Резистентность к антибиотикам и противовирусным препаратам: пути ее преодоления

06.04.2018

Проблема антибиотикорезистентности уже вышла за рамки сугубо медицинской – ​сегодня к ней приковано внимание на самом высоком международном уровне: вопросы, связанные с угрожающими темпами распространенности устойчивости патогенных микроорганизмов к имеющимся на сегодняшний день антибактериальным средствам, регулярно обсуждаются на уровне глав ведущих мировых держав, Организации Объединенных Наций (ООН) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Так, 21 сентября 2016 года вопрос глобальной антибиотикорезистентности был рассмотрен на Генеральной Ассамблее ООН в г. Нью-Йорке. Главы государств взяли обязательства скоординировать свои действия, направленные на преодоление устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам.

Одними из ведущих причин роста антибиотикорезистентности, как известно, являются нерациональная антибиотикотерапия, а также назначение антибактериальных препаратов при отсутствии каких-либо показаний к их применению. О том, какой вклад в борьбу с распространением антибиотикорезистентности могут сделать практикующие врачи, в рамках научно-практической конференции «Современная педиатрия с позиций доказательной медицины» (8-9 ноября 2017 года, г. Львов) рассказал в своем выступлении заведующий кафедрой инфекционных болезней Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Дуда.

– Ключевой причиной развития резис­тентности служит бесконтрольное и чрезмерное использование антибиотиков в медицине, ветеринарии, сельском хозяйстве и животноводстве. По оценке Экс­пертной комиссии по борьбе с антибиотикорезистентностью (США), в мире ежегодно используется 73 млрд разовых доз, или 300 тыс. тонн антибиотиков.

Если мы не сумеем снизить растущие темпы распространения антибиотикорезистентности, то, согласно оценкам Комитета экспертов ВОЗ (2016), уже к 2050 г. именно по этой причине мир будет терять до 10 млн человек ежегодно. В первую очередь это связано с тем, что темпы приобретения антибиотикорезистентности возбудителями серьезных инфекций резко превышают темпы разработки принципиально новых антибактериальных средств. Что же касается сегодняшних реалий, то, согласно официальным оценкам, по причине резистентности к антибиотикам и невозможности вылечить различные инфекции в мире ежегодно умирает не менее 700 тыс. человек.

В странах Европейского союза от инфекций, вызванных антибиотикорезистентными бактериями, ежегодно погибают более 25 тыс. человек, а финансовые затраты на лечение таких инфекций превосходят 1,5 млрд евро в год. Особенно тревожной становится ситуация с заболеваемостью и смертностью от мультирезистентного туберкулеза: в настоящее время в 105 странах мира циркулируют возбудители этого заболевания, устойчивые сразу к нескольким противотуберкулезным препаратам. Согласно данным ВОЗ, в 2014 г. такие штаммы Mycobacterium tuberculosis были идентифицированы у 480 тыс. человек.

На переднем крае борьбы с распространением антибиотикорезистентности, безусловно, находятся врачи общей практики – ​семейные врачи, участковые терапевты и педиатры. Эксперты ВОЗ подчеркивают, что именно от врачей общей практики зависит, насколько разумной окажется политика применения антибиотиков в масштабах всей страны. Сдержать темпы распространения антибиотикорезистентности к существующим антибактериальным препаратам можно только путем строгого соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии.

Основными причинами возникновения резистентности патогенных бактерий к назначаемым антибактериальным препаратам являются:

  •     неумелое использование антибактериальных препаратов (несобюдение курса лечения, доз);
  •     назначение эмпирической антибактериальной терапии без адекватного выявления возбудителя;
  •     трудности своевременной и точной идентификации патогенных микроорганизмов.

Благодаря усилиям ученых и фармацевтической индустрии в распоряжении врачей сегодня имеется несколько классов ­антибактериальных препаратов с различными механизмами действия. Однако патогенные бактерии, в свою очередь, уже успели выработать немалое количество механизмов резистентности к применяемым антибиотикам (рис.).

Рис. Механизмы действия антибиотиков
и механизмы формирования резистентности к ним

При этом известно, что бактерии, которые приобрели гены антибиотикорезистентности, способны передавать их другим штаммам.

Помимо передачи генов антибиотикорезистентнос­ти, огромной проблемой в настоящее время является формирование так называемых биопленок – ​симбиоза микроорганизмов, погруженных в выделяемый ими внеклеточный белково-полисахаридный матрикс.

Стадии развития бактериальных пленок:

1 – первоначальное закрепление бактерий на поверхности ткани;

2 – фиксация;

3 – созревание;

4 – образование взрослой биопленки в белково-­поли­саха­рид­ном каркасе;

5 – выброс бактерий/спор и образование новых колоний биопленок.

Следует отметить, что применение антибиотиков наиболее эффективно на первых трех стадиях формирования биопленок, в то время как воздействие на уже сформированную, зрелую ­биопленку и ее новые колонии представляет собой крайне сложную задачу, в особенности если речь идет о тяжелых гнойно-­септических инфекциях.

Очень часто формирование биопленок связано с вра­чебными манипуляциями, процедурами и оперативными вмешательствами, такими как эндопротезирование тазобедренного сустава, операции на клапанах сердца, катетеризация центральных вен, установка мочевых катетеров. К числу патогенных микроорганизмов, наиболее часто образующих биопленки, относят Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa.

В силу своей высокой распространенности в популяции очень значимой клинической проблемой остаются инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП). В настоящее время установлено, что наряду с патогенными бактериями в их этиологической структуре весомую роль играют респираторные вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации. 

Наиболее распространенными вирусными возбудителями ИНДП являются коронавирусы, риновирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа. На этапе первичного обследования пациента врачу необходимо принять решение о том, в каких условиях проводить лечение – ​амбулаторно или в стационаре. Амбулаторное ведение показано пациентам с сезонными острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ) или гриппом (при продолжительности симптомов <48 ч) без признаков поражения нижних дыхательных путей (НДП) и тяжелой сопутствующей патологии. Госпита­лизации подлежат пациенты с подозрением на пандемический грипп и/или с наличием признаков поражения НДП, а также дыхательной недостаточности. Признаками, указывающими на тяжесть состояния, являются частота дыхательных движений 25 в 1 мин и тахикардия 100 уд./мин. Госпитализация также показана пациентам с сопутствующими заболеваниями, повы­шающими риск развития осложнений. На этапе стационарного лечения пациентам с гриппом рекомендовано назначение ­специфических противовирусных препаратов при длительности симптомов заболевания <48 ч.

Одним из весомых факторов развития антибиотикорезис­тентности при ОРВИ является нерациональное применение антибактериальных средств.

Среди этиотропных лекарственных средств, применяемых в лечении гриппа и ОРВИ, выделяют противовирусные препараты прямого действия (озельтамивир и занамивир), которые ингибируют процесс внедрения вирусов в клетки и их репликацию, а также препараты опосредованного действия, активирующие клеточные механизмы противовирусной защиты (интерферон и его индукторы).

Противовирусные препараты прямого действия имеют узкий спектр противовирусной активности и высокоэффективны в случае его точного соответствия возбудителю, поэтому они применяются только с целью лечения гриппа, вызванного вирусами гриппа А и В. Интерферон и его индукторы характеризуются широким спектром противовирусного действия, что дает возможность применять их при различных ОРВИ.

! В настоящее время все шире применяется препарат Циклоферон® – ​низкомолекулярный индуктор интерферона, обладающий широким спектром биологичес­кой активности: противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной.

Циклоферон® представляет собой оригинальный лекарственный препарат, химическая структура которого не имеет аналогов в мире. Он может применяться как парентерально (в форме раствора для инъекций), так и перорально (в форме таблеток). Циклоферон® индуцирует высокие титры α-, β- и γ-ИНФ в органах и тканях, которые содержат лимфоидные элементы (слизистой оболочке тонкого кишечника, селезенке, печени, легких), реализуя таким образом свое противовирусное ­действие.

Иммуно­модулирующий эффект препарата Циклоферон® выражается в активации фагоцитоза, естественных киллерных клеток, цитотоксичных Т-лимфо­цитов и коррекции ­иммунного статуса организма при иммуно­дефицитных состояниях различного происхождения. Противо­­воспа­лительное действие препарата обусловлено стимуляцией нейтрофилов периферической крови с увеличением их противо­воспалительного потенциала.

Циклоферон® циркулирует в крови в свободном и/или связанном с белками состоянии и способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Этот препарат может назначаться при различных вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях, а также в комплексной терапии целого ряда острых и хроничес­ких бактериальных инфекций в качестве компонента иммунотерапии.

! Циклоферон® разрешен к применению у детей в возрасте старше 4 лет.

Безусловно, приоритетный интерес для врачей первичного звена здравоохранения представляют возможности профилактического применения препарата Циклоферон® в периоды сезонного подъема заболеваемости ОРВИ.

! Эффективность применения препарата Циклоферон® как средства экстренной профилактики в организованных коллективах в период повышенной заболеваемости ОРВИ и гриппом доказана в рамках многоцентровых рандомизированных контролируемых постмаркетинговых исследований, включая клинико-­эпидемиологические исследования с участием 22 510 человек. 

На фоне приема Циклоферона частота осложнений после перенесенного гриппа уменьшается в 20 раз (табл.).

Для профилактики ОРВИ или гриппа Циклоферон® назначают внутрь по 2-4 таблетки на прием в 1, 2, 4, 6 и 8-е сутки приема. У больных со сниженной иммунной защитой с этой целью Циклоферон® рекомендуют принимать по 2 таблетки на прием в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-и сутки. Детям Циклоферон® назначают в возрастной дозировке: от 4 до 6 лет – ​по 0,15 г (1 таблетка), от 7 до 11 лет – ​по 0,3-0,45 г (2-3 таблетки), старше 12 лет – ​по 0,45-0,6 г (3-4 таблетки) на прием в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-и сутки.

Таким образом, применение препарата Циклоферон® в профилактике и лечении целого ряда вирусных инфекций открывает новые возможности для того, чтобы снизить частоту необос­нованного назначения антибиотиков.

Циклоферон® обладает высокой эффективностью и безопасностью, которая доказана в многочисленных клинических исследованиях – ​на сегодняшний день их насчитывается уже более 200. Циклоферон® производится в полном соответствии с требованиями Надлежащей производственной практики (GMP) и применяется в более чем 15 странах. Преимущества препарата Циклоферон® были по достоинству оценены и украинскими врачами – ​в нашей стране он успешно используется на протяжении уже более 18 лет.

Подготовили Елена Терещенко и Марина Титомир

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

23.01.2021 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Профілактична роль фолієвої кислоти в запобіганні вродженим вадам розвитку плода

На сьогодні єдиним шляхом зниження рівня вродженої та спадкової патології є профілактичні заходи, що поділяються поетапно на: а) преконцепційна профілактика, котра включає, крім санації сім’ї при плануванні вагітності, заходи, спрямовані на зменшення дії керованих чинників довкілля; б) пренатальна діагностика вродженої та спадкової патології плода, що забезпечує виявлення плодів, які мають вроджені вади розвитку (ВВР) і спадкові хвороби; в) скринінгові масові й селективні програми серед новонароджених, які дають змогу виявити деякі патологічні стани та забезпечити адекватну медичну допомогу хворим дітям; г) рання хірургічна корекція ВВР [1]....

23.01.2021 Терапія та сімейна медицина Антибактеріальна терапія позагоспітальної пневмонії у 2020 році: шляхи подолання антибіотикорезистентності

III Міжнародний конгрес Antibiotic Resistance STOP! цьогоріч відбувся в онлайн-форматі 14-15 листопада під час Всесвітнього тижня належного застосування антибіотиків (АБ). Конгрес об’єднав фахівців для обговорення проблеми зниження ефективності АБ і пошуку нових підходів у боротьбі з АБ-резистентністю (АБР). Учасники мали змогу прослухати доповіді провідних експертів із різних країн щодо цього питання з метою підвищення компетентності та покращення результатів для пацієнта....

16.01.2021 Терапія та сімейна медицина Корекція мікробіому кишечнику як важлива складова антиейдж-стратегії

Старіння – ​це дуже складний процес, який впливає на широкий спектр фізіологічних, геномних, метаболічних та імунологічних функцій [1, 2]. Протягом десятиліть було відомо, що процес старіння передбачає ослаблення здатності господаря підтримувати стійку й ефективну імунну відповідь і здоровий метаболізм. Однак лише нещодавно прогрес у клітинних і молекулярних дослідженнях дав змогу чіткіше зрозуміти основні механізми й ознаки, що лежать в основі складних процесів вікових порушень імунної системи, як-от запалення та порушення метаболізму....

13.01.2021 Терапія та сімейна медицина Чи варто призначати НПЗП для лікування ГРЗ: 7 запитань для роздумів

У рамках Школи доказової медицини, що відбулася під час Міжнародного віртуального конгресу для отоларингологів і лікарів первинної ланки EPOS Congress 2020, з доповіддю «Обґрунтування призначення НПЗП для курсового лікування гострих респіраторних захворювань» виступила професор кафедри клінічної фармакології Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації Національного фармацевтичного університету (м. Харків), доктор медичних наук Наталія Володимирівна Бездітко....