0 %

Сучасні можливості діагностики та лікування поширених захворювань органів дихання у дітей

06.04.2018

У структурі соматичної захворюваності в дітей патологія органів дихання займає провідне місце, тому до неї традиційно прикута пріоритетна увага як вчених, так і клініцистів: педіатрів, дитячих алергологів та пульмонологів. Саме захворюванням органів дихання були присвячені численні пленарні засідання та симпозіуми, що відбулися в рамках наймасштабнішого педіатричного форуму 2017 р. – ​XII Конгресу педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії» (10-12 жовтня 2017 р., м. Київ). У цій публікації ми пропонуємо читачам ознайомитися з оглядом двох доповідей провідних вітчизняних експертів у галузі педіатрії, у яких були розглянуті сучасні підходи до патогенетичного лікування респіраторних захворювань, що супроводжуються кашлем, а також до діагностики та лікування бронхіальної астми (БА) у дітей дошкільного віку.

У перший день роботи конгресу ­відомий вітчизняний експерт у галузі педіатрії, ­заслужений ­лікар Укра­їни, завідувач кафедри дитячих і підліт­кових захво­рювань Націо­наль­ної ме­­дич­ної академії після­дипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктор ­ме­дичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова виступила з доповіддю, яку було присвячено сучасним підходам до лікування кашлю у світі та в Україні.

– Осінньо-зимовий період характеризується традиційним підвищенням захворюваності на гострі респіраторні інфекції (ГРІ), які є особливо небезпечними для дітей перших років життя. У лікуванні ГРІ лікарі зазвичай використовують етіотропні (противірусні, антибактеріальні) та симптоматичні лікарські засоби (жарознижувальні, протикашльові тощо).

У само­лікуванні застосовуються рослинні та гомеопатичні препарати, а також немедикаментозні методи (використання відварів трав, розтирань, компресів). Най­голов­нішими умовами лікування ГРІ у дітей є його безпечність, запобігання розвитку ускладнень і досягнення покращення якості життя пацієнта та його родини.

У цьому контексті привертають увагу можливості застосування комбінованих лікарських засобів, які забезпечують необхідну дію при зменшеному дозуванні окремих компонентів.

! Застосування комбінованих препаратів при ГРІ має низку важливих переваг:

  •  зменшення вартості лікування;
  •  зниження ризику передозування та розвитку небажаних реакцій;
  •  оптимізація режиму дозування, зменшення кількості призначуваних лікарських препаратів та кратності їх прийому, що зручно для пацієнта;
  •  скорочення тривалості хвороби;
  •  рання профілактика розвитку ускладнень;
  • одночасна дія на всі ланки патогенезу захво­рювання;
  •  покращення якості життя.

Згідно з сучасними міжнародними вимогами до комбінованих лікарських засобів (BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary) вони повинні містити не більше 3 активних інгредієнтів з різних фармакологічних груп, кожен із яких має бути включений до складу комбінації в ефективній і безпечній дозі.

Крім того, при створенні таких препаратів слід враховувати всі можливі несприятливі реакції компонентів. Усім цим вимогам відповідає комбінований лікарський засіб Аскоріл, який застосовують для зменшення вираженості кашлю при ГРІ. Сама назва цього препарату походить від словосполучення «гарантоване полегшення кашлю» – ​ASsured COugh RELief (ASCOREL).

Завдяки раціонально підібраній комбінації компонентів (сальбутамолу сульфат, бромгексину гідрохлорид і гвайфенезин) Аскоріл має потрійний механізм дії та забезпечує комплексний клінічний ефект (табл.).

У 2016 р. Європейська комісія (ЕС) підтвердила сприятливий профіль користі/ризику препаратів, що містять бромгексин і амброксол. Ці діючі речовини успішно використовуються в медицині понад 50 і 30 років відповідно.

Гвайфенезин ще в 1952 р. був офіційно дозволений Управлінням з конт­ролю якості харчових продуктів та ­лікар­ських препаратів (FDA) США як протикашльовий засіб, що призначається при гострих захворюваннях верхніх і нижніх дихальних шляхів (частіше в комбінаціях з іншими лікарськими препаратами, які застосовують для усунення респіраторних симптомів). Препарати на основі гвайфенезину й дотепер успішно використовуються у США, Європі та Канаді.

На сьогодні отримані наукові дані про те, що гвайфенезин ефективно знижував клітинний вміст і секрецію MUC5 AC – ­­​­основного гелеутворюючого муцину, який секретують келихо­подібні клітини дихальних шляхів у відповідь на пот­рап­ляння у них вірусів чи алергенів.

Згідно з результатами ­експериментального дослідження на диференційованих епітеліальних клітинах дихальних шляхів людини в умовах, які ­імітують запальну відповідь, виявлено, що амброк­сол і ацетилцистеїн істотно не впливали на клітинний вміст чи секрецію MUC5 AC, тимчасом як гвайфенезин знижував продукцію MUC5 AC, зменшував в’язкість та еластичність слизу. Це підтвердило доцільність використання гвайфенезину при гіперсекреторних станах дихальних шляхів, зокрема при бактеріальних, вірусних інфекціях і хронічному бронхіті.

Дія вірусів на слизову оболонку ди­хальних шляхів також супроводжується розвитком синдрому гіперреактивності бронхів. Пошкодження і десквамація ­війчастого епітелію дихальних шляхів, «оголення» іритативних рецепторів може призводити до підвищення їх порогової чутливості та пригнічення мукоциліарного кліренсу.

Зниження функціональної активності війчастого епітелію може бути причиною мукостазу. Дія на субепітеліальні чутливі клітини супроводжується активацією нервово-рефлекторних механізмів, що призводить до гіперчутливості іритативних рецепторів до ацетилхоліну, гістаміну, холодного повітря, полютантів тощо. Порушення гомеостатичної рівноваги між адренергічною та холінергічною іннервацією призводить до формування гіпер­реактивності бронхів у здорових людей і до загострення БА у хворих.

У зв’язку з цим при ­гострих респіраторних вірусних інфекціях доцільно застосовувати пре­парати, які містять сальбутамол – селек­тив­ний β2-адреноміметик, що має потужну бронхо­літичну дію. Слід зазначити, що до складу сиропу Аскоріл Експекторант сальбутамол (як і інші активні компо­ненти) входить у мінімально ефективній разовій дозі – ​1 мг / 5 мл (середньо­тера­пев­тична разова доза для дітей вiком 2-6 рокiв становить 1 мг / 5 мл, 6-12 рокiв – ​1-2 мг / 5-10 мл, вiд 12 рокiв i дорослих – ​2 мг / 10 мл), що зумовлює високий профіль його безпеки.

Під час спостереження з оцінювання безпеки препарату Аскоріл Експекторант у дітей нами було продемонстровано, що при холтерівському моніторуванні електрокардіограми через 30 хв і через кілька годин після його прийому тривалість інтервалу QT не змінювалася. Це дає підстави стверд­жувати, що сальбутамол у мінімальних терапев­­тично значущих дозах не впливав на серцеву ді­­яльність.

Згідно з даними ­спостережень В.Ф. Лап­шина та Т.Р. Уманець (2014), мо­ні­торинг клініко-­біохімічних та електрокардіо­графічних показників на тлі лікування ­препаратом Аскоріл Експекторант у дітей з рецидивуючим бронхітом не виявив ­значущих побічних реакцій, що свідчило про його добру переносимість. Ефектив­ність, хороша переносимість препарату Аскоріл Експекторант і відсутність побічних ефектів терапії були відзначені й у дітей з ГРІ (С.О. Крамарьов та співавт., 2015), це дає змогу рекомендувати його для широкого застосування в педіатричній практиці.

Нами також було показано, що Аскоріл Експекторант ефективно відновлював мукоциліарний транспорт: на 5-й день лікування цей ефект за даними сахарино­вого тесту відзначено у 96,6% пацієнтів. Дуже важливою є й здатність препарату Аскоріл Експекторант нормалізувати ­рівень лейкоцитів у мокротинні. Це зменшує його «гнійний» компонент, що знижує ­необхідність у вико­ристанні анти­­біотиків при бронхіті (В.Ф. Лап­­шин, Т.Р. Ума­нець, 2014). У кількох спос­тереженнях вітчизняних педіатрів було ­підтверджено, що терапія препаратом Аскоріл

Експекторант скорочує тривалість захворювання, тривалість денного і нічного кашлю, зменшує медикаментозне навантаження, знижує загальну вартість лікування та покращує якість життя пацієнтів і членів їх родин.

Таким чином, при наявності у хворих з ГРІ нападоподібного малопродуктивного кашлю, що свідчить про гіперреактивність бронхів, а також при гострих і рецидивних бронхітах доцільним та обґрунтованим є призначення комбінованого препарату Аскоріл Експекторант, який характеризується високою ефективністю та безпекою.

Переваги препарату Аскоріл Екпекторант гідно оцінили не лише українські лікарі, а й експерти у галузі фармації – ​він отримав нагороду на відомому конкурсі «Панацея» як препарат 2017 року серед рецептурних протикашльових засобів.

Значительный ин­те­рес участников Конг­­ресса вызвал док­лад авторитетного оте­чественного спе­циалиста в области детской аллергологии, ­заве­дующей кафедрой педиатрии № 1 На­циональной медицинской академии после­дипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора меди­цинских наук, профессора Елены Николаевны Охотниковой. Он был посвящен диагностическому обследованию и пробному лечению БА у детей дошкольного возраста на этапе установления диагноза.

– К сожалению, гиподиагностика БА у детей и связанная с ней недостаточная терапия по-прежнему представ­ляют  собой актуальную проблему. В первую очередь это ­обу­с­ловлено существованием значительного разрыва между  пониманием ­основных положений международных и ­нацио­нальных документов по ведению пациентов с БА и реальными назначениями врачей. Д

о сих пор сохраняются такие явления, как нежелание врачей устанавливать диагноз БА (фармакофобия), восприятие родителями диагноза БА как «приговора», а также стероидофобия – ​как у родителей, так и у педиатров. Кроме того, многие врачи еще не осведомлены о принципиально новом положении Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Бронхиальная астма у детей» (утвержден приказом МЗ Украины от 08.10.2013 № 868), которое предоставляет врачам официально задокумен­ти­ро­ванную возможность назначать детям с высоким риском развития БА пробную противоастматическую терапию с целью подтверждения данного диагноза.

БА представляет собой самое распространенное хроническое заболевание органов дыхания у детей. Около 70-80% детей заболевают БА в первые 5-6 лет жизни, а 15-20% детей – ​на первом году жизни. При этом отмечаются существенные возрастные различия клинической симптоматики в дебюте БА: у детей раннего возраста заболевание чаще проявляется повторными эпизодами обструктивного бронхита, ключевыми триггерами которого являются вирусные инфекции, а у детей старшего возраста – ​эпизодами бронхоспазма.

Выделяют следующие клинические признаки, свидетельствующие о высокой вероятности развития БА у ребенка:

1. Наличие более 1 симптома из ниже­перечисленных:

–    хрипы;

–    кашель;

–    затрудненное дыхание;

–    ощущение сдавливания в грудной клетке, особенно если симптомы:

  •     часто возникают и повторяются;
  •     более выражены ночью и рано утром;
  •    возникают в ответ на действие или усиливаются после физической нагрузки либо под влиянием других триггеров – ​домашних животных, холода, влажного воздуха, эмоций и смеха;
  •     возникают вне эпизода острой респираторной ­вирус­ной инфекции (ОРВИ).

2. Атопические реакции и заболевания в анамнезе.

3. Распространенные хрипы при аускультации легких.

4. Уменьшение выраженности симптомов или улучшение функции легких в ответ на адекватную терапию.

К сожалению, исходом тяжелого хронического воспаления в дыхательных путях является их структурная перестройка, фиброзирование, склерозирование и даже облитерация мелких бронхов. Ключевыми медиаторами воспаления, приводящими к ремоделированию бронхов, в настоящее время считаются лейкотриены.

К ним относятся также трансформирующий фактор роста β (TGF-β), интерлейкины (ИЛ‑4, ИЛ‑5, ИЛ‑13) и металлопротеиназы. Эти медиаторы воспаления секретируются эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, фибробластами, эпителиальными и гладкомышечными клетками.

С учетом необходимости своевременной диагностики БА и профилактики ремоделирования бронхов всем детям с высокой вероятностью этого диагноза следует как можно раньше назначать пробное лечение на основе первоначальной оценки. Ответ на пробную терапию должен оцениваться не раньше, чем через 3 мес такого лечения, а дальнейшее дифференциально-диагностическое обследование показано всем детям независимо от полученного ответа.

Согласно рекомендациям GINA (2016), у детей дошкольного возраста пробная терапия назначается в следующих клинических ситуациях:

  • если существует высокая вероятность диагноза БА, и респираторные симптомы не контролируются и/или отмечаются частые эпизоды визинга (>3 за сезон);
  • регулярная контролирующая терапия может быть показана при нечастых, но более тяжелых вирусиндуцированных эпизодах бронхообструктивного сидрома;
  • если диагноз БА сомнительный, но имеется высокая потребность в применении β2-агонистов короткого действия (каждые 6-8 недель), то пробная базисная терапия рекомендуется для подтверждения диагноза.

У детей школьного возраста пробная терапия рекомендуется:

  • при возникновении симптомов ≥2 раз в неделю и ≤2 раз в месяц;
  • при наличии ночных пробуждений из-за появления симптомов ≥1 раза в месяц;
  • при редком возникновении симптомов, но наличии ≥1 фактора риска развития обострений (низкая функция легких, ≥1 тяжелого обострения, требующего применения системных стероидов, или интубация в анамнезе).

Согласно схеме ступенчатой терапии БА у детей в возрасте ≤5 лет (GINA, 2014-2017), начиная со 2-й ступени в качестве начальной пробной терапии могут назначаться антилейкотриеновые препараты как альтерна­тива ежедневному применению ингаля­ционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в низких дозах.

На сегодняшний день антилейкотриеновые препараты являются уникальными лекарственными средствами, которые ­напрямую воздействуют на процесс ремоделирования бронхов при БА, поэтому их назначение обосновано с точки зрения его профилактики. Антилейкотриеновый препарат монтелукаст непосредственно блокирует воздействие Cys-лейкотриенов в дыхательных путях пациентов с БА, а ИГКС блокируют стероидчувствительные медиаторы.

Поскольку оба этих пути играют ключевую роль в развитии астматического воспаления, применение комбинации ИГКС и монтелукаста также является обоснованным и рекомендуется на 3-й и 4-й ступени.

Согласно положениям Унифи­циро­ван­ного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Бронхиальная астма у детей», если дети младше 5 лет в силу тех или иных причин не могут получать лечение ИГКС, то антагонисты рецепторов лейкотриенов являются эффективным выбором терапии первой линии в подобных случаях.

На фармацевтическом рынке Украины представлен высококачественный генерический препарат монтелукаста Глемонт, который подтвердил свою эффективность и безопасность в ходе ряда клинических ­наблюдений. Было показано, что терапия препаратом Глемонт обеспечивает долгосрочный противовоспалительный эффект, уменьшает частоту и тяжесть эпизодов бронхообструкции, а также снижает профессиональную нагрузку на врачей, занимающихся ведением этих пациентов.

Гарантией высокого качества препарата Глемонт служит то, что его производство осуществляется в строгом соответствии со стандартами GMP и ежегодно контролируется FDA США. С точки зрения клинической практики крайне важно, что Глемонт имеет доказанную оригинальному монтелукасту биоэквивалентность.

Эффективность применения препарата Глемонт у детей дошкольного и школьного возраста с легкой персистирующей БА была убедительно доказана в ходе клинического наблюдения, недавно проведенного на базе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (Ю.Г. Антипкин и соавт., 2016).

Показано, что применение препарата Глемонт обеспечивало достижение контроля симптомов БА на 12-й неделе лечения у большинства ­пациентов, а также сопровождалось ­снижением риска обострений БА в период ОРВИ. За время наблюдения незапланированные визиты участников к детскому аллергологу/педиатру по поводу БА не были зарегистрированы.

Отсутствие побочных реакций и высокая приверженность пациентов к лечению препаратом Глемонт позволили авторам исследования рекомен­довать его для проведения начальной пробной терапии у детей дошкольного возраста с высоким риском развития БА, для использования в режиме монотерапии легкой персистирующей БА у детей различных возрастных групп, а также для включения в комбинированные схемы базисной терапии.

Нами также было проведено клиническое наблюдение по оценке эффективности использования противовоспалительного препарата антилейкотриенового действия – ​монтелукаста натрия – ​как средства контролирующей терапии при БА и АР у детей. Его результаты были опубликованы в 2016 г. Включенные в данное наблюдение дети были разделены на три группы: основная группа – ​40 детей в возрасте 6-11 лет с БА, группа сравнения – ​30 детей в возрасте 2-6 лет с повторным обструктивным бронхитом и группа контроля – ​12 практически здоровых детей.

Дети основных групп получали монтелукаст (Глемонт), группы сравнения – ​флутиказона пропионат в дозе 50 мкг 2 раза в день.

Длительность лечения составила 6 мес.

На фоне терапии монтелукастом натрия у детей с БА в возрасте 6-11 лет отмечалось постепенное снижение уровня эозинофилии, что подтверждала положительная динамика содержания эозинофилов (%) в крови, назальном секрете и индуцированной мокроте. Анализ динамики клинических проявлений у детей в возрасте 2-6 лет с повторным обструктивным бронхитом показал, что при повторных вирус­индуцированных бронхитах на фоне лечения препаратом Глемонт у них было отмечено достоверное уменьшение количества эпизодов обструкции – ​в 2 раза. Хорошая переносимость препарата Глемонт зафиксирована у 90% детей, удовлетворительная – ​у 10%.

Таким образом, назначение препарата Глемонт может рассматриваться в качестве альтернативы ИГКС для пробного лечения детей с высоким риском развития БА на этапе дифференциально-диагностического поиска, а также в качестве базисной терапии на 2-й ступени лечения БА у детей в возрасте до 5 лет.

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

03.09.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Cвистяче дихання та харчова алергія в дітей, народжених шляхом кесаревого розтину

Поширеність алергічних станів у дітей зросла протягом останніх двох десятиліть [1]. Хоча генетична схильність до алергічних захворювань (АЗ) існує, на їх розвиток можуть впливати також надмірна вага майбутньої матері, створення занадто стерильного середовища для немовляти тощо [2-4]. Недостатність обсіменіння мікробіому дитини корисними мікроорганізмами під час пологів вважається однією з причин підвищення частоти випадків астми та АЗ [5, 6]....

28.06.2019 Педіатрія Бактериоцины в педиатрии: новые возможности в борьбе с респираторными инфекциями

Антибиотикорезистентность (АР) – ​это глобальная проблема современной медицины, которая поставила перед учеными и клиницистами всего мира непростую задачу: изменить устаревшее представление о лечении инфекционной патологии путем ограничения применения антибиотиков или использования новых молекул, к которым бактерии не вырабатывают устойчивость. ...

28.06.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Роль монтелукаста в лечении аллергических заболеваний у детей

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов заняли свою нишу в современных схемах терапии аллергической патологии у детей, в частности, для лечения БА и АР. Стоит отметить, что отечественные фармацевтические производители следуют международным производственным стандартам качества GMP. ...

28.06.2019 Педіатрія Інтегроване ведення хвороб дитячого віку. У фокусі – ​лихоманка

Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ), положення якого відповідають стандартам Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Дитячого фонду Організації Об’єднаних Націй (ЮНІСЕФ), є національною стратегією надання амбулаторної допомоги дітям від 0 до 5 років життя фахівцями у галузі сімейної медицини. На першому етапі медичної реформи в Україні знання алгоритму діагностики, проблем сортування хворих за критеріями безпеки, тактики стартової терапії при лихоманці у дітей за стандартами ІВХДВ є дуже важливими для лікарів загальної практики – ​сімейної медицини....