19 березня, 2018
Трепанация черепа: подражание Творцу сквозь века
Средневековье
Средние века в Европе ознаменовались новыми веяниями – вместе с так называемым Великим переселением народов формировались соответствующие культурные традиции. Затронули эти процессы и предмет нашего интереса – трепанацию черепа.
Кочевые племена венгров, активно совершавшие набеги на Балканы, Италию и всю Центральную Европу, активно практиковали трепанации: не менее 5% обнаруженных венгерских черепов той эпохи имеют явные свидетельства краниотомий.
Арабы, завоевавшие Иберийский полуостров, североафриканское побережье и Сицилию, тоже не чурались этой процедуры. Они оставили потомкам внушительный перечень научных трактатов, многие из этих работ были базисом европейских практик того времени. Авиценна, основываясь на общепринятых в его среде представлениях, даже рекомендовал трепанацию черепа для лечения… меланхолии. Пожалуй, одно из радикальнейших средств «от нервов», но сам факт столь широко спектра применения этой сложнейшей операции говорит сам за себя.
Не отставали от венгров и арабов англосаксы, покорившие романо-кельтскую Британию. Это завоевание, растянувшееся на века противостояния, неспециалистам известно главным образом по легендам о короле Артуре и его рыцарях Круглого стола. Любопытно, что пик операционной деятельности случился в тот момент, когда римские гарнизоны покинули Альбион, чтобы уже никогда на него не вернуться. Очевидно, что кельты, представляющие собой самый древний из известных нам коренных народов современной Великобритании, имели свою давнюю практику проведения трепанаций, не всегда находящую поддержку у официальной римской медицины.
Ирландский эпос «Смерть Конхобара» рассказывает о том, как легендарный король был тяжело ранен в голову камнем из пращи, и о том, как лечил его не менее легендарный врач Финген.
Добро же тебе, Конхобар, – сказал Финген, – если я вытащу этот камень из твоей головы, ты сразу умрешь. Если же оставить его, я смогу тебя выходить, то покроет тебя пятно позора.
Легче нам, – сказали улады, – перенести его позор, чем смерть.
Была тогда его голова исцелена, и был тот камень в ней покрыт золотом под цвет волос Конхобара, ибо волосы его и золото были одного цвета. Сказал Конхобару его врачеватель, что не должен он теперь ездить верхом, общаться с женщинами, наедаться досыта и бегать.
Отрывок из этой легенды не только подтверждает наши предположения о давнем кельтском опыте трепанаций, но и отражает отношение к таким операциям. Судя по всему, прошедшие через них считались в значительной степени утратившими дееспособность, а следовательно, теряли свое место в социальной иерархии. Это, очевидно, связано с преимущественно военной организацией жизненного клада варварских народов, в котором физическая сила играла далеко не самую последнюю роль в легитимации вождя. Утративший, подобно бедняге Конхбару, возможность ездить верхом, сражаться, «общаться с женщинами», не мог править. Интересно и то, что нигде, кроме как в кельтской культуре, не существовало обычая отдельного захоронения перенесших трепанацию черепа.
От кельтов теоретические выкладки и практические навыки трепанации переняли англосаксы, что подтверждает легенда середины VII века, повествующая, среди прочего, о такой операции, проведенной святым Брицином, на тот момент – аббатом монастыря.
Постепенно блага цивилизация вновь распространилась по Европе, вернув себе прежние позиции после «темных веков», воспоследовавших за падением Западной Римской империи. Медленно, но все же возрождалась медицина, а вместе с ней развивалась теория и совершенствовалась практика трепанации черепа.
В XIII веке Роландо ди Парма пишет свою знаменитую «Хирургию». Роджериус Фругарди, известный как Роджер Салернский, составляет описание ранений головы и перечисляет показания к трепанированию. Его методики схожи с рекомендациями Цельса. Практиковавший в XIV веке Ги де Шольяк, пациентами которого последовательно были несколько римских пап, запрещает оперировать при полной луне, потому что «мозг содержит душу».
Судя по находкам археологов, к XV веку трепанация черепа окончательно становится обыденной практикой для европейского врача – останки с характерными следами обнаружены при раскопках средневековых кладбищ в Италии и Франции, в Центральной Европе и на Балканах, в Англии и государствах Скандинавии. При этом, несмотря на территориальную распространенность, общее число таких находок чрезвычайно мало. Сказывались запреты, накладываемые христианской церковью на трепанацию и любое хирургическое вмешательство вообще. Итак, техника уцелела, но свободно развиваться на практике в полной мере не имела возможности.
Какой же была средневековая практика трепанации? Врач должен был быть достаточно сильным, ведь после разреза кожи ему нужно быть ломать кости черепа инструментами наподобие долота и молотка. И действовать надо было крайне аккуратно, чтобы не повредить мозг.
Обычно после операции отверстие в голове не заделывали, а просто прикрывали кожей. Но не всегда. Например, трепанация на черепе, обнаруженном в Венгрии, была прикрыта серебряной пластинкой с пробуравленными в ней отверстиями для подшивки к войлоку.
В Средние века уже активно использовались такие варианты, как распаторы, элеваторы и кусачки. Известен хирургический инструмент, датируемый Х веком, который был найден в Венгрии при раскопках могильника. Это резец с лезвием в форме листа, снабженный короткой, но массивной рукояткой. И все же, как и прежде, не существовало специализированных медицинских инструментов для трепанаций черепа – они появится уже в Новое время.
Новое время
Гуманисты, снявшие церковные шоры с европейской медицины, сумели расчистить дорогу прогрессу. Отныне уделом врачей региона стало не переосмысление римского и прочих наследий, но создание нового. Уже с самого начала XVI века итальянец Джиованни Виго оперировал пациентов с высоким внутричерепным давлением. В 1518 году вышло практическое руководство по трепанации Беренгарио ди Капри, где, в частности, рассказывалось, как автор сумел вылечить перелом затылочной кости у Лоренцо де Медичи. В 1519 году житель Нюрнберга фон Меекрен опубликовал медицинский трактат с описанием краниотомии. В том же году голландец Маас исследовал повреждения разных отделов головного мозга и наступавший в результате паралич.
Теофраст Бомбаст фон Хоенхайм, известный как Парацельс, вскрывал черепа больным эпилепсией. Во Франции прославился медик последних королей династии Валуа Амбруаз Паре. В своих трудах он детально описывал используемый инструментарий и техники трепанации, удаления остеомиелически измененной кости, дренирования гематом и эмпием, а также предложил методику восстановления вдавленных переломов черепа.
В 1575 году Алькасар из Саламанки трепанировал пациента с внутричерепным кровоизлиянием. Также в истории сохранились имена краниохирургов XVII века Фабриция Гильданского, Гилльманна, Джона Вудэла, Йохана Скультета, Марчетти.
В 1664 году английский врач Томас Уиллис опубликовал свою «Мозговую анатомию», а во второй половине XVIII века была сформулирована концепция Джованни Морганьи, которая полностью изменила философию всей европейской медицины и обосновала удаление опухолей в черепной коробке.
В том же столетии итальянский доктор Марчетти успешно оперировал больного с гемиплегией вследствие вдавленного перелома черепа. В 1699 г. француз Пейроник сообщил о первом случае субдурального абсцесса, развившегося после перелома левой теменной кости; после трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления большого количества гноя больной выздоровел.
Немалый вклад в хирургию черепно-мозговой травмы внес в XVIII веке французский хирург Пти, выделивший три основные формы повреждения мозга – сотрясение, ушиб и сдавление.
Постепенно трепанация черепа становится относительно распространенной операцией и подвергается сомнению бытовавшее мнение, что при повреждениях мозга нет показаний к оперативному вмешательству.Трепанация все еще оставалась опасной, но уже не была экзотической, к ней перестали прибегать как к крайнему средству – она превратилась в обыденность. Французский хирург Марешалль однажды за несколько дней произвел 12 краниотомий, а Де Ла Туше на протяжении двух месяцев трепанировал 52 раза. Другой французский медик, некто Тош, произвел у одного больного на протяжении 60 дней заболевания 52 трепанации, его английский коллега Сталпарт – 20 трепанаций.
И все же результаты операций далеко не всегда были утешительными. Смертность при трепанировании варьировала от 50 до 100%. Например, в 1835-1836 годах в парижских больницах трепанацию не пережил ни один пациент. Надежда появилась только после 1867 года, вместе с началом широкого внедрения антисептиков. Уже 1886 году смертность от травм черепа была в пределах между 50 и 60%, в том числе собственно послеоперационные осложнения возникали в 28% случаев.
Почему же хирурги Нового времени так отставали от своих доисторических коллег? Существует несколько мнений, одно из которых заключается в том, что краниохирурги очень далекого прошлого работали преимущественно со здоровыми и крепкими людьми, тогда как их последователям обычно доставались тяжелобольные пациенты. Кроме того, считается, что при первых трепанациях не вскрывалась мозговая оболочка.
Чем были «вооружены» врачи XIX века? Прогресс впервые позволил им использовать специфические инструменты для проведения трепанаций. В 1889 году Вильгельм Вагнер опубликовал работу по остеопластической краниотомии. В 1897 году А. Обалинский предложил использовать для трепанирования пилу Гигли. Чуть позже Тьерри де Мартель применил электрический трепан, который автоматически останавливался после просверливания черепа.
Итоги
Наблюдая бурное развитие медицины за последние 120 лет, мы не должны забывать о тех, кто проложил дорогу этим успехам. Путь их не был легок и прост, каждая успешная операция сегодня, каждый исцеленный пациент – за всем этим стоят усилия сотен тысяч врачей прошлого, в число которых, вне всяких сомнений, следует внести не только эскулапов Нового времени, Средних веков, Античности, но и безымянных целителей доисторической эры, проводивших когда-то первые операции по трепанации черепа.
История медицины учит нас тому, что любое усилие рано или поздно вознаграждается…
Подготовил Роман Меркулов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (425), лютий 2018 р.