19 липня, 2018
XIV Съезд офтальмологов Украины: события, факты, инновации
Последний месяц весны оказался богатым не только теплыми солнечными днями, яркими красками распустившихся цветов и буйным ростом зелени, но и различными научными медицинскими событиями. Разнообразные конгрессы и конференции, семинары и симпозиумы привлекли внимание врачей многих специальностей. Представители лечебных профессий встречались и обменивались клиническим опытом в различных уголках Украины: аллергологи и иммунологи собрались в Киеве, дерматологи и косметологи – во Львове, неврологи и психиатры – в Харькове.
Офтальмологи же выбрали жемчужину у моря – легендарную и противоречивую Одессу. Именно в этом городе состоялось масштабное событие – 23-25 мая здесь прошел XIV Съезд офтальмологов Украины с международным участием. Насыщенная научная программа, разработанная организаторами конференции ОО «Общество офтальмологов Украины», ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины», сателлитные мероприятия привлекли внимание не только отечественных, но и европейских специалистов: в работе форума приняли участие ведущие английские, болгарские, белорусские, казахские, итальянские, турецкие, немецкие, швейцарские офтальмологи.
Красочные презентации, интересные клинические случаи, экспрессивные выступления покорили сердца врачей и вдохновили их на активное и плодотворное общение. Большой интерес у слушателей вызвали доклады ведущих отечественных специалистов, с кратким содержанием которых мы предлагаем ознакомиться нашим читателям.
Первое пленарное заседание «Патология роговицы: кератопластика» открыла сообщением «Инвалидность вследствие патологии органа зрения в Украине» профессор Т. А. Алифанова (г. Днепр). Начиная свое выступление, докладчик привела печальную статистику: по данным Всемирной организации здравоохранения (2011), в мире насчитывается более миллиарда инвалидов (15% от всего населения планеты), в Украине проживает около 2,8 млн лиц с различными группами инвалидности.
Ежегодно в нашей стране инвалидами по зрению первично признаются 7-8 тыс. человек, при этом наиболее высокие показатели первичной инвалидности отмечаются в Полтавской, Винницкой и Николаевской областях. Список заболеваний, приводящих к инвалидности в нашей стране, достаточно обширный – это миопия, глаукома, патология глазного дна, врожденные аномалии, катаракта, патология роговицы, онкопатология, травмы, туберкулез.
На протяжении последних десятилетий отмечается увеличение неблагоприятного влияния целого ряда заболеваний: в структуре первичной офтальмологической инвалидности удельный вес глаукомы вырос в 5 раз, патологии глазного дна – в 2 раза, онкопатологии – в 2 раза, атрофии зрительного нерва – в 2 раза, патологии роговицы – в 2,5 раза. В то же время снизилось влияние других заболеваний: больные катарактой становятся инвалидами по зрению в 7 раз, а миопией – в 2 раза реже по сравнению с предыдущими показателями.
Возможные причины инвалидизации профессор Т. А. Алифанова условно разделила на несколько групп, подчеркнув, что среди экономических факторов наиболее значимыми являются высокая стоимость медицинских услуг и фармакологических препаратов, низкий уровень материального достатка и неспособность значительной части пациентов нести финансовые затраты по обеспечению эффективного лечения. Большое значение имеют также медицинские факторы.
Значительная роль в увеличении числа инвалидов отводится отсутствию финансового обеспечения механизмов реализации системы реформирования здравоохранения, эффективной системы диспансеризации, а также национальных стандартов диагностики и лечения большинства офтальмологических заболеваний; низкой доступности медицинской помощи; недостаточной кадровой и технической оснащенности лечебных учреждений; невысокому качеству оказываемых услуг; недостаточной просветительской работе среди населения по вопросам диагностики и лечения глазных болезней.
Одним из возможных выходов из данной ситуации может стать внедрение страховой медицины, а также восстановление системы диспансеризации и раннего выявления инвалидизирующих форм офтальмологических заболеваний под контролем страховых компаний, что подразумевает качественно новый уровень организации оказания медицинской помощи. Докладчик предлагает не сбрасывать со счетов инвалидов по зрению и приложить всевозможные усилия по их социальной реабилитации за счет разработки и внедрения специальных программ занятости, создание которых необходимо проводить на государственном и региональных уровнях.
«Современные технологии позволяют обеспечить слепых и слабовидящих специальными техническими средствами реабилитации для поддержания достойного уровня качества жизни», – резюмировала профессор Т. А. Алифанова.
Член Европейского общества заболеваний роговицы и поверхности глаза, член Немецкого офтальмологического общества, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Дрожжина (г. Одесса) посвятила свое выступление cовременным проблемам оказания хирургической помощи больным тяжелой патологией роговицы. В настоящее время в мире насчитывается 6-8 млн слепых, утративших зрение вследствие патологии роговицы. Основным хирургическим методом лечения тяжелой и осложненной патологии роговицы различной этиологии на протяжении более 100 лет является кератопластика (КП). Несмотря на высокую распространенность указанных заболеваний, ежегодно в мире выполняется всего 150 тыс. процедур КП, что связывают с дефицитом донорского материала.
Докладчик обратила внимание, что приоритет в разработке сквозной КП при эктатических бельмах и стафиломах принадлежит отечественной офтальмологической школе благодаря работам Н. А. Пучковской.
Именно она разработала новый вид оптической послойной КП при сосудистых и дегенеративных бельмах различной этиологии, предложила новый вид КП для лечения тяжелых воспалительных процессов роговицы: поверхностную послойную КП, широко известную как биологическое покрытие по Н. А. Пучковской.
Ранее в Украине (до 2014 г.) для КП использовали донорскую роговицу, консервированную во влажной камере по В. П. Филатову, с июля 2014 г. единственным доступным материалом для КП является кератобиоимплантат (КБИ). Последний представляет собой корнеолимбальный диск, полученный в асептичных условиях у донора-трупа, находящийся в стерильной консервирующей холодовой среде, содержащей антибактериальные препараты. В настоящее время пересадка роговицы является приоритетным направлением работы ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины». На протяжении 2014-2017 гг. в отделе патологии роговицы проведена 491 процедура КП с оптической и лечебной целью с применением КБИ.
Среди недостатков КБИ профессор Г. И. Дрожжина отметила высокую стоимость, необходимость использования для выкраивания сквозного трансплантата одноразовых вакуумных импортных трепанов, трудности при выкраивании послойных трансплантатов, недостаточное количество КБИ. Все это затрудняет применение КБИ при выполнении ургентной лечебной КП, а также сопряжено с длительным ожиданием имплантата.
Рассматривая влияние различных причин, усугубляющих течение заболеваний роговицы, докладчик подчеркнула значимость местных (этиология воспалительного процесса, вирулентность возбудителя, нарушение иннервации и трофики роговицы, аутоиммунное повреждение, обширность, глубина поражения) и системных (развитие повреждения роговицы на фоне сопутствующей соматической патологии, требующей обязательного лечения основного заболевания у соответствующих специалистов) факторов.
Не менее важно влияние т. н. общих факторов: недостаточная информированность офтальмологов о выполнении КП в Украине (больным, нуждающимся в этом виде хирургической помощи, нередко рекомендуют лечиться за рубежом), частое выполнение аутосклеропластики роговицы и других видов закрытия дефектов роговицы без предоставления информации об альтернативных методах лечения, позднее направление пациентов в специализированные центры, что приводит к формированию грубых васкуляризированных бельм, малопригодных для проведения КП с оптической целью.
Причины редкого применения КБИ при КП-операциях кроются в крайне малом количестве баз, предназначенных для забора донорского материала, существовании значительных проблем в получении согласия родственников, инфицировании значительного количества донорского материала вирусными гепатитами, ВИЧ. Перечисленные нюансы делают невозможным использование КБИ в ургентных ситуациях, ведь сроки ожидания КБИ составляют 2-20 суток.
Докладчик подчеркнула, что язвы роговицы могут возникать на фоне ношения мягких контактных линз, а также в виде осложнения у больных герпетическим кератитом (ГК). Своевременная замена контактных линз, включение в схемы лечения больных ГК эффективных противовирусных препаратов (ацикловира, валацикловира), использование кортикостероидов при стромальных формах заболевания позволят избежать развития такого грозного осложнения.
В настоящее время перед офтальмологами стоит нелегкая, но выполнимая задача: внести КБИ в протоколы оказания медицинской помощи больным с заболеваниями роговицы. Для этого необходимо дополнить рекомендуемые методы лечения современными разработанными методиками и средствами терапии, конкретизировать показания к хирургическому лечению с использованием КП, уточнить подходы к патогенетической терапии вирусных заболеваний роговицы на основе современных международных стандартов. По мнению профессора Г. И. Дрожжиной, решающее значение будет иметь пересмотр ценовой политики в отношении стоимости КБИ для проведения лечебной КП.
Логичным продолжением этого выступления стал доклад доктора медицинских наук И. Е. Алещенко (г. Киев), который поделился с участниками конференции пятилетним опытом изготовления и клинического применения КБИ из донорской роговицы глаза человека. Начиная свое выступление, он подчеркнул, что данная работа (от создания специализированного производства по изготовлению КБИ – предприятие «Биоимплант» – до их активного клинического применения) стала возможной только благодаря поддержке Днепропетровской областной государственной администрации и Днепропетровскому департаменту охраны здравоохранения.
Хирургическому вмешательству с использованием КБИ предшествует несколько сложных и ответственных этапов, первый из которых заключается в отборе донорского материала посредством изучения патологического и социального анамнеза потенциального донора, объективном осмотре и обследовании органа зрения, проведении серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ.
КБИ представляет собой один из видов биоимплантатов, который предназначен для полной или частичной замены пораженной роговицы глаза с целью восстановления или улучшения зрения. КБИ изготавливается из кератолимбального диска глаза донора-трупа после проведения необходимой подготовки, репарации, обработки и консервации.
Современное оборудование (фемтосекундный лазер) позволяет разделить КБИ на ультратонкие срезы, что открывает возможность его применения в ближайшем будущем для проведения операций DSEK и DMEK. КП с использованием фемтосекундных лазерных технологий обеспечивает оптимальное сопоставление КБИ с тканями роговицы, сокращает сроки приживления и лечения.
Докладчик обратил внимание, что разработанная технология активно используется отечественными специалистами. К примеру, на протяжении последних 4,5 лет профессор В. М. Сердюк выполнил 232 операции с использованием КБИ, а в течение 2014-2018 гг. ГП «Биоимплант» оказало медицинскую помощь 921 больному из всех областей Украины.
Пятилетний опыт использования КБИ в отечественных офтальмологических клиниках свидетельствует об успешном проведении КП с применением медицинского изделия, которое производится из донорской роговицы глаза в рамках действующего законодательства Украины. Внедрение европейских стандартов обработки донорских кератолимбальных дисков, а также их пошаговый цитологический скрининг позволяют производить только высококачественные КБИ с минимальным риском замедления заживления. Использование КБИ – это залог сохранения и восстановления зрения у тысяч наших пациентов.
Огромный интерес у слушателей вызвал доклад «Использование различных трансплантационных материалов в хирургическом лечении больных с осложненным ГК», который представила доктор медицинских наук Т. Б. Гайдамака (г. Одесса). Согласно современным статистическим данным, ГК является одной из самых распространенных причин одностороннего снижения зрения в развитых странах. Среди основных факторов, способствующих развитию осложнений у больных ГК, докладчик особо выделила тяжелые социальные условия, нервный стресс, позднее обращение к офтальмологу, самолечение, отсутствие в схемах терапии противогерпетических препаратов / их недостаточная дозировка, кратковременность применения, а также раннее назначение кортикостероидов при поверхностных формах ГК или отсутствие их использования в случае лечения стромальных форм заболевания.
Большое значение имеют также необоснованное применение антибиотиков, особенности состояния иммунореактивности организма, рецидивирующее течение ГК.
Т. Б. Гайдамака представила участникам конференции результаты собственного исследования, в рамках которого проводился анализ эффективности хирургического лечения пациентов с осложненным ГК в зависимости от использованных трансплантационных материалов. Проанализировав результаты 206 аллотрансплантаций роговицы, 21 трансплантации амниотической мембраны, 7 кератоксенотрансплантаций, ученые установили, что основными показаниями к проведению КП с лечебной целью являлись глубокий стромальный кератит с прогрессирующим снижением остроты зрения, резистентный к медикаментозному лечению, а также деструкция/расплавление стромы, десцеметоцеле, перфорация роговицы.
Критериями эффективности проведенного оперативного вмешательства считали сохранение глазного яблока, купирование воспалительного процесса, отсутствие необходимости повторных оперативных вмешательств (КП, антиглаукоматозных операций, блефарорафии).
Установлено, что различные конечные точки значительно зависели от вида хирургического вмешательства. Острота зрения при пересадке роговицы с лечебной целью непосредственно после проведения сквозной КП составляла 0,19±0,03, после послойной кератопластики – 0,12±0,03; в отдаленном периоде – 0,26±0,12 и 0,25±0,04 соответственно. Восстановление остроты зрения происходило быстрее после выполнения послойной КП (возрастала на 0,13±0,04), а не сквозной КП (острота зрения улучшалась всего на 0,07±0,06).
Докладчик проанализировала особенности применения амниотической мембраны для пересадки роговицы. Ее использование дает возможность улучшить эпителизацию, уменьшить активность воспалительного процесса, снизить интенсивность образования рубцовой ткани, препятствовать неоваскуляризации роговицы. Согласно статистическим данным, трансплантация амниотической мембраны с использованием технологии Onlay позволяет добиться успеха у 100% пациентов, а при применении техники Inlay – в 87,5% случаев.
Анализ кератоксенотрансплантаций показал, что эти операции выполнялись преимущественно у пациентов с осложненным деструктивным ГК с лечебной и лечебно-тектонической целью и проводились с использованием криолиофилизированной роговицы свиньи. Кератоксенотрансплантация оказалась эффективной в 71,2% случаев.
Независимо от вида оперативного вмешательства, все больные получали медикаментозную терапию: противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир, рекомбинантные интерфероны и их индукторы), нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты, кортикостероиды, медикаменты для снижения внутриглазного давления (ВГД).
В заключение своего выступления Т. Б. Гайдамака отметила: «В острой стадии заболевания у больных ГК методом выбора являются щадящие виды операций – послойная КП и биологическое покрытие, которые в сочетании с медикаментозной терапией позволяют добиться купирования воспалительного процесса, избежать развития вторичной глаукомы, реакции отторжения трансплантата и сохранить глаз. В ургентных случаях при отсутствии донорского аллотрансплантата роговицы возможно использование кератоксеноимплантата и амниотической мембраны для проведения лечебной КП, купирования воспалительного процесса и сохранения глаза у пациентов с осложнениями ГК».
Доклад доктора медицинских наук В. Н. Сердюка (г. Днепр) «Отдаленные результаты фемтосекундной проникающей КП с одномоментной факоэмульсификацией катаракты по методике Customlens с применением фемтосекундного лазера Victus и имплантацией интраокулярной линзы при кератотонусе» вызвал оживленную дискуссию. Докладчик обратил внимание, что в настоящее время сквозная пересадка является основным хирургическим методом лечения тяжелых заболеваний роговицы.
Известно, что патология роговицы в 47% случаев сопровождается распространенным заболеванием хрусталика – катарактой, устранить которую можно посредством факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы. Одновременное проведение этих оперативных вмешательств возможно в случае использования фемтосекундного лазера и методики Customlens.
Поиск и разработка новых методов лечения обусловлены неудовлетворительными функциональными результатами традиционной сквозной КП: классическая методика не позволяет получить разнообразные профили разрезов, часто сопровождается травмированием эндотелия, недостаточной герметизацией раны, несоответствием формы пересаженного трансплантата конфигурации трепанационного отверстия в роговице реципиента, неточной произвольной предварительной фиксацией трансплантата. Все это в совокупности затрудняет т. н. попадание в ожидаемую рефракцию и приводит к развитию ятрогенно-индуцированного астигматизма.
Использование фемтосекундных лазеров при КП позволяет обеспечить беспрецедентный уровень точности при трепанации роговицы, делает возможным формирование срезов, обеспечивающих наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента, а также уменьшить травматизацию эндотелия, улучшить герметизацию раны, точно фиксировать трансплантат, равномерно наложить обвивной шов.
Именно такие операции характеризуются более высоким процентом попадания в ожидаемую рефракцию, меньшей вероятностью развития индуцированного астигматизма. Пересадка роговицы при помощи фемтосекундного лазера имеет массу достоинств, что способствует широкому распространению фемтолазерных технологий в роговичной хирургии по всему миру.
Среди преимуществ фемтосекундной КП В. Н. Сердюк отметил высокую скорость среза роговицы при помощи лазера (что позволяет разъединить молекулярные связи, избегая нагревания тканей), возможность точно рассчитать объем воздействия, исключить случайные ошибки в формировании срезов, добиться наилучшего сопоставления тканей донора и реципиента, снизить риск инфекционных осложнений за счет бесконтактного воздействия лазера.
При проведении фемтодиссекции немаловажной является также возможность выбора анатомо-топографических параметров в зависимости от индивидуальных особенностей роговицы пациента, что позволяет выполнить операцию с оптимальной точностью.
Фемтотехнология предполагает выбор диаметра трансплантата от 4,5 до 9,5 мм с шагом 0,1 мм, с углом реза от 45 до 120 градусов и различными вариантами геометрии разреза (грибовидный, цилиндрический, зигзагообразный, стандартный), что является залогом совпадения рефракции.
Докладчик представил результаты собственного исследования, в рамках которого пациентам с кератоконусом 3-4 степени и катарактой 1-3 степени по Буратто (n=85) выполнена тройная процедура с фемтолазерным сопровождением и пересадкой КБИ, полученного при помощи холодового метода. В зависимости от способа ушивания раневого дефекта больных разделили на 3 группы: наложение узловых швов (25 глаз), одинарного непрерывного шва (30 глаз), двойного непрерывного шва (30 глаз). Спустя 1 год после оперативного вмешательства при проведении биомикроскопии отмечено, что у всех пациентов КБИ адаптирован и зафиксирован, передняя камера стабильная, имеет среднюю глубину.
Максимальная корригируемая острота зрения при наложении узловых швов в среднем составила 0,61±0,21, одинарного непрерывного шва – 0,69±0,19, двойного непрерывного шва – 0,77±0,21. Средние значения ВГД и потеря эндотелиальных клеток при указанных операциях составили 10 мм рт. ст. и 2358±212 клеток, 15 мм рт. ст. и 2360±257 клеток, 16 мм рт. ст. и 2376±207 клеток соответственно.
Показатели кератометрии и индуцированного астигматизма у больных, которым были наложены узловые швы, составили 42,77±0,14 и 4,78±0,14; аналогичные показатели при использовании одинарного непрерывного шва – 43,5±0,16 и 4,25±0,99; в группе двойного непрерывного шва – 43,25±0,12 и 3,2±1,12 соответственно. Таким образом, применение непрерывного двойного шва при проведении фемтосекундной проникающей КП позволяет добиться лучших функциональных результатов.
В рамках третьего пленарного заседания, на котором освещались проблемы лечения роговицы, прозвучал доклад доктора медицинских наук, профессора С. Ф. Гончарука (г. Одесса) на тему «Актуальные вопросы аллергологической диагностики». Начиная свое выступление, докладчик подчеркнул, что в лечении практически всех аллергических заболеваний лежат три обязательные составляющие: элиминация причинно-значимого фактора, купирование клинических проявлений и предотвращение прогрессирования патоморфологических изменений при помощи симптоматической и патогенетической медикаментозной .терапии.
Основные проблемы аллергологической диагностики связаны с многообразием патогенетических механизмов развития аллергических заболеваний, недостаточной информативностью современных методик, врачебными ошибками при проведении диагностики. Оказывается, что определение уровня общего IgЕ в крови не всегда свидетельствует о наличии аллергии/атопии: практически у 30% больных атопическими заболеваниями определяется нормальный уровень IgЕ, при этом ряд пациентов имеют повышенную чувствительность только к одному аллергену. Кроме того, повышение уровня IgE может наблюдаться при гельминтозах и иммунодефицитных состояниях.
В настоящее время FDA для проведения аллергодиагностики рекомендует использовать методику ImmunoCAP (она признана золотым стандартом), поскольку чувствительность этого метода составляет 93%, а специфичность – 98%; альтернативной методикой считается Hytec. Идентификация аллергена – это сложный и многоступенчатый процесс, вначале которого проводится мультиаллергенный скрининг, затем – скрининг с использованием смесей различных аллергенов и последующим определением причинно-значимых аллергенов.
Согласно рекомендациям EAACI (2017), для скрининга аллергии у детей до 4 лет следует использовать пакет Phadiatop infant (белок яйца, молоко, соя, пшеница, рыба, арахис, клещ домашней пыли, перхоть и шерсть кошки, собаки, лошади), у взрослых и детей старше 4 лет применять пакет Phadiatop с другим составом аллергенов (пыльца сорных и злаковых трав, деревьев, кустарников, клещ домашней пыли, перхоть и шерсть кошки, собаки, лошади).
При проведении мультиаллергенного скрининга у детей младше 15 лет Национальный институт здоровья США рекомендует применять комбинацию тестов Phadiatop и Fx5 (куриное яйцо, коровье молоко, арахис, соя, треска и пшеница): «При совместном использовании у детей этих двух скрининг-тестов возможно достичь высокого уровня положительных прогностических значений (97,4%) в случае подозрения на любое аллергическое заболевание (астма, ринит, аллергическая экзема/дерматит и аллергия на продукты питания)».
Особое значение использование этих тестов приобретает у больных аллергическими конъюнктивитами: аллергическую природу заболевания можно подтвердить при помощи конъюнктивальных мазков, определения уровня специфичного IgЕ в крови, кожных аллерготестов, посредством определения эозинофильного катионного протеина и общего IgЕ. На достоверность аллергодиагностики влияет целый ряд факторов: неправильный выбор панелей, проведение обследования на фоне приема антиаллергических препаратов либо в фазу десенсибилизации (непосредственно после обострения).
Для повышения эффективности диагностики необходимо определить возможный патогенетический механизм заболевания, вероятную патогенетическую значимость различных видов аллергенов, учитывая при этом критерии чувствительности и специфичности используемой методики, а также постараться исключить причины, которые снижают ее достоверность.
Пятое пленарное заседание, на котором рассматривались современные подходы к лечению травматических поражений и ожогов глаз, было посвящено 110-летию со дня рождения академика Н. А. Пучковской. Одним из самых ярких в данной секции стало выступление доктора медицинских наук, профессора С. А. Якименко (г. Одесса) на тему «Диагностика и хирургическое лечение вторичной послеожоговой глаукомы». Вторичная глаукома развивается у 15-46,1% больных с тяжелыми ожогами глаз, она является причиной необратимой слепоты у 8-57,4% пострадавших за счет чрезвычайной устойчивости к лечению, в т. ч. хирургическому.
Основными факторами повышения ВГД после ожогов глаз являются: некроз большей части конъюнктивы глазного яблока, гиперемия и паралич сосудов цилиарного тела и радужки с последующим увеличением продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ), выпадение фибрина, повреждение дренажных путей глаза, разрастание волокнистой ткани в углу передней камеры.
Диагностика и лечение вторичной послеожоговой глаукомы (ВПГ) значительно затруднена по причине непригодности существующих методов измерения ВГД и неэффективности многих методов лечения в случае грубых рубцовых изменений переднего отдела глаза.
Докладчик подробно остановился на достигнутых успехах в диагностике и лечении этой патологии. Впервые на глазах с тотальными груборубцевыми бельмами (137 глаз), недоступными для биомикроскопии и гониоскопии, прижизненно по данным ультразвукового (УЗ) сканирования обнаружены дополнительные диагностические критерии ВПГ – облитерация угла передней камеры, различные ее изменения (рубцевание, сужение, передние синехии, заращение зрачка), патологическое увеличение глубины и ширины экскавации диска зрительного нерва.
В связи с тем, что одной из основных причин повышения ВГД в ранние сроки после ожога глаз является гиперпродукция ВГЖ, в комплекс мероприятий по лечению необходимо включать препараты, снижающие ее образование (ацетазоламид, хлорпромазин). Для подавления производства ВГЖ широко используется местное введение ингибиторов карбоангидразы в виде глазных капель, а также неселективных β-блокаторов. Необходимо назначение препаратов противовоспалительного, противоотечного и рассасывающего действия наряду со стимулирующей терапией.
В случае неэффективности медикаментозной терапии показано проведение антиглаукоматозной операции. Выполнение традиционных антиглаукоматозных операций, целью которых является создание субконъюнктивальных или интрасклеральных путей оттока ВГЖ, часто невозможно или малоэффективно. Это связано с тем, что в рубцово-измененном углу передней камеры, склере, конъюнктиве сформированные при помощи этих вмешательств пути оттока быстро рубцуются и облитерируются вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза, что, в свою очередь, приводит к рецидиву повышения ВГД.
В последние десятилетия широкое применение получили различные эксплантодренажи, которые расширили арсенал методов лечения рефрактерных глауком, но привнесли с собой достаточное количество проблем, обусловленных сложностью конструкции, значительными размерами, высокой стоимостью и недостаточной эффективностью.
Профессор С. А. Якименко ознакомил присутствующих с собственными разработками, которые применяются для дренирования супрахориоидального пространства: за основу вмешательства взята операция аутосклерального циклогониодренирования полоской аутосклеры. Обеспечиваются условия для оттока ВГЖ из угла глаза передней камеры в супрахориоидальное пространство посредством создания дубликатуры аутосклеры или дубликатуры аутосклеры с одномоментной имплантацией глаукомного клапана.
Докладчик привел результаты сравнительного исследования, проанализировавшего эффективность указанных оперативных вмешательств. В исследовании приняли участие 118 больных (129 глаз), которые страдали ВПГ, диабетической неоваскулярной глаукомой, постувеальной и посттравматической глаукомой. В зависимости от типа проведенной операции пациентов, перенесших циклогониодренирование, разделили на 3 группы: полоской аутосклеры (30 глаз), дубликатурой аутосклеры (67 глаз), дубликатурой аутосклеры с одновременной имплантацией клапана Ahmed (32 глаза).
Критерием эффективности операции являлась компенсация ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Спустя 5 лет наблюдения оказалось, что использование полоски аутосклеры способствовало компенсации ВГД у 59,4% больных, применение дубликатуры аутосклеры – в 78,4% случаев, а дополнительная имплантация клапана Ahmed позволила поддерживать нормальные цифры ВГД у 80,0% пациентов.
Применение при ожогах глаз патогенетически направленного медикаментозного лечения предупреждает возникновение внутриглазной гипертензии и служит профилактикой развития ВПГ у большинства больных. Анализ результатов предлагаемых антиглаукоматозных операций подтвердил их высокую эффективность, что позволяет рекомендовать перечисленные оперативные вмешательства к широкому практическому применению при лечении ВПГ.
В этой же секции прозвучал доклад Т. Б. Кузнецовой (г. Днепр), в котором лектор представила собственный опыт применения эктоина в комплексном лечении ожогов глаз. Кратко охарактеризовав актуальность данной патологии, рассмотрев основные нюансы патогенеза ожоговой болезни глаз, докладчик особое внимание уделила патогенетической направленности медикаментозной терапии, а именно регенерации и дифференцировке роговичного эпителия, восстановлению стромы роговицы, воспалительной экссудации, увлажненности глаз, иммунопатологическим сдвигам.
Многих из перечисленных целей можно достичь, используя средство естественного происхождения – эктоин. Он выделен из галофильных бактерий Halomonas elongata, обитающих в экстремальных условиях солончаков и солончаковых пустынь. Доказано, что эктоин усиливает увлажненность глаза, восстанавливает, стабилизирует клеточные мембраны, защищает от ультрафиолетового излучения, поддерживает иммунную систему. Многие годы он использовался в фармакологии лишь как элемент элитных косметических средств, однако в настоящее время он широко применяется в офтальмологии.
Т. Б. Кузнецова представила результаты работы, в рамках которой проводилось изучение эффективности 2% эктоина в комплексном лечении больных с ожогами конъюнктивы и роговицы 1-2 степени. Всем пациентам назначали местную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию; на протяжении 1-5 дней лечения больным основной группы каждый час проводили инстилляции 2% раствора эктоина, по мере эпителизации роговицы количество инстилляций уменьшали до 4 р/сут. Участники контрольной группы получали 1% морфолиниевой соли тиазотной кислоты 4 р/сут.
Применение эктоина благотворно сказалось на состоянии больных: отек роговицы уменьшился на 2-й день, болевой синдром купирован на 3-й день, первые признаки эпителизации роговицы также появились на 3-й день лечения. Для достижения указанных параметров пациентам контрольной группы понадобилось 5, 7 и 7 дней соответственно. Средняя длительность лечения при применении эктоина составила 6,1 дня, при использовании референтного препарата – 10,4 дня.
Зрение восстановилось у 72% больных основной группы и у 55% пациентов контрольной группы.
Таким образом, применение глазных капель, содержащих 2% раствор эктоина, позволило сократить сроки пребывания в стационаре на 5 дней и сохранить остроту (1,0) зрения в 72% случаев; эктоин хорошо переносится, совместим со многими лекарственными средствами.
Второй день конференции прошел не менее насыщенно. Шестое пленарное заседание было посвящено диагностике и лечению глаукомы. Доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Боброва (г. Одесса) в своем выступлении раскрыла основные принципы диагностики и лечения врожденной глаукомы (ВГ). Последняя представляет собой достаточно редкую глазную патологию, которая в 2,5-7,0% случаев является причиной необратимой слепоты.
Она может возникать в любом периоде детского возраста: у детей 1-го года жизни диагностируют врожденную простую глаукому, у детей в возрасте 3-10 лет – инфантильную ВГ, в возрасте 11-18 лет развивается ювенильная глаукома. Как правило, ВГ часто сочетается с другими дефектами развития глаза и организма.
Профессор Н. Ф. Боброва напомнила слушателям классификацию ВГ и подчеркнула основные патогенетические моменты, приводящие к возникновению этой патологии: аномалия развития дренажной системы глаза (гониодисгенез), наличие мезодермальной ткани в радужно-роговичном углу, аномальное переднее прикрепление корня радужки. Клинические признаки простой ВГ (ПВГ) можно обнаружить на протяжении первых 6 мес (60% случаев) или на первом году жизни (80% случаев).
ПВГ проявляется патологическим увеличением глазного яблока в размере за счет избыточного накопления внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышения ВГД. Еще один специфический признак ПВГ – увеличение диаметра роговицы от 1-10 мм до 12-20 мм за счет ее отека, диффузного помутнения и уплощения.
Диагностика ВГ основывается на инструментальных методах исследования: визометрии, кератометрии, биомикроскопии, тонометрии, тонографии, офтальмоскопии, рефрактометрии, гониоскопии, УЗ-биометрии и биомикроскопии. При наружном осмотре и биомикроскопии обнаруживают роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), трещины десцеметовой оболочки, мидриаз, атрофию стромы радужки, иридодонез, сублюксацию хрусталика, деструкцию стекловидного тела. При проведении тонометрии отмечают повышение ВГД, при офтальмоскопии – глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва или даже его атрофию, при рефрактометрии – осевую миопатию, миопический астигматизм.
В ходе УЗ-биометрии диагностируют увеличение глубины передней камеры глаза на 0,5-3,5 мм, при УЗ-сканировании – отслойку сетчатки, гемофтальм. Злокачественную ВГ диагностируют в случае двухстороннего течения процесса, наличия яркой клинической картины при рождении ребенка.
ПВГ является показанием для хирургического вмешательства. Первой патогенетически обоснованной антиглаукоматозной операцией была гониотомия; обязательные условия для ее проведения – наличие прозрачной роговицы, мезодермальной эмбриональной ткани и отсутствие выраженных вторичных изменений в дренажных путях. Эффективность гониотомии невелика – всего 37-44%.
Другая методика, использующаяся для хирургического лечения ПВГ, известна как трабекулотомия: в ходе оперативного вмешательства после формирования склерального лоскута в шлеммов канал вводится трабекулотом, посредством которого проводится разрыв трабекулярной сети. Показаниями к трабекулотомии являются ПВГ, гониодисгенез 1-2 степени. При злокачественном течении ВГ трабекулотомия неэффективна в связи с выраженным недоразвитием структур и ограниченными возможностями реконструктивных вмешательств.
К сожалению, на сегодняшний день оптимальная методика хирургического лечения ВГ еще не разработана. Например, в отдаленном постоперационном периоде эффективность трабекулотомии снижается до 41-78%, основная причина такого эффекта кроется в рубцевании сформированных путей оттока ВГЖ.
С целью уменьшения рубцевания во многих отраслях медицины (абдоминальной хирургии, косметологии, травматологии и ортопедии, пульмонологии) применяется гиалуроновая кислота. Доказано, что последняя ингибирует синтез провоспалительных цитокинов, уменьшает нейтрофильную инфильтрацию тканей и их отек, снижает продукцию коллагена.
В настоящее время в хирургии глаукомы широко применяются вискоэластики на основе гиалуроновой кислоты. Они вводятся в шлеммов канал, переднюю камеру, супрахориоидальное пространство. Оперативное лечение, предполагающее введение дисперсионного вискоэластика с высоким содержанием гиалуроновой кислоты в переднюю камеру глаза, между слоями склеры, склерой и конъюнктивой, получило название вискосинусотрабекулотомии. Данное вмешательство позволяет сохранить сформированные пути оттока ВГЖ за счет временной интубации жидким имплантатом и снижения интенсивности воспалительной реакции.
Основываясь на результатах собственных исследований, профессор Н. Ф. Боброва подчеркнула, что применение указанных вискоэластиков дает возможность затормозить процессы рубцевания, достичь стойкого и длительного гипотензивного эффекта за счет замедления растяжения оболочек глаза, стабилизировать размеры диаметра роговицы, глубины передней камеры глаза, уменьшить глубину экскавации диска зрительного нерва. Таким образом, вискоэластики способствуют сохранению и улучшению зрительных функций, а также созданию условий для их формирования.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.