Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Описание клинического случая

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра.

Уртикарный васкулит – ​заболевание, характеризующееся появлением уртикарной сыпи, сохраняющейся более 24 ч и часто разрешающейся с сохранением остаточной пурпуры или резидуальной гиперпигментации. Клинически напоминает картину хронической рецидивирующей крапивницы, но гистологически сопровождается изменениями в капиллярах и посткапиллярных венулах кожи, характерными для лейкоцитокластического васкулита [1].

Васкулит чаще встречается у взрослых, среди них от 60 до 80% составляют женщины, единичные случаи описаны у детей [6, 7].

В последние годы с помощью патогистологических методов доказано, что у 20-30% больных основой хронической идиопатической крапивницы является развитие уртикарного васкулита [2]. Патогенез болезни обусловлен отложением иммунных комплексов в стенках сосудов (III тип иммунных реакций по классификации P. Gell и R. Coombs, 1969). Иммунные комплексы образуются при экзогенном воздействии инфекции или после приема лекарственных средств и обнаруживаются у 30-75% пациентов [3].

Встречаются нормокомплементарная и гипокомплементарная формы ­болезни. У пациентов с гипокомплементемией заболевание обычно имеет более тяжелое течение. Все формы уртикарного васкулита могут сопро­вождаться системными симптомами: лихорадка, артралгии, артриты, миалгии, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, ангионевротический отек [2].

Возможно вовлечение внутренних ­органов: лимфатических узлов, печени, селезенки, ­почек, желудочно-­кишечного тракта, легких, центральной и периферической нервной сис­темы, ­органа зрения, сердца [4]. Во­влечение почек в пато­логический процесс ­сопровождается развитием гло­ме­рулонефрита, интерстициального нефрита. Со стороны органов дыхания возможны кашель, диспноэ, плеврит, эмфизема, бронхиальная астма.

Офтальмологические осложнения проявляются конъюнк­ти­витом, эписклеритом или увеитом [3, 5].

Обследование пациентов с уртикарным васкулитом состоит из сбора анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований.

При сборе анамнеза необходимо уточнить длительность сохранения отдельных элементов, присутствие болезненности или жжения в области сыпи, наличие остаточных явлений и сопутствующих симптомов.

Лабораторные исследования включают общеклинические анализы ­крови и мочи, биохимический анализ крови, определение функции почек, изме­рение уровня антинуклеарных антител, компонентов комплемента, циркули­рую­щих иммунных комплексов (ЦИК) крови.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто повышена, но не служит специфическим показателем и не связана с тяжестью уртикарного васкулита или наличием вовлечения внутренних органов. Гипокомп­ле­мен­темия – ​важный маркер системного заболевания и высокой вероятности осложнений.

Для оптимального подтверждения уртикарного васкулита требуется определение в сыворотке крови уровня C1q, C3, C4 несколько раз в течение нескольких месяцев наблюдения.

Золотым стандартом диагностики уртикарного васкулита является био­псия кожи.

В биоптатах, окра­шенных гематоксилином и эозином, отмечаются признаки, характерные для лейкоцитокластического васку­лита [3, 8]:

•     повреждение и набухание эндотелиальных клеток, разрушение или окклюзия сосудистой стенки;
•     выход эритроцитов из сосудис­того русла в окружающие ткани, ­лейкоклазия или кариорексис, отложение фибрина, фибриноидный нек­роз венул;
•     периваскулярная инфильтрация, состоящая в основном из нейтрофилов, в «старых» высыпаниях могут доминировать лейкоциты и эозинофилы.

Своевременная диагностика уртикарного васкулита важна, поскольку она определяет комплекс терапевтических подходов и прогноз.

Лечение подбирается в зависимости от наличия или отсутствия системных симптомов, распространенности и тя­жес­ти течения кожного процесса и ­ответа на предыдущую терапию. Единый стандартизированный подход к лечению заболевания отсутствует. Анти­гистаминные препараты часто применяются для симп­томатического контроля зуда, но редко эффективны в качестве монотерапии и не изменяют течение заболевания.

Основой лечения является системное введение кортико­стероидов с индивидуальным подбором дозы и длительности терапии. Пос­ледние часто используются в комбинации с иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолата мофетил). Эф­фек­тивность применения плазмафереза, внутривенное введение иммуногло­булинов и моноклональных антител у ­пациентов с уртикарным васкулитом мало изучены.

Клинический случай

Пациентка Д., 9 лет.

Жалобы при поступлении: на субфеб­рильную температуру тела, папулезные симметричные высыпания на коже лица, голеней, ягодиц, не сопровождающиеся зудом.

Анамнез заболевания: заболела за 3 недели до поступления в стационар, когда на фоне остаточных явлений переносимой острой респираторной инфекции температура тела повысилась до 38,5 °C, появилась папулезная сыпь, симметричная, склонная к слиянию, выступающая над поверхностью кожи, на лице, голенях, ягодицах, боковых поверхностях туловища, не сопровож­дающаяся зудом. Отмечались элементы с синюшным оттенком (рис. 1).

Одно­временно с сыпью появилась боль в суставах (голеностопных, лучезапястных), сопровождающаяся отеком и ограничением движений. Ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства с предварительным диагнозом «геморрагический васкулит?». При обследовании выявлено повышение СОЭ до 23 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) ++++, титр антистрептолизина-О (АСЛО) ++.

Получала инфузионную терапию, дексаметазон, лоратадин, атоксил, кларитромицин, нурофен в течение 7 дней с частичной положительной динамикой: сыпь и суставный синдром регрес­сировали, субфебрилитет сохранялся. Диагноз при выписке – ​острая ­крапивница.

Через неделю после выписки из ­стационара отмечено повышение темпе­ратуры тела до 38,0 °C, появление пятнис­то-папулезной сыпи на лице, вокруг глаз (рис. 2, 3), на ­спине, крупнопластин­чатое шелушение на фалангах пальцев рук. При обследовании выявлено повышение СОЭ до 56 мм/ч, СРБ +++.

Ребенок был консультирован педиатром, назначены биологически активные добавки и витаминные пре­параты, после приема которых в области вышеописанных высыпаний возник зуд. Ребенок был госпитализирован в ­клинико-диагностическое отделение ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины».

При обследовании СОЭ – ​30 мм/ч, СРБ++. Уста­нов­лен диагноз «рецидивирующая крапивница; синдром недиффе­рен­ци­рованной дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гипер­эластоз кожи, сколиотическая осанка, вальгусная установка стоп, дополни­тельная хорда в полости левого желудочка); хронический компенсированный тонзиллит».

Получала дексаметазон в дозе 4 мг внутривенно в течение 5 дней, тавегил 2 мг (клемастин 1 мг/мл) внутримышечно, алерзин, атоксил, инфузионную терапию (реосорбилакт) 5 дней с частичной положительной динамикой (сыпь регрессировала), субфебрилитет сохранялся. Ребенок был выписан из отделения, даны рекомендации: гипоаллергенная диета, продолжить прием антигистаминных препаратов до 1 мес, назначены гепатопротекторы, пробиотики, витамин D.

Через неделю после выписки из ста­цио­нара появились папулезные высы­пания на коже лица, кистей (рис. 4) и голеней, ягодиц, симметричные, не сопровождающиеся зудом, сохраняющиеся более 24 ч, оставляющие после себя ­гиперпигментацию.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I срочных физиологических родов. В ­семье 4 детей.

Семейный аллергоанамнез ­отягощен (у бабушки – ​аллергический рино­конъ­юнктивит, у брата – ​алле­р­ги­чес­кий ринит). Росла и развивалась соответственно возрасту. В воз­расте 1 год диагностирован атопический дерматит. Наблю­дается лор-врачом по поводу ­хро­ни­ческого компенсированного тонзил­лита.

Состояние при госпитализации: средней тяжести. Лихорадка субфебрильная. На коже лица, голеней, ягодиц – ​папулезные высыпания, симметричные, не соп­ровождающиеся зудом, сохраняющиеся более 24 ч, среди которых отмечаются регрессирующие элементы с гиперпигментацией. Увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 1,5 см. Сли­зис­тая ротоглотки розовая, гипертрофия миндалин 2-3-й степени. В легких – ​везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, систолический шум в I-V точках. Живот мягкий, безболезненный. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Стул и моче­испускание не нарушены.

Данные лабораторных исследований представлены в табл. 1-3.

Содержание лактатдегидрогеназы – ​212 ЕД/л (норма 120-300), креа­тин­фосфо­киназы – ​13,0 ЕД/л (норма ­25-154), МВ-фракции креатинфос­фокиназы – ​16 ЕД/л (норма 0-25), ­мочевой кислоты – ​259 мкмоль/л (норма 100-362), серомукоида – ​7,01 ед (норма 0-5), ревматоидного фактора – ​6,6 МЕ/мл (норма 0-14), титр АСЛО – ​292 МЕ/мл (норма 0-240).

Результаты скрининга на системные васкулиты (ANCA) отрицательные: антитела к миелопероксидазе (MPO), IgG <0,2, протеиназе 3 (PR3), IgG <0,2, базальной мембране гломерулярного аппарата (GBM), IgG <0,2.

Скрининг заболеваний соедини­тельной ткани – ​0,2 (отрицательный), антитела (АТ) к нативной ДНК – ​0,5 (­отрицательный).

Содержание С3-компонента комп­лемента – ​1,47 г/л (норма 0,82-1,73), С4 – 0,32 г/л (норма 0,13-0,46), С1q – ​5 мг/мл (норма менее 16), С3d EIA – ​6,6 мг/мл (норма менее 16).

Уровень тиреотропного гормона – ​2,5 (норма 0,89-4,07), снижение Т₃ – 3,58 (норма 4,38-6,82), Т₄ – 15,6 (норма 9,91-17,0), АТ к тиреопероксидазе <1,0 (норма менее 5,61), АТ к тиреоглобулину – ​2,47 (норма менее 4,11), АТ к рибонуклеопротеиду – ​3,1 (норма менее 25).

Волчаночные клетки не обнаружены.

Уровень IgE – ​79,52 МЕ/мл, ЦИК – ​131 Ед (повышение).

Уровень IgM CMV – ​0,46 (отрицатель­ный), IgG CMV – ​11,82 (положительный), IgM HSV 1/2-0,28 (отрицательный), IgG HSV 1/2-0,04 (отрица­тельный), IgM ЕА EBV – ​0,59 (отри­цатель­ный), IgG ЕА EBV – ​0,1 (отрицательный).

Коагулограмма: международное нормализованное отношение – ​1,37, протромбиновое время – ​15,3 с, активированное частичное тромбопластиновое время – ​38,6 с, уровень фибриногена – ​554 мг/дл.

Содержание 1,25-дигидрокси­­­холе­каль­­­ци­ферола – ​70 нг/л (норма ­20-80 нг/л).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: размер ­правой доли печени – ​115 мм, левой доли – ​57 мм, эхогенность парен­химы не из­менена. Желчный пузырь овальной ­формы, размеры 58×13 мм, стенка уплотнена, содержимое анэхогенное.

Под­желу­дочная железа увеличена в ­области головки – ​17,7 мм, тело – ​16 мм, хвост – ​20 мм, единичные гипер­эхогенные включения. Селезенка: размеры 100×39 мм, структура без осо­бенностей. Заклю­чение: ультразвуковые признаки реактивных изменений паренхимы печени, поджелудочной ­железы.

УЗИ почек, мочевого пузыря – ​нормальная эхографическая картина.

УЗИ щитовидной железы – ​контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы не изменена. Сосудистый рисунок ­симметричен, кровоток не усилен. В ­нижней трети правой доли визуализируется фолликул 1,2 мм. Обьем: правая доля – ​2,2 см³, левая доля – ​1,8 см³, перешеек – ​1,7 см³, общий обьем – ​4 см³. Регио­нарные лимфатические узлы не увеличены.

На электрокардиограмме – ​синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений – ​54 уд./мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Эхокардиограмма – ​размеры полостей сердца не увеличены. Допол­нительная хорда в полости левого желудочка. Сокра­тимость миокарда удовлетворительная.

Рентгенография голеностопного су­става – ​костно-деструктивные изменения не выявлены.

Морфологическое исследование кожи не проводилось из-за отказа родителей ребенка.

Учитывая длительность заболевания (более 6 недель), особенности клиничес­ких проявлений (наличие папулезной сыпи, не сопровождающейся зудом, сохраняющейся более 24 ч, оставляющей после себя гиперпигментацию; системных проявлений в виде лихорадки, артралгий, отека голеностопного и луче­запястного суставов), данных лабо­раторного обследования (повышение СОЭ, ЦИК, нормальный уровень компонентов комплемента), ребенку был поставлен заключительный диагноз «уртикарный васкулит, нормокомплементарная форма».

Проведено лечение: преднизолон внутримышечно в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 7 дней с последующим переводом на пероральный прием таблеток метилпреднизолона (30 мг/сут) в течение 6 недель (лечебная доза) с последующим снижением дозы на ¹/₄ в сутки каждые 4 суток в течение 3 недель с дальнейшей отменой, кетотифен – ​1 таблетка 1 раз в день. Курсами ­проводилась терапия пробиотиками.

В динамике нормализовалась темпе­ратура тела, полностью регрессировал кожный синдром, отмечена нор­мализация лабораторных показателей. Поло­жи­тельная динамика клиничес­ких симптомов и лабораторных пока­зателей сохраняется в течение последнего года.

Таким образом, несмотря на сходства клинических проявлений уртикарного васкулита и хронической рецидивирующей крапивницы, существуют четкие критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Наиболее важные из них два: особенности кожного процесса (длительность сохранения отдельных высыпаний, остаточные явления, выраженность зуда) и наличие характерных изменений при биопсии кожи.

Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопирин­ассоциированный периодический синдром), а также ангионевро­ти­ческие оте­ки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, ассо­ции­рованные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологи­ческих механизмов [9, 10].

В связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с пора­жением внутренних органов существует потребность в проведении рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для из­учения течения и прогноза при разных формах уртикарного васкулита в детском возрасте, эффективности и без­опасности уже существующих средств и поиска новой высокоэффективной терапии.

Литература

1.    Беш Л.В., Мацюра О.И., Ефимова С.В. Лечение васкулитов сосудов кожи в педиатрической практике врача-аллерголога: информационная справка и собственный опыт // Педиатрия. – 2016. – ​Т. 4, № 4. – ​С. 577-590.
2.    Беш Л.В., Недельська С.М. Вибрані питання дитячої алергології. – ​Львів, 2016. – ​С. 166.
3.    Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек. – ​М.: Практическая медицина, 2012. – ​С. 286-297.
4.    Kaplan A.P., Greaves M.W. Urticaria and angio­edema, 2nd ed. New York: Informa Healthcare, 2009, p. 488.
5.    Peroni A., Colato C., Zanoni G., Girolomoni G. Urticarial lesions: if not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria: part II. Systemic dise­ases. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010; 62 (4): 557-570.
6.    Koch P.E., Lazova R., Rosen J.R., Antaya R.J. Urticarial vasculitis in an infant. Сutaneous medicine for the practitioner. 2008; 81 (1): 49-52.
7.    DeAmicis T., Mofid M.Z., Cohen B. et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis: report of a 12-year-old girl with systemic lupus erythematosus. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47: 273-274.
8.    Davis M.D., Brewer J.D. Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Immunology and allergy clinics of North America. 2004; 24 (2): 183-213.
9.    http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_krap.pdf.
10.    Zuberbier T. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guide­line for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 reversion and update/ T. Zuberbier, W. Aberer, R. Asero et al. // Allergy 2014; 69: 868-887.

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

04.08.2020 Педіатрія ARIA-EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань. ...

04.08.2020 Педіатрія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV-2 2020 р.

Пандемія SARS-CoV-2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV-2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізації. Хоча діти-астматики не входять до групи ризику розвитку тяжкої інфекції SARS-CoV-2, а сухі хрипи не є частим симптомом COVID-19 у педіатричних пацієнтів [2], занепокоєння викликають небулайзери, які використовують у стаціонарах у хворих на астму, інфікованих ­SARS-CoV-2. Саме ці пристрої можуть стати джерелом зараження інших пацієнтів та медичного персоналу....

29.07.2020 Педіатрія Ферментнозамісна терапія – патогенетичний метод ефективного лікування хвороби Помпе

Однією з важливих тем сучасної педіатрії є рання діагностика та своєчасне лікування рідкісних захворювань. Саме обговоренню цих гострих питань була присвячена науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної педіатрії», яка відбулася 23-24 червня 2020 року в м. Львів за ініціативи Університету здорової дитини Няньковських. ...