Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Описание клинического случая

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра.

Уртикарный васкулит – ​заболевание, характеризующееся появлением уртикарной сыпи, сохраняющейся более 24 ч и часто разрешающейся с сохранением остаточной пурпуры или резидуальной гиперпигментации. Клинически напоминает картину хронической рецидивирующей крапивницы, но гистологически сопровождается изменениями в капиллярах и посткапиллярных венулах кожи, характерными для лейкоцитокластического васкулита [1].

Васкулит чаще встречается у взрослых, среди них от 60 до 80% составляют женщины, единичные случаи описаны у детей [6, 7].

В последние годы с помощью патогистологических методов доказано, что у 20-30% больных основой хронической идиопатической крапивницы является развитие уртикарного васкулита [2]. Патогенез болезни обусловлен отложением иммунных комплексов в стенках сосудов (III тип иммунных реакций по классификации P. Gell и R. Coombs, 1969). Иммунные комплексы образуются при экзогенном воздействии инфекции или после приема лекарственных средств и обнаруживаются у 30-75% пациентов [3].

Встречаются нормокомплементарная и гипокомплементарная формы ­болезни. У пациентов с гипокомплементемией заболевание обычно имеет более тяжелое течение. Все формы уртикарного васкулита могут сопро­вождаться системными симптомами: лихорадка, артралгии, артриты, миалгии, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, ангионевротический отек [2].

Возможно вовлечение внутренних ­органов: лимфатических узлов, печени, селезенки, ­почек, желудочно-­кишечного тракта, легких, центральной и периферической нервной сис­темы, ­органа зрения, сердца [4]. Во­влечение почек в пато­логический процесс ­сопровождается развитием гло­ме­рулонефрита, интерстициального нефрита. Со стороны органов дыхания возможны кашель, диспноэ, плеврит, эмфизема, бронхиальная астма.

Офтальмологические осложнения проявляются конъюнк­ти­витом, эписклеритом или увеитом [3, 5].

Обследование пациентов с уртикарным васкулитом состоит из сбора анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований.

При сборе анамнеза необходимо уточнить длительность сохранения отдельных элементов, присутствие болезненности или жжения в области сыпи, наличие остаточных явлений и сопутствующих симптомов.

Лабораторные исследования включают общеклинические анализы ­крови и мочи, биохимический анализ крови, определение функции почек, изме­рение уровня антинуклеарных антител, компонентов комплемента, циркули­рую­щих иммунных комплексов (ЦИК) крови.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) часто повышена, но не служит специфическим показателем и не связана с тяжестью уртикарного васкулита или наличием вовлечения внутренних органов. Гипокомп­ле­мен­темия – ​важный маркер системного заболевания и высокой вероятности осложнений.

Для оптимального подтверждения уртикарного васкулита требуется определение в сыворотке крови уровня C1q, C3, C4 несколько раз в течение нескольких месяцев наблюдения.

Золотым стандартом диагностики уртикарного васкулита является био­псия кожи.

В биоптатах, окра­шенных гематоксилином и эозином, отмечаются признаки, характерные для лейкоцитокластического васку­лита [3, 8]:

•     повреждение и набухание эндотелиальных клеток, разрушение или окклюзия сосудистой стенки;
•     выход эритроцитов из сосудис­того русла в окружающие ткани, ­лейкоклазия или кариорексис, отложение фибрина, фибриноидный нек­роз венул;
•     периваскулярная инфильтрация, состоящая в основном из нейтрофилов, в «старых» высыпаниях могут доминировать лейкоциты и эозинофилы.

Своевременная диагностика уртикарного васкулита важна, поскольку она определяет комплекс терапевтических подходов и прогноз.

Лечение подбирается в зависимости от наличия или отсутствия системных симптомов, распространенности и тя­жес­ти течения кожного процесса и ­ответа на предыдущую терапию. Единый стандартизированный подход к лечению заболевания отсутствует. Анти­гистаминные препараты часто применяются для симп­томатического контроля зуда, но редко эффективны в качестве монотерапии и не изменяют течение заболевания.

Основой лечения является системное введение кортико­стероидов с индивидуальным подбором дозы и длительности терапии. Пос­ледние часто используются в комбинации с иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин, микофенолата мофетил). Эф­фек­тивность применения плазмафереза, внутривенное введение иммуногло­булинов и моноклональных антител у ­пациентов с уртикарным васкулитом мало изучены.

Клинический случай

Пациентка Д., 9 лет.

Жалобы при поступлении: на субфеб­рильную температуру тела, папулезные симметричные высыпания на коже лица, голеней, ягодиц, не сопровождающиеся зудом.

Анамнез заболевания: заболела за 3 недели до поступления в стационар, когда на фоне остаточных явлений переносимой острой респираторной инфекции температура тела повысилась до 38,5 °C, появилась папулезная сыпь, симметричная, склонная к слиянию, выступающая над поверхностью кожи, на лице, голенях, ягодицах, боковых поверхностях туловища, не сопровож­дающаяся зудом. Отмечались элементы с синюшным оттенком (рис. 1).

Одно­временно с сыпью появилась боль в суставах (голеностопных, лучезапястных), сопровождающаяся отеком и ограничением движений. Ребенок был госпитализирован в стационар по месту жительства с предварительным диагнозом «геморрагический васкулит?». При обследовании выявлено повышение СОЭ до 23 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) ++++, титр антистрептолизина-О (АСЛО) ++.

Получала инфузионную терапию, дексаметазон, лоратадин, атоксил, кларитромицин, нурофен в течение 7 дней с частичной положительной динамикой: сыпь и суставный синдром регрес­сировали, субфебрилитет сохранялся. Диагноз при выписке – ​острая ­крапивница.

Через неделю после выписки из ­стационара отмечено повышение темпе­ратуры тела до 38,0 °C, появление пятнис­то-папулезной сыпи на лице, вокруг глаз (рис. 2, 3), на ­спине, крупнопластин­чатое шелушение на фалангах пальцев рук. При обследовании выявлено повышение СОЭ до 56 мм/ч, СРБ +++.

Ребенок был консультирован педиатром, назначены биологически активные добавки и витаминные пре­параты, после приема которых в области вышеописанных высыпаний возник зуд. Ребенок был госпитализирован в ­клинико-диагностическое отделение ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины».

При обследовании СОЭ – ​30 мм/ч, СРБ++. Уста­нов­лен диагноз «рецидивирующая крапивница; синдром недиффе­рен­ци­рованной дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гипер­эластоз кожи, сколиотическая осанка, вальгусная установка стоп, дополни­тельная хорда в полости левого желудочка); хронический компенсированный тонзиллит».

Получала дексаметазон в дозе 4 мг внутривенно в течение 5 дней, тавегил 2 мг (клемастин 1 мг/мл) внутримышечно, алерзин, атоксил, инфузионную терапию (реосорбилакт) 5 дней с частичной положительной динамикой (сыпь регрессировала), субфебрилитет сохранялся. Ребенок был выписан из отделения, даны рекомендации: гипоаллергенная диета, продолжить прием антигистаминных препаратов до 1 мес, назначены гепатопротекторы, пробиотики, витамин D.

Через неделю после выписки из ста­цио­нара появились папулезные высы­пания на коже лица, кистей (рис. 4) и голеней, ягодиц, симметричные, не сопровождающиеся зудом, сохраняющиеся более 24 ч, оставляющие после себя ­гиперпигментацию.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I срочных физиологических родов. В ­семье 4 детей.

Семейный аллергоанамнез ­отягощен (у бабушки – ​аллергический рино­конъ­юнктивит, у брата – ​алле­р­ги­чес­кий ринит). Росла и развивалась соответственно возрасту. В воз­расте 1 год диагностирован атопический дерматит. Наблю­дается лор-врачом по поводу ­хро­ни­ческого компенсированного тонзил­лита.

Состояние при госпитализации: средней тяжести. Лихорадка субфебрильная. На коже лица, голеней, ягодиц – ​папулезные высыпания, симметричные, не соп­ровождающиеся зудом, сохраняющиеся более 24 ч, среди которых отмечаются регрессирующие элементы с гиперпигментацией. Увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 1,5 см. Сли­зис­тая ротоглотки розовая, гипертрофия миндалин 2-3-й степени. В легких – ​везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, систолический шум в I-V точках. Живот мягкий, безболезненный. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Стул и моче­испускание не нарушены.

Данные лабораторных исследований представлены в табл. 1-3.

Содержание лактатдегидрогеназы – ​212 ЕД/л (норма 120-300), креа­тин­фосфо­киназы – ​13,0 ЕД/л (норма ­25-154), МВ-фракции креатинфос­фокиназы – ​16 ЕД/л (норма 0-25), ­мочевой кислоты – ​259 мкмоль/л (норма 100-362), серомукоида – ​7,01 ед (норма 0-5), ревматоидного фактора – ​6,6 МЕ/мл (норма 0-14), титр АСЛО – ​292 МЕ/мл (норма 0-240).

Результаты скрининга на системные васкулиты (ANCA) отрицательные: антитела к миелопероксидазе (MPO), IgG <0,2, протеиназе 3 (PR3), IgG <0,2, базальной мембране гломерулярного аппарата (GBM), IgG <0,2.

Скрининг заболеваний соедини­тельной ткани – ​0,2 (отрицательный), антитела (АТ) к нативной ДНК – ​0,5 (­отрицательный).

Содержание С3-компонента комп­лемента – ​1,47 г/л (норма 0,82-1,73), С4 – 0,32 г/л (норма 0,13-0,46), С1q – ​5 мг/мл (норма менее 16), С3d EIA – ​6,6 мг/мл (норма менее 16).

Уровень тиреотропного гормона – ​2,5 (норма 0,89-4,07), снижение Т₃ – 3,58 (норма 4,38-6,82), Т₄ – 15,6 (норма 9,91-17,0), АТ к тиреопероксидазе <1,0 (норма менее 5,61), АТ к тиреоглобулину – ​2,47 (норма менее 4,11), АТ к рибонуклеопротеиду – ​3,1 (норма менее 25).

Волчаночные клетки не обнаружены.

Уровень IgE – ​79,52 МЕ/мл, ЦИК – ​131 Ед (повышение).

Уровень IgM CMV – ​0,46 (отрицатель­ный), IgG CMV – ​11,82 (положительный), IgM HSV 1/2-0,28 (отрицательный), IgG HSV 1/2-0,04 (отрица­тельный), IgM ЕА EBV – ​0,59 (отри­цатель­ный), IgG ЕА EBV – ​0,1 (отрицательный).

Коагулограмма: международное нормализованное отношение – ​1,37, протромбиновое время – ​15,3 с, активированное частичное тромбопластиновое время – ​38,6 с, уровень фибриногена – ​554 мг/дл.

Содержание 1,25-дигидрокси­­­холе­каль­­­ци­ферола – ​70 нг/л (норма ­20-80 нг/л).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: размер ­правой доли печени – ​115 мм, левой доли – ​57 мм, эхогенность парен­химы не из­менена. Желчный пузырь овальной ­формы, размеры 58×13 мм, стенка уплотнена, содержимое анэхогенное.

Под­желу­дочная железа увеличена в ­области головки – ​17,7 мм, тело – ​16 мм, хвост – ​20 мм, единичные гипер­эхогенные включения. Селезенка: размеры 100×39 мм, структура без осо­бенностей. Заклю­чение: ультразвуковые признаки реактивных изменений паренхимы печени, поджелудочной ­железы.

УЗИ почек, мочевого пузыря – ​нормальная эхографическая картина.

УЗИ щитовидной железы – ​контуры ровные, четкие, эхогенность паренхимы не изменена. Сосудистый рисунок ­симметричен, кровоток не усилен. В ­нижней трети правой доли визуализируется фолликул 1,2 мм. Обьем: правая доля – ​2,2 см³, левая доля – ​1,8 см³, перешеек – ​1,7 см³, общий обьем – ​4 см³. Регио­нарные лимфатические узлы не увеличены.

На электрокардиограмме – ​синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений – ​54 уд./мин. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Эхокардиограмма – ​размеры полостей сердца не увеличены. Допол­нительная хорда в полости левого желудочка. Сокра­тимость миокарда удовлетворительная.

Рентгенография голеностопного су­става – ​костно-деструктивные изменения не выявлены.

Морфологическое исследование кожи не проводилось из-за отказа родителей ребенка.

Учитывая длительность заболевания (более 6 недель), особенности клиничес­ких проявлений (наличие папулезной сыпи, не сопровождающейся зудом, сохраняющейся более 24 ч, оставляющей после себя гиперпигментацию; системных проявлений в виде лихорадки, артралгий, отека голеностопного и луче­запястного суставов), данных лабо­раторного обследования (повышение СОЭ, ЦИК, нормальный уровень компонентов комплемента), ребенку был поставлен заключительный диагноз «уртикарный васкулит, нормокомплементарная форма».

Проведено лечение: преднизолон внутримышечно в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 7 дней с последующим переводом на пероральный прием таблеток метилпреднизолона (30 мг/сут) в течение 6 недель (лечебная доза) с последующим снижением дозы на ¹/₄ в сутки каждые 4 суток в течение 3 недель с дальнейшей отменой, кетотифен – ​1 таблетка 1 раз в день. Курсами ­проводилась терапия пробиотиками.

В динамике нормализовалась темпе­ратура тела, полностью регрессировал кожный синдром, отмечена нор­мализация лабораторных показателей. Поло­жи­тельная динамика клиничес­ких симптомов и лабораторных пока­зателей сохраняется в течение последнего года.

Таким образом, несмотря на сходства клинических проявлений уртикарного васкулита и хронической рецидивирующей крапивницы, существуют четкие критерии, позволяющие отличить одно заболевание от другого. Наиболее важные из них два: особенности кожного процесса (длительность сохранения отдельных высыпаний, остаточные явления, выраженность зуда) и наличие характерных изменений при биопсии кожи.

Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопирин­ассоциированный периодический синдром), а также ангионевро­ти­ческие оте­ки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, ассо­ции­рованные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологи­ческих механизмов [9, 10].

В связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с пора­жением внутренних органов существует потребность в проведении рандомизированных плацебо-контролируемых исследований для из­учения течения и прогноза при разных формах уртикарного васкулита в детском возрасте, эффективности и без­опасности уже существующих средств и поиска новой высокоэффективной терапии.

Литература

1.    Беш Л.В., Мацюра О.И., Ефимова С.В. Лечение васкулитов сосудов кожи в педиатрической практике врача-аллерголога: информационная справка и собственный опыт // Педиатрия. – 2016. – ​Т. 4, № 4. – ​С. 577-590.
2.    Беш Л.В., Недельська С.М. Вибрані питання дитячої алергології. – ​Львів, 2016. – ​С. 166.
3.    Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек. – ​М.: Практическая медицина, 2012. – ​С. 286-297.
4.    Kaplan A.P., Greaves M.W. Urticaria and angio­edema, 2nd ed. New York: Informa Healthcare, 2009, p. 488.
5.    Peroni A., Colato C., Zanoni G., Girolomoni G. Urticarial lesions: if not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria: part II. Systemic dise­ases. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010; 62 (4): 557-570.
6.    Koch P.E., Lazova R., Rosen J.R., Antaya R.J. Urticarial vasculitis in an infant. Сutaneous medicine for the practitioner. 2008; 81 (1): 49-52.
7.    DeAmicis T., Mofid M.Z., Cohen B. et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis: report of a 12-year-old girl with systemic lupus erythematosus. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 47: 273-274.
8.    Davis M.D., Brewer J.D. Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. Immunology and allergy clinics of North America. 2004; 24 (2): 183-213.
9.    http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_krap.pdf.
10.    Zuberbier T. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guide­line for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 reversion and update/ T. Zuberbier, W. Aberer, R. Asero et al. // Allergy 2014; 69: 868-887.

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.