Что следует предусмотреть, назначая антиаритмическую терапию пациентам со сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца?

В связи с широким применением амиодарона с практической точки зрения важным является воп­рос: что и когда контролировать, кроме ЭКГ, при длительном приеме этого препарата?

Наиболее частым и известным экстракардиальным побочным эффектом амиодарона является дисфункция ЩЖ. По химической структуре йодосодержащая молекула амиодарона имеет большое сходство с молекулами гормонов ЩЖ. Активный метаболит амиодарона дез­етиламиодарон связывается с рецепторами к трийод­тиронину (Т3).

Риск развития гипертиреоза или гипотиреоза в результате приема амиодарона выше у лиц с уже существующим заболеванием ЩЖ. Повышенное содержание йода сохраняется до 9 мес после прекращения приема амиодарона, поэтому развитие гипо- или гипертиреоза возможно через несколько месяцев и даже через год после его отмены. Доброкачественная форма эутиреоидной гипертироксинемии развивается более чем у 10% пациентов, рассматривается как лабораторный феномен и не требует медикаментозной коррекции.

Скрининговым методом оценки функции ЩЖ является определение концентрации ТТГ в крови. Если ее значения находятся за пределами референтного диапазона (0,35-4,3 МЕд/л), то для углубленной оценки назначаются анализы на гормональные фракции Т3 и Т4 свободные.

В случае развития гипотиреоза после прекращения лечения препаратом нормальная функция ЩЖ постепенно восстанавливается в течение 1-3 мес. Отмена препарата необязательна: в случае, когда применение амиодарона необходимо, лечение этим препаратом можно продолжать в комбинации с заместительной гормональной терапией гормонами ЩЖ с применением левотироксина.

Проконтролировать функцию ЩЖ при наличии показаний к длительной терапии амиодароном следует исходно (до назначения амиодарона), каждые 3 мес в первый год, каждые 6 мес в дальнейшем. У больных с дисфункцией ЩЖ по достижению клинического и лабораторного эутиреоза дальнейший лабораторный контроль целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 мес пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 мес на протяжении 2 лет при лечении тиреотоксикоза.

Оптическая нейропатия – ​редкий побочный эффект лечения амиодароном со стороны органа зрения (встречается до 3% случаев).

Отложение липофусцина в корнеальной оболочке глаза наблюдается у большинства пациентов и проходит после отмены препарата.

Рекомендовано проводить базовое обследование органа зрения перед назначением амиодарона у больных с предшествующими нарушениями зрения и периодически повторять его в период терапии амиодароном; проводить офтальмологическое обследование всем больным, у которых появляются новые симптомы нарушений зрения или ухудшаются имеющиеся. При подтверждении оптической нейропатии препарат следует отменить.

Одним из побочных эффектов может быть диффузный интерстициальный пневмонит, который встречается у 5-10% пациентов. Установлено, что частота этого побочного эффекта возрастает по мере увеличения концентрации амиодарона в плазме крови. При дозе ≥400 мг/сут встречается с частотой 5-10%, пик возникновения – ​через 2 мес; при дозе 200 мг/сут встречаемость – ​2%, пик – ​более 2 лет.

Лица с бронхолегочной патологией более уязвимы. Применение кислородотерапии в больших концентрациях вместе с механической вентиляцией легких может стимулировать развитие поражения легких. Рентгенологические признаки поражения легких при применении амиодарона неспецифичны. Это могут быть очаговые или диффузные инфильтраты, обычно двусторонние и нередко миг­рирующие.

Рекомендовано перед началом терапии амиодароном сделать контрольный рентгеновский снимок легких и провести спирометрическую оценку функции внешнего дыхания. У больных, которые длительно принимают амиодарон, следует ежегодно повторять рентгенографию легких. К сожалению, в настоящее время не разработаны меры профилактики поражения легких. Единственная стратегия, которая сейчас представляется наиболее эффективной, – ​это использование наименьших возможных доз амиодарона у каждого конкретного пациента.

Хотя в экспериментах на животных показано, что при приеме витамина Е снижается степень повреждения легких после ­введения амиодарона, до сих пор не проводились клинические исследования, которые подтвердили бы эффективность такого подхода.

Знать о возможных побочных эффектах ААП, в том числе редких, – ​значит иметь возможность их свое­временно распознать и оказать экстренную помощь. Вместе с тем мировая практика свидетельствует о том, что при проведении скрининговых обследований и исключении противопоказаний терапия амиодароном является безопасной и обеспечивает устойчивый контроль ритма сердца при предсердных и желудочковых аритмиях. На сегодняшний день при необходимости назначения антиаритмической терапии свой выбор в пользу амиодарона делают 24,1% врачей в США, 34,5% – ​в Европе, 73,8% – ​в Латинской Америке.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (55) грудень 2017 р.