0 %

Дифференциальная диагностика и лечение синдрома красного глаза в детском возрасте с позиций инфекциониста и офтальмолога

06.04.2018

В рамках научно-практической конференции с международным участием  «Рефракционный пленер 2017», состоявшейся в конце прошлого года в Киеве, офтальмологи, детские офтальмологи и оптометристы Украины получили возможность не только обсудить актуальные проблемы данной сферы, но и обменяться практическим опытом. Одним из ярких научных событий стало выступление своеобразного клинического дуэта представителей ведущего медицинского вуза страны – Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца (г. Киев) – доцента кафедры детских инфекционных болезней, кандидата медицинских наук Людмилы Александровны Палатной и доцента кафедры офтальмологии, кандидата медицинских наук Ирины Валентиновны Деряпы.

Л.А. Палатная отметила тенденцию к повышению частоты ин­­фекционной патологии органа зрения у педиатрических пациентов.

– В последние годы среди детей наблюдается увеличение распространенности инфекционной офтальмопатологии, ассоциированной с синдромом красного глаза и нередко приводящей к резкому снижению зрения или слепоте.

Синдром красного глаза – ​это не самостоятельный диагноз, а комплекс симп­томов, который сопровождает многие заболевания: конъюнктивиты, заболевания век, инородные тела и травмы глаз, увеиты, бактериальные, вирусные и аллергические инфекции, ­синдром сухого глаза и др. Однако воспалительные заболевания остаются наиболее распространенными.

В струк­туре вос­па­лительных заболеваний органа зрения доля конъюнктивитов достигает 66,7%. Блефариты (23,3%), воспалительные поражения роговицы (4,2%), внутренних оболочек глаза (увеиты, хориоретиниты, невриты; 5,8%) встречаются реже, однако именно эти заболевания являются частой причиной снижения зрения и слепоты (Ю.Ф. Майчук, 2003).

По характеру течения конъюнктивит принято классифицировать на острый и хронический, а также на инфекционный и неинфекционный в зависимости от ­причинного фактора. Инфекционные, в свою очередь, подразделяют на бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые, паразитарные. Среди неинфекци­онных конъюнктивитов выделяют аллергические и конъюнктивиты при общих заболеваниях.
 

Бактериальный конъюнктивит – ​одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний глаза.

У взрослых оно чаще всего вызвано Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. У детей возбудителем бактериального конъюнктивита в 40-50% случаев является Haemophilus influenzaе, реже Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniaе, Moraxella catarrhalis. У новорожденных этиологическая структура несколько отличается: на первое место выходят Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

Клиническая картина бактериальных конъюнктивитов хорошо знакома практическим врачам. Чаще болеют дети дошкольного возраста, как правило, процесс распро­страняется на оба глаза, но воз­можно и одностороннее поражение. Заболевание сопровождается жжением, ощущением инородного тела в глазу, слизисто-гнойным или гнойным отделяемым и обра­зо­ванием корочек по краю век.

Пациенты также жалуются на свето­боязнь, слезотечение, боль в глазу, покраснение глаз, иногда – ​на зуд. Бактериальные конъюнктивиты у детей нередко сочета­ются со средним отитом. Острый бактериальный конъюнктивит характеризуется крайне быстрым или одновременным вовлечением в патологический процесс второго глаза.

Особую группу заболеваний составляют конъюнктивиты и дакриоциститы новорожденных. В этих случаях имеет место склонность к генерализации инфекционного процесса (в связи с особенностями иммунитета организма новорожденного) и реци­диви­рую­щему течению.

Так, гонобленнорея, как правило, приводит к воспалению не только конъюнктивы, но и к поражению роговицы с образованием язв; при этом в патологичес­кий процесс вовлекаются оба глаза.

В свою очередь, хламидийный конъюнктивит встречается не только у детей раннего возраста. Это заболевание характеризуется подострым или хроническим началом, поражение преимущественно носит односторонний характер, отмечаются папиллярная гипертрофия в нижнем своде, регионарная лимфаденопатия и слизистое отделяемое. У пациентов с подобной клиничес­кой картиной обязательна консультация инфекциониста.

Современные принципы лечения бактериальных конъюнктивитов сводятся к механическому устранению возбудителей, ­использованию противовоспалительных средств и местных антибиотиков.

Послед­ние необходимо назначить пациенту с бактериальным конъюнктивитом как можно раньше в адекватной (высокой) дозе. Одна из частых ошибок в терапии бактериальных конъюнктивитов – ​позднее назначение или отказ от местных антибиотиков.

Кроме того, пациенты часто самостоятельно избыточно используют топические кортикостероиды для уменьшения дискомфорта, применяют ≥3 препарата одновременно, на фоне значительного улучшения самочувствия самостоятельно отменяют антибактериальные средства уже ­на 2-3-й день терапии.

И.В. Деряпа продолжила тему через призму своей специальности.

– Как офтальмолог хочу подчеркнуть, что ошибочное избыточное назначение антисептиков является весьма распространенной проблемой. Местные антисептики не заменяют антибактериальных препаратов, а при распространенном процессе только отсрочивают выздоровление.

С целью механического удаления микробных клеток и отделяемого может быть использован любой нейтральный раствор, даже обыкновенная кипя­ченая вода. Если пациент получает лечение современным эффективным антибио­тиком, дополнительного использования антисептиков в большинстве случаев не требуется.

Девиз современной антибиотикотерапии – ​«Убить мощно и сразу». Поэтому первоочередным действием после установления диагноза должно быть назначение оптимальной дозы антибактериального препарата. Лечение начинают эмпирически с применения препарата широкого спектра действия, перекрывающего все многообразие вероятных возбудителей.

Эти принципы показывают, сколь жесткие требования предъявляются к современным антибактериальным средствам. Опти­мальный антибиотик для лечения бактериального конъюнктивита должен обладать широким спектром антибактериальной активности, иметь быстрый и стойкий эффект, простой и удобный режим дозирования. Кроме того, препарат выбора должен быть безопасным и разрешенным к применению как у взрослых, так и у детей.

Наиболее широким спектром антимикробной активности обладают фторхинолоны, которые эффективны в отношении большинства возбудителей бактериальных инфекций глаза.

Офлоксацин – ​один из фторхинолонов с наименьшим цитотоксическим действием. В лечении инфекций глаза высокой результативностью отличается препарат офлоксацина Флоксал, который выпускается в форме глазных капель 0,3% 5 мл и глазной мази 0,3% 3 г (рис.). Флоксал – ​бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, который проникает в ткани глаза (в слезную пленку, роговицу, водянистую влагу) и хорошо переносится пациентами (M.S. Osato et al., 1989; A.G. Akkan et al., 1997; F. W. Jr. Price et al., 1997; S. Hanioglu-Kargi et al., 1998). При этом эффективная концентрация препарата в слезной пленке сохраняется более 10 ч (D.D. Tang-Liu et al., 1994).

Рис. Препарат Флоксал® в лечении бактериальных инфекций глаза

Преимуществом офлоксацина в сравнении с другими антибиотиками местного действия является низкое проникновение в системный кровоток. Поскольку для Флоксала не отмечено системных побочных эффектов, его использование воз­можно даже у новорожденных. Неслучайно офлоксацин внесен в методические рекомендации по профилактике и лечению конъюнктивитов и дакриоциститов новорож­денных, изданные ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова» и утвержденные Минист­ер­ством здравоохранения Укра­ины. Флоксал вводят в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4 р/сут, продолжительность лечения не должна превышать 2 недели.

Проведенный мониторинг использования Флоксала у 132 пациентов детского возраста с бактериальным конъюнк­ти­витом или блефароконъюнктивитом показал хорошую переносимость препарата: 99,2%­ врачей и 99,3% родителей/пациентов оценили эффективность данного препарата как хорошую и очень хорошую.

Флоксал хорошо переносился пациентами: 93,1% пациентов и их родителей соблюдали рекомендации врача касательно длительности лечения; 98,5% пациентов и их родителей придерживались указаний относительно кратности использования препарата.

В свою очередь, Л.А. Палатная отметила, что вирусные конъюнктивиты встречаются гораздо чаще бактериальных, причем верифицировать конкретный вирус достаточно сложно.

– Нередко к уже существующему вирусному процессу присоединяется бактериальная инфекция. Вирусные конъюнктивиты характеризуются острым или под­острым началом, часто возникают на фоне вирусного заболевания или контакта с больным ОРВИ.

Вирусный конъюнктивит носит преимущественно односторонний характер, а через несколько дней развивается поражение второго глаза. Отделяемое, вначале скудное, слизистое, при присоединении бактериальной инфекции может приобретать гнойный характер.

К развитию конъюнктивита могут приводить аденовирусы, герпесвирусы, вирус контагиозного моллюска, энтеровирусы, вирусы кори и краснухи.

Аденовирусными конъюнктивитами болеют дети любого возраста: как дошкольники в организованных коллективах, где заболевание может встречаться в виде вспышек, так и школьники и подростки. Забо­левание может сочетаться с гранулезным фарингитом, ринитом, шейным лимфаденитом и другими проявлениями респираторной вирусной инфекции. Вирусные конъюнктивиты высококонтагиозны, поэтому больной ребенок должен быть изолирован от детского коллектива.
 

Конъюнктивит – ​своеобразная визитная карточка аденовирусной инфекции. Он может протекать в нескольких клинических формах: катаральной, фолликулярной, пленчатой, а также в самой тяжелой форме – ​как аденовирусный кератоконъюнктивит. Ему присущи одно- или двустороннее поражение, гиперемия, слезотечение, субконъюнктивальные кровоизлияния, отек конъюнктивы с развитием негнойного фолликулярного конъюнктивита. Вовле­чение роговицы в патологический процесс отмечается приблизительно у трети больных.

Как клиническая форма аденовирусной инфекции может наблюдаться фарингоконъюнктивальная лихорадка, для которой, помимо конъюнктивита, характерны гранулезный фарингит, выраженный катар верхних дыхательных путей, воспаление миндалин, переднешейная лимфаденопатия и высокая контагиозность.

Гораздо более тяжелое течение имеет эпидемический геморрагический конъюнктивит, который вызывают энтеровирусы ECHO и Коксаки. Это заболевание ассоциируется с острым началом, сильной болью, отеком век и конъюнктивы, периокулярной лимфаденопатией, геморрагиями конъюнктивы и иногда век.

Наряду с конъюнктивитом может наблюдаться характерный для энтеровирусов синдром «рука – ​нога – ​рот» с локализацией папулезно-­везикулезной сыпи на подошвах, ладонях, слизистой оболочке полости рта.

В последние годы достаточно часто причиной конъюнктивитов у детей становятся вирусы герпеса. Чаще всего они вызывают поражение роговицы – ​кератиты, которые нередко приводят к быстрому снижению зрения. По современным данным, доля герпесвирусных заболеваний роговицы в некоторых странах превышает 80%.

В отсутствие лечения в инфекционный процесс вовлекаются более глубокие ткани глаза, что нередко приводит к инвалидности, а иногда и к полной потере зрения. После перенесенного кератита могут сохраняться помутнение роговицы, рубец.

Принято считать, что офтальмогерпес обусловливают преимущественно вирусы герпеса 1 типа. Это не так, поражать глаз могут также вирус герпеса 2 типа, вирус Эпштейна – Барр, опоясывающего герпеса, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа. Герпетический конъюнктивит не имеет специфической картины, склонен к длительному течению и рецидивам. Отличить его от аденовирусного конъюнктивита достаточно сложно.

В зависимости от глубины поражения тканей глаза выделяют такие формы офтальмогерпеса:

  •     герпетический конъюнктивит;
  •     блефароконъюнктивит (образование герпетических пузырьков на веках или по линии роста ресниц, что сопровождается сильным слезотечением и резкой болью в глазу);
  •    кератит, кератоконъюнктивит (с образованием везикул на роговице);
  •    кератоиридоциклит (самая тяжелая форма офтальмогерпеса с поражением роговицы и вовлечением сосудов глаза).

Офтальмогерпес нередко сочетается с другими проявлениями герпетической инфекции (стоматитом, herpes labialis, везикулезными высыпаниями при ветрянке и опоясывающем лишае). Однако бывают случаи, когда поражение глаз является единственным клиническим проявлением герпетической инфекции.

Поскольку подобные инфекции сопряжены с угрозой длительных, редицивирующих процессов и снижения зрения, офтальмологам следует проявлять настороженность в отношении данных состояний.

И.В. Деряпа поддержала диалог, сделав акцент на общих принципах лечения вирусных конъюнктивитов.

– Основу терапевтической схемы составляет применение препаратов искусст­венной слезы, антигистаминных средств, противовирусных, местных антибакте­риальных препаратов для предупреждения суперинфекции, топических кортико­стерои­дов.

У пациентов с герпесвирусной инфекцией показано не только местное лечение, но и системная специфическая противовирусная терапия, продолжительность которой может достигать 6 мес.

При герпесвирусной инфекции использование топических кортикостероидов должно быть ограничено. Правильно назначенное лечение позволяет избежать частых рецидивов и восстановить сниженную остроту зрения у ребенка.

В ряде случаев, когда местное лечение не дает эффекта или же он незначителен, необходима дифференциальная диагностика между вирусным и аллергическим конъюнктивитом. Различают сезонный аллергичес­кий конъюнктивит (поллинозный конъюнктивит), весенний кератоконъюнктивит (весенний катар), крупнопапиллярный конъюнктивит, атопический и медикаментозный конъюнктивит. Ведущий симптом аллергических конъюнктивитов – ​зуд глаза. Помимо зуда, у таких пациентов наблюдаются слезотечение, отек век, покраснение глаз, слизистое отделяемое из глаз, образование фолликулов и сосочков на конъюнктиве.

Для лечения аллергических конъюнк­тиви­тов используют топические кортикостероиды коротким курсом, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, слезозамещающие средства. При коррекции зрения с помощью мягких контактных линз следует временно отказаться от их ношения либо перейти на использование однодневных контактных линз.

В лечении как вирусных, так и аллергичес­ких конъюнктивитов эффективным методом устранения зуда и дискомфорта в глазах может быть использование охлаждающих масок и холодных компрессов. Альтер­нативой данному методу может быть применение охлажденных гелевых лубрикантов, которые быстро устраняют раздражение и зуд глаз, обеспечивают максимальное ­увлажнение и регенерацию.

Такими препаратами являются Видисик и Корнерегель (производитель Ваusch+Lomb). Видисик ­относится к препаратам, замещающим нативную слезную пленку. Гель Видисик содержит карбомер в качестве вязкой основы, благодаря чему препарат длительно сохраняется на поверхности роговицы и способст­вует восстановлению дисфункциональных слоев слезной пленки.

Корнерегель, кроме карбомера, содержит декспантенол, который дополнительно стимулирует процессы регенерации и ускоряет заживление повреж­­денных тканей, быстро устраняет боль и дискомфорт. Оба геля обладают уникальными коллоидными свойствами: при мигании гели, отличающиеся высокой вязкостью, переходят в жидкую фазу, а после наступления периода покоя их структура возвращается к исходной гелевой фазе.

Это позволяет препаратам длительно удерживаться на поверхности глаза, формируя своеобразную защитную линзу. Исполь­зование охлажденного Корне­регеля при вирусных и аллергических конъюнктивитах значительно облегчает состояние пациентов, уменьшая боль, зуд и раздражение глаз.

Подготовила Мария Маковецкая

Согласовано в печать 30.03.2018, 
RAF FLO-UA1803-60-01.

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

Раціональне лікування алергічного риніту у дітей 03.07.2018 Педіатрія Раціональне лікування алергічного риніту у дітей

Алергічний риніт (АР) – ​найбільш поширене хронічне алергічне захворювання у дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я (2012), загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб....

03.07.2018 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: добовий моніторинг артеріального тиску

Нову рубрику «Школа педіатра» ми започаткували для того, щоб надати можливість ­лікарям-практикам поглибити свої знання та удосконалити навички у застосуванні інструментальних методів діагностики. ...

03.07.2018 Педіатрія Ювенільний ідіопатичний артрит

Центральне місце у проблемі ЮІА займають питання лікування, від своєчасності та адекватності якого залежить прогноз захворювання і, напевне, подальша доля дитини. ...