Проблемы и стратегии развития стоматологической помощи в Украине

В настоящее время одним из самых массовых видов медицинского обслуживания является стоматологическая помощь, общая структура нуждаемости населения в которой ежегодно сдвигается в сторону увеличения потребности в ортопедическом лечении. Высокая распространенность таких нарушений, как кариес и заболевания пародонта, приводящих к частичной и полной потере зубов, обусловила разработку новой концепции управления стоматологической службой в Украине.

Наивысших результатов в уменьшении стоматологической заболеваемости среди населения всей страны можно достичь благодаря своевременному проведению целенаправленных профилактических мероприя­тий, организованных на высоком государственном уровне. Приоритетным стратегическим направлением профилактики остается предупреждение развития стоматологических заболеваний за счет целевого финансирования из государственного и муниципальных бюджетов.

В международной практике стоматология покрывается государством применительно к детям и в неотложных случаях с острым болевым синдромом; плановая стоматология не компенсируется. Учитывая ограниченный бюджет, Украина декларирует действовать так же.

Показатель стоматологической заболеваемости среди взрослых и детей достигает 93% – именно такая доля населения страны нуждается в стоматологической помощи. В особо тяжелом положении из-за территориальной удаленности населенных пунктов от медицинских центров оказались сельские жители. Себестоимость предоставления стоматологической помощи всегда была высокой, но раньше большую часть этих расходов брало на себя государство. Сокращение бюджетного финансирования привело к тому, что значительная часть населения не может оплачивать стоматологическое лечение, вследствие чего наблюдается рост числа различных заболеваний. Опыт решения этой проблемы в других странах свидетельствует, что наибольших результатов можно достичь благодаря своевременному проведению целенаправленных профилактических мероприятий, организованных на государственном уровне за счет целевого финансирования из централизованного и муниципальных бюджетов.

Стоматологическая помощь – один из самых массовых видов медицинской помощи. Полость рта является существенным отражением состояния общего здоровья человека.

В Украине количество врачей стоматологического профиля (государственная и частная стоматология) составляет 6,2 на 10 тыс. населения, в том числе государственной формы собственности – 4,56 на 10 тыс. Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, большая часть населения (>80%) получает стоматологическую помощь в учреждениях здравоохранения государственной формы собственности.

За последние 25 лет стоматологическая помощь достигла значительного прогресса в плане внедрения рыночных принципов, новейших технологий диа­гностики и лечения стоматологических заболеваний, зубного протезирования. В то же время значительно ослабло внимание к развитию доступной стоматологии, существенно уменьшилась профилактическая составляющая, особенно среди детского населения. Как следствие, стоматологическая заболеваемость в Украине – одна из самых высоких в Европе. Показательно, что среди мобилизованных в АТО и призывников потребность в санации полости рта составляет более 95%, распространенность кариеса у детей – около 80%, что в несколько раз выше, чем в европейских странах. Растет количество тяжелых одонтогенных осложнений, в том числе с летальным исходом. Высоким остается удельный вес врожденных пороков развития, онкологических и воспалительных заболеваний, травм челюстно-лицевой области. Стоматологическая заболеваемость детского населения в загрязненных регионах превышает в 1,5-3 раза аналогичные показатели среди детей, проживающих в экологически благополучных регионах.

Общеизвестно и неоднократно научно доказано влияние стоматологической заболеваемости на состояние организма в целом, возникновение и течение целого ряда общих патологий.

В большинстве европейских стран 80-85% врачей стоматологического профиля составляют врачи-стоматологи общей практики. Они работают по принципу семейного врача и, проводя лечение наиболее распространенных болезней зубов, полости рта и челюстно-лицевой области, осуществляют профилактические мероприятия взрослым и детям. Только 15-20% врачей оказывают специализированную или высокоспециа­лизированную стоматологическую помощь. Разрабатываются и работают государственные программы по профилактике стоматологических заболеваний (в первую очередь среди детей).

К большому сожалению, за время существования независимой Украины была внедрена только одна программа профилактики стоматологических заболеваний (согласно Указу Президента Украины, 2002), однако целевого финансирования выделено не было.

В Украине после внедрения с 2006 г. интернатуры по специальности «Стоматология» доля врачей-стоматологов (врачей общей практики) выросла до 70%. Остальные – это врачи узкой специализации. В соответствии с действующими квалификационными характеристиками, врач-стоматолог выполняет функции семейного врача-стоматолога или врача-стоматолога общей практики и должен обеспечивать первичную стоматологическую помощь, а также осуществлять профилактические мероприятия в амбулаторных условиях.

Однако организационно этот вопрос на сегодня не решен. Согласно действующему законодательству, все врачи стоматологического профиля юридически отнесены к вторичному уровню медицинской помощи, хотя большинство из них работают на первичном.

Особенно сложная ситуация со стоматологической помощью сложилась в сельской местности. После того как на первичном уровне перестал ­присутствовать врач-стоматолог, начались массовая ликвидация стоматологических кабинетов и сокращение стоматологических должностей. Накануне принятия бюджетов на следующий год последовала очередная волна таких сокращений. Не наблюдается активность в возникновении частных стоматологических кабинетов, особенно в отдаленных от города селах, из-за отсутствия средств у местного населения.

В 2017 г. Верховной Радой Украины был принят ряд законов, направленных на изменения в системе здравоохранения, в частности: «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения», «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения», «О повышении доступности и качества медицинского обслуживания в сельской местности». МЗ Украины анонсировано реформирование системы здравоохранения, в том числе внедрение принципа «деньги идут за пациентом», и изменение принципов финансирования первичной медицинской помощи в 2018 г.

Законом Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» была изменена редакция ст. 351 Основ законодательства Украины о здравоохранении и определено, что первичная медицинская помощь предусматривает предоставление консультации, проведение диагностики и лечения наиболее распространенных болезней, травм, отравлений, патологических, физиологических (во время беременности) состояний, осуществление профилактических мероприятий и направление в соответствии с медицинскими показаниями пациента, который не нуждается в экстренной медицинской помощи, для оказания ему вторичной (специализированной) или третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи, а также оказание неотложной медицинской помощи в предусмотренных случаях. Согласно новой редакции части третьей ст. 351 Основ законодательства Украины о здравоохранении, первичную медицинскую помощь оказывают врачи общей практики – семейные врачи и врачи других специальностей, определенных центральным органом исполнительной власти, обеспечивающим формирование государственной политики в сфере здравоохранения, и другие медицинские работники, работающие под их руководством.

Таким образом, есть все основания полагать, что стоматолог должен быть включен МЗ Украины в ­перечень врачей первичного звена, особенно в сельской местности.

В пользу этого также свидетельствует тот факт, что стоматолог является врачом первого контакта для пациентов с заболеваниями зубов и челюстно-лицевой области. Он осуществляет профилактику этих заболеваний, проводит профилактические медицинские осмотры в школах, детских садах и т. д.

13 апреля 2018 г. в Комитете Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения состоялось заседание круглого стола: «Направления развития системы организации стоматологической помощи в Украине», в котором приняли участие народные депутаты Украины, представители Кабинета Министров Украины, Администрации Президента Украины, МЗ Украины, других заинтересованных министерств и ведомств, региональных управлений здравоохранения, научных медицинских учреждений и высших учебных медицинских заведений, общественных организаций, а также специалисты, эксперты и представители СМИ.

О. В. Богомолец, глава Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, открывая круглый стол, обратилась к присутствующей элите стоматологов.

– Все мы понимаем: если зубов нет, начинаются различные проб­лемы, в частности гастроэнтерологические, кардиологические и другие. Поэтому важно знать, какую ответственность обязано взять на себя государство, как нам нужно развивать стоматологическую отрасль для того, чтобы все граждане, особенно дети, имели нормальные зубы. И только в этом случае мы сможем достичь цифр 80/20, когда у человека в 80-летнем возрасте еще будут свои зубы (в количестве не менее 20), которыми он сможет пережевывать пищу и нормально питаться. Ведь если зубы отсутствуют и нет возможности ставить импланты, заниматься протезированием, то и нет шансов обеспечить полноценное питание. Это значит, что нарушаются абсолютно все функции организма.

Работу круглого стола продолжил О. С. Мусий, заместитель главы Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения.

– Первая позитивная тема для обсуждения – это освобождение врачей из рабства. Так я называю закон о врачебном самоуправлении, который имеет уже единую редакцию и зарегистрирован. Ассоциация стоматологов Украины принимала очень активное участие в его доработке. В отличие от стран, которые уже давно имеют врачебное самоуправление, в Украине мы попробуем согласно проекту этого закона построить трехпалатную систему управления, где стоматологи будут занимать отдельную управленческую нишу. Искренне верю, что большинство стоматологов разделяет точку зрения, что они являются прежде всего врачами, а не дантистами или стоматологами отдельно.

Второй вопрос, на который я хотел бы обратить внимание, связан с построением первичного звена. И вот здесь очень важно ваше мнение о месте, роли, функциях стоматолога и стоматологической помощи на первичном уровне.

И. В. Сысоенко, заместитель главы Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, акцентировала свое внимание на реформировании системы здравоохранения.

– В течение последних нескольких лет мы много говорим, проводим круглые столы, совместные мероприятия, но очень важно, чтобы начали наконец действовать, реформировать систему здравоохранения, внедрять врачебное самоуправление.

Вы знаете о том, что парламент в прошлом году принял два новых закона, с которых начинается этап реформ. Примечательно, что они касаются именно развития стоматологической деятельности. Я считаю, что мы должны двигаться в соответствии с европейскими нормами, и вопрос стоматологического само­управления рассматривать в отдельном законе. Именно стоматологическое сообщество уже много лет является наиболее сплоченной самоорганизованной системой, поэтому с него нужно начинать. Итак, в парламенте находятся законопроекты № 4736 «О стоматологической деятельности в Украине», № 8250-2 «Об основах профессионального самоуправления в сфере здравоохранения», которые должны сформировать и заложить фундамент нового законодательства, касающегося как раз стоматологической деятельности.

По моему личному убеждению, стоматологию нужно возвращать на первый уровень медицинской помощи. Ведь диагностика, предупреждение тех проблем, которые существуют сейчас уже на втором, третьем уровнях, и, самое главное, профилактика являются первым уровнем медицинской помощи. Указанная позиция отражена в законопроекте № 6634 «О первичной медицинской помощи на принципах семейной медицины».

Таким образом, после десяти лет обсуждения необходимо приступать к внедрению врачебного само­управления, в том числе в стоматологии.

И. П. Мазур, президент ГО «Ассоциация стоматологов Украины», проинформировала участников круглого стола о роли, функциях и приоритетах организации.

– На сегодняшний день Ассоциация стоматологов Украины является правопреемником Украинского научного стоматологического общества и объединяет высшие учебные медицинские заведения, Национальную академию медицинских наук Украины, учреждения здравоохранения различных форм собственности. Вместе с тем Ассоциация стоматологов Украины сотрудничает с Всемирной организацией здравоохранения через Всемирную федерацию стоматологов. Поэтому мы имеем возможность получать определенные нормативные документы и обсуждать их чтобы определить, какой же будет программа стоматологов на завтра. Мы сотрудничаем также с МЗ Украины, Координационным советом по стоматологии, Национальным врачебным советом, научными школами Европы, США и др. Благодаря такому вза­имодействию есть понимание врачей общей практики о проблемах стоматологии, а стоматологи стали ближе к профессиональным медицинским ассоциациям.

На мероприятиях Всемирной федерации стоматологов мы можем донести информацию о том, что происходит в нашем обществе, в частности в стоматологии.

В течение 2016 года зафиксировано более чем 43 млн визитов-обращений за стоматологической помощью. При этом каждый второй украинец нуждался в санации полости рта. Такая картина наблюдалась как среди детей, так и взрослых. Хочу обратить ваше внимание, что 83% из этих 43 млн посещают государственные учреждения. На это существуют определенные причины, основная их которых – стоимость частных стоматологических услуг. Она слишком высока для людей, которые получают заработную плату в размере 3200 грн. По данным статистики, 17% посещают частные клиники. Таким образом, почти 2,5 тыс. обращений на протяжении года приходится на стоматолога, который работает в государственном учреждении. Конечно, в таких условиях у врача, работающего в частной клинике, есть больше возможностей предоставить всеобъемлющую стоматологическую помощь.

80% украинцев сегодня умирают от кардиоваскулярной патологии. При этом стоматологи также могут проводить профилактику этих проблем. Указанный вопрос был рассмотрен не только на мероприятиях Всемирной ассоциации стоматологов, но и в рамках ООН, что отражено в соответствующей резолюции. По данным этих организаций, заболевания полости рта влияют на распространенность сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, включая сахарный диабет, онкологические и хронические респираторные заболевания.

Таким образом, главное сегодня для Ассоциации стоматологов – сохранение кадрового потенциала, ведь это величайшая сокровищница нашего государства. Особо стоит выделить коммунальную стоматологию. Мы должны сохранить утвержденный гарантированный государственный минимум бесплатной стоматологической помощи. При этом важны принципы стандартизации, поскольку для качественного оказания стоматологической помощи нужно четко знать, согласно каким протоколам работает врач-стоматолог. Вместе с тем приоритетным направлением является внедрение Национальной программы профилактики неинфекционных заболеваний и роли стоматологических заболеваний в их распространенности.

А. В. Павленко, заведующий кафедрой стоматологии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, заместитель председателя Координационного совета МЗ Украины, посвятил свое выступ­ление вопросам определения отраслевого стандарта стоматологической помощи в существующем правовом пространстве и выделения стоматологической помощи в отдельный вид медицинской помощи.

– Население ожидает от нас доступности, качества, возможности выбора формы оказания стоматологической помощи, социальной наследственности. Медицинский персонал соответствующим образом ожидает решения этих вопросов в законодательных подзаконных документах, достойного уровня оплаты, профессиональной и социальной защищенности, профессионального функционального и ресурсного обеспечения.

Исходя из того, что стоматологи находятся на передовой профилактики и диагностики заболеваний полости рта и системных соматических заболеваний, во многих странах мира стоматологическая помощь оказывается на первичном звене. Поэтому основной задачей является определение отраслевого стандарта стоматологической помощи в существующем правовом пространстве и в ее перспективе.

В завершение хотел бы предложить подготовить и подать в Верховную Раду Украины законопроект о внесении изменений в закон Украины о здравоохранении, а именно: выделить стоматологическую помощь в отдельный вид медицинской помощи, которая должна предоставляться на первичном, вторичном и третичном уровнях на основе софинансирования из государственного бюджета и средств местного бюджета.

К. А. Надутый, заместитель председателя правления «Всеукраинского врачебного общества», поднял в своем докладе ряд дискуссионных вопросов.

– Хотелось бы прояснить: стоматолог – это врач или нет? Зубы и ротовая полость – орган не рудиментарный, который работает ежедневно и от которого зависит изначально здоровье человека. Лечение и профилактика заболеваний указанного органа может быть предметом лишь медицинской деятельности. Значит, стоматолог – это врач, а стоматология – однозначно медицина.

Второй вопрос: стоматология и стоматологическое здоровье – роскошь? В некоторых странах мира в государственных программах финансирования стоматология отсутствует. В результате значительно возросло количество заболеваний почек, суставов, сердца и других органов. И не зубы тому были причиной, люди умирали от болезней указанных органов-мишеней.

Бесплатную стоматологию отменять нельзя. Мы с большинством присутствующих в зале обсуждали много раз те законопроекты, которые предлагал Комитет Верховной Рады по здравоохранению. Скажем, законопроект об организации медицинского обслуживания, где впервые была прописана стоматологическая медицинская помощь во всех ее разделах и аспектах как вид медицинской помощи. Сегодня же мы говорим о первичной медицинской помощи, на которую выделено 370 грн. Стоматологии в указанной сумме просто не может быть. Вместе с тем первичная стоматология – это первичная помощь, но она стоит значительно дороже, чем помощь семейного врача. Поэтому должна быть отдельная программа.

Куда семейный врач сегодня будет направлять своих пациентов, о здоровье которых он заботится? ­Безусловно, к частному стоматологу. При этом партнерство между государством и частным сектором заключается в четком распределении полномочий и ответственности. Много говорили об очень высоком качестве стоматологической помощи в Украине. В то же время большинство стоматологов лечат украинцам не зубы, а их отсутствие. Абсурд, но это прямое следствие государственной политики.

Мы должны говорить о доступности. Государственная коммунальная и гарантированная бюджетом помощь должна быть прежде всего доступной, в том числе, безусловно, качественной. А вот прорывные моменты, инновации, рисковый сегмент – это сфера частного сектора, его ответственность, партнерский вклад в общее здоровье и развитие.

Таким образом, когда мы ведем речь о стоматологии, мы имеем в виду ее место в медицинском обслуживании, доступность и качество. Чем больше зубов в полости рта, тем больше продолжительность жизни, которая является составляющей человеческого капитала.

И третий момент, на который нужно обратить внимание. Когда мы говорим об вышеупомянутом, имеем в виду прежде всего не себя, а своих пациентов, свои семьи. И это, кстати, завещание нам мировой ­медицинской общественности. Без врачебного самоуправления, о котором сегодня было сказано, отстаивать права пациента невозможно.

А. Н. Вахненко, вице-президент ГО «Ассоциация стоматологов Украины», в своем выступлении среди прочего поблагодарил депутатов Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения за то, что они обратили внимание на стоматологию.

– Известно, что стоматологическая помощь имеет особенности, отличные от других больничных специальностей. В большинстве европейских стран она выделена в отдельный вид медицинской помощи, оказываемой на первичном, вторичном и третичном уровнях.

Сегодня в Украине существует такая коллизия, что де-юре стоматологическая помощь выступает как одна из врачебных специальностей, а де-факто, как я уже говорил, она вынесена, к сожалению, за рамки.

Я поддерживаю законопроект о выделении стоматологии в отдельный вид медицинской помощи. Однако де-факто финансово стоматология выносится за пределы коммунальной стоматологии, и местные органы самоуправления по своему усмотрению решают, как, кого финансировать и т. д. Государственной политики в области стоматологии нет.

Гарантированный государственный уровень оказания стоматологической помощи – это объем профилактической, лечебной, хирургической и ортопедической стоматологической помощи, которая должна предоставляться за счет бюджетных средств или средств обязательного государственного медицинского страхования. Должен быть равный доступ к оплате гарантированного государственного уровня оказания стоматологической помощи в стоматологических медицинских учреждениях, кабинетах, независимо от подчинения и формы собственности, в соответствии с принятыми нормативно-правовыми документами.

При этом гарантированный уровень не может быть одинаков для всех категорий населения. Его нужно определять отдельно для детского населения, льготных категорий и взрослой популяции.

Что касается детского населения, в первую очередь нужно учесть в обязательном порядке профилактический осмотр минимум 1 раз в год. Предусмотреть оказание лечебной, хирургической стоматологической помощи в определенном объеме; профилактическую работу с детьми согласно утвержденным программам. Конечно, программы, стандарты и протоколы должны быть, потому что рассчитать конкретно гарантированный уровень, не имея их, невозможно.

Теперь относительно льготных категорий населения. Здесь есть особенности: обязательный профилактический осмотр 1 раз в год, оказание лечебной и хирургической стоматологической помощи в определенном объеме и предоставление ортопедической стоматологической помощи по малозатратным технологиям в определенном объеме.

Еще одна проблема – это льготное зубное протезирование. Во многих законах задекларировано бесплатное зубное протезирование, которое не покрывается финансово. И врач остается один на один с пациентом, когда юридически пациент вправе требовать определенного объема услуг, прописанного в законодательстве.

Если взять опыт европейских стран, например Германии, то можно указаное сформулировать следующим образом: гарантированный уровень оказания медицинской помощи может быть обеспечен ­гражданам только при условии своевременного прохождения ежегодного профилактического осмотра и выполнения всех рекомендаций по его результатам. Мы недавно встречались с коллегами из Германии, они рассказывали, как это работает. Если человек не прошел профилактический осмотр или не выполнил рекомендаций, то ему может быть предоставлена лишь скорая и неотложная помощь, но о гарантированном объеме по обязательному медицинскому страхованию не может быть и речи.

Объясняется все просто: о здоровье пациента государство, конечно, должно заботиться, но в первую очередь о своем здоровье должен думать сам ­гражданин.

Участники круглого стола отметили, что, несмотря на внедрение рыночных принципов в стоматологии и новейших технологий диагностики и лечения стоматологических заболеваний, в последние годы значительно ослабло внимание к развитию массовой доступности и, как следствие, существенно уменьшилась профилактическая составляющая, особенно среди детского населения, в том числе в школах и детских садах. Об этом свидетельствуют высокие уровни стоматологической заболеваемости населения Украины. В 2016 г. у 88% украинцев диагностирован кариес зубов, 86-90% имели заболевания пародонта, 60-75% – зубочелюстные аномалии, а 75-85% нуждались в зубном протезировании.

Отдельной проблемой является обеспечение стоматологической помощью мобилизованных и призывников в Вооруженные силы Украины и других военных формирований, ведь потребность в санации ротовой полости среди них достигает более 95%. В экстремальных условиях психологической и физической сверхнагрузки или в случае ранений, при отсутствии ранее проведенной профилактической санации быстро развиваются острые воспалительные процессы (периоститы, абсцессы, флегмоны и т.  д.), которые представляют угрозу для жизни.

Был сделан также вывод о необходимости разработки законопроекта, целью которого является выделение стоматологической помощи в отдельный вид медицинской помощи, которая должна предоставляться на первичном, вторичном и третичном уровнях на основе софинансирования из государственного бюджета и средств местной власти, а также о необходимости пересмотра приказа МЗ Украины от 19.03.2018 № 504 «Об утверждении Порядка предоставления первичной медицинской помощи» с целью включения стоматологов в перечень врачей, которые могут оказывать первичную медицинскую помощь.

Также участники мероприятия рекомендуют местным государственным администрациям и органам местного самоуправления принимать меры для сохранения имеющейся сети и кадрового потенциала учреждений здравоохранения, предоставляющих стоматологическую помощь населению на первичном, вторичном и третичном уровнях. Вместе с тем необходимо решать вопросы, касающиеся механизмов оплаты предоставления стоматологической помощи населению за счет бюджетных средств на национальном уровне.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.