0 %

Урология – ​достижения, проблемы, пути решения

18.07.2018

По материалам научно-практической конференции 

Медицинская практика и наука не стоят на месте. Пересматриваются подходы к лечению, внедряются новые методики, идет постоянный поиск менее инвазивных и в то же время более эффективных и безопасных способов лечения разного рода патологий. Все это касается урологии, нефрологии и андрологии. Актуальные вопросы этих областей медицины были рассмотрены на научно-практической конференции «Урология, андрология, нефрология – ​достижения, проблемы, пути решения», прошедшей 24-25 мая в Харькове.

На форуме прозвучало много чрезвычайно содержательных докладов, сгруппированных по секциям в соответствии с медицинской специальностью. Одной из наиболее интересных получилась секция, посвященная проблемам современной урологии. В ходе работы секции выступили авторитетные отечественные урологи. Теме нозокомиальной инфекции, трудностям ее лечения и вопросам резистентности к антибиотикам (АБ) посвятил свой доклад заведующий кафедрой урологии с судебной медициной ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), доктор медицинских наук, профессор Леонид Петрович Сарычев.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – ​собирательное понятие, которое включает в себя инфекционные заболевания верхних (пиелонефрит) и нижних отделов МВП (циститы, уретриты). Среди ИМВП выделяют острые/хронические, осложненные/неосложненные, катетер-ассоциированные инфекции и бессимп­томную бактериурию, которую отличают отсутствие клинических проявлений и наличие двух последовательных (интервал ≥24 ч) положительных результатов бактериологического исследования мочи (≥10 КОЕ/мл). Выделяют также больничные (нозокомиальные) и внебольничные ИМВП. Последние чаще всего вызваны Escherichia coli и хорошо откликаются на медикаментозную терапию. Нозокомиальные ИМВП характеризуются более широким спектром возбудителей, резистентными штаммами, частыми гнойно-септическими осложнениями, неэффективностью терапии, рецидивами. Все это нередко приводит к необходимости лечения в условиях стационара, применения защищенных антибиотиков и удлинению курса лечения.

Антибактериальные препараты (АБП) обеспечили макроорганизмам значительное преимущество в борьбе с микроорганизмами. Спустя некоторое время после изобретения пенициллина уже было замечено снижение эффективности АБ, которое связывали с неправильным назначением. В дальнейшем появлялись новые АБП, разрабатывались схемы лечения, но одновременно усиливался и ответ микроорганизмов, росла резистентность к синтезированным АБ. Нерациональное, а вернее чрезмерное, использование АБП также в значительной степени повлияло на развитие антибиотикорезистентности (АБР). Последние несколько десятилетий тенденции в развитии АБП основывались на модернизации существующих молекул АБ, а не на поиске новых классов АБ, что негативно сказывалось на чувствительности микроорганизмов к антибактериальной терапии (АБТ).

На фоне неуклонного роста АБР возникла острая необходимость принимать действенные меры по ее сдерживанию. Таковыми на сегодня являются: системный мониторинг микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов, смена режимов АБТ. Информация о микробном пейзаже и резистентности должна использоваться для принятия решения о стартовой АБТ, систематически анализироваться и быть основой для последующих наблюдений за микроорганизмами ­исследуемой среды (согласно рекомендациям Нацио­нального центра по анализу антибиотиков, США).

С целью демонстрации необходимости систематического анализа показателей резистентности и чувствительности микроорганизмов в условиях стационара Леонид Петрович ознакомил присутствующих с результатами наблюдения за пациентами с нозокомиальной инфекцией в урологическом отделении Областной клинической больницы им. М.В. Склифосовского (г. Полтава). В исследовании были проанализированы данные бактериальных посевов мочи до начала АБТ у 250 пациентов без дренажей мочевого пузыря и у 120 – ​с дренажами (нефростома, цистостома). Больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе исследования проводились в течение 2014-2015 гг., во 2-й – ​2016-2017 гг. В бактериальных посевах мочи пациентов 1-й группы превалировали Escherichia coli (35%), Proteus spp. (18%), Klebsiella pneumoniae (18%), пациентов 2-й – ​доля Enterococcus fecalis увеличилась почти в 3 раза (32%), а количество посевов с Escherichia coli уменьшилось (15%). Было также отмечено значительное смещение флоры у пациентов с дренажами в сторону более агрессивной.

Длительное применения АБП, как правило, способствует развитию резистентности, что наблюдалось при повторных посевах: в 39% случаев имело место замещение микрофлоры госпитальными штаммами. Некоторые штаммы бактерий семейства Enterobacteriaceae оказались резистентными к большинству АБП, и прежде всего Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis и Klebsiella pneumoniae.

Также профессор Л.П. Сарычев подчеркнул негативную динамику показателей чувствительности к АБП при сравнении результатов пациентов обеих групп. Так, к примеру, частое использование левофлоксацина для эмпирической терапии привело к значительному снижению его чувствительности во 2-й группе пациентов (до 34,5%) по сравнению с 1-й (89,1%).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАИ) для эмпирической терапии должны быть использованы препараты, чувствительность которых превышает 90%, чего на самом деле очень сложно добиться. Как показали результаты вышеупомянутого исследования, чувствительность АБ препаратов во 2-й группе не превышала 81,5%. Причем этот показатель был у АБ из группы резерва – ​карбапенемов. Сопоставимые показатели чувствительности показали ­фосфомицин (79%) и нитрофурантоин (73%), имеющий только таблетированную форму, а значит – ​меньше перспектив в стационарном лечении ИМП.

Итак, можно сделать вывод, что мониторинг локального микробного пейзажа чрезвычайно актуален для урологического отделения, он должен проводиться не реже 1 раза в год, учитывая нарастающую резистентность микрофлоры. Очень важно осуществлять систематический контроль над микробным пейзажем, следить за динамикой изменения чувствительности к АБП во избежание неэффективного лечения.

Эмпирическое применение АБП при инфекциях мочевыводящей системы рекомендовано начинать с цефалоспоринов, аминогликозидов, фосфомицина, препаратов нитрофуранового ряда, чувствительность к которым остается относительно высокой. АБ группы цефалоспоринов 3-го поколения и фторхинолонов не рекомендуются для стартовой терапии ввиду стремительного роста АБР. Карбапенемы, ванкомицин, линезолид, коломицин остаются АБ резерва и не рекомендованы к использованию для стартовой терапии.

В своем выступлении сотрудник Университетской клиники Харьковского национального медицинского университета врач-уролог Сергей Михайлович Колупаев рассказал о критериях выбора лечебной тактики у больных с конкрементами мочеточников.
– Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующее место среди урологических заболеваний. За последние несколько десятилетий наблюдается заметное увеличение количества новых случаев возникновения МКБ. Такую динамику связывают с изменениями в рационе питания, образе жизни и даже климате. Нередко МКБ осложняется обструкцией мочевыводящего тракта конкрементом. Среди всех случаев обструкции мочевыводящего тракта на долю обструкции мочеточников приходится 40%.

Сегодня ЕАИ определены предпочтительные методики хирургического лечения больных с камнями в мочеточнике. Это в первую очередь экстракорпоральная ударно-волновая и контактная уретеролитотрипсия (УВЛТ и КУЛТ). Не исключается и применение лапароскопических методик, несмотря на их инвазивность. Нашими зарубежными коллегами накоплен немалый опыт в этой области, проведено множество исследований относительно лечения камней разных локализаций МВП с помощью КУЛТ и УВЛТ, что должно во многом поспособствовать их внедрению в Украине.

Преимущества УВЛТ: малоинвазивность, отсутствие необходимости в общем обезболивании, госпитализации, дренировании МВП. Одним из недостатков метода является потребность в некоторых случаях в назначении повторных сеансов литотрипсии, что может значительно продлить период выздоровления пациента. КУЛТ, в сравнении с УВЛТ, предусматривает меньший период лечения, но в связи с тем, что это инвазивная процедура, она требует госпитализации, общего обез­боливания и послеоперационного дренирования МВП.

Для пациента выбор той или иной методики зависит от наличия оборудования в стационаре, в который он обращается. Если медицинское учреждение располагает возможностью предложить пациенту обе методики, следует исходить из месторасположения и размеров конкремента, давности обструкции и ­предпочтений пациента. В случае проксимально расположенных камней и длительности обструкции <2 мес в терапии первой линии рекомендовано применять УВЛТ. К контактной литотрипсии прибегают в случае превышения весовой нагрузки на стол литотр иптера (у тучных пациентов) или отсутствия возможностей точного фокуса волны у используемого для процедуры аппарата. При невозможности проведения КУЛТ (анатомические особенности мочеточников) проводится процедура смещения камня в лоханку с последующим проведением УВЛТ.

Обструкция мочеточника конкрементом, которая длится >2 мес, сопровождается отеком слизистой оболочки мочеточника, что нарушает нормальный пассаж фрагментов камня. В этом случае предпочтительно сначала провести КУЛТ, при неэффективности последней осуществить процедуру смещения камня в лоханку, после чего применить УВЛТ.

Далее С.М. Колупаев привел интересные факты из исследования удовлетворенности лечением при УВЛТ и КУЛТ, опубликованного в Korean journal of urology (Lee Jong-Hyun et al., 2010). Результаты исследования рассматривались по таким критериям, как послеоперационная боль, нарушение мочеиспускания, окончательное избавление от камней и стоимость лечения. У пациентов из обеих групп (после КУЛТ и УВЛТ) не было замечено достоверной разницы в удовлетворенности лечением при размерах конкремента <1 см. В группе пациентов с конкрементами >1 см показатели удовлетворенности после проведения УВЛТ были значительно ниже.

Также Сергей Михайлович ознакомил присутствующих с результатами собственного исследования эффективности методик КУЛТ и УВЛТ у пациентов с камнем в проксимальном и дистальном отделах мочеточника (табл.).

Таким образом, основным критерием при выборе тактики малоинвазивного лечения пациентов с уретеролитиазом является локализация камня: при наличии конкремента в проксимальных отделах следует провести экстракорпоральную УВЛТ, при дистальной локализации конкремента методикой выбора является КУЛТ. Не следует забывать и о давности обструкции конкрементом. Если она длится >2 мес, следует начинать с КУЛТ, учитывая невозможность прохождения элементов конкремента через суженный просвет отек­шей слизистой уретры.

Необходимо отметить, что, несомненно, именно достойный уровень развития урологии в Украине позволил провести такой научный форум, на котором присутствовали ученые не только Украины, но и их зарубежные коллеги. Активное обсуждение наиболее острых проблем урологии, андрологии и нефрологии продемонстрировало заинтересованность участников конференции в подобного рода мероприятиях.

Подготовил Сергей Панчев

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (13), червень 2018 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

11.07.2019 Урологія та андрологія Инфекции нижних мочевых путей: в поисках правильных решений

14 июня в г. Киеве прошла Европейская школа урологов, включавшая серию докладов иностранных делегатов и разбор клинических случаев. Мероприятие состоялось в рамках конгресса Ассоциации урологов Украины и привлекло внимание многих отечественных специалистов в области урологии и нефрологии....

06.05.2019 Урологія та андрологія Препарат ЕСПА-ФОЦИН при інфекціях сечових шляхів: визнаний препарат першого вибору

Інфекції сечових шляхів (ІСШ) є надзвичайно частою причиною звернення за медичною допомогою. Клінічні прояви ІСШ варіюють від асимптоматичної бактеріальної колонізації сечового міхура до виражених скарг на гарячку, озноб, різі, часті позиви та біль (Patterson T. F., Andriole V. T., 1987; Mikhail M. S., Anyaegbunam A., 1995). 80-90% ІСШ зумовлює Escherichia coli. Більш рідкісними причинами є інші грамнегативні палички (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae), стрептококи групи В та сапрофітні стафілококи (Khawaja A. R. et al., 2015)....

03.04.2019 Урологія та андрологія Тамсулозин у лікуванні доброякісної гіперплазії передміхурової залози в рутинній клінічній практиці

З проблемою утрудненого сечовипускання й частих до нього позивів стикається більшість чоловічої популяції у віці понад 60 років. Саме ці симптоми є зазвичай першими й головними під час діагностики такого захворювання, як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ)....

02.04.2019 Урологія та андрологія Результати промежинної пластики стриктур та облітерацій заднього відділу уретри після перелому кісток таза

Переломи кісток таза супроводжуються розривами заднього відділу уретри у 3,5-19% хворих [1-4]. У пацієнтів із пошкодженнями задньої уретри перелом кісток таза зустрічається більш ніж у 90% випадків [5, 6]. Зазначимо, що лікування після травматичних стриктур та облітерації заднього відділу уретри є одним із найбільш складних розділів пластичної хірургії. Незважаючи на впровадження сучасних ендоскопічних трансуретральних методів лікування [7, 8], на сьогодні золотим стандартом у лікуванні післятравматичних стриктур та облітерацій заднього відділу уретри залишається промежинна анастомотична пластика уретри [3, 5, 6, 9]....