Ранний инвазивный рак молочной железы: основные принипы ведения пациенток. Обзор обновленных рекомендаций NICE 2017

24.04.2018

Обзор обновленных рекомендаций NICE 2017

Предлагаем вашему вниманию обзор обновленной (2017) версии рекомендаций Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Clinical Excellence, NICE) по диагностике и адъювантной терапии раннего инвазивного рака молочной железы (РМЖ).

РМЖ является наиболее распространенным видом злокачественных заболеваний у женщин. При его лечении и клиницист, и пациент зачастую сталкиваются с трудностями, связанными с выбором адекватной терапии. Все страдающие РМЖ женщины, а также члены их семей и опекуны должны признать негативное влияние этого диагноза на качество жизни, комплексность вариантов лечения и широкий диапазон потребностей на протяжении всего периода лечения и после него.

Пациенток, обратившихся к врачу общей практики (терапевт, семейный врач) по поводу симптомов, причиной которых может быть РМЖ, следует направить на обследование в специализированную клинику. Кроме того, женщин в возрасте 50-70 лет необходимо активно приглашать для проведения маммографии каждые 3 года. С целью диагностики в клинике маммологии выполняется физикальное обследование, маммография и/или УЗИ молочных желез, трепанобиопсия и/или тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием (схема).

Послеоперационное обследование и планирование адъювантной терапии

После хирургического вмешательства для дальнейшей диагностики проводится гистологическое исследование, результаты которого представляют прогностическую информацию относительно гистологической стадии и размера опухоли, статуса лимфатических узлов.

Также оцениваются факторы, определяющие ответ на специфическую таргетную терапию (в т.ч. гормональные рецепторы и человеческий рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа [HER2]). Данные об этих факторах наряду с характеристиками пациенток позволяют междисциплинарной команде специалистов разработать план последующего лечения.

Прогностические факторы
При всех формах инвазивного РМЖ следует определить статус эстрогенных рецепторов (ЭР), используя иммуногистохимический метод и выразив результаты количественно.

Рутинная оценка статуса прогестероновых рецепторов (ПР) опухоли не выполняется у женщин с инвазивным РМЖ.
Определить статус HER2 посредством стандартизованных и качественных методик.

Планирование адъювантной терапии 
Решение о назначении адъювантной терапии принимается с учетом результатов определения прогностических факторов, а также оценки потенциальной пользы и побочных эффектов лечения. Окончательное решение принимается после обсуждения указанных вопросов с пациенткой.

Больным ранним РМЖ следует начинать адъювантную химио- или лучевую терапию, как только позволяет клиническое состояние в течение 31 дня после операции.

Женщинам в возрасте < 50 лет с трижды негативным РМЖ (ЭР-/ПР-/HER2-) и отсутствием семейного анамнеза РМЖ или рака яичников рекомендуется генетическое обследование на наличие мутаций BRCA1 и BRCA2.

Системная адъювантная терапия

Эндокринная терапия инвазивного РМЖ

Овариальная супрессия/абляция
Доказано, что при наличии ответа на эндокринную терапию можно достичь снижения частоты рецидивов и смертности вследствие РМЖ посредством назначения лекарственных средств, обусловливающих снижение уровней или блокирующих действие циркулирующих эстрогенов. У женщин в пременопаузе с ЭР+ опухолями овариальная абляция или супрессия ассоциируется со снижением риска рецидива или смерти. Вопрос о терапевтической эквивалентности овариальной абляции/супрессии и адъювантной химиотерапии у женщин в пременопаузе с гормоноположительными опухолями остается дискуссионным.

Рекомендации
Адъювантная овариальная абляция/супрессия не рекомендуется пациенткам в пременопаузе с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, получившим лечение тамоксифеном и химиотерапию (по показаниям).

Женщинам пременопаузального возраста с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, отказавшимся от предложенной химиотерапии, следует назначить адъювантную абляцию/супрессию яичников в дополнение к тамоксифену.
Имеются противоречивые доказательства и консенсус рабочей группы в поддержку этих рекомендаций.

Ингибиторы ароматазы
Ингибиторы ароматазы (астрозол, экземестан, летрозол) являются альтернативой тамоксифену при лечении ЭР+ инвазивного РМЖ у женщин в возрасте постменопаузы. 

Выбор конкретного препарата для адъювантной эндокринной терапии обсуждается с пациенткой, и решение принимается взвешенно, с учетом пользы и потенциальных побочных эффектов каждого из них. Данные относительно значимости (если таковая имеется) в прогнозировании ответа на эндокринную терапию дополнительных, кроме ЭР, биомаркеров (например HER2 или ПР) противоречивы. 

Эффективность эндокринной терапии с применением тамоксифена или ингибиторов ароматазы при РМЖ низкого риска (размер опухоли < 2 см, 1-я стадия, отсутствие поражения лимфатических узлов [ЛУ-отрицательный статус]) незначительна, и при ее назначении следует учитывать влияние на качество жизни, а также и комплаенс пациентки. При ЛУ-отрицательном статусе и наличии другого прогностически неблагоприятного фактора (например 3-тья стадия) более выражен положительный эффект применения ингибиторов ароматазы, чем тамоксифена. Целесообразно назначать ингибиторы ароматазы лицам с противопоказаниями или непереносимостью тамоксифена.

Рекомендации
Женщинам в постменопаузе с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, которые не относятся к категории низкого риска, рекомендуются ингибиторы ароматазы в качестве стартовой адъювантной терапии. Тамоксифен показан при непереносимости или наличии противопоказаний к применению этих препаратов. 

Ингибиторы ароматазы (экземестан или анастрозол) назначают вместо тамоксифена пациенткам в возрасте постменопаузы с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ, которые не относятся к категории низкого риска и прошли лечение тамоксифеном в течение 2-3 лет.

Ингибитор ароматазы летрозол рекомендовано применять в течение 2-3 лет женщинам в периоде постменопаузы с ЭР+ ранним инвазивным РМЖ и поражением лимфатических узлов, пролеченных тамоксифеном на протяжении 5 лет.

В соответствии с инструкцией ингибиторы ароматазы (анастрозол, экземестан, летрозол) показаны в качестве варианта адъювантной терапии раннего инвазивного ЭР+ РМЖ у женщин постменопаузального возраста.

Выбор терапии осуществляется после обсуждения с пациенткой рисков и пользы каждой опции. К подлежащим рассмотрению факторам относятся: предыдущее применение тамоксифена, соответствие показаний инструкции и профиль побочных эффектов конкретных препаратов, в частности риск развития рецидивов.

Данные рекомендации основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований высокого качества.

Клинические данные на примере экземестана
По сравнению с тамоксифеном применение экземестана способствовало значительному повышению уровня выживаемости без признаков заболевания, независимо от статуса лимфатических узлов (Coombes et al., 2004, 2007; Hind et al., 2007; Eisen et al., 2008).

Вместе с тем не наблюдалось существенной разницы в уровне общей выживаемости при сравнении экземестана и тамоксифена или экземестана и плацебо. Умеренное повышение этого показателя наблюдалось у лиц, перешедших на экземестан после 2-3-летнего лечения тамоксифеном.

Риск контралатерального РМЖ значительно снижался при применении экземестана. Снижение частоты эндокринных нарушений у всех женщин было эквивалентно при приеме экземестана или тамоксифена. Уровень безрецидивной выживаемости значительно повысился у принимавших экземестан женщин с ЭР+ опухолями независимо от статуса ПР. Существенное улучшение общей выжива­емости было отмечено в исследовании Coombes et al. (2007), когда пациентки с отрицательным статусом рецепторов были исключены. 

При моделировании решения о проведении терапии было установлено, что у женщин с ЭР+/ПР+ опухолями наблюдался положительный эффект в течение > 10 лет при стартовой терапии тамоксифеном с последующим переходом на ингибитор ароматазы, тогда как у пациенток с ЭР+/ПР- РМЖ отмечено преимущество первоначального назначения ингибитора ароматазы.

Таким образом, эксперты NICE в отношении использования ингибиторов ароматазы в лечении раннего ЭР+ РМЖ рекомендуют:

  • анастрозол для первичной адъювантной терапии;
  • экземестан для адъювантной терапии после 2-3 лет лечения тамоксифеном;
  • летрозол для первичной и расширенной адъювантной терапии после стандартного лечения тамоксифеном.

Обзор подготовила Виктория Лисица

По материалам: NICE Guidance. Early and locally advanced breast cancer:  diagnosis and treatment. Clinical guideline. 

Last updated: March 2017. URL: https://www.nice.org.uk 

Медичні аспекти здоров’я жінки • Збірник клінічних рекомендацій • 2017

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

19.03.2024 Акушерство/гінекологія Онкологія та гематологія Терапія та сімейна медицина Рак шийки матки. Сучасні рекомендації щодо скринінгу

Традиційно січень є місяцем обізнаності про рак шийки матки (РШМ) – однієї з найпоширеніших патологій у структурі онкогінекологічних захворювань. Протягом цього місяця світ забарвлюється в палітру бірюзового та білого з метою привернення уваги громадськості до проблеми РШМ. ...

15.03.2024 Онкологія та гематологія Рекомендації MASAC щодо скринінгу гепатоцелюлярного раку в осіб з гепатитами В та С

У пацієнтів з гепатитами, спричиненими інфікуванням вірусом гепатиту В (ВГВ) та вірусом гепатиту С (ВГС), значно підвищується ризик розвитку термінальної стадії захворювання печінки, гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) та смерті. Захворюваність на ГЦК зростає в багатьох країнах, включаючи США. Цироз, зумовлений інфікуванням ВГВ та ВГС, є основною причиною підвищення захворюваності у США. Також виявлено збільшення кількості випадків неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) та неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), причому останній стає найпоширенішою причиною цирозу печінки у США. ...

15.03.2024 Онкологія та гематологія Нутритивна підтримка при онкологічних захворюваннях у дорослих

Харчування має вирішальне значення у комбінованій протипухлинній терапії. Переконливі докази вказують на те, що проблеми харчування слід враховувати в межах алгоритму лікування та діагностики ще з моменту виявлення раку та контролювати паралельно з провадженням протипухлинної терапії. Цей стандарт медичної допомоги не стосується певної специфічної нозологічної форми, а охоплює сучасні рекомендації щодо лікувального харчування пацієнтів дорослого віку з онкологічними захворюваннями. ...

15.03.2024 Онкологія та гематологія Володимир Зеленський відвідав дитяче відділення Національного інституту раку

Напередодні Всесвітнього дня боротьби проти раку Президент України Володимир Зеленський відвідав дитяче відділення Національного інституту раку (НІР) у Києві. ...