospital mortality in a multicentre registry // Eur Heart J. 2004; 25 (Abstract Supp.): 123-133.
35.    Soares P.R., Hueb W.A., Gersh B.J. et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS II): comparative analyzes in male and female populations during the first year follow-up // Eur Heart J. 2004; Vol. 2 (Abstract Supp.): 304-309.
36.    Schneider H.P.G. The wiev of The International Menopause Society on the Women’s Health Initiative // Climacteric. 2002. № 5. P. 211-216.
37.    Hsia J., Langer R.D., Manson J.E. et al. Conjugated equine estrogenes and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Conjugated equine estrogenes // Arth. Intern. Med. 2006. 166: 357-65.
38.    Rossouw J.E., Prentice R.L., Manson J.E. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause // JAMA. 2007. 297: 1465-77.
39.    Pines A., Strude D., Birkhauser M. Hormone therapy and cardiovascular disease in early posmenopause: the WHI data revisited. International Menopause Society, 2007.
40.    Naftolin F., Taylor H.S., Karas R. Early initiation of hormone therapy and clinical cardioprotection: the Women’s Health Initiative (WHI) could not have detected cardioprotective effects of starting hormone therapy during the menopausal transition. Fertil Steril 2004: in press.
41.    World Health Statistics Annual 1982-1994. Geneva: World Health Organization, 1982-1994 WHO. World Health Statistics Annual – ​1992.
42.    Genazzani A.R. Спорные вопросы лечебных аспектов климактерия Сердечно-сосудистые заболевания и заместительная гормональная терапия Экспертный Совет Международного Общества по менопаузе, 13-16 октября 2000 г., Королевское общество по медицине, Лондон, Великобритания // Maturitas. 2001. Vol. 38. Р. 263-271.
43.    Holdright D.R. Risk factors for cardiovascular disease in women // J. Hum. Hypertens. 1998. Vol. 12. P. 667-673.
44.    Dallongeville J., Marecaux N., Izorez D. Multiple coronary heart disease risk factors are associate with menopause and influenced by substitutive hormonal therapy in a cohort of French women // Atherosclerosis. 1995. Vol. 118. P. 123-133.
45.    Bush T.L. The epidemiology of cardiovascular disease in postmenopausal women // Ann. N Y Acad. Sci. 1990. Vol. 592. P. 263-271.
46.    Gangar K.F., Vyas S., Whitehead M.I. Pulsatility index in the internal carotid artery in relation to transdermal oestradiol and time since menopause // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 839-842.
47.    Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease // Lancet. 1999; 353: 1547-1557.
48.     Hsia J. Cardiovascular diseases in women // Med Clin North Am. 1998; 82: 1-15.
49.    Wenger N.K. Women, myocardial infarction, and coronary revascularization: concordant and discordant clinical trial and registry data // Cardiol Rev. 1999; 7: 117-120.
50.    Kim C., Schaaf C., Maynard C., Every N. Unstable angina in the myocardial infarction triage and intervention registry (MITI): short- and long-term outcomes in men and women // Am Heart J. 2001; 141: 245-253.
51.    Marrugat J., Anto J., Sala J. et al. Influence of gender in acute and long-term cardiac mortality after a ferst myocardial infarction. REYICOR investigators // J Clin Epidemiol. 1994; 47: 111-118.
52.    Miller T.D., Roger V.L., Milavetz J.J. et al. Assessment of the exercise electrocardiogram in women versus men using tomographic myocardial perfusion imaging as the reference standard // Am J Cardiol. 2001; 87: 868-873.
53.    LaRosa J.C., He J., Vupputuri S. et al. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trial // JAMA. 1999; 282: 2340-2346.
54.    Bass K., Newschaffer C., Klag M. et al. Plasma lipoprotein levels as predictors of cardiovascular death in women // Arch Intern Med. 1993; 153: 2209-2216.
55.    Wenger N.K. Women, myocardial infarction, and coronary revascularization: concordant and discordant clinical trial and registry data // Cardiol Rev. 1999; 7: 117-120.
56.    LaRosa J.C. Lipids. In: Douglas P.S, ed. Cardiovascular Health and Disease in Women. 2nd ed. New York: WB Saunders; 2002: 24-37.
57.    Castelli W. Epidemiology of triglycerides: view from Framingham // Am J Cardiol. 1992; 70; 3H‑9H.
58.    Reardon M., Nestel P., Craig F. еt al. Lipoprotein predictors of the severity of coronary artery disease in men and women // Circulation. 1985; 71: 881-888.
59.    Kawachi I., Colditz G., Stampfer M. еt al. Smoking cessation and time course of coronary heart disease in middle aged women // Arch Intern Med. 1994; 154: 169-175.
60.    Jiang H., Ogden M., Bazzano L. et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study // Arch Intern Med. 2001; 161: 996-1002.
61.    Seeman T., Mendes de Leon C., Berkman L. et al. Risk factors for coronary heart disease among older men and women: prospective study of community – ​dwelling elderly // Am J Epidemiol. 1993; 138: 1037-1049.
62.    Mokdad A.H., Ford E.S., Bowman B.A. et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001 // JAMA. 2003; 289: 76-79.
63. Grundy S.M., Cleeman J.L., Merz C.N. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines // Circulation. 2004; 110: 227-239.
64.    Kip K., Marroquin O., Kelley D. et al. Clinical importance of obesity versus the metabolic syndrome in cardiovascular risk in women. A report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study // Circulation. 2004; 109: 706-713.
65.    Marroquin O., Kip K., Kelley D. et al. Metabolic syndrome modifies the cardiovascular risk associated with angiographic coronary artery disease in women. A Report from the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation // Circulation. 2004; 109: 714-721.
66.    Palaniappan L., Carnethon M., Wang Y. et al. Predictors of the incident metabolic syndrome in adults: the insulin resistance atherosclerosis study // Diabetes Care. 2004; 27: 788-793.
67.    Sheifer S.E., Canos M.R., Weinfurt K.P. et al. Sex differences in coronary artery size assessed by intravascular ultrasound // Am Heart J. 2000; 139: 649-653.
68.    Johansson S., Bergstrand R., Schlossman D. et al. Sex differences in cardioangiographic findings after myocardial infarction // Eur Heart J. 1984; 5: 374-381.
69.    McSweeney J., Cody M., O’Sullivan P. et al. Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction // Circulation. 2003; 108: 2619-2623.
70.    Elsaesser A., Hamm C. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. 2004; 109: 565-567.
71.    Stevenson J., Crook D., Godsland I. Influence of age and menopause on serum lipids and lipoproteins in healthy women // Atherosclerosis. 1993; 98: 83-90.
72.    Rossi M.L., Merlini P.A., Ardissino D. Percutaneous coronary revascularisation in women // Thromb Res. 2001; 103: S105-S111.
73.    Nguyen V., McLaughlin M. Coronary artery disease in women: a review of emerging cardiovascular risk factors // Mt Sinai J Med. 2002; 69: 338-349.
74.    O’Keefe J., Kim K., Hall R. et al. Estrogen replacement therapy after coronary angioplasty in women // J Am Coll Cardiol. 1997; 29: 1-5.
75.    Jacobs A.K., Johnstone J.M., Haviland A. et al. Improved outcomes for women undergoing contemporary percutaneos coronary intervention: a report from the National Heart, Lung and Blood Dynamic registry // J Amer Coll Cardiol. 2002; 39: 1608-1614.
76.    Thompson B., Anderson H. et al. Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: the TIMI III Registry // JAMA. 1996; 275: 1104-1112.
77.    Regitz-Zagrosek V., Lehmkuhl E., Hocher B. et al. Effects of female sex and age on early mortality in aortocoronary bypass surgery // Eur Heart J. 2004; 25(Abstract Supp.): 134-142.
78.    Trivi M., Henquin R., Albertal J. Why do women have an increased mortality after coronary surgery? Analysis of clinical, angiographic and surgical variables in relation to in-hospital mortality in a multicentre registry // Eur Heart J. 2004; 25 (Abstract Supp.): 123-133.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

20.06.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Уведення прикорму

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. ...

14.06.2018 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Рада експертів: проблемні питання тромбоцитопенії

28 квітня у м. Києві відбулася рада експертів з діагностики та лікування тромбоцитопенії, у заході взяли участь провідні спеціалісти в області гематології, онкології, акушерства і гінекології. Центральною темою обговорення стала проблема тромбоцитопенії в онкологічній практиці з урахуванням доступних терапевтичних опцій, зокрема переливання тромбоконцентрату та використання рекомбінантного людського тромбопоетину (рл-ТПО). ...

13.06.2018 Кардіологія Артериальная гипертензия и заболевания почек

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым страдает 23-36% взрослого населения Европы и 27-43% популяции в США [1, 2]. На сегодняшний день многими клиническими исследованиями доказана прямая взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском возникновения сердечно-сосудистых событий [3]....

13.06.2018 Кардіологія Резистентність до антитромбоцитарних препаратів у пацієнтів зі стабільною ішемічною хворобою серця

Антитромбоцитарна терапія є невід’ємною складовою лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС). Згідно з настановами Європейського товариства кардіологів (ESC, 2013), усі пацієнти зі стабільною ІХС з метою профілактики кардіоваскулярних подій повинні отримувати ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у низькій дозі (75-150 мг), у разі непереносимості АСК альтернативним препаратом є клопідогрель. Аналогічні рекомендації містяться в уніфікованому клінічному протоколі (наказ МОЗ України від 2 березня 2016 р. № 152)....