0 %

Комбинированная антигипертензивная терапия — оптимальный подход к лечению больных гипертонической болезнью

05.02.2018

Эффективный контроль артериального давления (АД) – достижение и поддержание целевого АД <140/90 мм рт. ст. – на популяционном уровне является актуальной проблемой современной кардиологии. Количество пациентов, которые лечатся результативно, в развитых государствах таких как США, Канада, Германия, Великобритания, Чехия, составляет около 50%. Ситуация в нашей стране выглядит куда менее оптимистично: по данным исследования BP CARE, только 16,4% украинцев с артериальной гипертензией (АГ) достигают целевого уровня АД. По результатам последнего эпидемиологического исследования, проведенного в ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, в 2015 г. этот показатель в городской популяции равнялся 18%.

Эффективность лечения АГ зависит не только от медицинских, но и от социально-экономических факторов, а именно системы здравоохранения, наличия социального медицинского страхования, компенсации стоимости лечения и т. п. Что касается медицинского аспекта, то правильные подходы к терапии АГ, а также широкое применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов являются действенным способом улучшения контроля АД в популяции.

В основе лечения пациентов с АГ лежит принцип перехода с менее интенсивного к более интенсивному режиму терапии в случае недостижения целевого АД (рис. 1). Выбор в пользу монотерапии оправдан только в случае мягкой АГ (1 ст. АГ, когда систолическое АД (САД) и/или диастолическое АД (ДАД) не превышает 140 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. соответственно) при умеренном риске развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Пациентам с мягкой АГ и высоким риском ССО, а также больным с умеренной и тяжелой АГ рекомендовано начинать лечение с назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Убедительным аргументом в пользу инициальной комбинированной терапии у вышеуказанных категорий пациентов являются результаты исследования, проведенного в Италии и охватившего около 200 тыс. больных АГ, в котором данный подход по сравнению с монотерапией был более эффективен в снижении частоты ССО.

Рис. 1. Тактика антигипертензивной терапии
(ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013)
Примечание: АГП – антигипертензивный препарат.

Прогностическая целесообразность быстрого достижения целевого АД ­продемонстрирована также в исследовании VALUE. Результаты ретроспективного анализа показали, что частота ССО в течение 5 лет наблюдения была достоверно меньше у пациентов, которым удалось нормализовать АД в первые 6 мес лечения, в сравнении с соответствующим показателем у участников, у которых контроль АД был достигнут позже. Одним из главных преимуществ комбинированного лечения перед монотерапией является то, что большее число пациентов в более короткий промежуток времени отвечают на лечение достижением целевого АД.

В настоящее время увеличить использование комбинированной терапии позволяет широкий спектр фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Их применение не только дает возможность повысить приверженность к терапии благодаря сокращению количества принимаемых таблеток, но также снижает риск развития побочных эффектов как по причине использования меньших доз медикаментов, так и за счет комбинирования средств с контррегуляторным действием, когда один препарат нивелирует побочные эффекты другого. В последних рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации по гипертензии (ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults, 2017) еще раз подчеркивается, что доказанными путями улучшения приверженности пациентов к лечению являются однократный прием ­препарата в течение суток и использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств.

На сегодня в качестве приоритетных комбинаций для лечения АГ рекомендовано сочетание блока­то­ров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ингибиторов ­ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) – с диуретиками или антагонистами кальция (рис. 2).

Одной из самых популярных и изученных является комбинация БРА с диуретиком гидрохлоротиазидом (ГХТЗ). В большинстве клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность БРА, использовалась именно такая комбинация. В основе ее эффективности лежат выраженное синергическое действие на уровень АД вследствие влияния на различные патогенетические звенья АГ, существенные органопротекторные эффекты, а также значительное снижение риска ССО, доказанное в масштабных контролированных исследованиях.

Эффективность БРА в условиях реальной клинической практики продемонстрирована в анализе данных регистра The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health, который включил около 70 тыс. пациентов высокого риска. Из них 40 625 пациентов получали блокаторы РААС (67,9% – ИАПФ, 32,1% – БРА) на протяжении 4 лет. Было установлено, что в сравнении с использованием ИАПФ применение БРА сопровождалось снижением частоты ССО на 10%. Авторы исследования предполагают, что в клинической практике у пациентов высокого риска БРА могут быть более эффективными в предупреждении сердечно-сосудистых катастроф и смерти, чем ИАПФ. Наиболее вероятным ­объяснением выявленного прогностического преимущества БРА является их лучший профиль переносимости среди всех классов антигипертензивных препаратов и, как следствие, лучшая приверженность пациентов к лечению.

Одним из наиболее изученных препаратов из группы БРА является валсартан. Его эффективность в предот­вращении сердечно-сосудистых катастроф продемонстрирована у разных категорий пациентов: у больных АГ, пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, диабетической нефропатией, застойной сердечной недостаточностью. В исследовании VALUE, включавшем более 10 тыс. пациентов с АГ, валсартан и амлодипин в равной мере снижали относительный риск инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смерти от всех причин, однако валсартан был эффективнее амлодипина в предупреждении сердечной недостаточности (на 22%; р=0,045) и сахарного диабета (на 17%; р=0,034). Валсартан также продемонстрировал свое преимущество перед амлодипином в лечении пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом: редукция экскреции альбумина с мочой была значительно больше под влиянием этого представителя БРА в сравнении с антагонистом кальция – 47% против 8% соответственно (p<0,001). В исследовании VALIANT валсартан не уступал каптоприлу в отношении влияния на длительный прогноз по сердечно-сосудистым конечным точкам при лучшей переносимости, на основании чего был рекомендован пациентам с ишемической болезнью сердца с целью улучшения прогноза.

Результаты исследования Val-HeFT (снижение частоты комбинированной конечной точки на 13,2% по сравнению с плацебо, преимущественно за счет уменьшения количества случаев госпитализации по поводу сердечной недостаточности) послужили базисом для включения валсартана в перечень препаратов для лечения пациентов с сердечной недостаточностью.

Непременным условием улучшения прогноза пациентов с АГ является длительный эффективный контроль АД, вероятность достижения которого при использовании комбинированной терапии существенно увеличивается. Так, в исследовании D. H. Zappe и соавт. (2010) было показано, что инициация лечения комбинацией валсартана с ГХТЗ у пациентов с мягкой и умеренной АГ способствовала более быстрому достижению целевого АД в сравнении с монотерапией. Как уже упоминалось выше, достижение АД в ранние сроки оказывает ­существенное позитивное влияние на прогноз пациентов. Применение комбинации валсартана с ГХТЗ также имело преимущество перед монотерапией у больных с изолированной систолической гипертензией, которая, как известно, ассоциируется с высоким риском ССО: к концу 8 недель лечения целевого АД в группе монотерапии достигли 56,9% участников, тогда как в группе комбинированной терапии – 74,4% пациентов (Lacourciere Y. et al., 2005).

ГХТЗ представляет класс тиазидных диуретиков, которые относятся к препаратам первой линии в лечении АГ. Вместе с тем это лекарственное средство имеет ряд побочных эффектов, которые могут инициировать или усугубить метаболический дисбаланс (нарушение обмена углеводов, липидов и мочевой кислоты), характерный для пациентов с АГ. Длительный прием тиазидных диуретиков может сопровождаться развитием сахарного диабета, однако добавление валсартана к ГХТЗ может несколько нивелировать этот неблагоприятный эффект. Считается, что ­повышение уровня глюкозы в крови при использовании тиазидных диуретиков связано с их другим побочным эффектом – гипокалиемией. В условиях недостатка калия нарушается функцио­нирование калий-натриевого насоса, что затрудняет утилизацию глюкозы клетками. Однако блокаторы РААС, в частности валсартан, способствуют повышению уровня калия в крови и таким образом могут предотвращать неблагоприятный гликемический эффект ГХТЗ. С другой стороны, применение валсартана сопровождается улучшением процессов утилизации глюкозы тканями, а также улучшением функционирования бета-клеток поджелудочной железы, что продемонстрировано в экспериментальных и клинических работах (van der Zijl N. J., 2011). Именно поэтому логичными выглядят результаты исследования NAVIGATOR, в котором у пациентов с изначальным нарушением толерантности к углеводам терапия валсартаном приводила к снижению риска развития сахарного диабета на 16% в сравнении с плацебо.

Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть, что применение фиксированной комбинации валсарта­на с ГХТЗ у пациентов с гипертонической болезнью является рациональным с точки зрения высокой антигипертензивной эффективности на фоне повышения приверженности к лечению.

Необходимо отметить, что одним из условий приверженности пациентов к длительной терапии является доступность лекарственных средств. Расширяющийся спектр комбинированных антигипертензивных препаратов отечественных производителей предоставляет врачам большую вариативность выбора, а пациентам – возможность оптимизации антигипертензивной терапии как с точки зрения количества препаратов, так и в аспекте стоимости лечения. Кардиологический портфель компании «Дарница» пополнился фиксированной комбинацией валсартана с ГХТЗ в трех дозировках: минимальная – валсартан 80 мг / ГХТЗ 12,5 мг; средняя – валсартан 160 мг / ГХТЗ 12,5 мг; максимальная – валсартан 160 мг / 25 мг. Наличие такого спектра дозировок позволяет подобрать оптимальный режим антигипертензивной терапии для разных категорий больных АГ. Для пациентов с мягкой АГ и высоким сердечно-сосудистым риском в качестве инициальной терапии уместной будет минимальная дозировка препарата, в случае АГ 2 ст. целесообразно использовать более высокие дозы представленной фиксированной комбинации валсартана с ГХТЗ.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (422), січень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

06.02.2018 Терапія та сімейна медицина Гіперурикемія як фактор ризику та терапевтична мішень: що нового?

Сечова кислота (СК) вважалася біологічно інертним продуктом пуринового метаболізму, аж поки на початку XIX ст. не було встановлено, що підвищені рівні СК є причиною подагри. Наразі відомо, що, незважаючи на помірну антиоксидантну активність СК, гіперурикемія є потенційно шкідливим станом, оскільки сприяє преципітації кристалів СК у суглобах, інших тканинах і сечових шляхах із розвитком таких ускладнень, як подагра, нефролітіаз і хронічна нефропатія....

06.02.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Четыре судьбы Александра Шалимова

Какие обстоятельства почти чудодейственно проявляют грани выдающегося врачебного таланта и его абсолютного соответствия вызовам жизни в молодом враче? Конечно же, прежде всего это эффективный профессиональный рост. Но он должен органично сочетаться с заложенным в такой личности потенциалом силы воли, широты хирургической научной мысли и как бы врожденным, но и воспитанным мануальным универсализмом....

06.02.2018 Терапія та сімейна медицина Лікування анафілаксії на первинній ланці

Анафілаксія – це важка генералізована чи системна реакція гіперчутливості, що загрожує життю [1, 2]. Усі рекомендації щодо анафілаксії підкреслюють тяжкість епізодів цього стану та супутній ризик смерті [1-5]. Оскільки анафілаксія характеризується швидким розвитком порушень дихання та кровообігу, боротися з нею слід також максимально швидко. Проте цей стан часто важко розпізнати через варіабельність діагностичних критеріїв, що призводить до відстрочення призначення правильного лікування та збільшення ризику смерті....

06.02.2018 Діагностика Новый потенциальный класс гиполипидемических лекарственных препаратов на основе аналогов тиреоидных гормонов (тиреомиметиков)

В настоящее время для лечения нарушения обмена липидов применяются такие лекарcтвенные препараты, как статины, фибраты, никотиновая кислота и ее производные, антиоксиданты, секвенаторы желчных кислот. За последние годы были разработаны новые гиполипидемические средства с различным механизмом действия....