0 %

Міждисциплінарний підхід до актуальних проблем урологічної патології

18.07.2018

За матеріалами конференції

Цьогоріч звертає на себе увагу велика кількість заходів у світі урології, нефрології та онкоурології. Вагомою подією стала ювілейна конференція «Від урології до онкоурології: досягнення та перспективи», присвячена 10-річчю створення відділення пластичної та реконструктивної онкоурології Національного інституту раку, що відбулася 19-20 квітня в Києві. Однією з найбільш цікавих секцій, проведених у рамках конференції, яка в процесі роботи набула формату міждисциплінарного круглого столу, стала секція урології. 
Вона зібрала в одній залі провідних практикуючих спеціалістів різноманітних напрямів: урологів, нефрологів, хірургів-трансплантологів, а також онкологів.

Свій погляд на питання класифікаційних підходів та проблеми лікування інфекції сечової системи (ІСС) висловив ­директор ДУ «Інститут нефрології НАМН України» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, головний нефролог МОЗ України, доктор медичних наук, професор Микола ­Олексійович Колесник.

– Невиправдане та нераціональне використання антимікробних засобів (АМЗ) сприяє широкому формуванню резистентності уропатогенів. Варто зазначити, що за результатами сучасних широких епідеміологічних досліджень у 20-50% пацієнтів з ІСС не було показань для призначення АМЗ або ж їх вибір був неадекватний. Тобто ІСС є складовою всесвітньої проблеми інфекцій, а розвиток резистентності до АМЗ – ​надзвичайно важливим питанням, що особливо стрімко загострюється протягом останніх років. На сьогоднішній день у практиці ми керуємося рекомендаціями Європейської асоціації урологів (ЄАУ)«Урологічні інфекції», що була переглянута в 2018 році та є частиною глобальної ініціативи ВООЗ із контролю інфекцій і антимікробного контролю.

Для клінічної уніфікації та адекватного розуміння термінології ІСС необхідно застосовувати однакові або близькі класифікаційні підходи, якими користуються у світовій практиці. Так, найбільш часто використовується класифікація CDC (Centers for Disease Control and Prevention – ​Центри з конт­ролю та профілактики захворювань), яка вперше ввела поняття нозокоміальної інфекції. Класифікація ESMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases – ​Європейське товариство з клінічної мікробіології та інфекційних хвороб) запровадила поняття ускладнених і неускладнених інфекцій залежно від спектра патогенів. ЄАУ запропонувала категоризацію фенотипів факторів, які можуть призводити до формування ускладнених ІСС, однак така система не набула широкого застосування, а в останньому перегляді рекомендацій ЄАУ навіть взагалі не фігурує. Також була розроблена й власна класифікація ДУ «Інститут нефрології НАМН України», яка базується на маркерах патологічних змін сечової системи, має 8 класів і відповідає рубрикації МКХ‑10 (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду).

Таким чином, відповідно до сучасної класифікації ІСС поділяють на гострі та хронічні, ускладнені та неускладнені, спорадичні чи рецидивуючі. До некласифікованих змін відносять безсимптомну бактеріурію (ББ) та катетерасоційовану ББ. Формування діагнозу ІСС має включати в себе назву класу, рубрики (у разі гострої або хронічної хвороби нирок, гострого ушкодження нирок додатково зазначається стадія), підрубрики, категорію протеїнурії, стадію гіпертензії, наявність анемії, а також такі клінічно значущі характеристики, як ускладнення та супутню патологію.

Говорячи про проблемні питання лікування ІСС, перш за все варто зупинитися на ББ. ББ – ​це наявність у осіб без клінічних проявів із боку сечових шляхів (СШ) 105 КУО/мл бактерій у середній порції сечі в 2 послідовних зразках у жінок та в 1 – ​у чоловіків. З клінічної точки зору, це важливо саме через часте неадекватне призначення антибактеріальної терапії (АБТ) одразу після виявлення лейкоцитів або бактерій у сечі. Проте, за даними ЄАУ, лікування ББ у пацієнтів без факторів ризику не рекомендується. АБТ проводиться хворим із ББ, яким планується катетеризація, нефростомія, стентування, а також виконання урологічних операцій. Вибір АМЗ для профілактики ІСС за наявності ББ визначається видовою належністю штамів виділених уропатогенів, їхньою локальною чутливістю до АМЗ та коморбідними станами.

Лікування циститу у вагітних теж має певні складнощі, оскільки спектр збудників циститу у них суттєво відрізняється залежно від триместру. Разом із тим препаратами вибору у вагітних є пеніциліни, цефалоспорини (окрім 38-42-го тижня вагітності), фосфоміцин, нітрофурантоїн, триметоприм (крім І триместру вагітності).

Що ж стосується лікування неускладненого циститу в загальній популяції, то в жінок його рекомендовано розпочинати з фосфоміцину (1 день) або нітрофурантоіну (протягом 5 днів). В якості АМЗ резерву призначають цефалоспорини. У чоловіків препаратом вибору є триметоприм/сульфаметоксазол.

Терапія неускладненого пієлонефриту (ПН) зазвичай триває від 7 до 14 діб залежно від клінічних проявів й обраного АМЗ. Якщо локальна резистентність до фторхінолонів складає >10%, їх призначати недоцільно. А зважаючи на високу загальну резистентність до цієї групи антибіотиків, місце фторхінолонів дедалі більше займають цефалоспорини ІІІ-ІV покоління (цефподоксим, цефтибутен). За необхідності введення лікарських засобів пар­ентерально, наприклад при ПН ІІ-ІІІ ступеня активності, перевага віддається ципрофлоксацину, левофлоксацину, цефотаксиму, цефтриаксону.

Особливої уваги заслуговують відмінності в картині резистентності до антибіотиків не лише в різних країнах, а й у різних регіонах. Саме тому вибір препарату для лікування ІСС насамперед має визначатися локальним спектром чутливості до АМЗ. Це є вирішальною умовою зниження формування нозокоміальних інфекцій, раціонального застосування антибактеріальних засобів і досягнення найкращих результатів лікування загалом.

Основним аспектам ІСС із позиції лікаря-уролога була присвячена доповідь завідувача кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктора медичних наук, професора Сергія Петровича Пасєчнікова.
– Сучасні погляди на боротьбу з інфекцією в урології передбачають отримання відповідей на цілу низку запитань, зокрема стосовно ББ та профілактичної АБТ.

Необхідно чітко диференціювати поняття неускладненої та ускладненої ІСС. Неускладненою ­вважається гостра спорадична або рецидивна інфекція нижніх (цистит) або верхніх (ПН) СШ у невагітних жінок передменопаузального віку без супутньої патології та значущих анатомічних і функціональних порушень СШ. Ускладнена ІСС – ​це інфекція СШ, що розвивається в чоловіків, у вагітних жінок, пацієнтів зі значущими анатомічними й функціональними порушеннями СШ, за наявності встановлених катетерів, захворювань нирок, в осіб з імунокомпрометуючими захворюваннями, наприклад цукровим діабетом.

Перше питання, що заслуговує уваги, – ​чи є бактеріурія проявом захворювання? На сьогоднішній день бактеріурія без клінічних проявів не тільки не вважається проявом захворювання, але й сприймається як стабільна колонізація СШ, подібна до коменсалізму на інших слизових оболонках. Саме цей мікробіом і є потужним захисним механізмом проти суперінфекції, викликаної патогенними бактеріями.

Наступним логічним питанням постає необхідність терапії ББ. За рекомендаціями ЄАУ 2018 року ББ не потребує дообстеження та лікування у невагітних жінок передменопаузального віку без факторів ризику. Більше того, ця категорія хворих не потребує лікування навіть за наявності рецидивних ІСС (що виникають тричі на рік або двічі на півроку) в анамнезі. Не рекомендується також терапія ББ у хворих із компенсованим цукровим діабетом, у жінок у постменопаузальний період та в літніх людей. Недоцільним є й лікування ББ у хворих із дисфункцією нижніх СШ (таких як хронічна затримка сечі, нейрогенний сечовий міхур) та в пацієнтів після реконструктивних урологічних операцій із використанням кишечника. У них доведена не лише відсутність ефекту від АБТ, але й її шкідливий вплив у вигляді збільшення ступеня бактеріурії та появи анаеробної флори. Також слід уникати лікування ББ у пацієнтів із нирковими трансплантатами та у хворих, яким плануються артропластичні операції. Однак обов’язково ББ має лікуватись у пацієнтів, яким плануються урологічні втручання, що порушують цілісність слизової оболонки СШ. Залишається актуальним і лікування ББ у вагітних.

Щодо питання діагностики й лікування неускладненого циститу та ПН, то воно може проводитись як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах сімейними лікарями, терапевтами, нефрологами, урологами.

Натомість ускладнений ПН, особливо обструктивний та гнійний, потребує обов’язкової госпіталізації в урологічний стаціонар. Крім усунення факторів, що обтяжують ПН, ЄАУ рекомендує внутрішньовенне введення цефалоспоринів ІІІ покоління, комбінацій аміноглікозиду з амінопеніциліном або цефалоспорином ІІ покоління. Фторхінолони рекомендовано використовувати в регіонах із резистентністю до них менше 10%, а також у пацієнтів з алергією на β-лактами та аміноглікозиди, але не у хворих урологічних стаціонарів і не в осіб, що проходили лікування фторхінолонами протягом останніх 6 місяців.

Окремою цікавою темою є катетерасоційована ІСС. Вона розвивається у хворих із встановленими уретральними катетерами або в тих, кому катетер вводився протягом останніх 48 годин. Якщо в таких пацієнтів виникає бактеріурія за відсутності симптомів, то проведення АБТ теж недоцільне. При цьому лейкоцитурія не є фактором, що трансформує ББ в ІСС. Варто зазначити, що АМЗ із метою попередження катетерасоційованих ІСС не призначають.

Іншим важливим урологічним аспектом є профілактичне застосування АБТ при проведенні оперативних втручань. Конкретних препаратів ЄАУ в даному випадку не називає, оскільки необхідно враховувати місцевий профіль патогенних бактерій, їхню чутливість, а також доступність антибактеріальних агентів. Не рекомендується профілактична АБТ для проведення уродинамічних досліджень, цистоскопії, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, але у випадку уретроскопії вона залишається актуальною й використовується для зниження ступеня бактеріурії. Перед проведенням черезшкірної літотрипсії рекомендується одноразове введення антибіотика.

Трансуретральна резекція простати потребує призначення АБТ усім хворим, а трансуретральна резекція сечового міхура – ​лише пацієнтам високого ризику. Разом із тим при біопсії простати доцільною є не тільки антибіотикопрофілактика перед втручанням (фторхінолонами), а й попереднє очищення прямої кишки за допомогою повідон-йоду.

Таким чином, з точки зору урології, ІСС являють собою суттєво складнішу проблему, ніж із позицій нефрології, адже вони стосуються всіх ускладнених форм, інвазивної діагностики, інструментального та хірургічного лікування.

У новому форматі так званих доповідей-дискусій було порушено тему тактики лікування довгих стриктур сечоводів. ­Зокрема, про аутотрансплантацію нирки розповів професор ­кафедри урології, нефрології та андрології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук ­Дмитро Володимирович Щукін.

– Хірургічна корекція патології сечоводу є складним технічним завданням. Серед можливого арсеналу відновлення пасажу сечі в лікаря-хірурга є проста уретероцистонеостомія, операція psoas hitch, операція Боарі, кишкова пластика сечоводу, перехресний уретероуретероанастомоз, пластика сечоводу за рахунок апендикса, розширювальна пластика сечоводу за рахунок слизової щоки, ­аутотрансплантація нирки та найменш бажаний варіант – ​нефректомія.

Одним із методів хірургічної корекції довгих дефектів сечоводів є аутотрансплантація, яка може бути ортотопічною (пересадка нирки в типове місце після хірургічної корекції) та гетеротопічною (інтерпозиція нирки в здухвинну ділянку для зменшення довжини верхніх СШ).

Серед головних недоліків аутотрансплантації можна виділити великий обсяг операції, її технічну складність, довготривалість, можливу повну втрату нирки, ускладнення з боку анастомозів та інфекційні ускладнення.

Протипоказаннями до аутотрансплантації є тяжкий атеросклероз клубових судин, попередньо проведене протезування клубових судин, а також виражені склеротичні зміни в жировій клітковині таза.

Варто зазначити, що аутотрансплантація нирки не є рутинною методикою пластичної реконструкції СШ і може проводитися лише в окремих високоспеціалізованих центрах.

Продовжив дискусію щодо ­кишкової пластики сечоводу ­лікар-уролог, онколог Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Олексій Анатолійович Кононенко.

– Лікування довгих стриктур сечоводів дійсно є складним та актуальним питанням. Згідно з рекомендаціями ЄАУ альтернативою нефректомії у разі втрати функції сечоводу є кишкова пластика сечоводу та аутотрансплантація нирки.

З метою заміщення сечоводу запропоновано багато різних трансплантатів (судини, маткові труби, апендикс, трубки з очеревини та різних синтетичних полімерів), однак найкращим на сьогодні залишається тонка кишка.

Показанням до заміщення сечоводу сегментом тонкої кишки є довгі стриктури сечоводу з розвитком незворотних фіброзних змін у його стінці при збереженій функції нирки.

Протипоказаннями до проведення кишкової пластики сечоводу є хронічна ниркова недостатність (ХНН) із рівнем сироваткового креатиніну понад 2 мг/дл, дисфункція сечового міхура або інфравезикальна обструкція, запальні захворювання кишечника, післяпроменевий ентерит, спайкова хвороба.

Серед ускладнень у післяопераційному періоді можуть спостерігатися стриктури сечовідно-кишкового, кишково-міхурового анастомозів, термінальний уретерогідронефроз, що потребують повторних операцій, а також метаболічний ацидоз і рефлюкс.

Загалом кишкова пластика є високоефективною, безпечною реконструктивною операцією, що дає можливість зберегти нирку, зменшити кількість хворих із ХНН і довічною сечовою стомою.

На причинах, лікуванні та профілактиці рецидивуючого ПН акцентувала увагу головний науковий співробітник відділу нефрології та діалізу ДУ «Інститут нефрології Національної академії медичних наук України» (м. Київ), доктор медичних наук Наталія Михайлівна Степанова.

– Приблизно дві третини хворих на ПН – ​жінки, з яких у 15-25% спостерігається рецидивуючий ПН.
Факторами ризику рецидивуючого перебігу ПН у жінок фертильного віку є статева активність, перший епізод ІСС у віці до 15 років, наявність ІСС у матері, новий статевий партнер та використання сперміцидів. У жінок постменопаузального віку – ​це нетримання сечі, наявність ІСС до менопаузи, недостатність естрогенів, цистоцеле, наявність залишкової сечі, а також катетеризація сечового міхура. Крім вищеназваного предикторами розвитку рецидивуючого ПН є й запальні захворювання геніталій, сечостатевий уреаплазмоз, дефіцит ­лактобактерій у складі мікробіоти піхви та кишечника, гіпер­оксалурія.

Вибір препарату для АБТ визначається спектром мікрофлори сечі та її чутливістю до препарату. Ципрофлоксацин та левофлоксацин залишаються першою лінією емпіричного лікування. Проте фторхінолони через зростаючу до них резистентність не рекомендуються для застосування при неускладнених формах ІСС. Перевагу їм слід віддавати лише за відсутності інших альтернатив АБТ.

Сучасні стратегії профілактики рецидивуючого перебігу ІСС включають імуноактивну профілактику, інтравагінальне використання пробіотиків, що містять L. rhamnosus та L. reuteri, а також застосування естрогенів. Ефективність раніше популярної профілактики журавлиною не підтверджена.

Необхідно пам’ятати, що будь-яку стратегію профілактики слід розглядати лише після корекції сексуальної поведінки, зміни способу життя та отримання підтвердження ерадикації збудника у хворого.

Патогенетичне значення стану лімфодинаміки нирки в розвитку запальних процесів підкреслив професор кафедри урології, променевої діагностики й терапії Запорізького державного медичного університету, доктор медичних наук Михайло Афанасійович ­Довбиш.

– Доведено важливість лімфатичної системи в розвитку запалення нирки при обструкції СШ, але роль у цьому процесі порушення відтоку лімфи та конкретні патогенетичні зв’язки вивчені недостатньо. Тому це стало предметом одного з наших експериментальних досліджень.

Проведена робота дала змогу запропонувати наступну схему патогенезу ПН. Спочатку виникають порушення мікроциркуляції та динамічна недостатність лімфодинаміки, що призводять до набряку фіброзної капсули й паренхіми нирки, розвитку гіпоксії, лімфоцитарної інфільтрації, деструктивно-дистрофічних змін клубочків і канальців, а також накопичення білку в інтерстиції, що стає субстратом живлення бактеріальної флори при її транслокації. Все це веде до склерозу паренхіми й синуса, що призводить до механічної недостатності інтраренальних і відвідних лімфатичних судин. Подальше порушення функції нирок та приєднання інфекції знову ж таки супроводжується лейкоцитарно-­лімфоцитарною інфільтрацією паренхіми, що замикає так зване хибне коло, ще більше погіршуючи мікроциркуляторні та лімфодинамічні процеси. За умов одночасної обструкції сечоводу розвивається піонефроз.

Отже, порушення відтоку лімфи в ранні та пізні терміни суттєво впливає на морфологічну структуру нирки, її функцію та лімфодинаміку, що є фактором ризику розвитку запальних захворювань нирки.

Без сумніву, проведення таких «колегіальних» конференцій із залученням та об’єднанням зусиль спеціалістів різних галузей медицини сприяє подоланню розбіжностей і перешкод у діагностиці, лікуванні та профілактиці ІСС, оптимізуючи процес ведення хворих із патологією СШ загалом.

Підготувала Тетяна Радіонова

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

05.10.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Современные подходы к лечению кристаллурии: взгляд эксперта

Кристаллурия представляет собой повышенное содержание в моче кристаллических солевых остатков биологически активных кислот (мочевой, щавелевой, угольной, фосфорной и др.). Кристаллические частицы накапливаются в почечных лоханках и оседают на внутренних стенках мочевыводящих путей, что в сочетании с другими неблагоприятными факторами приводит к постепенному развитию мочекаменной болезни (МКБ)....

03.10.2018 Нефрологія Урологія та андрологія Эффективность цитратной терапии у пациентов с мочекаменной болезнью

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний. Цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного нефролитиаза, а также является высокоэффективным методом метафилактики....

19.07.2018 Урологія та андрологія Сексология и андрология в Украине: актуальные проблемы и достижения

7 мая в Киеве, в помещении Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика состоялось знаменательное событие – ​конференция «Достижения и перспективы современной сексологии и андрологии», в которой приняли участие специалисты урологического, нефрологического, психиатрического и других профилей медицины. Прозвучало множество содержательных докладов, касающихся наиболее актуальных вопросов патологий репродуктивной системы, заболеваний предстательной железы, эндокринных нарушений, сексуальных расстройств....

18.07.2018 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Сунитиниб в онкоурологии: аспекты использования в реальной клинической практике

Сунитиниб является стандартом лечения метастатического рака почки (РП) на протяжении 11 лет. Препарат назначают в первой линии терапии, когда пациент не получал ранее медикаментозное лечение по поводу метастатической болезни. Некоторым пациентам сунитиниб назначают в случае прогрессирования на предшествующей иммунотерапии. Несмотря на достаточно большой опыт применения этого препарата, он по-прежнему остается интересным объектом изучения для ученых и исследователей, благодаря чему расширяются показания к применению сунитиниба и модифицируются режимы терапии....