Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте
Описание клинического случая
Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра.
Уртикарный васкулит – заболевание, характеризующееся появлением уртикарной сыпи, сохраняющейся более 24 ч и часто разрешающейся с сохранением остаточной пурпуры или резидуальной гиперпигментации. Клинически напоминает картину хронической рецидивирующей крапивницы, но гистологически сопровождается изменениями в капиллярах и посткапиллярных венулах кожи, характерными для лейкоцитокластического васкулита [1].
Васкулит чаще встречается у взрослых, среди них от 60 до 80% составляют женщины, единичные случаи описаны у детей [6, 7].
В последние годы с помощью патогистологических методов доказано, что у 20-30% больных основой хронической идиопатической крапивницы является развитие уртикарного васкулита [2]. Патогенез болезни обусловлен отложением иммунных комплексов в стенках сосудов (III тип иммунных реакций по классификации P. Gell и R. Coombs, 1969). Иммунные комплексы образуются при экзогенном воздействии инфекции или после приема лекарственных средств и обнаруживаются у 30-75% пациентов [3].
Встречаются нормокомплементарная и гипокомплементарная формы болезни. У пациентов с гипокомплементемией заболевание обычно имеет более тяжелое течение. Все формы уртикарного васкулита могут сопровождаться системными симптомами: лихорадка, артралгии, артриты, миалгии, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, ангионевротический отек [2].
Возможно вовлечение внутренних органов: лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта, легких, центральной и периферической нервной системы, органа зрения, сердца [4]. Вовлечение почек в патологический процесс сопровождается развитием гломерулонефрита, интерстициального нефрита. Со стороны органов дыхания возможны кашель, диспноэ, плеврит, эмфизема, бронхиальная астма.
Офтальмологические осложнения проявляются конъюнктивитом, эписклеритом или увеитом [3, 5].
Обследование пациентов с уртикарным васкулитом состоит из сбора анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований.
При сборе анамнеза необходимо уточнить длительность сохранения отдельных элементов, присутствие болезненности или жжения в области сыпи, наличие остаточных явлений и сопутствующих симптомов.
Лабораторные исследования включают общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение функции почек, измерение уровня антинуклеарных антител, компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крови.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто повышена, но не служит специфическим показателем и не связана с тяжестью уртикарного васкулита или наличием вовлечения внутренних органов. Гипокомплементемия – важный маркер системного заболевания и высокой вероятности осложнений.
Для оптимального подтверждения уртикарного васкулита требуется определение в сыворотке крови уровня C1q, C3, C4 несколько раз в течение нескольких месяцев наблюдения.
Золотым стандартом диагностики уртикарного васкулита является биопсия кожи.
В биоптатах, окрашенных гематоксилином и эозином, отмечаются признаки, характерные для лейкоцитокластического васкулита [3, 8]:
- повреждение и набухание эндотелиальных клеток, разрушение или окклюзия сосудистой стенки;
- выход эритроцитов из сосудистого русла в окружающие ткани, лейкоклазия или кариорексис, отложение фибрина, фибриноидный некроз венул;
- периваскулярная инфильтрация, состоящая в основном из нейтрофилов, в «старых» высыпаниях могут доминировать лейкоциты и эозинофилы.
Своевременная диагностика уртикарного васкулита важна, поскольку она определяет комплекс терапевтических подходов и прогноз.
Лечение подбирается в зависимости от наличия или отсутствия системных симптомов, распространенности и тяжести течения кожного процесса и ответа на предыдущую терапию. Единый стандартизированный подход к лечению заболевания отсутствует. Антигистаминные препараты часто применяются для симптоматического контроля зуда, но редко эффективны в качестве монотерапии и не изменяют течение заболевания.
Основой лечения является системное введение кортикостероидов с индивидуальным подбором дозы и длительности терапии. Последние часто используются в комбинации с иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолата мофетил). Эффективность применения плазмафереза, внутривенное введение иммуноглобулинов и моноклональных антител у пациентов с уртикарным васкулитом мало изучены.
Клинический случай
Пациентка Д., 9 лет.
Жалобы при поступлении: на субфебрильную температуру тела, папулезные симметричные высыпания на коже лица, голеней, ягодиц, не сопровождающиеся зудом.
Анамнез заболевания: заболела за 3 недели до поступления в стационар, когда на фоне остаточных явлений переносимой острой респираторной инфекции температура тела повысилась до 38,5 °C, появилась папулезная сыпь, симметричная, склонная к слиянию, выступающая над поверхностью кожи, на лице, голенях, ягодицах, боковых поверхностях туловища, не сопровождающаяся зудом. Отмечались элементы с синюшным оттенком (рис. 1).
Одновременно с сыпью появилась боль в суставах (голеностопных, лучезапястных), сопровождающаяся отеком и ограничением движений. Ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства с предварительным диагнозом «геморрагический васкулит?». При обследовании выявлено повышение СОЭ до 23 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) ++++, титр антистрептолизина-О (АСЛО) ++.
Получала инфузионную терапию, дексаметазон, лоратадин, атоксил, кларитромицин, нурофен в течение 7 дней с частичной положительной динамикой: сыпь и суставный синдром регрессировали, субфебрилитет сохранялся. Диагноз при выписке – острая крапивница.
Через неделю после выписки из стационара отмечено повышение температуры тела до 38,0 °C, появление пятнисто-папулезной сыпи на лице, вокруг глаз (рис. 2, 3), на спине, крупнопластинчатое шелушение на фалангах пальцев рук. При обследовании выявлено повышение СОЭ до 56 мм/ч, СРБ +++.
Ребенок был консультирован педиатром, назначены биологически активные добавки и витаминные препараты, после приема которых в области вышеописанных высыпаний возник зуд. Ребенок был госпитализирован в клинико-диагностическое отделение ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины».
При обследовании СОЭ – 30 мм/ч, СРБ++. Установлен диагноз «рецидивирующая крапивница; синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гиперэластоз кожи, сколиотическая осанка, вальгусная установка стоп, дополнительная хорда в полости левого желудочка); хронический компенсированный тонзиллит».
Получала дексаметазон в дозе 4 мг внутривенно в течение 5 дней, тавегил 2 мг (клемастин 1 мг/мл) внутримышечно, алерзин, атоксил, инфузионную терапию (реосорбилакт) 5 дней с частичной положительной динамикой (сыпь регрессировала), субфебрилитет сохранялся. Ребенок был выписан из отделения, даны рекомендации: гипоаллергенная диета, продолжить прием антигистаминных препаратов до 1 мес, назначены гепатопротекторы, пробиотики, витамин D.
Через неделю после выписки из стационара появились папулезные высыпания на коже лица, кистей (рис. 4) и голеней, ягодиц, симметричные, не сопровождающиеся зудом, сохраняющиеся более 24 ч, оставляющие после себя гиперпигментацию.
Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I срочных физиологических родов. В семье 4 детей.
Семейный аллергоанамнез отягощен (у бабушки – аллергический риноконъюнктивит, у брата – аллергический ринит). Росла и развивалась соответственно возрасту. В возрасте 1 год диагностирован атопический дерматит. Наблюдается лор-врачом по поводу хронического компенсированного тонзиллита.
Состояние при госпитализации: средней тяжести. Лихорадка субфебрильная. На коже лица, голеней, ягодиц – папулезные высыпания, симметричные, не сопровождающиеся зудом, сохраняющиеся более 24 ч, среди которых отмечаются регрессирующие элементы с гиперпигментацией. Увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 1,5 см. Слизистая ротоглотки розовая, гипертрофия миндалин 2-3-й степени. В легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, систолический шум в I-V точках. Живот мягкий, безболезненный. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Данные лабораторных исследований представлены в табл. 1-3.
Содержание лактатдегидрогеназы – 212 ЕД/л (норма 120-300), креатинфосфокиназы – 13,0 ЕД/л (норма 25-154), МВ-фракции креатинфосфокиназы – 16 ЕД/л (норма 0-25), мочевой кислоты – 259 мкмоль/л (норма 100-362), серомукоида – 7,01 ед (норма 0-5), ревматоидного фактора – 6,6 МЕ/мл (норма 0-14), титр АСЛО – 292 МЕ/мл (норма 0-240).
Результаты скрининга на системные васкулиты (ANCA) отрицательные: антитела к миелопероксидазе (MPO), IgG <0,2, протеиназе 3 (PR3), IgG <0,2, базальной мембране гломерулярного аппарата (GBM), IgG <0,2.
Скрининг заболеваний соединительной ткани – 0,2 (отрицательный), антитела (АТ) к нативной ДНК – 0,5 (отрицательный).
Содержание С3-компонента комплемента – 1,47 г/л (норма 0,82-1,73), С4 – 0,32 г/л (норма 0,13-0,46), С1q – 5 мг/мл (норма менее 16), С3d EIA – 6,6 мг/мл (норма менее 16).
Уровень тиреотропного гормона – 2,5 (норма 0,89-4,07), снижение Т3 – 3,58 (норма 4,38-6,82), Т4 – 15,6 (норма 9,91-17,0), АТ к тиреопероксидазе <1,0 (норма менее 5,61), АТ к тиреоглобулину – 2,47 (норма менее 4,11), АТ к рибонуклеопротеиду – 3,1 (норма менее 25).
Волчаночные клетки не обнаружены.
Уровень IgE – 79,52 МЕ/мл, ЦИК – 131 Ед (повышение).
Уровень IgM CMV – 0,46 (отрицательный), IgG CMV – 11,82 (положительный), IgM HSV 1/2-0,28 (отрицательный), IgG HSV 1/2-0,04 (отрицательный), IgM ЕА EBV – 0,59 (отрицательный), IgG ЕА EBV – 0,1 (отрицательный).
Коагулограмма: международное нормализованное отношение – 1,37, протромбиновое время – 15,3 с, активированное частичное тромбопластиновое время – 38,6 с, уровень фибриногена – 554 мг/дл.
Содержание 1,25-дигидроксихолекальциферола – 70 нг/л (норма 20-80 нг/л).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: размер правой доли печени – 115 мм, левой доли – 57 мм, эхогенность паренхимы не изменена. Желчный пузырь овальной формы, размеры 58×13 мм, стенка уплотнена, содержимое анэхогенное.
Поджелудочная железа увеличена в области головки – 17,7 мм, тело – 16 мм, хвост – 20 мм, единичные гиперэхогенные включения. Селезенка: размеры 100×39 мм, структура без особенностей. Заключение: ультразвуковые признаки реактивных изменений паренхимы печени, поджелудочной железы.
УЗИ почек, мочевого пузыря – нормальная эхографическая картина.
УЗИ щитовидной железы – контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы не изменена. Сосудистый рисунок симметричен, кровоток не усилен. В нижней трети правой доли визуализируется фолликул 1,2 мм. Обьем: правая доля – 2,2 см3, левая доля – 1,8 см3, перешеек – 1,7 см3, общий обьем – 4 см3. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
На электрокардиограмме – синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений – 54 уд./мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Эхокардиограмма – размеры полостей сердца не увеличены. Дополнительная хорда в полости левого желудочка. Сократимость миокарда удовлетворительная.
Рентгенография голеностопного сустава – костно-деструктивные изменения не выявлены.
Морфологическое исследование кожи не проводилось из-за отказа родителей ребенка.
Учитывая длительность заболевания (более 6 недель), особенности клинических проявлений (наличие папулезной сыпи, не сопровождающейся зудом, сохраняющейся более 24 ч, оставляющей после себя гиперпигментацию; системных проявлений в виде лихорадки, артралгий, отека голеностопного и лучезапястного суставов), данных лабораторного обследования (повышение СОЭ, ЦИК, нормальный уровень компонентов комплемента), ребенку был поставлен заключительный диагноз «уртикарный васкулит, нормокомплементарная форма».
Проведено лечение: преднизолон внутримышечно в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 7 дней с последующим переводом на пероральный прием таблеток метилпреднизолона (30 мг/сут) в течение 6 недель (лечебная доза) с последующим снижением дозы на 1/4 в сутки каждые 4 суток в течение 3 недель с дальнейшей отменой, кетотифен – 1 таблетка 1 раз в день. Курсами проводилась терапия пробиотиками.
В динамике нормализовалась температура тела, полностью регрессировал кожный синдром, отмечена нормализация лабораторных показателей. Положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей сохраняется в течение последнего года.
Таким образом, несмотря на сходства клинических проявлений уртикарного васкулита и хронической рецидивирующей крапивницы, существуют четкие критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Наиболее важные из них два: особенности кожного процесса (длительность сохранения отдельных высыпаний, остаточные явления, выраженность зуда) и наличие характерных изменений при биопсии кожи.
Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангионевротические отеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, ассоциированные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов [9, 10].
В связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов существует потребность в проведении рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для изучения течения и прогноза при разных формах уртикарного васкулита в детском возрасте, эффективности и безопасности уже существующих средств и поиска новой высокоэффективной терапии.
Литература
1. Беш Л.В., Мацюра О.И., Ефимова С.В. Лечение васкулитов сосудов кожи в педиатрической практике врача-аллерголога: информационная справка и собственный опыт // Педиатрия. – 2016. – Т. 4, № 4. – С. 577-590.
2. Беш Л.В., Недельська С.М. Вибрані питання дитячої алергології. – Львів, 2016. – С. 166.
3. Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек. – М.: Практическая медицина, 2012. – С. 286-297.
4. Kaplan A.P., Greaves M.W. Urticaria and angioedema, 2nd ed. New York: Informa Healthcare, 2009, p. 488.
5. Peroni A., Colato C., Zanoni G., Girolomoni G. Urticarial lesions: if not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria: part II. Systemic diseases. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010; 62 (4): 557-570.
6. Koch P.E., Lazova R., Rosen J.R., Antaya R.J. Urticarial vasculitis in an infant. Сutaneous medicine for the practitioner. 2008; 81 (1): 49-52.
7. DeAmicis T., Mofid M.Z., Cohen B. et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis: report of a 12-year-old girl with systemic lupus erythematosus. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47: 273-274.
8. Davis M.D., Brewer J.D. Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Immunology and allergy clinics of North America. 2004; 24 (2): 183-213.
9. http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_krap.pdf.
10. Zuberbier T. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 reversion and update/ T. Zuberbier, W. Aberer, R. Asero et al. // Allergy 2014; 69: 868-887.
Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія
Імунна тромбоцитопенія – це аутоімунне захворювання, яке характеризується зниженням продукції тромбоцитів і синтезом антитромбоцитарних антитіл (Ballem et al., 1987). Інколи у дітей захворювання минає самостійно без будь-яких лікарських втручань протягом 12 міс із моменту встановлення діагнозу (Reid, 1995; Hedman et al., 1997). Однак у частини педіатричних пацієнтів (до 25%) може розвиватися хронічна імунна тромбоцитопенія, яка супроводжується геморагічною симптоматикою та потребує тривалої терапії....
Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГІР) у дітей раннього віку часто супроводжуються тривалими епізодами плачу, що є причиною занепокоєння батьків та порушення психологічного клімату у родині. Тому важливим завданням педіатра при первинній зустрічі з батьками малюка є пояснення, що 95% ФГІР у дітей перших 6 місяців життя спричинені незрілістю центральної нервової системи (ЦНС) та ферментних систем малюка. ...
Якщо взяти до уваги особливості перебігу та розвитку гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), особливості імунної відповіді, сучасну екологічну ситуацію, різноманіття фармакологічних препаратів та можливість їх синергічного застосування, проблема вибору оптимального противірусного засобу лишається сьогодні однією з найактуальніших у педіатрії. Профілактика, рання діагностика та лікування сезонних ГРВІ набувають особливого значення у зв’язку з подібністю клінічних проявів інфекцій, які спричинені вірусами, що здатні викликати розвиток тяжкої пневмонії (зокрема MERS-CoV та SARS-CoV‑2 – збудниками нової коронавірусної інфекції COVID‑19). ...
Кашель є однією з найчастіших скарг, з якою батьки дитини звертаються до педіатра чи сімейного лікаря. Особливо гостро питання діагностики та лікування кашлю у дітей постало у зв’язку з пандемією COVID-19, адже кашель є одним із тривожних симптомів імовірного інфікування. ...