0 %

Дисфункция почек при хронической сердечной недостаточности

23.01.2018

Несмотря на достижения современной кардио­логии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается прогностически неблагоприятным состоянием. Смертность среди пациентов с ХСН в 4-8 раз выше, чем в общей популяции, половина всех пациентов умирают в течение 5 лет после установления диагноза. У пациентов с ХСН IV функционального класса (ФК) смертность в течение полугода достигает 44% [1-3].

Связь ФК ХСН с выживаемостью пациентов признают практически все исследователи. Кажется очевидным тот факт, что чем выше ФК ХСН, тем хуже прогноз. Однако линейная зависимость между ФК ХСН и смертностью больных прослеживается не всегда. Результаты сравнительного исследования выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и симптомами декомпенсации и без признаков ХСН (n=1964), проведенного R. Califf и соавт. [4], показали, что только терминальные стадии (IV ФК) ХСН играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение 3 лет), в то время как при I-III ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет 38-42%. Непосредственной причиной декомпенсации ХСН могут быть и различные состояния, которые сами по себе обычно не ведут к ХСН [5].

Поражения сердца и почек широко распространены в популяции и часто сосуществуют, повышая смертность, риск осложнений. Развитие дисфункции почек (ДП) – ​одно из наиболее часто встречающихся состояний, коморбидных с ХСН. Снижение сократительной способности миокарда приводит к ухудшению функционального состояния почек [6, 7], что, в свою очередь, может вызвать прогрессирование ХСН.

В ряде ретроспективных исследований установлена связь между течением ХСН и ДП, что сопровож­дается ухудшением прогноза выживаемости пациентов [8, 9]. Считается, что наличие ДП у пациентов с ХСН может быть предиктором неблагоприятного клинического исхода [1]. Однако степень ДП не указывается в диагнозе и не проводится ее коррекция.

ДП при ХСН может быть связана с присоединением сопутствующей патологии почек и почечных сосудов, однако более чем у двух третей больных ХСН без сопутствующей первичной патологии почек выявляется хроническая болезнь почек (ХБП) [10], распространенность которой среди больных с декомпенсацией ХСН составляет 50-70% [11-13]. ДП значительно ухудшает прогноз у лиц с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Рандомизированные исследования SOLVD и SAVE показали связь между ДП и смертностью пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ [14]. При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 риск летальности повышался в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ – ​в 3,8 раза. Следует также отметить, что при выраженном нарушении сократительной способности миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного предиктора – ​повышением уровня натрийуретических пептидов [15]. В метаанализе, в который были включены 80 098 пациентов с ХСН, ДП встречалась у 63% больных, причем у 29% она была умеренной или тяжелой, смертность в течение года среди больных без ДП составила 24%, при наличии сопутствующей ДП – ​38%, при умеренной или тяжелой ДП – ​51% [16].

ДП является независимым предиктором плохого прогноза ХСН, хотя патогенез преходящего ухудшения ренальной функции при декомпенсации ХСН остается не до конца выясненным. С одной стороны, у пациентов с сердечно-сосудистой пато­логией развивается ДП как следствие сердечной патологии, приводящей к развитию ХБП. С другой стороны, у лиц с хроническим поражением почек, возникшим на фоне заболевания мочевыводящей системы, развивается повреждение сердечно-сосудистой системы, усугубляющее течение основного заболевания. Очевидно, первичность заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы носит условный характер (кардиоренальный или ренокардиальный синдром), так как поражение одного органа неизменно приводит к ухудшению функции другого.

В настоящее время почки стали рассматривать как орган, способствующий не только формированию отечного синдрома, но и прогрессированию дисфункции миокарда. Это связано с тем, что почки, увеличивая преднагрузку, способствуют дилатации ЛЖ, а вырабатывая ренин и активируя ренин-­ангиотензин-альдостероновую систему – ​развитию гипертрофии и фиброза миокарда.

Со временем у больных ХСН может развиваться ДП, в ряде случаев прогрессирующая вплоть до хронической почечной недостаточности (ХПН) [3]. Функция почек при ХСН страдает в основном вследствие падения сердечного выброса и нейрогуморальной активации.

В проведенных ранее исследованиях показано, что на ранних стадиях ХСН сужение выносящих артериол превалирует над сужением приносящих. Оксид азота, натрийуретические пептиды, простагландины Е2 и Е12 оказывают сосудорасширяющее действие на приносящие артериолы. В результате этого, несмотря на снижение почечного кровотока, на ранних стадиях ХСН повышается почечное перфузионное давление и фильтрационная фракция (ФФ), СКФ не изменяется. При прогрессировании ХСН, сопровождающемся дальнейшим падением сердечного выброса, а также истощением местных сосудорасширяющих систем, почечный кровоток снижается настолько, что почечное перфузионное давление, ФФ и СКФ снижаются и увеличивается концентрация креатинина сыворотки крови.

То есть со временем у значительного количества пациентов с ХСН развивается ХПН. Существует мнение, что снижение СКФ характерно для поздних стадий ХСН, когда происходит резкое снижение почечного кровотока и срыв компенсаторных механизмов [1, 3, 17].

Значение ДП как прогностического фактора длительное время недооценивалось или игнорировалось. Даже самые крупные исследования (CONSENSUS, SOLVD) не рассматривали влияние ДП на выживаемость пациентов с ХСН. Впервые прогностическое значение концентрации креатинина в сыворотке крови у больных ХСН было показано в середине 1990-х гг. В 2000 г. Hillege и соавт. [18] рассчитали СКФ по формуле Cockroft-Gault у больных с ХСН III-IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ <35%, включенных в исследование PRIME-II. Они показали, что СКФ является независимым ­предиктором общей и ­сердечно-сосудистой смертности, даже более сильным, чем ФВ ЛЖ и ФК ХСН по NYHA. При СКФ <44 мл/мин относительный риск смерти был почти в 3 раза выше, чем при СКФ >76 мл/мин. D.L. Dries и соавт. [19], ретроспективно проанализировав данные исследований SOLV’D Treatment и SOLVD Prevention, подтвердили, что расчетные значения СКФ являются важным фактором, определяющим выживаемость больных ХСН. В других исследованиях также показано, что снижение СКФ может служить независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности при ХСН [20, 21]. По мнению некоторых исследователей [3, 19, 22], состояние почек должно рассматриваться как возможный «медиатор прогрессирования ХСН». Существуют данные о наличии прямой корреляционной зависимости между тяжестью ХСН и нарушением функции почек [1] и о том, что при ХСН значимость ДП как предиктора неблагоприятного прогноза так же велика, как ФВ ЛЖ и ФК ХСН.

В 2001 г. L.M. Ruilope и соавт. [23] предложили два основных критерия диагностики ДП: повышение концентрации креатинина в сыворотке крови или снижение СКФ и наличие микроальбуминурии (МАУ) или макроальбуминурии (протеинурии).

Наиболее ранним маркером поражения почек считается МАУ. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-­сосудистой системы. В настоящее время МАУ рассматривается как один из важных предикторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и может применяться в диагностике ДП при ХСН [24, 25].

Что же касается определения СКФ (по уровню креатинина), то согласно имеющимся данным повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения СКФ. Однако кроме СКФ (по уровню креатинина), которая зависит от антропометрических и гендерных данных пациентов, в протоколах обследования нет других методов и маркеров определения ДП. Однако считается, что цистатин С – ​сильный и независимый предиктор кардиальной смертности у пациентов с тяжелой ХСН и имеющих нормальные или мягко нарушенные ренальные функции [26-28], он рассматривается как более надежный при выявлении нарушений клубочковой фильтрации, по этому показателю рассчитывают СКФ без учета антропометрических и гендерных данных. A. Moran и соавт. [29] считают, что уровни цистатина С линейно связаны с риском прогрессирования систолической СН, а о темпе риска быстрого прогрессирования диастолической СН можно судить по появлению высоких концентраций цистатина С.

В качестве раннего маркера ДП при ХСН можно рассматривать также определение белка альфа‑1-­микроглобулина (A1M) в моче.

Содержание A1M в моче отражает тяжесть и степень поражения почечных канальцев, увеличение его концентрации в моче указывает на умеренные и обратимые изменения, не связанные с нарушением гистоморфологического строения почек. A1M признан ранним чувствительным маркером доклинической патологии почек, развивающейся при осложнении ИБС, его увеличенная экскреция с мочой может предшествовать повышению уровней сывороточного креатинина [30]. В одном из исследований [31] определена прямая зависимость между показателями дисфункции эндотелия, ФК ХСН и выраженностью протеинурии, измеренной по содержанию A1M в моче. Следовательно, можно рассмат­ривать A1M и как показатель нарушения функции эндотелия у пациентов с ХСН. Очевидно, что для определения ДП у пациентов с ХСН можно использовать определение A1M в моче и цистатина С в сыворотке крови, а также СКФ (по уровню цистатина С).

Существующие исследования проводились в основном с участием пациентов с коморбидной патологией, и фактически нет работ по изучению ДП у пациентов с ХСН при отсутствии почечной и эндо­кринной патологии. Поэтому мы решили оценить показатели функции почек у пациентов с ХСН при отсутствии первичной почечной и/или эндокринной патологии.

Цель исследования: изучить кардиоренальные взаимо­связи у пациентов с ХСН.

Материал и методы
В исследование включено 130 пациентов с наличием клинических признаков ХСН II, III ФК по NYHA ишемического генеза с ФВ ЛЖ 50,9±7,68%. Из них 73 (56,2%) пациента – ​с ХСН II ФК (ФВ ЛЖ 52,2±5,09%) и 57 (43,8%) пациентов – ​с ХСН III ФК (ФВ ЛЖ 47,2±6,61%), средний возраст составил 60,5±7,2 года. Давность перенесенного крупноочагового (с зубцом Q) инфаркта миокарда – ​4,06±3,27 года.

Число госпитализаций за последний год составило в среднем 1,05±0,32. Констатацию ХСН и оценку степени ее тяжести (ФК) осуществляли согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической СН (2012).

Все ­исследования ­проводились с информированного согласия пациентов. Критерии исключения: первичная патология почек и мочевыводящих путей, нестабильная стено­кардия, перенесенное в ближайшие 6 мес острое нарушение мозгового кровообращения, гемодинамически значимые пороки сердца, тяжелые нарушения функции печени, артериальная гипертензия выше 2 степени, сложные нарушения ритма, постоянная форма фибрилляции предсердий, сахарный диабет.

У всех пациентов отсутствовали патологические изменения в анализах мочи и при УЗИ почек. Медикаментозное лечение включало β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина, дез­агреганты, статины, мочегонные.

Всем пациентам проводились общеклинические исследования. УЗИ сердца проведено на аппарате Vivid‑7 (GE, США – ​Бельгия) по стандартной методике. Биохимические исследования выполнены на анализаторе Olympus: уровень цистатина С определяли с использованием лабораторных наборов Randox (норма – ​0,571,05 мг/л), концентрацию креатинина – ​с использованием наборов Bеckman (норма – ​44,0110,0 мкмоль/л), уровень NT-proBNP в сыворотке крови определяли на автоматическом иммуноферментном анализаторе mini Vivad (норма – ​до 125 пг/мл). СКФ по уровню креатинина рассчитывали по формуле Cockroft-Gault, СКФ по уровню цистатина С – ​по формуле СКФ=-4,32+80,35/цистатин С. Для определения МАУ (в утренней порции мочи >30 мг/л) использовался анализатор Olympus, уровня A1M в моче – ​метод прямого твердо­фазного иммуноферментного анализа с использованием пары моноклональных антител ИФА-А1М (норма – ​до 10 мг/л). Вазомоторную функцию эндотелия определяли ультразвуком высокого разрешения по методу D.S. Celermajer, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) – ​с помощью компьютерного комп­лекса «Импекард-М» (норма – ​до 10,2 м/с).

Статистический анализ проведен с применением общепринятых методов математической статистики с помощью статистического пакета программ Statsoft Statistica 6.0 for Windows (США), MS Excel XP. ­Результаты представлены в виде среднего арифметического (М) и среднего стандартного отклонения (SD). Для сравнения количественных показателей двух независимых групп при нормальном распределении признака применяли критерий Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты
Уровни мочевины, глюкозы крови, ферментов были в пределах нормальных значений у всех обследованных пациентов. Уровень NT-proBNP у пациентов составил в среднем 268,07±92,16 пг/мл. Средние значения креатинина (99,80±11,67 ­мкмоль/л) и цистатина С (0,93±0,09 мг/л) в группе обследованных не превышали нормальных значений. Однако средние значения СКФ по уровню креатинина и по уровню цистатина С – ​ниже нормальных значений (83,12±12,78 и 84,25±11,87 мл/мин/1,73 м2 соответственно) и свидетельствуют о наличии у пациентов снижения СКФ и нарушений клубочковой фильтрации почек. Снижение СКФ (легкое и умеренное), определяемое по уровню цистатина С, отмечалось у 63,8% больных. Следовательно, большинство пациентов с ХСН ишемического генеза имели хроническую ДП при отсутствии первичной почечной патологии. Умеренное снижение СКФ (по уровню цистатина С) наблюдалось у 8,5% пациентов – ​эти пациенты имеют поражения органов-­мишеней при отсутствии клинических проявлений. Отмечались также повышенные уровни A1M (15,4% больных) и МАУ (13,8% больных). Также у 91,7% пациентов наблюдалось нарушение вазомоторной функции эндотелия, что проявлялось недостаточной вазо­дилатацией в ответ на реактивную гиперемию, а также ее отсутствием (26,5% больных), наличием вазоконстрикторной реакции (18,9% больных) и турбулентностью потока (11,4% больных). Коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига был ниже нормы (р<0,05). Дисфункция эндотелия, характеризующаяся нарушением эндотелийзависимой вазодилатации, в значительной степени связана с повышением жесткости артерий. СРПВ в среднем составила 10,32±2,58 м/с, что несколько превышает нормальный уровень этого показателя. Однако у 39,4% пациентов регистрировался повышенный уровень СРПВ, что может свидетельствовать о сниженной эластичности (повышенной жесткости) артериальных сосудов.

А, как известно, и риск сердечно-сосудистых заболеваний, и артериальная жесткость увеличиваются даже при незначительном снижении функции почек [32].

В результате корреляционного анализа выявлена связь уровня цистатина С с тяжестью ХСН (r=0,49, р<0,01), с уровнем NT-proBNP (r=0,52, р<0,01), с содержанием A1M в моче (r=0,50, р<0,01), с ФВ ЛЖ (i=-0,56, р<0,01), а также между уровнем цистатина С и уровнем NT-proBNP (r=0,46, р<0,01).

В группе пациентов с ХСН III ФК снижение СКФ, определяемое по уровню цистатина С, отмечалось в 70% случаев. МАУ выявлена у 21% пациентов, A1M – ​у 15,7%. У 96,5% пациентов этой группы выявлено нарушение вазомоторной функции эндотелия, у 52,6% – ​повышенный уровень СРПВ. Повышение артериальной жесткости может в дальнейшем приводить к увеличению сердечно-сосудистого риска, связанного с развитием ДП при ХСН. При ХСН III ФК выявлена зависимость между СРПВ и уровнем цистатина С (r=0,43, р<0,01), ФВ ЛЖ и уровнем цистатина С (r=-0,86, р<0,001), содержанием A1M и коэффициентом чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (r=0,41, р<0,05), концент­рацией A1M и скоростным показателем дисфункции эндотелия (i=0,45, р<0,01), что подтверждает зависимость между показателями дисфункции эндотелия, ФК ХСН и выраженностью протеинурии, измеренной по содержанию A1M в моче. Выявлена также тесная корреляционная зависимость между уровнем цистатина С и уровнем NT-proBNP (r=0,51, р<0,01), что согласуется с результатами проведенного ранее исследования [33], в котором говорилось о возможности сочетанного измерения цистатина С и NT-proBNP для прогнозирования кардиоваскулярной смертности у пациентов с СН.

Заключение
По данным проведенных ранее исследований, даже небольшое снижение функции почек значительно усугубляет течение основной кардиальной патологии, увеличивая частоту осложнений и риск смерти. В нашем исследовании у большинства пациентов с ХСН ишемической этиологии имеются признаки ДП при отсутствии клинических проявлений. При ХСН III ФК признаки ДП определяются на фоне дисфункции эндотелия и повышенной артериальной жесткости. Возможно, что тесная взаимосвязь ДП с тяжестью клинического состояния пациентов с ХСН частично объясняет роль ДП как фактора прогрессирования ХСН, что подчеркивает важность комплексного обследования почек у больных с ХСН и включения методов оценки почечной гемодинамики в число методов диагностики ДП.

Тем более исследование НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation) показало, что даже незначительное нарушение функции почек независимо от других факторов риска и лечения связано с увеличением кардиоваскулярных событий на 40% [34].

Согласно результатам нашего исследования определение уровня цистатина С, МАУ и А1М позволяет выявлять начало почечной дисфункции у пациентов с ХСН. Цистатин С обладает наибольшей чувствительностью в отношении выявления ранних нарушений функции почек и может использоваться как маркер ранней ДП при отсутствии клинической картины. Вероятно, цистатин С, МАУ и А1М можно рассматривать как ранние маркеры ДП при ХСН, которые связаны с риском развития систолической СН. Следовательно, ДП можно рассматривать как возможный маркер прогрессирования ХСН и тактику пред­отвращения прогрессирования ХСН следует направлять на поддержание оптимальной функции почек.

Литература
1. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности / Под ред. С.Н. Терещенко. – ​М., 2007.
2. Delles С., Schmieder R.E. The kidney in congestive heart failure: renal adverse event rate of treatment // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2001. – ​Vol. 38 (1). – ​P. 99-107.
3. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Резник E.B. Болеет сердце – ​страдают почки: кардиоренальный синдром при хронической сердечной недостаточности // Лечебное дело. – 2009. – № 1. – ​С. 27-36.
4. The prognosis in the presence of coronary artery disease / Califf R., Bounous P., Harrell F., et al. Congestive heart failure (ed. by Braunwald E., Mock B., Watson J.). – ​New York, Grune and Stratton, 1982. – ​P. 31-40.
5. Браунвальд E. Сердечная недостаточность // E. Браунвальд, К.Дж. Иссельбахер, Р.Г. Петерсдорф // Внутренние болезни. В 10 кн. – ​Кн. 5: Пер. с англ. – ​М.: Медицина, 1995. – ​С. 100-125.
6. Кутырина И.М., Швецов М.Ю. Возможности лечения почечной артериальной гипертонии. Качество жизни // Медицина. – 2006. – № 4 (15). – ​С. 78-89.
7. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний) // Клин. фармак. тер. – 2002. – № 11 (3). – ​С. 16-18.
8. Forman D.E., Butler J., Wang J.B., et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2004. – ​Vol. 43. – ​P. 61-67.
9. Krumholz H.M., Chen Y.T., Vaccarino V., et al. Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients > or = 65 years of age with heart failure // Am. J. Cardiol. – 2000. – ​Vol. 85 (9). – ​P. 1110-1113.
10. Резник E.B., Гендлин Г.Е., Гущина B.M. и соавт. Хроническая болезнь почек у больных с хронической сердечной недостаточностью // Нефрология и диализ. – 2010. – ​Т. 12, № 1. – ​С. 13-24.
11. Ezekowitz J., McAlister F.A., Humphries К.Н., et al. The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6,427 patients with heart failure and coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – ​Vol. 44 (8). – ​P. 1587-1592.
12. McAlister F.A., Ezekowitz J., Tonelli M., Armstrong P.W. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study // Circulation. – 2004. – ​Vol. 109 (8). – ​P. 1004M009.
13. Smilde T.D., Hillege H.L., Voors A.A., et al. Prognostic importance of renal function in patients with early heart failure and mild left ventricular dysfunction // Am. J. Cardiol. – 2004. – ​Vol. 94 (2). – ​P. 240-243.
14. Strippoli G.F., Navaneethan S.D., Johnson D.W., et al. Effects of statins in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials // BMJ. – 2008. – ​Vol. 336 (7645). –
​P. 645-651.
15. de Leeuw P.W., Ruilope L.M., Palmer C.R., et al. Clinical significance of renal function in hypertensive patients at high risk: results from the INSIGHT trial // Arch. Intern. Med. – 2004. – ​Vol. 164. – ​P. 2459-2464.
16. Smith G.L., Lichtman J.H., Bracken M.B., et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – ​Vol. 47 (10). – ​P. 1987-1996.
17. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е. Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью. – ​М., 2008.
18. Hillege Н., Van Gilst W., de Zeeuw D., van Veldhuisen D.J. Renal function as a predictor of prognosis in chronic heart failure // Heart Fail Monit. – 2002. – ​Vol. 2 (3). – ​P. 78-84.
19. Dries D.L., Exner D.V., Domanski M.J., et al. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventri­cular systolic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – ​Vol. 35 (3). – ​P. 681-689.
20. Резник E.B. Состояние почечной гемодинамики и функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. – ​М., 2007. – ​С. 161.
21. Butler J., Forman D.E., Abraham W.T., et al. Relationship between heart failure treatment and development of worsening renal function among hospitalized patients // Am. Heart J. – 2004. – ​Vol. 147 (2). – ​P. 331-338.
22. Burnett J.C., Jr. Costello-Boerrigter L.C., Boerrigter G. Alterations in the Kidney in Heart Failure: The Cardiorenal Axis in the Regulation of Sodium Homeostasis // In: Heart Failure // Mann D.L., eds. – ​Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. – 2004. – ​P. 279-289.
23. Ruilope L.M., van Veldhuisen D.J., Ritz E., et al. Renal function: the Cinderella of cardiovascular risk profile // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001. – ​V. 38. – № 7. – ​P. 1782-1787.
24. Кобалава Ж.Д., Дмитриева Т.Б. Кардиоренальный синдром // Русский медицинский журнал. – 2003. – № 11 (12). – ​С. 699-702.
25. Нечесова Т.А. Микроальбуминурия – ​управляемый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений // Лечебное дело. – 2011. – № 6 (22). – ​С. 19-23.
26. Iwanaga Y, Miyazaki S. Heart failure, chronic kidney disease, and biomarkers // Circ. J. – 2010. – ​Vol. 74 (7). – ​P. 1274-1282.
27. Abrahamson M., Alvarez-Femandez M., Nathanson С.M. Cystatins // Biochem. Soc. Symp. – 2003. – ​P. 179-199.
28. Turk V., Stoka V., Turk D. Cystatins: biochemical and structural properties, and medical relevance // Front Biosci. – 2008. – ​Vol. 13. – ​P. 5406-5420.
29. Moran A., Katz R., Smith N.L., et al. Cystatin C concentration as a predictor of systolic and diastolic heart failure // J. Card. Fail. – 2008. – ​Vol. 14 (1). – ​P. 19-26.
30. Серченя T.C., Свиридов О.В. Альфа‑1-микроглобулин человека: биомедицинские аспекты // Лечебное дело. – 2011. – № 6 (22). – ​С. 69-78.
31. Иванов И.Г. Роль дисфункции эндотелия в развитии поражения почек у больных хронической сердечной недостаточностью // автореф. дис…канд. мед наук: 14.01.04 / С-Петерб. гос. ун-т. – ​СПб, 2010. – ​С. 18.
32. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевальде С.В. и соавт. Артериальная жесткость и хроническая болезнь почек: причины и последствия // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2014. – № 10 (1). – ​С. 83-91.
33. Alehagen U., Dahlstrom U., Lindahl T.L. Cystatin C and NT-proBNP, a power­ful combination of biomarkers for predicting cardiovascular mortality in elderly patients with heart failure: results from a 10-year study in primary care // Eur. J. Heart Fail. – 2009. – ​Vol. 11 (4). – ​P. 354-360.
34. Dimopoulos K., Diller G.P., Koltsida E., et al. Prevalence, Predictors, and Prognostic Value of Renal Dysfunction in Adults With Congenital Heart Disease // Circulation. – 2008. – ​Vol. 117. – ​P. 2320-2328.

Журнал "Серцева недостатність та коморбідні стани" № 3, грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

18.04.2018 Кардіологія Календар подій

VIII Науково-практична конференція Української асоціації фахівців із серцевої недостатності Європейський конгрес із серцевої недостатності 28-й Європейський форум з артеріальної гіпертензії та кардіопротекції...

17.04.2018 Кардіологія Применение нейрогуморальных модуляторов в лечении пациентов с сердечной недостаточностью: практические рекомендации

Разработка нейрогуморальной модели развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) является крупнейшим достижением современной медицины, которое имеет огромное практическое значение. В свое время появление нейрогуморальной теории не только позволило ввести β-блокаторы (ББ) наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / ­блокаторами рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) в схему лечения ХСН, но и способствовало осуществлению дальнейшего поиска в этом направлении. ...

14.04.2018 Кардіологія Ревматологія Як вплинути на майбутнє пацієнта з артеріальною гіпертензією: тільки доказова медицина та наполегливість

Іноді лікування артеріальної гіпертензії (АГ) здається справжньою головоломкою. Однак і її можна успішно вирішувати, якщо використовувати ефективні інструменти – ​сучасні рекомендації, настанови та протоколи, котрі містять відповіді майже на всі запитання. Крім того, лікар завжди може застосувати індивідуалізований підхід до терапії з використанням різних доз, комбінацій антигіпертензивних засобів, хронотерапії тощо. Про те, як ефективно контролювати артеріальний тиск (АТ) і знизити ризик серцево-судинних подій у пацієнтів з АГ, йшлося в нашій бесіді з відомими українськими фахівцями в галузі кардіології....

14.04.2018 Кардіологія Ревматологія Відновне лікування у хворих на псоріатичний артрит

22-23 березня у Києві відбулася науково-практична конференція з ревматології. У рамках заходу завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов виступив із доповіддю, присвяченою відновному лікуванню хворих на псоріатичний артрит (ПсА)....