0 %

Капсаицин при постгерпетической невралгии: потенциал средства первой линии

19.01.2018

Статья в формате PDF

Постгерпетическая невралгия (ПГН) – осложнение латентной герпесвирусной инфекции, более известной как опоясывающий лишай. От 10 до 15% пациентов с типичной кожной сыпью, появляющейся в результате реактивации вируса, испытывают в продромальном периоде и/или после заживления кожи мучительную боль нейропатического характера.

Боль связана с повреждением кожных нервных окончаний и, как правило, медленно и недостаточно реагирует на терапию адъювантными аналгетиками – трициклическими антидепрессантами и антиконвульсантами, поскольку их эффект развивается постепенно. Кроме того, возможности пероральной терапии ограничены побочными эффектами этих препаратов, действующими на уровне центральной нервной системы (ЦНС) (M. Backonja et al., 2008).

В связи с очевидными недостатками фармакотерапии возрождается интерес к природным средствам и их производным. Лечебные свойства острого перца рода Capsicum обусловлены содержанием ключевого действующего компонента – капсаицина. Экстракт перца, или капсаицин, в местных лекарственных формах (мазях, кремах) при нанесении на кожу вызывает характерное ощущение жжения, которое эмпирически использовалось как отвлекающий фактор, способствующий облегчению болевого синдрома – мишени терапии. Современные исследования, проводимые в свете знаний о молекулярном функционировании нервной системы, показали, что механизм действия капсаицина сложнее, чем просто генерация отвлекающего жжения.

Капсаицин является лигандом рецепторов TRPV, принадлежащих к семейству неселективных ионных каналов, активируемых некоторыми веществами, например кислотами, а также температурой. TRPV1 – первый из открытых рецепторов этого типа, имеющий альтернативные названия – рецептор капсаицина или ваниллоидный рецептор 1. Функция TRPV1 – детекция температуры тела, а также ноцицепция. Этот температурный «датчик» генерирует характерное ощущение жжения при первой «встрече» с молекулой капсаицина. Однако при повторных аппликациях наступает аналгетический эффект. Считается, что он вызван локальной десенситизацией нейронов болевой и температурной чувствительности, несущих на своих мембранах TRPV1 (A.M. Bode и Z. Dong, 2011; S. Derry et al., 2013). Описан механизм «фармакологической абляции» (обратимой дегенерации) нервных окончаний кожи: под действием капсаицина наблюдалось снижение плотности эпидермальных нервных волокон, которая полностью восстанавливалась в течение 24 нед (W.R. Kennedy et al., 2010). В результате болевая трансмиссия блокируется на длительное время, однако без нарушений всех остальных видов чувствительности. Этот механизм капсаицина уникален и отличает его от других средств топической терапии боли, например лидокаина.

Группа исследователей из Австралии, Малайзии и Тайваня недавно опубликовала систематический обзор с метаанализом, посвященным вопросам применения капсаицина в качестве терапии ПГН у взрослых пациентов (Y.L. Yong et al. Frontiers in Pharmacology, 2017. doi: 10.3389/fphar.2016.00538). В обзор включали только рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования минимальной продолжительности 6 нед с участием взрослых пациентов с ПГН, в которых применялись топические формы капсаицина любых концентраций. Вопрос исследования был сформулирован так: является ли капсаицин достаточно эффективным и безопасным, чтобы стать средством первой линии в лечении ПГН?

 

Результаты исследований

Из 109 источников, обнаруженных при первичном поиске в биомедицинских базах данных, были отобраны 6 исследований, отвечающих критериям включения (табл.). Общее количество участников исследований – 1449. Длительность хронической нейропатической боли перед включением пациентов в исследования составила как минимум 3 мес.

Результаты исследований свидетельствуют в пользу эффективности терапии капсаицином. Положительная динамика по 11-бальной шкале боли (NPRS) относительно исходных оценок варьировала от -4,3% в исследовании Irving и соавт. до -31% в исследовании Bernstein и соавт. Результат в исследовании Webster и соавт. (2010b) не достиг статистической достоверности.

Количество пациентов, у которых в результате применения капсаицина оценки боли по NPRS уменьшились более чем на 30%, составило от 37% в исследовании Webster и соавт. (2010a) до 47% в исследовании Irving и соавт. с достоверными отличиями от контрольных групп. Следует отметить, что эти результаты получены при применении для лечения ПГН только капсаицина, без сопутствующей фармакотерапии.

Количество пациентов, у которых оценки боли по NPRS уменьшились более чем на 50%, определялось в трех исследованиях. В исследовании Webster и соавт. (2010b) таких пациентов было 39% в основной группе и 36% в контрольной (различия недостоверны); в исследовании Webster и соавт. (2010а) – 25 и 10% соответственно (различия достоверны); в исследовании Irving и соавт. – 30 и 21% соответственно (различия достоверны).

Во всех исследованиях по семибалльной шкале глобального впечатления об изменениях (PGIC) пациенты из групп капсаицина отметили улучшение по сравнению с контрольными группами. Все сравнения были статистически достоверными (p<0,05), кроме исследования Webster и соавт. (2010a), в котором р-значения для этого параметра были недоступны.

Во всех исследованиях прослеживалась стабильная тенденция к большей частоте побочных эффектов в группах активной терапии по сравнению с плацебо, однако р-значения, а значит, и достоверность различий, не были доступными для анализа.

Для метаанализа использовали данные пяти крупнейших исследований, кроме Bernstein и соавт. Как видно из рисунка, топический капсаицин во всех исследованиях и при анализе их в совокупности обеспечивал эффективное купирование боли по сравнению с плацебо.

 

Обсуждение результатов. Место капсаицина в экспертных рекомендациях

Основываясь на оценках по шкале NPRS, большинство исследований, включенных в обзор, демонстрируют, что топический капсаицин в режиме монотерапии оказывает относительно выраженное противоболевое действие при ПГН. В ходе тестирования пациентов по шкале PGIC большее число участников групп терапии отметили облегчение боли по сравнению с участниками контрольных групп во всех шести исследованиях. Больше пациентов групп терапии испытывали побочные эффекты по сравнению с группами контроля, однако статистическая значимость этих результатов не может быть определена из-за отсутствия количественных данных. Также не сообщалось, насколько выраженными были эти побочные реакции и как пациенты их переносили. Таким образом, вопрос переносимости терапии капсаицином остается открытым, поэтому авторы обзора не смогли ответить и на главный вопрос исследования: может ли капсаицин быть первой линией терапии ПГН?

Тем не менее по сравнению с антидепрессантами и антиконвульсантами с их частыми центральными побочными эффектами капсаицин представляется идеальным кандидатом в первую линию средств терапии нейропатической боли в связи с отсутствием влияния на ЦНС и прочих системных механизмов действия. На сегодняшний день он входит в международные и национальные руководства по ведению пациентов с нейропатической болью как адъювантное или альтернативное средство. Например, в руководстве Национального института совершенствования клинической практики Великобритании (NICE, 2013) лечение нейропатической боли рекомендуется начинать с назначения одного из альтернативных препаратов – амитриптилина, дулоксетина, габапентина или прегабалина, а в качестве второй линии использовать опиатные аналгетики. Вместе с тем NICE рекомендует «предлагать капсаициновый крем пациентам с локализованной нейропатической болью, которые избегают или не переносят оральную фармакотерапию».

На практике капсаицин успешно применяется как доступное безрецептурное средство в комбинации с аналгетиками первой линии при разнообразных нейропатических и ревматических болевых синдромах. Комбинация с включением топического капсаицина позволяет уменьшить дозы системных препаратов, а также повысить переносимость и эффективность терапии боли.

 

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (43), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

19.01.2018 Неврологія Школа психотерапевта: управление сознанием

Работа психотерапевта, с какой стороны не взглянуть, заключается, по сути, в управлении сознанием больного. Управляемый контакт с пациентом заинтересует, пожалуй, многих врачей, в особенности семейной практики. Автор постарался собрать воедино полезную информацию....

19.01.2018 Неврологія Нейрональные мембраны и их фармакологическая регуляция в стратегии нейропротекции

Значительный рост частоты неврологической патологии в последние годы обусловливает стремительное развитие нейрофармакологии. В целом прогресс современной клинической медицины во многом определяется открытием новых биологически активных веществ. ...

19.01.2018 Неврологія Шкала коми FOUR

Оцінювання порушень свідомості в умовах відділень реанімації та інтенсивної терапії, особливо в інтубованих хворих, становить складну задачу з високою часткою суб’єктивізму. 2005 року E.F. Wijdicks із колегами з клініки Мейо (США) запропонували нову шкалу оцінки свідомості FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), при створенні котрої враховано деякі недоліки широко застосовуваної шкали ком Глазго (ШКГ)....

19.01.2018 Неврологія Периферична міопатія як терапевтична «мішень» при хронічній серцевій недостатності

Процеси, що відбуваються в скелетних і дихальних м’язах при хронічній серцевій недо­статності (ХСН), відіграють надзвичайно важливу роль у патофізіології цього синдрому, впливаючи не тільки на формування відповідної клінічної симптоматики, а й на його прогресування та клінічний прогноз....