0 %

Аутизм и эпилептическая энцефалопатия: современные представления и возможности терапии

22.06.2018

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической школы «Дни французской неврологии и психиатрии в ­Украине» (29-31 марта, г. Киев)

Сегодня не вызывает сомнения наличие связи между эпилептическими приступами и расстройствами аутистического спектра (РАС). 21-30% детей с РАС испытывают эпилептические приступы. С другой стороны, симптомы РАС отмечают у 30% детей с эпилепсией, при этом у значительной части пациентов когнитивные и поведенческие нарушения развиваются после дебюта судорожных приступов.

Президент Ассоциации детских неврологов Украины, научный руководитель отделения психо­неврологии для детей с перинатальной патологией и орфанными заболеваниями ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (г. Киев), док­тор медицинских наук, профессор ­Людмила ­Григорьевна ­Кириллова прокомментировала особенности диагностики и современные возможности лечения сочетанной патологии.

На первый взгляд очевидная и распространенная проблема сочетания РАС и эпилепсии остается сложной для понимания и диагностики. Попытка обобщить накопленные сведения недавно была предпринята рабочей группой Национального института неврологических расстройств и инсульта США (NINDS). Лектор привела выдержки из экспертного отчета (R. Tuchman, D. Hirtz, L.A. Mamounas, 2013). В основе развития РАС и эпилепсии лежат общие патогенетические механизмы, обусловленные генетическими и средовыми причинами:

– нарушение синаптической пластичности;

– нарушения процессов возбуждения/торможения в коре головного мозга;

– нарушение синаптического прунинга (удаления неиспользуемых межнейронных связей), созревания рецепторов и ионных каналов и др.

Эксперты пришли к заключению, что независимо и в дополнение к генетическим нарушениям синаптической пластичности могут возникать изменения развивающегося мозга, обусловленные эпилептогенезом или приступами, которые способны нарушать синаптическую пластичность и приводить к развитию РАС.

Большой проблемой являются нераспознанные (скрытые) эпилептические пароксизмы у детей с РАС. Каждый второй ребенок с диагнозом «аутизм» испытывает недиагностированные приступы, например, во время сна (C. Haines, T. Polchowski, 2012). Родители обычно не подозревают, что стереотипные движения и поведенческие особенности, наблюдаемые у ребенка во сне и после пробуждения, на самом деле являются эпилептическими приступами.

Часто приступы сложно выявить и при рутинной электроэнцефалографии (ЭЭГ). Идентифицировать пароксизмы как эпилептические помогают тщательный расспрос родителей, домашняя видеофиксация событий, а также видео-ЭЭГ-мониторинг, что лектор продемонстрировала на клинических примерах.

Также Л.Г. Кириллова напомнила об особенностях оценивания признаков РАС у детей раннего возраста. В основе диагностики – ​тщательный сбор анамнеза и наблюдение за поведением ребенка. Большинство экспертов сходятся во мнении, что постановка диагноза РАС до 3 лет неправомерна. Тем не менее в этом возрасте (и даже у грудных детей) можно заподозрить проблемы нейро­развития и первые признаки потенциального РАС:

– отсутствие зрительного контакта и эмоцио­нальной реакции на родителей;

– неразвитая жестикуляция (например, отсутствие указательного жеста);

– отсутствие реакции на собственное имя;

– снижение контроля поддержки позы;

– наличие стереотипных движений.

Следует различать задержку психоречевого развития, характерную в целом для РАС, и регресс, то есть утрату приобретенных навыков, что характерно для эпилептической энцефалопатии. Эпилептические приступы, особенно частые, разрушают новообразованные ассоциативные связи, чем объясняется утрата или угасание ранее приоб­ретенных ребенком навыков.

Что касается современных подходов к лечению, то выбор медикаментозной терапии РАС очень ограничен с точки зрения доказательной медицины и официальных регуляторных органов. Управлением по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) для лечения РАС одобрен один препарат – ​антипсихотик рисперидон. ­Вместе с тем, по оценкам зарубежных экспертов, на практике до 74% детей с РАС получают «нетрадиционную» терапию препаратами без соответствующих показаний, и о факте их применения не всегда знает даже лечащий врач (D.A. Rossignol ­et al., 2009).

В крупном систематическом обзоре (R.E. Frye et al., 2013) авторы отмечают, что, несмотря на установленный факт частого сочетания эпилептических приступов с РАС, эффективность противоэпилептической терапии у таких пациентов не изучалась в контролируемых исследованиях. Не выработаны специфические рекомендации по выбору противоэпилептических препаратов (ПЭП).

На основании небольшого числа ретроспективных, срезовых исследований и серий клинических случаев вальпроаты, ламотриджин и леветирацетам считаются наи­более эффективными и безопасными у пациентов с РАС. Ограниченные доказательства поддерживают применение традиционных немедикаментозных методов, таких как кетогенная диета, тренировки с биологической обратной связью.

C. Haines и T. Polchowski в обзоре, посвященном проблеме нераспознанных эпилептических приступов и их разрушительных последствий у детей с РАС (2012), подчеркивают, что свое­временно начатая адекватная противоэпилептическая терапия может кардинально изменить качество жизни и прогноз: «При раннем начале лечения антиконвульсантами многие дети показывают удивительные успехи в экспрессивной речи и понимании. Они начинают говорить и учиться, исчезает большинство нарушений поведения. Еще более важно, что дети теряют ранее поставленный диагноз аутизма».

Развивая тему терапии, лектор обратила внимание на то, что РАС могут ассоциироваться с некоторыми метаболическими или генетическими синдромами, которые лучше изучены и для которых разработано патогенетическое лечение. Это, например, раннее применение вигабатрина для лечения туберозного склероза, попытки лечения митохондриальных болезней с применением L-карнитина, N-ацетилцистеина и мультивитаминных комплексов, фолиевой кислоты при аномалиях обмена фолатов.

В качестве вспомогательной терапии эпилепсии и РАС изучались витамины В6, В12, цинк, аллопуринол, коэнзим Q10, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), омега‑3 жирные кислоты, биологические препараты и другие молекулы (D.A. Rossignol et al., 2009; R.E. Frye et al., 2013). Но далеко не все они продемонстрировали эффективность в отношении когнитивных, поведенческих симптомов РАС и эпилептических приступов. Перспективным считается применение препаратов магния и нейротропных витаминов.

В упомянутом систематическом обзоре комплементарной терапии РАС и эпилепсии (R.E. Frye et al., 2013) комбинация магния и пиридоксина (витамина В6) на основании рассмотренной доказательной базы (открытые и двойные слепые плацебо-контролируемые исследования) получила класс рекомендации В для коррекции поведенческих симптомов РАС. Хотя влияние магния и витаминов группы В на течение эпилепсии специально не изучалось, R.E. Frye и соавт. считают ее перспективной для изучения в группе пациентов с РАС и эпилепсией ввиду хорошей переносимости и полученных положительных результатов при РАС.

Лектор напомнила, что на украинском фармацевтическом рынке присутствует комбинированный препарат ­Гамалате В6 – ​уникальное сочетание четырех естественных метаболитов мозга, которые регулируют физиологические процессы перевозбуждения. ­Гамалате В6 содержит ГАМК, амино-β-оксимасляную кислоту (ГАБОМ), витамин В6 (пиридоксина гидро­хлорид) и магния глутамата гидробромид.

ГАМК является основным тормозным медиатором центральной нервной системы (ЦНС), через механизм трансаминирования участвует в оксигенации головного мозга (антигипоксический эффект), нормализует цикл сна.

ГАБОМ – ​промежуточный продукт реакции синтеза ГАМК из глутаминовой кислоты – ​оказывает антиконвульсивное действие, улучшает способность к обучению и память. Магний оказывает положительный эффект при расстройствах сна, нейровегетативных расстройствах у детей, релаксирующее и успокаивающее действие.

Витамин В6 участвует в метаболизме мозга как важный кофермент реакций энергетического обмена, повышает энергетический потенциал нейронов.

Хотя адъювантные средства пока не имеют убедительной доказательной базы и соответствующих показаний, одобренных регуляторными органами, по мнению Л.Г. Кирилловой, их применение обосновано с точки зрения много­факторного патогенеза РАС и эпилепсии у детей раннего возраста с органическим поражением развивающегося мозга.

Выводы

  •  РАС и эпилепсия – ​частое сочетание с общим патогенезом и взаимоотягощающими влияниями на прогноз.
  •  В настоящее время отсутствуют специальные рекомендации по лечению эпилептических приступов у детей с РАС. Однако у части пациентов можно выявить фоновые метаболические причины приступов (мито­хондриальные болезни, нарушения фолатного цикла в ЦНС). Для этих состояний существует специфическая терапия, которая может улучшить контроль над приступами и общий прогноз.
  •  В тех случаях, когда этиология эпилептических приступов не идентифицирована или не имеет специфического лечения, в первой линии терапии эпилепсии у детей с РАС наиболее обосновано применение таких ПЭП, как вальпроаты, ламотриджин и леветирацетам.
  •  Продолжается изучение «нетрадиционных» средств, не относящихся к ПЭП, но способных улучшать контроль над приступами и поведенческие симптомы РАС. К таковым относятся магний и некоторые витамины группы В. Их применение в составе комбинированных препаратов нейро­медиаторного и нейрометаболического действия (например, ­Гамалате В6) является перс­пективным направлением терапии.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

22.05.2019 Неврологія Програма дій з усунення прогалин в охороні психічного здоров’я

Психічні, неврологічні розлади та розлади, пов’язані з уживанням психоактивних речовин широко поширені та становлять велику частку тягаря хвороб й інвалідності у всьому світі. Водночас залишається велика прогалина між потребою у наданні послуг з охорони психічного здоров’я та наявними ресурсами систем охорони здоров’я. Усвідомлюючи вказану проблему, 2008 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила Програму дій з усунення прогалин в охороні психічного здоров’я (Mental Health Gap Action Programme, mhGAP). Серед основних цілей mhGAP – підвищення виділення фінансових і людських ресурсів для надання допомоги з приводу психічних, неврологічних розладів та розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин, а також розширення охоплення населення згаданими послугами. ...

21.05.2019 Неврологія Синдром помірної когнітивної недостатності – ​шлях до деменції

За ініціативою та підтримкою Міністерства охорони здоров’я України, Ужгородського національного університету, Української асоціації болю голови під патронатом Міжнародної асоціації головного болю і Міжнародної академії медичної освіти (ГО «МАМО») відбувся щорічний «Нейросимпозіум». Однією з актуальних тем, які обговорювалися в межах цього масштабного заходу, стала проблема когнітивних порушень. До вашої уваги представлено доповідь доцента кафедри неврології та нейрохірургії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Геннадія Сергійовича Московка, присвячену даному питанню....

21.05.2019 Неврологія Спондилогенна та вертебробазилярна недостатність – ​чи існує зв’язок?

Восени цього року в Одесі відбулася міжнародна неврологічна конференція «Нейросимпозіум». З 11 по 13 вересня близько 700 неврологів та лікарів суміжних спеціальностей з усіх регіонів країни брали участь в інтерактивних лекціях, теоретичних і практичних майстер-класах під керівництвом видатних вчених із України, Великої Британії, Франції, Нідерландів та Литви. Серед багатьох виступів особливу увагу аудиторії викликала доповідь доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету Олени Леонідівни Товажнянської....

21.05.2019 Неврологія Альтернирующая гемиплегия детского возраста

Альтернирующая гемиплегия – это ​редкое неврологическое заболевание раннего детского ­возраста, которое характеризуется эпизодичес­кими ­при­ступами геми- и/или квадрипле­­гий продолжительностью от нескольких минут до нескольких дней, при этом сопровождается дискинезией глазных яблок, дистони­ческими установками, хореоатетоидными движениями, приводящими к прогрессирующим нарушениям позна­ва­тельных функций. Симптомы этого заболевания обычно появляются в возрасте до 18 месяцев. ...