К вопросу профилактики ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом

Статья в формате PDF

Диабетическая стопа (ДС) – ​одно из наиболее распространенных, дорогостоящих и тяжелых осложнений сахарного диабета (СД). Ампутация у больных диабетом в среднем выполняется в 10-20 раз чаще, чем у пациентов без СД. Известно, что каждые 30 с во всем мире вследствие СД происходит низкая или высокая ампутация нижней конечности (Атлас диабета IDF‑2017). Диабетическая стопа, как основная причина ампутаций нижних конечностей, в глобальных масштабах приводит к значимым экономическим потерям, становясь социальным и общественным бременем. Особенно острой эта проблема является для когорт пациентов с низким уровнем доходов, особенно при отсутствии соответствующих образовательных программ и разработанных алгоритмов проведения периодической адекватной и надежной антигипоксической терапии в качестве профилактики и лечения ДС.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), диагноз СД установлен у более чем 425 млн человек, из них 1/3 составляют люди в возрасте старше 65 лет. СД 1 типа сегодня диагностирован у более чем 1 млн человек в возрасте до 20 лет. Если не изменить подход к лечению и профилактике СД в ближайшие годы, то к 2045 году число пациентов с диагностированным диабетом может возрасти до 629 млн человек. Не стоит также забывать о еще 352 млн человек с нарушенной толерантностью к глюкозе, которые подвержены высокому риску развития СД. Как уже отмечалось, одно из наиболее грозных и коварных осложнений СД – ​синдром ДС (СДС). Болезнь затронула почти 6% людей с диабетом (Скибун В.М., 2003; 2009), и проявляется она такими симптомами, как инфицирование, изъязвление и/или альтерация тканей стопы (Boulton  A.J. 2007). ДС является причиной снижения качества жизни пациентов, негативно влияет на их социальную активность и влечет за собой немалые материальные затраты. По разным оценкам, от 0,03 до 1,5% пациентов с ДС требуется ампутация (Young M.J., 2004). При этом большинство ампутаций может быть предотвращено при условии адекватной и своевременной ­поддерж­ки состояния сосудов ног и реализации скрининговых программ для ­своевременной оценки риска развития осложнений ДС.

СДС представляет собой специфический симптомокомплекс поражения стоп при СД, основой патогенеза которого являются диабетические микро- и макроангиопатии, периферическая нейропатия нижних конечностей и остеоартропатия. Эти процессы ­развиваются параллельно, взаимно отягощая друг друга, с присоединением тяжелых ­гнойно-некротических поражений, которые характеризуются особым составом микрофлоры и проходят на фоне глубоких обменных нарушений и иммуносупрессии (Тронько  Н.Д., 2007). К развитию СДС чаще всего приводит диабетическая полинейропатия (ДПН). Как правило, ДПН подвержены больные, длительно страдающие СД и имеющие неадекватный гликемический контроль (HbA_1c >7%). ДПН приводит к нарушению автономной, моторной и сенсорной функции нервов. Распространенность ДПН среди больных СД колеблется от 16 до 66% в зависимости от пола, длительности и типа СД, а также уровня экономического развития страны (атлас IDF, 8-е издание, 2017). Наиболее рас­пространенная форма ДПН среди пациентов с диабетом – ​сенсорная нейропатия, приводящая к потере ощущения в самой дистальной части конечности. Это, в свою очередь, приводит к снижению ответа на раздражитель, и такие пациенты в итоге более склонны к травмам стопы и развитию СДС.

С целью предупреждения развития СДС диабет нужно вовремя выявлять, а уровень глюкозы – ​тщательно контролировать. Кроме того, врач должен распределять пациентов по группам в зависимости от уровня риска возникновения СДС (табл. 1).

Как видно из таблицы, основным критерием выявления группы риска СДС является осмотр врача эндокринолога и/или подолога. К сожалению, в нашей стране, ­вследствие большой загруженности врачей-эндокринологов, ограниченного количества времени на прием одного пациента в условиях амбулаторно-поликлинического приема, а также отсутствия современного технического оснащения рабочего места, несвоевременная диагностика СДС превращается в большую медико-социальную проблему. Тем не менее простой алгоритм проведения осмотра стоп при рутинном приеме у эндокринолога может позитивно повлиять на ситуацию в целом. Сегодня современные руководства предлагают следующий алгоритм оценки врачами-эндокринологами риска развития СДС. В ходе осмотра пациента необходимо прежде всего визуально оценить состояние обеих стоп и всех пальцев и произвести их тщательный осмотр, а именно:

• оценить цвет, сухость, наличие каких-либо повреждений, натоптышей или мозолей, признаков грибковых поражений кожных покровов;
• обратить внимание на ногти (форму, размер, цвет, как подстрижены (обломаны), состояние тканей вокруг ногтевого ложа, наличие онихомикоза);
• определить чувствительность с помощью монофиламента или другого «подручного» средства;
• оценить температурную и вибрационную чувствительность стопы (если нет камертона, можно использовать виброзвонок на мобильном телефоне);
• исследовать пульсацию на a. dorsalis pedis (тыльной артерии стопы);
• проверить рефлекс ахиллова сухожилия.

! Осмотр стоп у пациента следует начинать с момента выявленного СД 2  типа, минимум через 5 лет после впервые ­выявленного СД 1 типа (этот ­показатель может варьировать в зависимости от возраста и наличия жалоб – ​у более возрастных и «тяжелых» пациентов необходим более ранний осмотр) и, конечно, в случае предиабета при наличии жалоб пациента.

После того как врач определил группу риска СДС для конкретного пациента, он должен приступить к выбору лечебной тактики. В таблице 2 представлена ­периодичность осмотра и немедикаментозная тактика ведения пациента с СД в зависимости от риска развития СДС.

Как можно видеть из таблицы, у пациентов с риском СДС на первый план выступают компенсация углеводного обмена, правильный уход за стопами, подокоррекция и регулярный осмотр врачом-подологом (в отсутствие последнего – эндокринологом). Несмотря на минимальную длительность амбулаторного приема врачом-эндокринологом в Украине, все эти мероприятия являются необходимыми, органо- и жизнеспасающими.

Конечно же, общих рекомендаций и немедикаментозных мер для большинства пациентов оказывается недостаточно. Здесь на помощь приходят современные фармакологические препараты. 

Прежде чем приступить к назначению медикаментозного лечения ДПН, важно­ разобраться в патогенезе этого состояния (рис.).

Рис. Схема этиопатогенеза ДПН

На рисунке показано, что первой мишенью в борьбе с ДПН должна стать хроническая гипергликемия. Для отечественных врачей первым шагом должно стать обучение пациента в оборудованном кабинете «Школа диабета», подбор соответствующей сахароснижающей терапии по программе «Доступні ліки». К сожалению, если взять статистику доли компенсированных пациентов с СД (уровень HbA_1c <7 согласно известному исследованию UKPDS), то она составляет <10% во всем мире (данные ВОЗ). Задача врача – ​обеспечить повышение процента компенсированных пациентов, и для этого сегодня есть достаточно инструментов, в том числе европейские и отечественные рекомендации, а также поддержка государства. Из рисунка также видно, что еще одним интегральным звеном патогенеза СДС является оксидативный стресс. Борьба с ним должна вестись у всех пациентов с СД, особенно это важно для больных с высоким риском развития СДС.

На рынке существует множество лекарственных препаратов, так называемых антигипоксантов, имеющих в числе своих показаний и лечение ДПН. Однако сегодня повышенным вниманием мирового врачебного сообщества пользуется альфа-липоевая кислота (АЛК) – ​препарат, эффективность которого доказана в ряде рандомизированных клинических исследований. В частности, результативность АЛК в лечении ДПН была установлена в ходе таких известных исследований, ­как ALADIN, ORPIL, DEKAN, SYDNEY2. Главное значение этого вещества как биокатализатора энергетического обмена основывается на коэнзимной функции АЛК относительно ключевых ферментов цикла Кребса. АЛК активирует ферменты митохондрий и таким образом противодействует излишней потере энергии, имеющей место при пониженном уровне глюкозы в клетках (что наблюдается при СД). На фоне приема АЛК повышается окисление глюкозы, тормозятся глюконеогенез и кетогенез. АЛК является мощным липофильным антиоксидантом. Накапливаясь в нервных волокнах, она снижает содержание свободных радикалов, увеличивает эндоневральный кровоток, нормализует содержание оксида азота – ​регулятора расслабления сосудистой стенки, улучшает эндотелиальную функцию, снижает уровень общего холестерина, увеличивает антиатерогенную фракцию липопротеинов высокой плотности. Как антиоксидант АЛК предотвращает повреждение ­клеток свободными радикалами. Использование препаратов АЛК оправдано при любой степени риска развития СДС в качестве как ­профилактики, так и лечения. Например, сегодня АЛК широко используется украинскими специалистами диабетических центров для лечения нейропатических трофических язв нижних конечностей у больных СД (3-я группа риска развития СДС) (Болгарская С.В., 2014). 

В Украине проведено крупное исследование START (Study of Tioctic Acid in Real clinical practice for Treatment of diabetic neuropathy) с целью всестороннего изучения эффективности препарата в лечении диабетической полинейропатии (Маньковский Б.Н., 2010). Полученные результаты подтвердили высокую эффективность препарата в патогенетической терапии ДН. Лечение АЛК в течение двух месяцев обеспечивало уменьшение выраженности симптомов нейропатии (определяемой по шкалам NSS и TSS) приблизительно на 75% от исходной при СД 1 и 2 типа независимо от наличия макро- и микрососудистых диабетических осложнений и избыточной массы тела. Важно отметить, что в исследовании использовался препарат АЛК Берлитион^®.

За многие годы практического использования Берлитион^® отлично себя зарекомендовал. Это не только эффективный, но и доступный для среднестатистического украинского пациента препарат. Он используется как в виде инъекций, так и в виде таблеток, что удобно при подборе любой из схем терапии – ​лечебной или профилактической.

Наиболее четко сформулированным и обобщающим выводом о целесообразности использования АЛК при ДПН явилось высказывание профессора Н.П. Люпке: «Альфа-липоевая кислота как препарат для лечения больных с симптомами диабетической полинейропатии сегодня является средством специфической ­терапии, успешно прошедшим клинические испытания, с хорошей переносимостью и минимальным риском». 

Как видим, лечение и профилактика СДС должны быть комплексными. Сегодня украинским эндокринологам и пациентам с СД приходится преодолевать много трудностей, в том числе связанных с большими затратами на ­лечение. Однако существует ряд мер, которые помогут в ближайшее время улучшить уровень диагностики и лечения СД и СДС в нашей стране. В частности:

• обеспечение пациентов глюкометром и тест-полосками для адекватного гликемического контроля (в домашних условиях и так часто, как это рекомендует лечащий врач);
• полноценное функционирование оборудованных кабинетов «Школы диабета»;
• мотивированная доступность врача-эндокринолога для каждого пациента;
• доступность «потребительской корзины» для каждого пациента с СД, диктующим, как известно, особый под­ход к питанию;
• действенная доступность выбора сахароснижающего препарата;
• наличие дневного стационара в поликлиниках, где непосредственно работает врач-эндокринолог, осуществляющий наблюдение за десятками больных СД. Это позволит качественно и своевременно проводить терапию антигипоксантами ­(например, инъекционными формами препарата Берлитион^®) под контролем врача. Кроме того, в течение 10-дневного пребывания в дневном стационаре пациент не только получит возможность еще раз получить врачебную консультацию по коррекции образа жизни, но и будет подвергнут динамическому осмотру стоп.

Только совместные усилия руководителей системы здравоохранения, практикующих врачей и самих пациентов могут изменить к лучшему ситуацию с уровнем оказания своевременной помощи больным СД и профилактики его серьезного осложнения – ​СДС.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (42) червень 2018 р.