0 %

Дифференциальная диагностика и лечение синдрома красного глаза в детском возрасте с позиций инфекциониста и офтальмолога

06.04.2018

В рамках научно-практической конференции с международным участием  «Рефракционный пленер 2017», состоявшейся в конце прошлого года в Киеве, офтальмологи, детские офтальмологи и оптометристы Украины получили возможность не только обсудить актуальные проблемы данной сферы, но и обменяться практическим опытом. Одним из ярких научных событий стало выступление своеобразного клинического дуэта представителей ведущего медицинского вуза страны – Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца (г. Киев) – доцента кафедры детских инфекционных болезней, кандидата медицинских наук Людмилы Александровны Палатной и доцента кафедры офтальмологии, кандидата медицинских наук Ирины Валентиновны Деряпы.

Л.А. Палатная отметила тенденцию к повышению частоты ин­­фекционной патологии органа зрения у педиатрических пациентов.

– В последние годы среди детей наблюдается увеличение распространенности инфекционной офтальмопатологии, ассоциированной с синдромом красного глаза и нередко приводящей к резкому снижению зрения или слепоте.

Синдром красного глаза – ​это не самостоятельный диагноз, а комплекс симп­томов, который сопровождает многие заболевания: конъюнктивиты, заболевания век, инородные тела и травмы глаз, увеиты, бактериальные, вирусные и аллергические инфекции, ­синдром сухого глаза и др. Однако воспалительные заболевания остаются наиболее распространенными.

В струк­туре вос­па­лительных заболеваний органа зрения доля конъюнктивитов достигает 66,7%. Блефариты (23,3%), воспалительные поражения роговицы (4,2%), внутренних оболочек глаза (увеиты, хориоретиниты, невриты; 5,8%) встречаются реже, однако именно эти заболевания являются частой причиной снижения зрения и слепоты (Ю.Ф. Майчук, 2003).

По характеру течения конъюнктивит принято классифицировать на острый и хронический, а также на инфекционный и неинфекционный в зависимости от ­причинного фактора. Инфекционные, в свою очередь, подразделяют на бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые, паразитарные. Среди неинфекци­онных конъюнктивитов выделяют аллергические и конъюнктивиты при общих заболеваниях.
 

Бактериальный конъюнктивит – ​одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний глаза.

У взрослых оно чаще всего вызвано Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. У детей возбудителем бактериального конъюнктивита в 40-50% случаев является Haemophilus influenzaе, реже Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniaе, Moraxella catarrhalis. У новорожденных этиологическая структура несколько отличается: на первое место выходят Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

Клиническая картина бактериальных конъюнктивитов хорошо знакома практическим врачам. Чаще болеют дети дошкольного возраста, как правило, процесс распро­страняется на оба глаза, но воз­можно и одностороннее поражение. Заболевание сопровождается жжением, ощущением инородного тела в глазу, слизисто-гнойным или гнойным отделяемым и обра­зо­ванием корочек по краю век.

Пациенты также жалуются на свето­боязнь, слезотечение, боль в глазу, покраснение глаз, иногда – ​на зуд. Бактериальные конъюнктивиты у детей нередко сочета­ются со средним отитом. Острый бактериальный конъюнктивит характеризуется крайне быстрым или одновременным вовлечением в патологический процесс второго глаза.

Особую группу заболеваний составляют конъюнктивиты и дакриоциститы новорожденных. В этих случаях имеет место склонность к генерализации инфекционного процесса (в связи с особенностями иммунитета организма новорожденного) и реци­диви­рую­щему течению.

Так, гонобленнорея, как правило, приводит к воспалению не только конъюнктивы, но и к поражению роговицы с образованием язв; при этом в патологичес­кий процесс вовлекаются оба глаза.

В свою очередь, хламидийный конъюнктивит встречается не только у детей раннего возраста. Это заболевание характеризуется подострым или хроническим началом, поражение преимущественно носит односторонний характер, отмечаются папиллярная гипертрофия в нижнем своде, регионарная лимфаденопатия и слизистое отделяемое. У пациентов с подобной клиничес­кой картиной обязательна консультация инфекциониста.

Современные принципы лечения бактериальных конъюнктивитов сводятся к механическому устранению возбудителей, ­использованию противовоспалительных средств и местных антибиотиков.

Послед­ние необходимо назначить пациенту с бактериальным конъюнктивитом как можно раньше в адекватной (высокой) дозе. Одна из частых ошибок в терапии бактериальных конъюнктивитов – ​позднее назначение или отказ от местных антибиотиков.

Кроме того, пациенты часто самостоятельно избыточно используют топические кортикостероиды для уменьшения дискомфорта, применяют ≥3 препарата одновременно, на фоне значительного улучшения самочувствия самостоятельно отменяют антибактериальные средства уже ­на 2-3-й день терапии.

И.В. Деряпа продолжила тему через призму своей специальности.

– Как офтальмолог хочу подчеркнуть, что ошибочное избыточное назначение антисептиков является весьма распространенной проблемой. Местные антисептики не заменяют антибактериальных препаратов, а при распространенном процессе только отсрочивают выздоровление.

С целью механического удаления микробных клеток и отделяемого может быть использован любой нейтральный раствор, даже обыкновенная кипя­ченая вода. Если пациент получает лечение современным эффективным антибио­тиком, дополнительного использования антисептиков в большинстве случаев не требуется.

Девиз современной антибиотикотерапии – ​«Убить мощно и сразу». Поэтому первоочередным действием после установления диагноза должно быть назначение оптимальной дозы антибактериального препарата. Лечение начинают эмпирически с применения препарата широкого спектра действия, перекрывающего все многообразие вероятных возбудителей.

Эти принципы показывают, сколь жесткие требования предъявляются к современным антибактериальным средствам. Опти­мальный антибиотик для лечения бактериального конъюнктивита должен обладать широким спектром антибактериальной активности, иметь быстрый и стойкий эффект, простой и удобный режим дозирования. Кроме того, препарат выбора должен быть безопасным и разрешенным к применению как у взрослых, так и у детей.

Наиболее широким спектром антимикробной активности обладают фторхинолоны, которые эффективны в отношении большинства возбудителей бактериальных инфекций глаза.

Офлоксацин – ​один из фторхинолонов с наименьшим цитотоксическим действием. В лечении инфекций глаза высокой результативностью отличается препарат офлоксацина Флоксал, который выпускается в форме глазных капель 0,3% 5 мл и глазной мази 0,3% 3 г (рис.). Флоксал – ​бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, который проникает в ткани глаза (в слезную пленку, роговицу, водянистую влагу) и хорошо переносится пациентами (M.S. Osato et al., 1989; A.G. Akkan et al., 1997; F. W. Jr. Price et al., 1997; S. Hanioglu-Kargi et al., 1998). При этом эффективная концентрация препарата в слезной пленке сохраняется более 10 ч (D.D. Tang-Liu et al., 1994).

Рис. Препарат Флоксал® в лечении бактериальных инфекций глаза

Преимуществом офлоксацина в сравнении с другими антибиотиками местного действия является низкое проникновение в системный кровоток. Поскольку для Флоксала не отмечено системных побочных эффектов, его использование воз­можно даже у новорожденных. Неслучайно офлоксацин внесен в методические рекомендации по профилактике и лечению конъюнктивитов и дакриоциститов новорож­денных, изданные ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова» и утвержденные Минист­ер­ством здравоохранения Укра­ины. Флоксал вводят в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4 р/сут, продолжительность лечения не должна превышать 2 недели.

Проведенный мониторинг использования Флоксала у 132 пациентов детского возраста с бактериальным конъюнк­ти­витом или блефароконъюнктивитом показал хорошую переносимость препарата: 99,2%­ врачей и 99,3% родителей/пациентов оценили эффективность данного препарата как хорошую и очень хорошую.

Флоксал хорошо переносился пациентами: 93,1% пациентов и их родителей соблюдали рекомендации врача касательно длительности лечения; 98,5% пациентов и их родителей придерживались указаний относительно кратности использования препарата.

В свою очередь, Л.А. Палатная отметила, что вирусные конъюнктивиты встречаются гораздо чаще бактериальных, причем верифицировать конкретный вирус достаточно сложно.

– Нередко к уже существующему вирусному процессу присоединяется бактериальная инфекция. Вирусные конъюнктивиты характеризуются острым или под­острым началом, часто возникают на фоне вирусного заболевания или контакта с больным ОРВИ.

Вирусный конъюнктивит носит преимущественно односторонний характер, а через несколько дней развивается поражение второго глаза. Отделяемое, вначале скудное, слизистое, при присоединении бактериальной инфекции может приобретать гнойный характер.

К развитию конъюнктивита могут приводить аденовирусы, герпесвирусы, вирус контагиозного моллюска, энтеровирусы, вирусы кори и краснухи.

Аденовирусными конъюнктивитами болеют дети любого возраста: как дошкольники в организованных коллективах, где заболевание может встречаться в виде вспышек, так и школьники и подростки. Забо­левание может сочетаться с гранулезным фарингитом, ринитом, шейным лимфаденитом и другими проявлениями респираторной вирусной инфекции. Вирусные конъюнктивиты высококонтагиозны, поэтому больной ребенок должен быть изолирован от детского коллектива.
 

Конъюнктивит – ​своеобразная визитная карточка аденовирусной инфекции. Он может протекать в нескольких клинических формах: катаральной, фолликулярной, пленчатой, а также в самой тяжелой форме – ​как аденовирусный кератоконъюнктивит. Ему присущи одно- или двустороннее поражение, гиперемия, слезотечение, субконъюнктивальные кровоизлияния, отек конъюнктивы с развитием негнойного фолликулярного конъюнктивита. Вовле­чение роговицы в патологический процесс отмечается приблизительно у трети больных.

Как клиническая форма аденовирусной инфекции может наблюдаться фарингоконъюнктивальная лихорадка, для которой, помимо конъюнктивита, характерны гранулезный фарингит, выраженный катар верхних дыхательных путей, воспаление миндалин, переднешейная лимфаденопатия и высокая контагиозность.

Гораздо более тяжелое течение имеет эпидемический геморрагический конъюнктивит, который вызывают энтеровирусы ECHO и Коксаки. Это заболевание ассоциируется с острым началом, сильной болью, отеком век и конъюнктивы, периокулярной лимфаденопатией, геморрагиями конъюнктивы и иногда век.

Наряду с конъюнктивитом может наблюдаться характерный для энтеровирусов синдром «рука – ​нога – ​рот» с локализацией папулезно-­везикулезной сыпи на подошвах, ладонях, слизистой оболочке полости рта.

В последние годы достаточно часто причиной конъюнктивитов у детей становятся вирусы герпеса. Чаще всего они вызывают поражение роговицы – ​кератиты, которые нередко приводят к быстрому снижению зрения. По современным данным, доля герпесвирусных заболеваний роговицы в некоторых странах превышает 80%.

В отсутствие лечения в инфекционный процесс вовлекаются более глубокие ткани глаза, что нередко приводит к инвалидности, а иногда и к полной потере зрения. После перенесенного кератита могут сохраняться помутнение роговицы, рубец.

Принято считать, что офтальмогерпес обусловливают преимущественно вирусы герпеса 1 типа. Это не так, поражать глаз могут также вирус герпеса 2 типа, вирус Эпштейна – Барр, опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа. Герпетический конъюнктивит не имеет специфической картины, склонен к длительному течению и рецидивам. Отличить его от аденовирусного конъюнктивита достаточно сложно.

В зависимости от глубины поражения тканей глаза выделяют такие формы офтальмогерпеса:

  •     герпетический конъюнктивит;
  •     блефароконъюнктивит (образование герпетических пузырьков на веках или по линии роста ресниц, что сопровождается сильным слезотечением и резкой болью в глазу);
  •    кератит, кератоконъюнктивит (с образованием везикул на роговице);
  •    кератоиридоциклит (самая тяжелая форма офтальмогерпеса с поражением роговицы и вовлечением сосудов глаза).

Офтальмогерпес нередко сочетается с другими проявлениями герпетической инфекции (стоматитом, herpes labialis, везикулезными высыпаниями при ветрянке и опоясывающем лишае). Однако бывают случаи, когда поражение глаз является единственным клиническим проявлением герпетической инфекции.

Поскольку подобные инфекции сопряжены с угрозой длительных, редицивирующих процессов и снижения зрения, офтальмологам следует проявлять настороженность в отношении данных состояний.

И.В. Деряпа поддержала диалог, сделав акцент на общих принципах лечения вирусных конъюнктивитов.

– Основу терапевтической схемы составляет применение препаратов искусст­венной слезы, антигистаминных средств, противовирусных, местных антибакте­риальных препаратов для предупреждения суперинфекции, топических кортико­стерои­дов.

У пациентов с герпесвирусной инфекцией показано не только местное лечение, но и системная специфическая противовирусная терапия, продолжительность которой может достигать 6 мес.

При герпесвирусной инфекции использование топических кортикостероидов должно быть ограничено. Правильно назначенное лечение позволяет избежать частых рецидивов и восстановить сниженную остроту зрения у ребенка.

В ряде случаев, когда местное лечение не дает эффекта или же он незначителен, необходима дифференциальная диагностика между вирусным и аллергическим конъюнктивитом. Различают сезонный аллергичес­кий конъюнктивит (поллинозный конъюнктивит), весенний кератоконъюнктивит (весенний катар), крупнопапиллярный конъюнктивит, атопический и медикаментозный конъюнктивит. Ведущий симптом аллергических конъюнктивитов – ​зуд глаза. Помимо зуда, у таких пациентов наблюдаются слезотечение, отек век, покраснение глаз, слизистое отделяемое из глаз, образование фолликулов и сосочков на конъюнктиве.

Для лечения аллергических конъюнк­тиви­тов используют топические кортикостероиды коротким курсом, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, слезозамещающие средства. При коррекции зрения с помощью мягких контактных линз следует временно отказаться от их ношения либо перейти на использование однодневных контактных линз.

В лечении как вирусных, так и аллергичес­ких конъюнктивитов эффективным методом устранения зуда и дискомфорта в глазах может быть использование охлаждающих масок и холодных компрессов. Альтер­нативой данному методу может быть применение охлажденных гелевых лубрикантов, которые быстро устраняют раздражение и зуд глаз, обеспечивают максимальное ­увлажнение и регенерацию.

Такими препаратами являются Видисик и Корнерегель (производитель Ваusch+Lomb). Видисик ­относится к препаратам, замещающим нативную слезную пленку. Гель Видисик содержит карбомер в качестве вязкой основы, благодаря чему препарат длительно сохраняется на поверхности роговицы и способст­вует восстановлению дисфункциональных слоев слезной пленки.

Корнерегель, кроме карбомера, содержит декспантенол, который дополнительно стимулирует процессы регенерации и ускоряет заживление повреж­­денных тканей, быстро устраняет боль и дискомфорт. Оба геля обладают уникальными коллоидными свойствами: при мигании гели, отличающиеся высокой вязкостью, переходят в жидкую фазу, а после наступления периода покоя их структура возвращается к исходной гелевой фазе.

Это позволяет препаратам длительно удерживаться на поверхности глаза, формируя своеобразную защитную линзу. Исполь­зование охлажденного Корне­регеля при вирусных и аллергических конъюнктивитах значительно облегчает состояние пациентов, уменьшая боль, зуд и раздражение глаз.

Подготовила Мария Маковецкая

Согласовано в печать 30.03.2018, 
RAF FLO-UA1803-60-01.

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

16.04.2018 Педіатрія Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога

1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук....

16.04.2018 Педіатрія Выбор оптимального цефалоспорина в педиатрической практике

На дискуссионном клубе, прошедшем в рамках научно-практической конференции с международным участием «Академический симпозиум по педиатрии» (1-2 марта, г. Трускавец), о преимуществах цефиксима, цефалоспорина третьего поколения, рассказал заведующий кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров....

10.04.2018 Педіатрія Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра. ...

06.04.2018 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: електрокардіографія

На сторінках цього тематичного номера ми продовжуємо знайомити педіатрів із практичними аспектами та діагностичними можливостями методу електрокардіографії (ЕКГ). У цій публікації буде докладно, з наведенням прикладів, розглянута ЕКГ-діагностика порушень серцевої провідності у дітей....