0 %

Інтегративна групова психотерапія психологічних конфліктів, пов’язаних із професією, з фокусом на інтервенції

22.06.2018

Integrative Group Therapy of Work-Related Conflicts
with Focus on the Interventions

Стаття знайомить із концептом психотерапії конфліктів, пов’язаних із професією, в одній із психосоматичних клінік Німеччини (Психосоматична клініка RHON-KLINIKUM AG, м. Бад-Нойштадт-ан-дер-Заале). Темами цієї психотерапевтичної групи є: мобінг, синдром вигорання, питання самооцінки в професійному житті, конфлікти з колегами чи керівництвом. Інтервенції пояснюються на прикладі клінічних випадків.

Передумови та потреба

Психологічне навантаження та стрес на робочому місці звертають на себе дедалі більше уваги (Angerer et al., 2014). Усім відомо, що кількість лікарняних листів із тимчасової втрати працездатності та кількість людей, які передчасно виходять на пенсію через психологічні причини, в Німеччині з 1990-х років значно зросла. У 2012 році міністерство зайнятості Німеччини оприлюднило дані, що кількість лікарняних днів у зв’язку з втратою працездатності через психічні розлади зросла з 33,6 млн у 2001 році до 53,5 млн у­ 2010-му.

У 2014 році причиною 17% усіх «втрачених» робочих днів були психічні порушення, причому порів­няно з чоловіками жінки страждають на такі розлади вдвічі частіше (DAK Report, 2015).

Утім, спостерігається також негативна тенденція до збільшення кількості днів тимчасової втрати працездатності й за чоловіками. Погіршує си­туацію те, що середня тривалість ­втрати працездатності через психологічні причини найдовша й становить 37 днів.

Для порівняння: загалом середня тривалість лікарня­ного лис­та становить 13 днів. У 2011 році статистики медичної страхової компанії Barmer GEK помітили, що кількість пацієнтів, які були проліковані в стаціонарі у зв’язку з психічними порушеннями, зросла з 1990 по 2010 рік на 130%. Однією з причин такого розвитку подій вважають інтенсифікацію робочих процесів на тлі швидкої глоба­лізації виробництва та постійного тиску щодо підвищення ефективності праці (Zipfel, 2014).

Словосполучення «синдром вигорання» останнім часом лунає звідусіль. Дослідники в галузях меди­цини, клінічної психології та медичної соціології дискутують, чи насправді ринок праці так сильно змінився, чи все-таки люди стали значно чутливіші та менш витри­валі або взагалі ­просто частіше звертаються за лікарняним листом. Наступне припущення ­полягає в тому, що самі лікарі значно ­більше видають лікарняних листів, ос­кільки мають більше інформації, психо­соматика значно розвинулась як галузь медицини та й у суспільстві ­часто дискутуються психічні порушення.

Дедалі частіше обговорюється питання, чи не є синдром вигорання просто модним діагнозом і чи не може цей діагноз у певному сенсі сприйматись як «від­знака» для дуже активних пра­цівників. Такий собі «орден за ­заслуги». Для деяких лікарів і психологів синдрому вигорання не існує вза­галі. Вони використовують діагноз депресії. Право­мірним видається запитання: чи справді кількість випадків психічних захворювань збільшилася? Імовірно, що в минулому більшість випадків втрати прац­ездатності пояснювали соматичними захворюваннями, хоча справжня причина могла бути психо­логічна.

Раніше частіше діаг­ностували біль у спині (в Україні, ­наприклад, вегето­судинну дистонію), ніж синдром вигорання чи депресію. Усі ці питання дуже важливі, та в будь-­якому разі безсумнівним є факт, що такий високий рівень тимчасової втрати працездатності й передчасного виходу на пенсію разом із суб’єктивними стражданнями населення мають значний негативний вплив на економіку країн.

У 2012 році федеральний інститут безпеки та гігієни праці Німеччини опублікував доповідь на тему стресу. В цій доповіді висвітлюються вимоги ринку праці до працівників. Дані були зібрані з використанням спеціального програмного забезпечення, компанією TNS Infratest Sozial­forschung, за допомогою телефон­ного опитування близько 20 тис. осіб у Німеччині, котрі працюють, між 10.2011 та 03.2012.

У доповіді відзначають основні стресові чинники на робочому місці: ­вимога якнай­ефективніше працювати при зменшені часу на виконання завдання, відповідальність і керівництво, мульти­задачність, реструктуризація підприємства тощо. За умови хроніфікації ці чинники мають надзвичайно негативний вплив на презентеїзм (стан, коли людина, частіше за все хвора, проводить на робочому місці більше часу, ніж це визначено конт­рактом, пере­важно через страх втратити роботу), внутрішню міграцію та насамперед на здоров’я населення. Ця доповідь вимагає уважного під­ходу до управління персоналом. Відпочинок має сприйматися серйозно, а реструктуризація підприємства ретельно плануватися.

Надзвичайно важливу роль відіграє профілактика стресу. Для цього необхідно розроб­ляти специфічні групові профілі вимог і ресурсів. Звісно, будь-яка робота чинить психічне навантаження. Проте з точки зору безпеки, гігієни та психології праці давно відомо, як зберегти психічне здоров’я шляхом вироблення корисних психологічних навичок, які підтримуються керівництвом у конструктивній спів­праці з робітниками.

Суть нашої групи професійно орієнтованої терапії (Berufsbezogene Therapiegruppe, BTG)

У психосоматичній клініці м. Бад-Нойштадт понад 15 років існує ­група професійно орієнтованої терапії. Ця група була глибоко досліджена, концепт широко представлений на конгресах і конференціях. Звіти по клінічних випадках були опублі­ковані в професійних виданнях.

Докладніше з нашою діяльністю можна ознайомитися в дослідницькій ­доповіді 2015 року психосоматичної клініки м. Бад-Нойштадт. Нижче представлено зміст цієї індикативної ­групи. Часто трапляється думка, що основними темами групи є мобінг і синдром вигорання.

Насправді це не так. Фокус спрямований на взаємозв’язок роботи та здоров’я, тому мобінг і синдром вигорання є лише аспектами цих уявлень. У групі можуть пропрацьовуватися:

  •  емпатичне сприйняття тягарів пацієнта; 
  •  фокус на суб’єктивних сигналах перенавантаження; 
  •  балансування: позитивний і негативний досвід на роботі; 
  •  суб’єктивне уявлення й іде­альне/­індивідуальне значення виконуваної роботи; 
  •  зв’язок проблем на роботі з психо­соматичними скаргами; 
  •  мобінг (цькування співробітника в колективі. – ​Прим. ред.); 
  •  синдром вигорання; 
  •  конфлікти з колегами/керівництвом; 
  •  самооцінка на роботі та в соціумі;
  •  почуття «невдахи» та роль «жертви»;
  •  недостатнє використання власних ресурсів; 
  •  інфантильні очікування від ринку зайнятості; 
  •  несприятливі особливості особистості (наприклад, перфекціонізм); 
  •  кризи при втраті роботи; 
  •  втрата працездатності та вік; 
  •  складнощі при реструктуризації підприємства; 
  •  профілактика психічних розладів тощо.

Інтервенції

Група інтегративно орієнтована, використовуються інтервенції глибинної, когнітивно-поведінкової та сугестивної терапії. Звісно, кожна з вибраних методик підбирається індивідуально відповідно до симптоматики, структурного рівня пацієнта та групової динаміки. Загалом перебіг терапії можна описати та­кими інтервенціями:

  1.  Протагоніст представляє свою проблематику в групі.
  2.  Пацієнти ставлять запитання. Ведучий групи звертається безпосередньо до пацієнтів по іменам, стимулю­ючи ставити запитання. Мовчання активно обмежується.
  3.  Віддзеркалення протагоніста пацієнтами групи. Пацієнтів стимулюють віддзеркалити протагоніста – ​те, як він поводиться, які почуття викликає.
  4.  Вправи на самосприйняття та сприйняття себе оточуючими в сенсі роботи із само­оцінкою та того, наскільки тісно вона пов’язана з роботою.
  5.  Протагоніста просять висло­вити свою позицію щодо віддзеркалення його пацієнтами групи. Це віддзеркалення терапевтично рефлектується, зважаючи на поведінку протагоніста в інших терапев­тичних групах. На цьому етапі мають сенс дозовані тлумачення терапевта.
  6.  Запитання учасників щодо протагоніста й описаної проблематики. Пропозиції щодо активної зміни поведінки.
  7.  Узагальнення терапевтичної години, формулювання наступних терапевтичних цілей.

Діагностична підтримка інтервенцій: наша психологічна тестова лабораторія використовує тест AVEM, Schaarschmidt und Fischer (1996), який допомагає діагностувати шкідливий досвід і несприятливі моделі поведінки в професійному житті. Результати тестування використовують у груповій роботі.

Організація

Групова терапія проводиться в клініці двічі на тиждень по 50 хв з обмеженням до 12 пацієнтів у групі. Один пацієнт бере участь у груповій роботі мінімум 4 рази, максимум – ​8 разів. Ідеться про напіввідкриту групу. Нові пацієнти приходять у групу, щойно з’являються вільні місця. Направ­лення пацієнта здійснює його терапевт на підставі психологічного інтерв’ю чи в процесі стаціонарного лікування.

Клінічні випадки

Ми розглянемо чотири клінічні випадки з роботи групи профе­сійно орієнтованої терапії, опубліковані вперше Л. Шаттенбургом (2016). Слід підкреслити, що дані пацієнтів змінені настільки, що їх неможливо ідентифікувати. На передньому плані – ​опис інтервенцій, а не пацієнта.

Клінічний випадок № 1

Пацієнт А., 35 років, двоє дітей, працює в страховій компанії. Симпто­матика: депресивний наст­рій і тинітус. Тригерна ситуація: пацієнт упродовж останнього року почувається приниженим і зацькованим колегами. Його не запрошують до розмов, він не отримує від колег жодної інформації, вони ставляться до нього зневажливо. Пацієнт поділяє свій колектив на дві категорії: «компетентні» та «некомпетентні» колеги. На початку роботи з пацієнтом застосовувалися методики глибинної психо­терапії. Ведучий групи звернув увагу на захисний механізм «розщеплення».

За його допомогою пацієнту вдалося вперше зрозуміти можливі причини негативного ставлення колег до нього. Учасники групи віддзеркалили протагоніста: він сприймає своїх колег дуже формально та спро­щено, що відбивається на його поведінці й може викликати нега­тивне ставлення колег. Надалі була проаналізована проекція власної проб­­леми самооцінки на «некомпетентних» колег.

Пацієнт зміг поступово зрозуміти, наскільки зневажливо він відгукувався про колег, які, до прикладу, полюбляють дивитися «мильні ­опери». Ці колеги відразу отримували штамп «некомпетентних». Ті ко­леги, котрі багато читали, від­разу відносилися до категорії «компетентних». Коли пацієнт зрозумів, що в перспективі такий стиль стосунків не приведе його до задоволення власних потреб, із ним була проведена поведінково орієнтована терапевтична рольова гра, в якій він зміг пропрацювати конк­ретні та раціональні для нього ­стилі поведінки з «некомпетентними» колегами.

За допомогою цієї поведінково орієнтованої терапевтичної гри проводилася робота щодо покращення самосприйняття, сприйняття інших об’єктів і само­регуляції (в сенсі операціоналізованої психодинамічної діагностики – ​ОПД).

Клінічний випадок № 2

Пацієнтка В., 40 років, працює ­педагогом у гімназії. Заміжня, має дорослу дитину, що проживає окремо. Симптоматика: депресивний ­настрій, страх втратити роботу. Тригерна ситуація: протягом кількох останніх років директор гімназії намагається позбутися пацієнтки зі школи. Він провокує її на зібраннях колективу з тією метою, щоби вона втратила контроль над своїми емоціями й осоромилася – ​так описала конфліктну ситуацію паці­єнтка. Тоді директор мав би формальний привід для її звільнення.

Коли директор провокував паці­єнтку, вона відчувала сором, червоніла, почувалася «розтоптаною та знеціненою», підвищувала голос і одного разу в сльозах покинула приміщення. У процесі групової терапії пацієнтці були віддзеркалені її безпорадність та емоційна лабільність, які директор використовував для досягнення своєї мети. З пацієнткою проводилася майже виключно ресурсорієнтована робота, в сенсі ОПД конфлікт не розкри­вали, а працювали над саморегуляцією з фокусом на контролюванні афекту та поведінкових імпульсів, а також стабілізації самооцінки.

Пацієнтку ознайомили з методикою «уявна захисна плівка». Для початку пацієнтці пояснили сенс вправи. Надалі цю вправу з активним використанням уяви тричі проводили з пацієнткою в групі протягом 30 хв. Пацієнтку мотивували активно уявляти себе під час зборів колективу під уявною «захисною плівкою», через яку не проникають провокації директора. Під час четвертого групового заняття була проведена рольова гра, в якій було зімітовано збори колективу пацієнтки та директора, котрий чинив на неї тиск.

Через кілька місяців пацієнтка повідомила, що змогла успішно використовувати цю вправу на роботі. Ми можемо тільки теоретично здогадуватись, які саме ефекти були ­досягнуті. Якщо ми звернемо увагу на систему об’єкт – ​стосунки в сенсі сфокусованої на переносі психо­терапії (TFP), то побачимо спо­чатку: безпорадна пацієнтка – ​садистський шеф; надалі: емоційно виважена пацієнтка – ​безпорадний шеф.

Клінічний випадок № 3

Пацієнт С., 50 років, працює у видавництві на керівній посаді. Одруже­ний, двоє дорослих дітей. Діагноз: рецидивуючий депресивний розлад середнього ступеня тяжкості, тинітус. Пацієнт був дуже успішний у своїй професії. Добре розумівся зі своїми колегами. Тригерна ситуація: його колега пішов на пенсію, йому на зміну прийшов інший працівник. Ієрархічно обидва мали однакові повнова­ження. Їх обох запрошували на обговорення та інші заходи.

Пацієнт у таких ситуаціях завдяки своїй популярності в колективі, повазі оточуючих і великому досвіду роботи завжди опинявся в центрі уваги, його нарцисизм підживлював його ауру. Новий колега спочатку інтег­рувався в колектив. Незважаючи на те що спочатку стосунки між пацієнтом і новим колегою були доб­рими, через кілька тижнів вони зіпсувалися.

З цього моменту пацієнт абсолютно не розумів причину виникнення конфлікту. Він описав ситуацію в групі, і йому було від­дзеркалено, що пацієнт дуже мало цікавився почуттями колеги й концентрував увагу лише на собі. З пацієнтом було проведено вправу на менталізацію, де він намагався відчути себе в ролі свого колеги.

Група допомогла йому в тому, що учасники висловились, як вони в цій ситуації почувалися б. У ро­боті з цим пацієнтом також можна було б використати психоана­літично-­інтеракціональну техніку за моделлю Гьот­тінгера. Можна було поса­дити на один стілець пацієнта, нав­проти нього іншого пацієнта, що грав би роль колеги й мав би опи­сати першому, як він почувається.

Через брак часу ця вправа не була проведена. Проте пацієнт зумів значно краще зрозуміти почуття свого колеги та пропрацювати в рольовій грі свою поведінку стосовно нього з тим, щоби більше зважати на його почуття.

Клінічний випадок № 4

Пацієнтка С., 32 роки, неза­міжня, дітей не має. Працює менед­жером із продажів на території Європи, пере­важно з Польщею. Діагноз: панічні атаки. Тригерна ситуація: пацієнтка отримала підвищення близько 2 років тому й з того часу постійно страждала на панічні ­атаки під час публічних виступів. До того часу вона була досить успішна у своїй професії.

Пацієнтка не знаходила жодного пояснення панічним атакам. У процесі групової терапії робота спочатку ґрунтувалася на поведінковому підході (аналіз конкретної ситуації), ­надалі застосовувалися методики глибинної психо­терапії в роботі з підсвідомим конфліктом провини в пасивному модусі (в сенсі ОПД), який кристалізувався в рамках 6-тижневого стаціо­нарного лікування. Аналіз ситуації ­показав, що за допомогою панічних атак пацієнтка «захища­ється» від успіху.

Вона уникала ситуацій, де їй необхідно було чи­тати доповідь, і тим самим ускладнювала собі кар’єрний розвиток. До психодинаміч­ного тлумачення цієї уникаючої поведінки пацієнтка не могла дійти самостійно. У процесі групової терапії були посту­пово пропрацьо­вані важливі біографічні фактори впливу.

Пере­дусім стосунки з батьком дали ключ до психодинаміки. Пацієнтка значно випередила свого батька, якого вона сильно любила та з яким мала дуже тісні стосунки, в професій­ному плані. Її батько пережив сильний стрес, оскільки внаслідок тяжкого захворювання змушений був покинути роботу й вийти на пенсію, коли йому було лише 50 років (у Німеччині пенсійний вік для чоловіків становить 67 років).

Через цю ситуацію після отримання підвищення пацієнтка відреагувала підсвідомим почуттям провини перед батьком, яке зрештою вилилося в панічні атаки. Важливим терапев­тичним чинником було звільнення пацієнтки від почуття провини в групі. Вона ­могла вільно про це говорити, й група дала їй сиг­нали: «Ти можеш бути професійно успішнішою за свого батька, й це ніяк його не знецінює». Завдяки цьому віддзеркаленню пацієнтка змогла пом’якшити своє ригідне супер­его. Їй вдалося емоційно й когнітивно пропрацювати та прийняти свій успіх.

Література

  1. Angerer P., Glaser J., Gundel H., et al. (Hrsg.). Psychische und psychosomatische Gesundheit in der Arbeit. Ecomed. Medizin, Heidelberg, 2014.
  2. Bundesanstalt fur Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (Hrsg.). Stressreport Deutschland 2012. Psychische Anforderungen, Ressourcen und Befinden Dortmund, 2012.
  3. DAK Gesundheit (Hrsg.). Psychoreport 2015. Hamburg, 2015.
  4. Forschungsbericht 2015. Schriftenreihe XXI. Psychosomatische Klinik Bad Neustadt. Uber die Klinikadresse bestellbar.
  5. Schattenburg L. (2016). Theorietreue und Variationen. Erfahrungsbericht uber integrativ fundierte Interventionen in der stationaren Gruppenpsychotherapie. Psychotherapeut, 61, Issue 5, 393-398.
  6. Zipfel S. Geleitwort des Deutschen Kollegiums fur Psychosomatische Medizin. In: Angerer P., Glaser J., Gundel H., et al. (Hrsg.). Psychische und psychosomatische Gesundheit in der Arbeit. Ecomed. Medizin, Heidelberg, 2014.

Адреса для кореспонденції:

Лотар Шаттенбург, д-р філософії, провідний клінічний психолог, супервізор

Ярослав Кульчинський, лікар, ведучий психотерапевтичних груп

E-mail: yaroslav_kulchinskij@ukr.net

Adress of Correspondence:

Lothar Schattenburg, Ph. D.,Head of Clinical Psychology, Supervisor

Yaroslav Kulchynskyi, Medical Doctor with Activities in Group Therapy

E-mail: yaroslav_kulchinskij@ukr.net

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (45) червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

22.06.2018 Психіатрія Школа психотерапевта: о чем говорит символика болезни

Реформирование сферы здравоохранения предполагает заметное расширение компетенции врачей первичного звена. Улучшить клиническую скрининговую диагностику, создать предпосылку для уважения пациентом своего лечащего врача, наконец, словом (без лекарств) реально поддержать больного поможет нехитрое знание психосоматики....

22.06.2018 Психіатрія Проблема «дизайнерських» наркотиків в Україні

Останніми роками, незважаючи на проведення лікувально-профілактичних заходів, зростають темпи вживання наркотичних засобів дітьми та підлітками....

22.06.2018 Психіатрія Міжнародна конференція «Українська психіатрія у світі, що швидко змінюється» (25-27 квітня, м. Київ)

Щорічна конференція, котру організовують Український науково-дослідний інститут (УНДІ) соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України й Асоціація психіатрів України, стала головною подією в календарі фахівців у галузі психічного здоров’я зі всієї України....

22.06.2018 Психіатрія Дни французской неврологии и психиатрии в Украине

29-31 марта в г. Киеве в рамках Дней французской культуры в Украине при содействии Ассоциации психиатров Украины; Ассоциации детских неврологов Украины; Украинского научно-исследовательского института (УНИИ) социальной и судебной психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения (МЗ) Украины; Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины; Международной академии медицинского образования состоялась научно-практическая школа «Дни французской неврологии и психиатрии в Украине»....