Клинические факторы прогноза у пациентов с лимфомой Ходжкина

Лечение пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ) имеет длинную историю. Первое описание данного заболевания появилось в 1832 г., и в течение многих лет диагноз ЛХ оставался фатальным в большинстве случаев. За последние десятилетия ситуация значительно улучшилась, и сегодня вероятность излечения составляет 85-95%.

Первые успехи терапии пациентов с ЛХ были связаны с лучевой терапией (ЛТ), которая долгое время считалась золотым стандартом. Дальнейшее усовершенствование техники ЛТ и правильное стадирование позволили значительно улучшить прогноз для пациентов с ранними стадиями ЛХ [7-10]. Для пациентов с продвинутыми стадиями или рецидивом химиотерапия – ​ХТ (сначала МОРР, а затем схема АВVD и ее варианты) – стала играть решающее значение [11, 12]. С идентификацией факторов риска рецидива для пациентов с неблагоприятным прогнозом ХТ стали сочетать с субтотальным или тотальным лимфоидным облучением. Десятилетия клинических исследований потребовались для выработки современных стандартов с использованием комбинированной ХТ и ЛТ. Объемы и дозы ЛТ на сегодняшний день значительно снижены, техника проведения ЛТ продолжает совершенствоваться, тем не менее исследования направлены на выделение групп пациентов, которые могли бы избежать проведения ЛТ.

Комбинированная терапия в настоящее время позволяет излечить большой процент пациентов, при этом риски возникновения отдаленной токсичности (развитие вторичных опухолей, повреждение легких, сердца) и других серьезных последствий, проявляющихся через много лет и даже десятилетий, остаются высокими (рис. 1) [13].

Поэтому усилия врачей направлены на дальнейшую оптимизацию терапии с целью максимально возможного снижения токсичности и сохранения высокой эффективности.

Патогистологический диагноз с обязательным иммуногистохимическим исследованием, компьютерная томография (КТ) и сочетание позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с КТ (ПЭТ-КТ) стали стандартом диагностики. В дополнение к правильному стадированию идентификация прогностических факторов позволяет выбрать оптимальный терапевтический алгоритм. Концепция риск-адапти­рованной терапии состоит в том, что наличие ­плохих прогностических факторов требует более интенсивного ле­чения [14-17]. В то же время у больных с благо­приятными факторами используется менее агрессивный подход с мень­шим числом непосредственных и отдаленных ­последствий. При этом результат терапии не должен ухудшаться.

Клинические исследования Европейской организации по изучению и лечению онкологических заболеваний (EORTC) и Немецкой группы по изучению ЛХ (GHSG) внесли существенный вклад в понимание прогностических факторов у пациентов после клинического стадирования [18-22].

Классические клинические факторы

Возраст старше 45-50 лет. Лимфома Ходжкина имеет 2 возрастных пика. Второй приходится на 50-55 лет, и выживаемость таких пациентов существенно хуже в связи с особенностями биологии лимфомы в этом возрасте, худшей переносимостью химиопрепаратов и нередко развитием сопутствующей патологии. В старшем ­возрасте чаще встречается смешанно-клеточный гистологический ­вариант с наличием вируса Эпштейна – ​Барр (ЭБВ) в зло­качественных клетках [23]. ЭБВ-ассоциацию относят к фактору прогноза старшей возрастной группы [24, 25]. Лечение ЛХ в старшем возрасте связано с большим числом ­осложнений, и схема ABVD, как правило, не рекомендуется для пациентов старше 70 лет. Описанная в литературе частота встречаемости легочной токсичности у ­пожилых пациентов может достигать 32% с летальностью до 25% [26]. Интенсифицированные режимы типа BEACOPP-dose escalated не рекомендуются пациентам старше 60 лет [27]. Однако даже у больных старше 50 лет  сопутствующей патологией смертность после ­BEACOPP-dose escalated режима достигала 13,3% [28]. Для пациентов старшей возрастной группы терапия недавно вышедшими на рынок таргетными препаратами, такими как брентуксимаб, может быть разумным выбором [29]*.

* В Украине брентуксимаб ведотин (МНН) зарегистрирован для лечения взрослых пациентов с рецидивной или рефрактерной формой CD30-положительной лимфомы Ходжкина (ЛХ): после аутологичной трансплантации стволовых клеток; после по крайней мере двух предыдущих линий терапии, если аутологичная трансплантация стволовых клеток или полихимиотерапия не рассматриваются как лечебная опция; для лечения взрослых пациентов с CD30-положительной ЛХ при наличии повышенного риска рецидива или прогрессирования заболевания после аутологичной трансплантации стволовых клеток.

Мужской пол. Пациенты-мужчины имеют худший прогноз (рис. 2). Вероятно, это связано с различиями в фармакокинетике химиопрепаратов. У женщин наблюдается большая гематологическая токсичность – ​например, более глубокая лейкопения, вероятно, связанная с половыми различиями в метаболизме цитостатиков в режиме ABVD [30]. Кроме того, гематологическая токсичность связана с более благоприятным прогнозом.

ß-симптомы. Конституциональные необъяснимые симптомы, такие как лихорадка >38 °C, профузные ночные поты и потеря веса >10% на протяжении 6 мес перед диагностикой, наблюдаются у 10-25% больных с I-II стадиями ЛХ и у <70% больных с продвинутыми стадиями заболевания [32]. Их наличие коррелирует с высокой вероятностью распространенного процесса, включая вовлечение лимфоузлов ниже диафрагмы. Причем лихорадка и потеря веса имеют большее прогностическое значение, чем только ночные поты. B-симптомы связывают с продукцией провоспалительных цитокинов клетками опухоли (IL‑1, TNF-α и IL‑6) [33].

Пациенты с I-II стадиями ЛХ, имевшие лихорадку и потерю веса, демонстрируют худшую выживаемость (57% в течение 7 лет) и меньшую выживаемость без болезни, независимо от терапии [34-37]. Больные только с ночными потами имеют такой же прогноз, что и пациенты без таковых. В мультивариантном анализе данных больных с одним из В-симптомов относительный риск рецидива был 4,3 для лихорадки, 2,4 для потери веса и 0,8 для ночных потов [35].

Объем медиастинальной опухоли. В литературе даются различные определения большой медиастинальной ­опухоли. Наиболее часто используют определение, ­основанное на измерении максимальной ширины ­медиастинальной массы на прямой рентгенографии ­органов грудной клетки в сравнении с максимальным ­интраторакальным диаметром. Соотношение более чем 1:3 определяют как bulky (Ann Arbor system). Другие ­измеряют ширину на уровне Т5-6 (Cotswolds system), а остальные используют абсолютные размеры опухоли, измерение ее объема или площади поверхности. Таким же образом измеряется и немедиастинальная опухоль. Некоторые протоколы считают bulky опухоль размером >10 см, другие – ​≥5 или ≥6 см.

Одно ретроспективное исследование с участием 230 пациентов, получавших только ЛТ, продемонстрировало 55% рецидивов в течение 10 лет у пациентов с большой медиастинальной массой по сравнению с 17% больных без таковой [38].

Рецидивы у больных с большой массой в средостении возникают преимущественно в лимфоузлах или экстранодально выше диафрагмы; большинство из них развиваются в течение первых трех лет после терапии [39-42]. Рецидивы ниже диафрагмы встречались только у 4% пациентов, получавших комбинированное лечение [40]. Это наблюдение предполагает, что предпочтительным подходом является ХТ с последующей ЛТ. В одном из исследований 10-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) у 172 пациентов с большой массой в средостении, лечение которых включало ХТ+ЛТ, была 88% в сравнении с 54% больных, получавших только ЛТ [42].

Пока еще не существует однозначного мнения относительно прогностического значения размеров периферических лимфоузлов >6 см в диаметре [43-44].

Низкий альбумин сыворотки. Низкий уровень альбумина (<4,0 г/дл в IPS) ассоциирован с неблагоприятным прогнозом. Альбумин продуцируется в печени, что составляет около 12-20% всей способности синтеза белка. Синтез альбумина снижается, когда синтез острофазовых протеинов стимулируется IL‑6 или является результатом недостаточного ­поступления в организм аминокислот. Уровень альбумина обратно коррелирует с уровнем IL‑6, TNF-α и IL‑1RA [45].

Анемия. Анемия наблюдается почти у 40% больных, носит нормоцитарный характер, относится к анемии воспаления и не зависит от возраста. Граничным уровнем для прогноза в IPS выбран уровень гемоглобина 10,5 г/дл. Было про­­демонстрировано, что повышенный уровень IL‑6 корре­лирует с уровнем гемоглобина, и что уровень IL‑6 ­коррелирует с уровнем гепсидина – ​белка острой фазы и регулятора метаболизма железа [46]. Поэтому анемия является следствием провоспалительной активности клеток микроокружения, что и может объяснять ее прогностическое значение. Анемия воспаления характеризуется нарушения­ми метаболизма железа. Повышенная выработка гепси­дина ведет к острому дефициту железа. Гепсидин блокирует кишечное всасывание железа и депо железа в ретикулоэндотелиальной системе, вследствие чего повышается уровень ферритина. Повы­шенный уровень ферритина при ЛХ был описан еще более 40 лет назад и также ­является плохим прогностическим фактором [47]. Акку­муляция железа в клетках микроокружения может оказывать биологичес­кие эффекты на клеточную функцию и вызывать их повреждение. Хотя при ЛХ уровень ферритина часто повышен, это не означает, что ­организм перегружен железом, так как насыщение ­транс­феррина не увеличивается с повышением концентрации ферритина, и большинство пациентов имеют низкое или нормальное насыщение трансферрина. Однако в процессе ХТ и при проведении гемотрансфузий возможна истинная перегрузка железом, что может негативно сказаться на результатах высокодозовой ХТ и трансплантации стволовых клеток.

Низкое число лимфоцитов. Изменения в формуле крови часто наблюдаются при диагностике ЛХ. Типичные нарушения: лейкоцитоз с нейтрофилией, относительная или абсолютная лимфоцитопения и моноцитоз. В IPS прогностическим порогом выбрано число лимфоцитов 15 000/мкл, для лимфопении – ​600/мкл, или менее 8%. Не так давно количество моноцитов, особенно по отношению к лимфоцитам, было выделено как фактор прогноза при ЛХ. В когорте 474 больных с ЛХ, ­наблюдавшихся с 1974 по 2010 г., число моноцитов >900/мкл было связано с худшей общей выживаемостью (ОВ) и ВБП. Также показательно влияние на прогноз соотношения между лимфоцитами и моноцитами <1,1. Возможна корреляция числа макрофагов в ткани опухоли и моноцитов в периферической крови.

ß₂-микроглобулин (b2M). B2M – ​компонент HLA-I антигена, представленный на поверхности практически всех ядерных клеток организма. У здоровых людей он продуцируется в постоянном количестве и выделяется почками путем гломерулярной фильтрации. Лимфо­циты являются основными продуцентами b2M, и воспалительные цитокины стимулируют продукцию b2M. Следо­вательно, повы­шенные уровни b2M могут быть связаны с активацией или пролиферацией иммунных клеток либо снижением почечного клиренса. Это ­прогностический маркер для многих лимфопролиферативных ­заболеваний, включая ЛХ. Повышенные уровни наблюдаются в 5-30% случаев на момент диагностики и связаны с неблагоприятным прогнозом [50-52]. В недавнем исследовании, включавшем 202 пациента с продвинутыми стадиями ЛХ, мульти­вариантный анализ продемонстрировал, что уровень b2M ≥2,5 мг/л является неза­висимым прогности­ческим фактором для ВБП (р=0,001) и ОВ (р=0,034). 5-­летняя ­выживаемость без болезни у таких пациентов была 66,8% в сравнении с 89,7% у больных, уровень b2M у которых был  <2,5 мг/л (р<0,001) [53].

Исторически рассматривалось множество факторов прогноза, некоторые из них со временем утратили свою зна­чимость, например, такие, как распространение опухоли на мягкие ткани грудной клетки, ночные поты, когда они являются единственным симптомом, вариант нодулярного склероза с обеднением ­лимфоцитами, ­вовлечение селезенки. Эти факторы, однако, могут быть приняты во внимание в определенных клинических ­ситуациях.

Другие факторы, связанные с биологией опухоли и трудноприменимые в рутинной клинической практике, – ​латентная ЭБВ-инфекция в клетках опухоли, высокий уровень циркулирующих CD30, IL‑1RA и IL‑6, инфильтрация ткани эозинофилами, тучными клетками или макрофагами, экспрессия клетками Рида – ​Штернберга BCL‑2, IL‑6, T-клеточных или цитотоксических антигенов, экспрессия nm23-H1 в цитоплазме и молекулярно-генетические маркеры – ​требуют особого внимания.

Прогноз для больных с I-II стадиями ЛХ

Важно отметить, что, интерпретируя результаты клинических исследований, разные группы используют разные определения неблагоприятного прогноза (табл. 1).

Таким образом, современные прогностические факторы для I-II стадий ЛХ включают число вовлеченных зон, экстранодальное вовлечение, возраст, наличие В-симптомов, объем медиастинальной опухоли, уровень СОЭ.

Стартовая терапия пациентов с ЛХ I-II стадий сегодня назначается в зависимости от наличия прогностических факторов:

• пациенты с благоприятными факторами получают ЛТ на вовлеченную зону и модифицированную ХТ или только ХТ;
• пациенты с неблагоприятными факторами полу­чают стандартную ХТ и ЛТ на вовлеченную зону в качестве первой линии терапии.

До настоящего времени были разработаны несколько прогностических систем, основанных на клинических и лабораторных параметрах. Такие системы позволяют более точно выявлять пациентов высокого риска, т.е. тех, у которых могут развиваться прогрессирование или рецидив, среди пациентов как с ранними, так и с продвинутыми стадиями заболевания [54-57].

Прогноз для больных с продвинутыми стадиями (III-IV)

Для лечения пациентов с продвинутыми стадиями ЛХ GHSG предложила Международный прогностический индекс – ​IPS [58]. Эта модель была основана на результатах исследования с участием 4600 пациентов, получавших терапию по схемам для продвинутых стадий до 1992 г. Она включает семь клинических параметров, а именно: возраст <45 лет, мужской пол, стадию IV, гемоглобин <105 г/л, лейкоциты >15 × 10⁹/л, лимфоциты <0,6 × 10⁹/л (или <8% от общего числа лейкоцитов) и альбумин <40 г/л [34]. Сложенные вместе, они позволяют оценить вероятность выживаемости без болезни. 5-летняя ВБП ­зависит от количества факторов риска и составляет >84% у пациентов с отсутствием таких факторов и от 0 до 42% у тех, кто имеет ≥5 факторов [58].

Однако этот индекс не нашел широкого клинического применения. Успехи терапии ЛХ, новые возможности сопроводительной терапии (ростовые факторы) и новые диагностические возможности с появлением ПЭТ-КТ требовали пересмотра прогностических факторов [59]. Diefenbach et al. создали шкалу из трех факторов, сохранивших прогностическое значение для ВБП и ОВ. Так называемая IPS‑3 использует возраст >45 лет, IV стадию и уровень гемоглобина <105 г/л, что позволяет выделить 4 прогностические группы [60]. 5-летняя ВБП при использовании IPS‑3 была 83, 74, 68 и 63%, а ОВ – ​95, 85, 75 и 52% для пациентов с 0, 1, 2 и 3 факторами риска ­соответственно. Недостатком шкалы является отсутствие учета маркеров биологии опухоли и микроокружения.

В последнее время ПЭТ стала стандартом в стадировании и оценке ответа на терапию у пациентов с ЛХ. С новыми технологиями пришло понимание того, что ранний ответ на первичную системную терапию может стать важным прогностическим фактором и ключом к выбору дальнейшей тактики лечения. Ответ-адаптированная терапия активно изучается в последние годы [61]. Ее цель – ​уменьшить токсичность путем минимизации терапии у тех, кто достиг ремиссии по данным промежуточной ПЭТ, и/или интенсифицировать лечение у пациентов с субоптимальным ответом на промежуточную ПЭТ. Gallamini et al. оценивали прогностическую роль ранней промежуточной ПЭТ (пПЭТ) у пациентов с продвинутыми стадиями ЛХ (n=190), получавших терапию по схеме ABVD. Пациенты с позитивным пПЭТ-ответом демонстрировали 2-летнюю ВБП в 12,8% случаев по сравнению с 95,0% больных с негативным пПЭТ-ответом. Результат имел высокую статистическую достоверность (р<0,0001). Как следствие, множество более поздних исследований стали включать ПЭТ в риск-адаптированную терапию.

Более того, предпринимаются попытки использовать результаты ПЭТ-КТ до начала лечения в качестве маркеров прогноза. В недавно опубликованном греческом исследовании оценивалась прогностическая роль ПЭТ, проведенной перед первой линией терапии [80]. Были идентифицированы 3 потенциально прогностических параметра: число вовлеченных зон, максимальное значение стандартизованного уровня накопления радиофармпрепарата (SUVmax) и произведение SUVmax и максимального диаметра очага (Dmax) как маркера гликолиза в очаге. Все три параметра существенно коррелировали с ВБП (p=0,004, p=0,009 и p=0,04 соответственно) (рис. 3 и 4).

Рис. 4. ВБП в соответствии с SUVmax (a) и значением произведения SUVmax и Dmax (б)

Интерпретация результатов ПЭТ имеет ключевое значение. С целью стандартизирования интерпретации результатов ПЭТ международная консенсусная панель ­рекомендовала использование визуальной аналоговой шкалы – ​5-балльной шкалы Довиль – ​для оценки промежуточного ответа и ответа после окончания лечения (табл. 2) [62-63]. Эта шкала использует в качестве референтных органов средостение (пул крови) и печень. Баллы 1, 2 или 3 означают полный ответ – ​ПЭТ-негативный (интерпретация при наличии 3-го балла должна проводиться с осторожностью), 4 и 5 баллов рассматриваются как ПЭТ-позитивные и свидетельствуют о неудаче терапии. Пациентам, имеющим, по данным ПЭТ, 4 или 5 баллов, показана биопсия поглощающего радиофармпрепарат образования для подтверждения наличия резидуальной опухоли перед проведением сальвадж-терапии.

Юго-западная онкологическая группа (SWOG) в исследовании S0816 (n=358) оценивала результаты пПЭТ-адаптированного лечения после 2 циклов ABVD у пациентов с III или IV стадией ЛХ [64]. Пациенты с позитивным значением пПЭТ (4-5 баллов по шкале Довиль; n=60) получали эскалированный BEACOPP до 6 циклов, в то же время пПЭТ-негативные (1-3 балла по шкале Довиль; n=271) продолжали получать терапию по схеме ABVD – ​≥4 цикла. 2-летняя ВБП составляла 64% для ПЭТ-позитивной группы [33]. Эти значения были значительно выше, чем 15-30%, ожидавшиеся с учетом предыдущих исследований, таких как Gallamini et al [30]. Это позволило предположить, что интенсификация лечения может принести пользу.

В таблице 3 приведены недавние ключевые исследования, использовавшие ПЭТ-адаптированную терапию для пациентов с продвинутыми стадиями ЛХ.

Прогностические факторы перед аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток

Среди пациентов, получавших стандартную ХТ, частота рецидивов составляет от 10 до 16% при благоприятном прогнозе (I-II стадия) [1] и 30-50% в случае продвинутой стадии [2-6]. Более того, у 10-15% пациентов наблюдается прогрессирование заболевания после ограниченного начального ответа.

После клинической адаптации ПЭТ-КТ для оценки ответа на ХТ первичная рефрактерность может иметь большую частоту встречаемости и в настоящее время определяется как прогрессирование на любом этапе ХТ или ЛТ и в течение 3 мес после окончания лечения и/или персистирование ПЭТ-позитивной резидуальной массы, то есть 4 или 5 баллов по шкале Довиль после окончания терапии, но при условии наличия опухолевой массы или увеличенного лимфоузла (для исключения возможного ложноположительного результата ПЭТ) [65].

Выбор второй линии терапии зависит от ожидаемых побочных эффектов и опыта клиники. Частота ремиссий составляет 30-40% [66]. После адекватной циторедукции стандартом терапии считают проведение высокодозовой ХТ с аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток (ауто-ТСГК), которая позволяет достичь увеличения ВБП у >50% больных [67]. Пациенты, имеющие первично рефрактерное заболевание и способные перенести такую терапию, имеют худший прогноз: 8-10-летняя ОВ варьирует от 21 до 27%, а ВБП составляет 16% [68, 69].

Наиболее значимым фактором хорошего прогноза для пациентов с рецидивом и рефрактерным течением ЛХ, которым планируется проведение высокодозовой ХТ, является статус заболевания перед трансплантацией.

У пациентов, имевших вторую полную ремиссию, 5-летняя ВБП составила 68±4%. При этом у больных с химиочувствительным рецидивом (не в ремиссии) ВБП была 34±5%, а у пациентов с рефрактерным течением только 11±6% (рис. 5).

Прогностическое значение статуса заболевания перед трансплантацией также было подтверждено в исследованиях, которые использовали ПЭТ с фтордиоксиглюкозой или сканирование с галлием для оценки статуса болезни. В ­докладе Moskowitz и соавт. указано, что пациенты с ­негативным ПЭТ-ответом после второй линии терапии имели 77%-ную вероятность отсутствия прогресси­рования после ауто-ТСГК по сравнению с 33%-ной вероятностью у больных с позитивными ПЭТ-значениями [70]. Похожие результаты были описаны и другими авторами [71-73].

В исследовании K. Spaepen и соавт. по данным ПЭТ также было установлено, что у пациентов с полной метаболической ремиссией перед ауто-ТСГК результаты были значительно лучше. Одно из исследований показало, что ВБП в ПЭТ-негативной группе перед высокодозовой ХТ с ауто-ТСГК составила 72% по сравнению с 23% для ПЭТ-позитивной группы [74].

Таким образом, ПЭТ-негативность перед ауто-ТСГК является важным индикатором длительной ремиссии после ауто-ТСГК. Сегодня считается, что любые шаги, направленные на достижение ПЭТ-негативности перед ауто-ТСГК, позволят улучшить ее результаты [70-73].

Для пациентов, у которых проведение ауто-ТСГК невозможно или которые не имели хорошего ответа на сальвадж-терапию, монотерапия брентуксимабом является хорошей опцией. В исследованиях А. Younes и A.K. Gopal пациенты с рецидивом / рефрактерным течением заболевания после ауто-ТСГК получали монотерапию брентуксимабом каждые 3 недели до 16 циклов. Общий ответ составил 75%, включая 34% случаев полного ответа. Медиана ВБП для всех пациентов составляла 5,6 мес, а средняя продолжительность ответа у тех, кто достиг полной ремиссии, была 20,5 мес. После медианы наблюдения 1,5 года 31 пациент жив и не имеет признаков прогрессирования [74].

Из 34 пациентов, которые участвовали в исследовании A.K. Gopal и достигли полной ремиссии, у 16 (47%) отсутствовало прогрессирование после медианы наблюдения 53,3 мес, 12 пациентов оставались в ремиссии после терапии брентуксимабом без консолидирующей терапии аллогенной трансплантацией СГК [75].

Результаты ПЭТ-КТ после ауто-ТСГК также могут иметь прогностическое значение. В ретроспективном исследовании 43 пациента с рецидивом или рефрактерным течением ЛХ и позитивным результатом ПЭТ-КТ, выполненной в ранние сроки после трансплантации (в течение 6 недель), имели значительно худшие показатели ВБП и ОВ, чем больные с позитивным ПЭТ перед ауто-ТСГК. Эти данные позволили предположить, что ПЭТ-КТ после трансплантации может быть лучшим предиктором исхода, чем ПЭТ-КТ, проведенная до высокодозовой ХТ. Позитивный результат ПЭТ-КТ после ауто-ТСГК может служить более простым и быстрым критерием выбора дальнейшего лечения.

Важное прогностическое значение имеет также продолжительность первой ремиссии. Пациенты с поздним рецидивом (>1 года после завершения первой линии терапии) имеют лучший прогноз в сравнении с пациентами с ранним рецидивом (рис. 6) [77].

Рис. 6. ВБП у пациентов с ЛХ с ранним (слева) и поздним (справа) рецидивами

Существуют и другие факторы, имеющие прогно­стическое значение в рецидиве: анемия, время до реци­дива, клиническая стадия, В-симптомы, экстранодальное вовлечение, число предшествующих режимов ХТ и ­состояние пациента [78, 79].

Выводы

Определение пациентов в группы риска позволяет выбрать оптимальную терапевтическую тактику как в момент диагностики заболевания, так и в случае неудачи терапии. В последнее десятилетие клинические исследования ясно продемонстрировали прогностическую роль ПЭТ-КТ как в оценке раннего ответа на лечение, так и в выборе дальнейшей терапии при ЛХ (рис. 7). Достижение ПЭТ-негативности перед ауто-ТСГК должно быть целью лечения.

Рис. 7. Основанное на доказательствах использование ПЭТ-КТ при рецидивирующей или рефрактерной ЛХ

Список литературы находится в редакции.

При поддержке ООО «Такеда Украина».

UA/ADC/0218/0013

Статья в формате PDF

Тематичний номер Онкологія № 1 (52) лютий 2018 р.