0 %

Эндоскопическая микродискэктомия – инновация в хирургическом лечении межпозвоночных грыж

12.06.2018

Боль в поясничном отделе позвоночника может быть вызвана множеством причин, одной из которых является грыжа межпозвоночного диска. Люди часто предполагают, что боли в пояснице вызваны именно грыжей диска, однако это не совсем так. Что же такое грыжа межпозвоночного диска и каковы современные подходы к ее лечению? 

Грыжей межпозвоночного диска (ГМД) называют такое состояние, при котором пульпозное ядро перфорирует фиброзное кольцо. В зависимости от расположения и размеров грыжа может вызывать раздражение и/или компрессию расположенного поблизости спинномозгового нерва (рис. 1). Это приводит к развитию болевого синдрома в пояснице и/или в нижней конечности.

ГМД могут возникать при значительных нагрузках, обычно вызванных падением с высоты на ноги или ягодицы, а также при неправильном подъеме тяжестей. Даже незначительные нагрузки могут привести к образованию грыжи диска при ослаблении волокон фиброзного кольца, вызванного повторными его повреждениями.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом ГМД считается боль в пояснице. Однако в ряде случаев ГМД может и не приводить к развитию болевого синдрома и иметь малосимптомное течение.

Симптомы грыжи диска обычно включают:

  •     боль, которая иррадиирует в одну или в обе ноги;
  •     онемение или «мурашки» в области бедра, голени, стопы;
  •     слабость мышц;
  •     снижение или отсутствие рефлексов.

Также пациенты могут отмечать нарушение мочеиспускания и половую дисфункцию.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики ГМД считается магнитно-резонансная томография (МРТ). В редких случаях прибегают к дополнительным обследованиям в виде электронейромиографии.

Лечение

При терапии ГМД чаще всего применяют консервативные или интервенционные методы. Лишь в редких случаях возникает необходимость в открытых хирургических вмешательствах.
Эндоскопическая микродискэктомия (ЭМ) – ​минимально инвазивная операция удаления ГМД через небольшой прокол с помощью эндоскопа. Отличия ЭМ от других оперативных методик отображает рис. 2.

Преимущества эндоскопической микродискэктомии:

  •     Маленький прокол вместо разреза, минимальная травматизация тканей, хороший косметический результат;
  •     Максимальное сохранение стабилизирующих структур позвоночника: связок, мышц, костей;
  •     Короткий период реабилитации и быстрое возвращение к работе и активной социальной жизни;
  •     Специальный дизайн инструментария фактически нивелирует вероятность повреждения нервных структур позвоночного канала.

Показания к эндоскопическим операциям на позвоночнике

Показания к ЭМ те же, что и для обычной открытой микродискэктомии. Как правило, это ишиас, вызванный ГМД. Даже рецидивы грыж дисков и фораминальный стеноз относительно легко устраняются этим методом. Только краниальные или каудальные миграции секвестров делают процедуру более сложной. Отметим, что ЭМ противопоказана пациентам со спондилолистезом, а также при тяжелых врожденных стенозах позвоночного канала.

Кто кандидат на лечение?

  •     Пациенты с болью в пояснице и/или ноге, связанной с грыжей позвоночника;
  •     Пациенты, для которых неэффективны консервативные методы лечения и эпидуральные стероидные инъекции.

О процедуре

Процедура ЭМ проводится под местной анестезией. Пациент во время процедуры пребывает в полном сознании, что обеспечивает обратную связь с хирургической бригадой. После проведения местной анестезии ­тонкая игла вводится в область, ­прилегающую к пораженному диску. В отличие от других дискэктомий, благодаря небольшому разрезу происходит лишь минимальная травматизация мышц и окружающих тканей позвоночника.

Для доступа к грыже используются специально разработанные инструменты (рис. 3), которые исключают травматизацию нервных структур позвоночника. Позвоночный эндоскоп представляет собой тонкую трубочку диаметром со стандартный карандаш, в котором находятся камера, подсветка и портал для специального инструментария.

Превосходная визуализация через эндоскоп позволяет врачу исследовать анатомию позвоночного канала (рис. 4) и идентифицировать элементы, генерирующие боль, и таким образом выборочно удалять грыжу с сохранением здоровых тканей (рис. 5). Эндоскоп имеет открытый портал для доступа специальных микроинструментов, подходящих для зондирования, рассечения, схватывания и удаления патологических элементов.

Вся процедура проходит под флюороскопической навигацией, что обеспечивает точное и безопасное размещение всех необходимых инструментов. По завершении процедуры эндоскоп удаляют и на разрез накладывают 1 шов. Через 2 ч после процедуры пациент может вставать и с минимальными ограничениями обслуживать себя. Вечером или на следующий день пациент выписывается из больницы.

Возможные осложнения

Осложнения вследствие процедуры ЭМ достаточно редки, но могут включать:

  •     Дуротомия. Непреднамеренная дуротомия может привести к постуральной ­головной боли, тошноте, рвоте, ­светобоязни и боли в спине. Консервативное лечение обычно помогает избавиться от этих симптомов.
  •     Повреждение нервного корешка. Поскольку пациент не находится под наркозом, то любое грубое соприкосновение с нервным корешком будет вызывать резкий болевой синдром.
  •     Инфицирование раны. Большинство инфекций лечатся путем применения пероральных антибиотиков.
  •     Временный парез. Большинство случаев временного пареза происходят из-за использования местных анестетиков, и поэтому проблема исчезает вскоре после операции.
  •     Послеоперационное кровоизлияние. Потери крови во время ЭМ минимальны (<10 мл), поэтому послеоперационное кровотечение встречается крайне редко.
  •     При невозможности тотального удаления ГМД и сохранении болевого синдрома возможна необходимость в открытой микродискэктомии.

Таким образом, в пользу предложенного метода лечения межпозвоночных грыж с помощью ЭМ свидетельствуют следующие преимущества:

  •     Длительность пребывания в стационаре – ​1-2 дня;
  •     Длительность процедуры – ​40-60 мин;
  •     Местная анестезия нивелирует риски, связанные с общим наркозом, и обеспечивает хорошее самочувствие после ­операции;
  •     Низкий уровень послеоперационной боли, обычно не требующий обезболи­вания;
  •     Уже через пару часов после операции пациент может покинуть стационар;
  •     Маленький прокол приводит к снижению частоты инфекционных осложнений и минимизирует кровопотерю.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.04.2019 Кардіологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Огляд рекомендацій щодо ведення пацієнтів із клапанною хворобою серця

У 2017 р. робочою групою з ведення пацієнтів із клапанною хворобою серця (КХС), Європейською спілкою кардіологів (ESC) та Європейською асоціацією кардіоторакальної хірургії (EACTS) були розроблені рекомендації щодо лікування й діагностики КХС. У статті представлений стислий огляд даного документа з акцентами на ключових розділах....

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Периоперационное применение кеторолака при редукционной маммопластике: существует ли риск формирования гематомы?

В случае обострения опиоидного кризиса хирурги все чаще сосредотачивают усилия на минимизации использования наркотических аналгетиков. Кеторолак обладает доказанной эффективностью в купировании постоперационного болевого синдрома, однако его использование ограничено из-за опасений возникновения послеоперационного кровотечения и образования гематомы....

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Патофизиологическая роль и тактика хирургического лечения скелетных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме

Сочетание черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с переломами костей конечностей и таза наиболее распространено в клинической практике и встречается в 40-70% случаев политравмы [1, 2], определяемой как множественная травма с тяжестью повреждений по шкале ISS (Injury Severity Scale) ≥16 баллов [3]. В большинстве случаев скелетные повреждения при политравме требуют оперативного лечения, которое является дополнительной агрессией и оказывает существенное влияние на развитие и тяжесть системного воспалительного ответа, коагулопатии, гипоксии, ацидоза, а также связанного с ними вторичного повреждения внутренних органов. ...

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Медикаментозно-зумовлені ураження печінки – ​проблема, що маскується під різними діагнозами

Лікарі мають бути пильними у виявленні медикаментозно-зумовлених уражень печінки, оскільки раннє виявлення може зменшити тяжкість гепатотоксичності, якщо прийом препарату своєчасно припиняється. Прояви гепатотоксичності, викликаної лікарськими засобами, дуже варіюють, починаючи від безсимптомного підвищення рівня ферментів печінки до тяжкої печінкової недостатності. Для правильної діагностики необхідні знання щодо високого ризику розвитку ускладнень при призначенні певних препаратів....