0 %

Эндоскопическая микродискэктомия – инновация в хирургическом лечении межпозвоночных грыж

12.06.2018

Боль в поясничном отделе позвоночника может быть вызвана множеством причин, одной из которых является грыжа межпозвоночного диска. Люди часто предполагают, что боли в пояснице вызваны именно грыжей диска, однако это не совсем так. Что же такое грыжа межпозвоночного диска и каковы современные подходы к ее лечению? 

Грыжей межпозвоночного диска (ГМД) называют такое состояние, при котором пульпозное ядро перфорирует фиброзное кольцо. В зависимости от расположения и размеров грыжа может вызывать раздражение и/или компрессию расположенного поблизости спинномозгового нерва (рис. 1). Это приводит к развитию болевого синдрома в пояснице и/или в нижней конечности.

ГМД могут возникать при значительных нагрузках, обычно вызванных падением с высоты на ноги или ягодицы, а также при неправильном подъеме тяжестей. Даже незначительные нагрузки могут привести к образованию грыжи диска при ослаблении волокон фиброзного кольца, вызванного повторными его повреждениями.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом ГМД считается боль в пояснице. Однако в ряде случаев ГМД может и не приводить к развитию болевого синдрома и иметь малосимптомное течение.

Симптомы грыжи диска обычно включают:

  •     боль, которая иррадиирует в одну или в обе ноги;
  •     онемение или «мурашки» в области бедра, голени, стопы;
  •     слабость мышц;
  •     снижение или отсутствие рефлексов.

Также пациенты могут отмечать нарушение мочеиспускания и половую дисфункцию.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики ГМД считается магнитно-резонансная томография (МРТ). В редких случаях прибегают к дополнительным обследованиям в виде электронейромиографии.

Лечение

При терапии ГМД чаще всего применяют консервативные или интервенционные методы. Лишь в редких случаях возникает необходимость в открытых хирургических вмешательствах.
Эндоскопическая микродискэктомия (ЭМ) – ​минимально инвазивная операция удаления ГМД через небольшой прокол с помощью эндоскопа. Отличия ЭМ от других оперативных методик отображает рис. 2.

Преимущества эндоскопической микродискэктомии:

  •     Маленький прокол вместо разреза, минимальная травматизация тканей, хороший косметический результат;
  •     Максимальное сохранение стабилизирующих структур позвоночника: связок, мышц, костей;
  •     Короткий период реабилитации и быстрое возвращение к работе и активной социальной жизни;
  •     Специальный дизайн инструментария фактически нивелирует вероятность повреждения нервных структур позвоночного канала.

Показания к эндоскопическим операциям на позвоночнике

Показания к ЭМ те же, что и для обычной открытой микродискэктомии. Как правило, это ишиас, вызванный ГМД. Даже рецидивы грыж дисков и фораминальный стеноз относительно легко устраняются этим методом. Только краниальные или каудальные миграции секвестров делают процедуру более сложной. Отметим, что ЭМ противопоказана пациентам со спондилолистезом, а также при тяжелых врожденных стенозах позвоночного канала.

Кто кандидат на лечение?

  •     Пациенты с болью в пояснице и/или ноге, связанной с грыжей позвоночника;
  •     Пациенты, для которых неэффективны консервативные методы лечения и эпидуральные стероидные инъекции.

О процедуре

Процедура ЭМ проводится под местной анестезией. Пациент во время процедуры пребывает в полном сознании, что обеспечивает обратную связь с хирургической бригадой. После проведения местной анестезии ­тонкая игла вводится в область, ­прилегающую к пораженному диску. В отличие от других дискэктомий, благодаря небольшому разрезу происходит лишь минимальная травматизация мышц и окружающих тканей позвоночника.

Для доступа к грыже используются специально разработанные инструменты (рис. 3), которые исключают травматизацию нервных структур позвоночника. Позвоночный эндоскоп представляет собой тонкую трубочку диаметром со стандартный карандаш, в котором находятся камера, подсветка и портал для специального инструментария.

Превосходная визуализация через эндоскоп позволяет врачу исследовать анатомию позвоночного канала (рис. 4) и идентифицировать элементы, генерирующие боль, и таким образом выборочно удалять грыжу с сохранением здоровых тканей (рис. 5). Эндоскоп имеет открытый портал для доступа специальных микроинструментов, подходящих для зондирования, рассечения, схватывания и удаления патологических элементов.

Вся процедура проходит под флюороскопической навигацией, что обеспечивает точное и безопасное размещение всех необходимых инструментов. По завершении процедуры эндоскоп удаляют и на разрез накладывают 1 шов. Через 2 ч после процедуры пациент может вставать и с минимальными ограничениями обслуживать себя. Вечером или на следующий день пациент выписывается из больницы.

Возможные осложнения

Осложнения вследствие процедуры ЭМ достаточно редки, но могут включать:

  •     Дуротомия. Непреднамеренная дуротомия может привести к постуральной ­головной боли, тошноте, рвоте, ­светобоязни и боли в спине. Консервативное лечение обычно помогает избавиться от этих симптомов.
  •     Повреждение нервного корешка. Поскольку пациент не находится под наркозом, то любое грубое соприкосновение с нервным корешком будет вызывать резкий болевой синдром.
  •     Инфицирование раны. Большинство инфекций лечатся путем применения пероральных антибиотиков.
  •     Временный парез. Большинство случаев временного пареза происходят из-за использования местных анестетиков, и поэтому проблема исчезает вскоре после операции.
  •     Послеоперационное кровоизлияние. Потери крови во время ЭМ минимальны (<10 мл), поэтому послеоперационное кровотечение встречается крайне редко.
  •     При невозможности тотального удаления ГМД и сохранении болевого синдрома возможна необходимость в открытой микродискэктомии.

Таким образом, в пользу предложенного метода лечения межпозвоночных грыж с помощью ЭМ свидетельствуют следующие преимущества:

  •     Длительность пребывания в стационаре – ​1-2 дня;
  •     Длительность процедуры – ​40-60 мин;
  •     Местная анестезия нивелирует риски, связанные с общим наркозом, и обеспечивает хорошее самочувствие после ­операции;
  •     Низкий уровень послеоперационной боли, обычно не требующий обезболи­вания;
  •     Уже через пару часов после операции пациент может покинуть стационар;
  •     Маленький прокол приводит к снижению частоты инфекционных осложнений и минимизирует кровопотерю.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Вивчення впливу антисептичного розчину Декасан® на процеси загоєння післяопераційної рани та приживлення алотрансплантату в експерименті

При наданні планової хірургічної допомоги застосування алотрансплантатів стало поширеною та науково-обґрунтованою практикою. У США щороку виконується понад 1 млн операцій із використанням різних видів сіток для пластики дефектів передньої черевної стінки [1]. На жаль, нам не вдалося знайти статистичних даних про щорічне використання сіток при виконанні хірургічних втручань із приводу гриж в Україні. Однак герніопластика алотрансплантатом є золотим стандартом при закритті грижових дефектів передньої черевної стінки у плановій хірургії....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості інфузійної терапії гіповолемічного шоку

17-20 квітня у м. Києві відбувся 11-й Британо-Український симпозіум «Інноваційні технології та методики в анестезіології та інтенсивній терапії». У цьому щорічному заході, що став доброю традицією, взяли участь провідні вчені та експерти з України та світу. Понад тисячу лікарів-інтенсивістів із різних міст нашої країни зібралися, щоб обговорити злободенні питання, з якими вони щодня стикаються у своїй практиці, поділитися досвідом, знайти нові підходи до лікування та збереження життів пацієнтів. Одне з таких питань – корекція гіповолемії, яка супроводжується розвитком гіпоальбумінемії при різних патологічних станах у відділеннях інтенсивної терапії. ...

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування трофічних виразок у хворих на хронічну венозну недостатність із використанням фототерапії та сучасних ранових покриттів

Хронічна венозна недостатність (ХВН) на теперішній час є одним із найпоширеніших захворювань у світі, від якого страждає 25-50% дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки. Більш ніж у половини (51,2%) пацієнтів виявляють ознаки інвалідизації. Трофічні виразки (ТВ), як найбільш тяжке ускладнення ХВН, складають 300-350 випадків на 100 тис. населення, при цьому 2-50% з них виникають унаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен....

06.09.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Тактика инфузионной терапии у критических пациентов: «подводные камни» и альтернативы для клинициста

В современной реаниматологии критические состояния рассматриваются как крайняя степень тяжести любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной либо полной коррекции или искусственного замещения (Рябов Г.А., 1979). При критическом состоянии любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, панкреонекроз, сепсис, травмы, ожоги, эпилептический статус, респираторный дистресс) формируется комплекс синдромов, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень последующей инвалидизации пациента. ...