Преэклампсия как проблема современного акушерства

С какими трудностями сталкивается врач при выборе тактики у пациенток с преэклампсией в условиях реформирования отечественного здравоохранения?

Продолжение. Начало в № 1 (29), стр. 18-19.

Беременным с умеренным и высоким риском развития преэклампсии, особенно с низким потреблением кальция в рационе, следует предлагать прием этого макроэлемента до 1-2 г в сутки. Кальций в организме преимущественно содержится в костях, частично в плазме крови.

Если беременная употребляет в пищу недостаточное количество кисломолочных продуктов, овощей и фруктов, если в рационе преобладают вещества, способствующие выведению кальция из организма (поваренная соль, газированные напитки, кофе), возможен дефицит кальция. Известные сегодня кальциевые калькуляторы позволяют рассчитать необходимое количество кальция в рационе.

Недостаток кальция при его низком ­потреблении может вызвать повышение кровяного давления, поскольку стимулируется выброс паратиреоидного гормона или ренина, которые, в свою очередь, увеличивают содержание внутриклеточного кальция в гладкомышечных стенках сосудов, что приводит к вазоконстрикции. Предполагают, что при повышении уровня кальция в крови умень­шается выработка паратиреоидного гормона, снижается количество внутриклеточного кальция, таким образом проявляется эффект вазодилатации.

Возможно, кальций опосредовано увеличивает уровень магния в крови и нормализует гладкомышечную функцию сосудов. Не исключено, что добавка кальция влияет на маточно-­плацентарный кровоток, снижается индекс сопротивления в маточных и пупочных артериях.

Следует отметить, что прием кальция во второй половине беременности на­прямую снижает АД, но не корректирует нару­шение функции эндотелия  или сосудов при пре­эклампсии.

Разделение суточной дозы препаратов кальция на несколько приемов может улучшать его усвоение. Рекомендуемая экспертами ВОЗ (2017 г.) схема ­приема кальция составляет 1,5-2 г/сутки перорально в три приема, предпочтительно во время еды. Существует мнение специалистов, что при одновременном приеме препаратов железа и кальция последний препятствует усвоению железа в желудочно-кишечном тракте, а железо способствует выведению кальция из организма, поэтому целесообразно принимать эти препараты с интервалом в несколько часов (не менее трех), а не одновременно.

Прием таблетки карбоната кальция сравнительно большого размера может вызвать дискомфорт у беременных, который усиливается при трехкратном суточном приеме этого препарата.

До настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации об оптимальных сроках начала профилактического приема кальция, однако в мире осуществляются иссле­дования в этом направлении. Кальций и магний во время беременности по рекомендации экспертов (руководство ВОЗ 2017 г.) могут назначаться для уменьшения судорог в ногах.

Единственным обязательным симптомом, наблю­даемым при преэклампсии, является гипертензия. Об особенностях измерения АД у беременных, интерпретации полученных результатов упоминалось ранее. Спорным остается вопрос об уровне АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапию.

Большинство специалистов по воп­росам гипертензивных расстройств при беремен­ности ­согласны, что требуется срочное медика­ментозное снижение АД, достигшего уровня ­160-170/110 мм рт. ст., поскольку существует риск внутримозгового кровоизлияния и эклампсии. Эффекта от лечения повышенного уровня АД следует добиться в течение нескольких часов.

Считается, что такой уровень АД является суррогатным (заместительным) маркером риска развития инсульта, а также отражает тяжелое общее состояние женщины при преэклампсии. Для достижения целевого уровня АД во время беременности может быть использован ряд различных антигипертензивных средств. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны при беременности.

Использование этих препаратов в ІІІ триместре беременности приводит к неонатальной почечной недостаточности и гибели плода. При остром состоянии обычно используется нифедипин короткого действия пер­орально либо лабеталол или гидра­лазин внутривенно. Для повседневного контроля АД широко используемыми препаратами остаются ­пероральные метилдопа, нифедипин, окспренолол и гидралазин.

В опубликованной в 2016 г. FIGO монографии «Гипертензия у беременных. Рекомендации по мониторингу, профилактике и ведению» под редакцией Laura A. Magee и соавт. предложен выбор следующих гипотензивных препаратов.

При тяжелой гипертензии (АД ≥160/110 мм рт. ст.) следует использовать пероральные и парентеральные средства, прием которых при необходимости можно повторить через 30 мин, если АД остается на прежнем уровне:

•     нифедипин в таблетках (10 мг перорально, до 30 мг);
•     гидралазин (5 мг болюсно, если необходимо, 5-10 мг до 45 мг);
•     лабеталол (20 мг, если необходимо, 40 мг, затем 80 мг до 300 мг).

Предлагается применение альтернативных пер­оральных гипотензивных средств, прием которых можно повторить через 1 ч:

•     клонидин 0,1-0,2 мг;
•     лабеталол 200 мг;
•     каптоприл 6,25-12,5 мг (только в послеродовом периоде).

При нетяжелой артериальной гипертензии реко­мендуется:

•     метилдопа (500-2000 мг/сут 3-4 раза);
•     лабеталол (300-2400 мг/сут 3-4 раза);
•     нифедипин (20-120 мг/д один раз в день).

В настоящее время нет окончательного согласия в отношении уровня АД, который необходимо поддерживать, если антигипертензивные препараты при беременности назначаются не по ургентным показаниям. В ISSHP считают, что существующие данные не позволяют делать определенные заяв­ления.

В частности, в руководстве Общества акушеров и гинекологов Канады обозначено придер­живаться уровня АД 130-155/90-105 мм рт. ст. при отсутствии сопутствую­щих заболеваний, в то же время Национальный институт здравоохранения Велико­британии рекомендует удерживать САД ниже 150 мм рт. ст., а ДАД – ​между 80 и 100 мм рт. ст. В ISSHP отмечают, что АД не следует снижать ниже упомянутых нижних уровней, так как это может ухудшить плацентарную перфузию, однако данное утверждение нуждается в дальнейших исследованиях. Разумным подходом является поддержание САД выше 110 мм рт. ст. и ДАД – ​выше 80 мм рт. ст. (табл. 1).

Каждое медицинское учреждение должно иметь клинический протокол (на основании национальных или международных рекомендаций), который регламентирует целевое АД и контроль ассоциированных материнских и перинатальных исходов беременности.

В послеродовом периоде повышение АД обычно достигает своего пика к концу первой недели, между 3-м и 6-м днем, поэтому требуется тщательное мони­торирование АД с целью его возможной коррекции. Родильницы, как правило, уже выписаны из стационара, поэтому настоятельно рекомендуется инструктаж таких пациенток и консультирование относительно образа жизни в дальнейшем (WHO, 2012).

У женщин, имевших преэклампсию или гипертензивные нарушения при беременности, существует долгосрочный прогноз ранних кардиоваскулярных рисков, а также риска развития хронических заболеваний почек. Следует использовать идеальное окно возможностей устранения этих рисков в послеродовом периоде.

Наиболее важным моментом выбора и использования антигипертензивной терапии является знание практическим врачом особенностей и опыт приме­нения антигипертензивного препарата в данной ­кли­нике. Практически у каждого антигипертензивного средства имеются как преимущества, так и побочные эффекты. В таблице 2 представлены антигипертензивные средства, рекомендуемые в известных мировых руководствах для применения при преэклампсии и гипертензивных расстройствах у беременных.

В рекомендациях междисциплинарной рабочей группы SOMANZ (2014) отмечена потенциальная роль применения прямых антикоагулянтов в профилактике преэклампсии у беременных с риском ее развития, особенно когда речь идет о неблагоприятных исходах беременности у женщин с наследственной тромбофилией. Некоторые авторы указывают на ­выраженный положительный эффект применения ежедневных инъекций дальтепарина (с подобранной дозой препарата в зависимости от массы тела женщины). Очевидно, для доказательных рекомендаций по этому вопросу требуются дальнейшие разработки.

Не менее важным остается вопрос об особенностях проведения антенатальной профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода у беременных с преэклампсией. Антенатально кортикостероиды применяются с целью достижения фетальной легочной зрелости. SOGC в своем руководстве 2014 г. отмечает, что антенатальную профилактику СДР кортикостероидами следует рассматривать для всех женщин с преэклампсией на сроке ≤34 недель + 6 дней (IА), также следует принять решение об антенатальном применении кортикостероидов у беременных с пре­эклампсией, родоразрешение которых проводится посредством кесарева сечения на сроке ≤38 ­недель + 6 дней с целью снижения вероятности респираторных заболеваний новорожденных (IВ).

Члены междисциплинарной рабочей группы SOMANZ считают, что использование стероидной профилактики СДР у плода после 34 недель следует рассматривать индивидуально. Нет убедительных данных в пользу преимущества применения определенного вида кортикостероидов, в частности бетаметазона в сравнении с дексаметазоном.

До настоящего времени спорным остается вопрос о повторных курсах антенатальной профилактики СДР кортикостероидами, хотя в некоторых клиниках используется повторное проведение антенатальной профилактики СДР, если со дня завершения проведенного курса прошло более недели.

Для профилактики и лечения эклампсии рекомендуется полный курс внутримышечных и внутривенных инъекций сульфата магния. В качестве предпочтительного противосудорожного препарата для лечения эклампсии и профилактики эклампсии у женщин с тяжелой формой преэклампсии всеми экспертами рекомендуется сульфат магния (доказательства высокого качества, сильная рекомендация).

Первоначальная дозировка сульфата магния составляет 4 г (16 мл 25% раствора) болюсно с последующим введением 1-2 г в час продолжительностью до 12-24 ч. Сульфат магния применяется также в антенатальном периоде до 34 недель с целью нейропротекции и предотвращения развития детского церебрального паралича в постнатальном периоде. Допускается одновременное применение сульфата магния и нифедипина.

В монографии FIGO «Гипертензия у беременных. Рекомендации по мониторингу, профилактике и ведению» (2016) рекомендуется применение L-аргинина у женщин с уже диагностированной гестационной ­гипертензией (с протеинурией или без нее), которое может привести к улучшению АД матери и улучшению маточного кровообращения. Оптимальная доза должна быть определена и требуются большие рандомизированные исследования.

В медицинской литературе имеются сообщения о том, что для раннего прогнозирования развития преэклампсии разрабатывается метод анализа вариабельности сердечного ритма беременной (heart rate variability, HRV) и статистический метод анализа ­RR-интервалов по данным ЭКГ. Учитывая, что в организме человека симпатическая система ответственна за вазоконстрикцию, а парасимпатическая – ​за вазодилатацию, сбалансированная работа этих систем обес­печивает лабильный физиологический уровень артериального давления.

Анализ вариабельности ритма сердца беременной как важнейшего маркера функций автономной нервной системы позволяет определить резервы адаптации и сер­дечно-сосудистые риски, а с помощью частотного домена определить симпатовагальный баланс (соотношение низкочастотного компонента (LF) к высокочастотному компоненту (HF) автономной ­нервной системы).

Исследования показали, что вегета­тивный баланс LF/HF у беременных с преэклампсией значительно превышает аналогичный показатель нормотензивных беременных. Специфич­ность анализа вариабельности сердечного ритма в прогнозировании пре­эклампсии у беременных достигает 80%. Для повсеместного внедрения метода в рутинную медицинскую практику необходимы дальнейшие исследования.

Изменения уровня циркулирующих ангиогенных факторов (увеличеное содержание растворимых FMS, таких как тирозинкиназа‑1 (sFlt‑1) или растворимый эндоглин и уменьшенное – плацентарного фактора роста – ​PlGF) являются патофизиологически важными в развитии преэклампсии и могут иметь потенциальную роль в диагностике. Изменения уровня этих ангиогенных факторов обнаруживаются как до, так и во время возникновения гипертензии у женщин с преэклампсией.

Клиническая польза измерения PlGF самостоятельно или в сочетании с sFlt‑1 остается неясной (SOMANZ, 2014). Фонд медицины плода (Fetal Medicine Foundation, FMF) предлагает комплексную программу оценки риска развития пре­эклампсии в I триместре. Она включает в себя данные о беременной (вес, этническая принадлежность), наличие клинических факторов риска, УЗИ-признаков (индекса пульсации маточных артерий), средний уровень АД, показатели уровня PlGF и РАРРА, которые при наличии высокого риска значительно снижены.

Комплексная программа позволяет прогнозировать развитие ранней преэклампсии в 93% случаев при ­уровне ложноположительных результатов 5%. Скрининг должен быть проведен у всех беременных в I триместре в сроках 11-13 недель (оптимально).

В настоящее время существует стратегия двухэтапного скрининга прогнозирования преэклампсии: в I триместре в сроки 11-13 недель (оценка риска развития ранней преэклампсии) и в 30-33 недели для прогнозирования развития преэклампсии после 34 недель. В 2/3 всех случаев преэклампсия развивается после 34-й недели.

Низкие уровни PlGF или отношения растворимой FMS-подобной тирозинкиназы‑1 (sFlt‑1) к PlGF являются эффективными показателями развития пре­эклампсии в ближайшие 1-4 недели. При выявлении риска развития поздней преэклампсии необходимо обеспечить тщательный мониторинг клинических прояв­лений преэклампсии у матери и плода, определить алгоритм ведения таких пациенток, сроки родоразрешения, необходимость госпитализации, назначение корригирующей терапии для улучшения материнских и перинатальных исходов.

Для принятия решения об оптимальных сроках родоразрешения с целью минимизации перинатальных и материнских рисков при преэклампсии чрезвычайно важным является определение срока гестации. Рекомендации мировых экспертов относительно сроков родоразрешения у пациенток с преэклампсией и беременностью на фоне гипертензивных расстройств существенно не отличаются.

Сроки родоразрешения женщин с преэклампсией и гипертензивными расстройствами

I. Женщины с преэклампсией на сроке ≥37+0 недель беременности должны быть родоразрешены (ISSHP, 2013; ACOG, 2013; SOGC, 2014; SOMANZ, 2014; WHO, 2012). Выжидательная тактика по сравнению с преиндукцией и индукцией родов при доношенной беременности, осложненной преэклампсией, не имеет преимуществ, а наоборот, сопряжена со значительными осложнениями у матери и плода.

II. К женщинам с преэклампсией между 34 и 37 неделями беременности может применяться выжидательная тактика с консервативным подходом (ISSHP, 2013; WHO, 2012).

III. Женщин с преэклампсией на сроке менее 34 недели беременности следует вести консервативно (выжидательная тактика) в центре матери и медицины плода (ISSHP, 2013; ACOG, 2013; SOGC, 2014; SOMANZ, 2014; WHO, 2012).

Родоразрешение необходимо при следующих об­стоя­тельствах:

•     невозможности контролировать АД матери, несмот­ря на применение антигипертензивных средств;
•     пульсоксиметрии матери <90% или имеющемся отеке легких и неэффективности начатой терапии диуретиками;
•     прогрессирующем ухудшении функции печени, скорости клубочковой фильтрации, гемолизе или снижении уровня тромбоцитов;
•     появлении неврологических симптомов или эклампсии;
•     отслойке плаценты;
•     реверсном диастолическом токе крови в пупочной артерии по данным доплерометрии, признаках дистресса при кардиотокографии или мертворождении.

Индукция родов рекомендуется женщинам с тяжелой преэклампсией в сроке беременности, при котором плод еще нежизнеспособен и не может достигнуть жизнеспособности в течение одной-двух недель (WHO, 2012).

По заключению канадских специалистов, для женщин с нетяжелой преэклампсией на сроке беременности <24+0 недель врачебное консультирование должно включать информирование о необходимости родов в течение нескольких дней. Для женщин с нетяжелой преэклампсией на сроке беременности от 24+0 до 33+6 недель следует рассмотреть целесообразность выжидательной тактики, но только в условиях медучреждений, способных обеспечить уход за глубоко недоношенными детьми (SOGC, 2014).

Члены группы WHO (2012) и эксперты SOMANZ, составившие руководство (2014), пришли к выводу о том, что доказательства недостаточны и не позволяют подготовить однозначную рекомендацию для пациенток с тяжелой преэклампсией на сроке 34-36 недель беременности (+6 дней). Но, принимая во внимание долгосрочные негативные последствия поздних преждевременных родов, было заявлено, что выжидательная тактика является более предпочтительной, чем раннее родоразрешение.

Эксперты ISSHP отмечают, что в качестве показания для родоразрешения не следует использовать ни уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, ни степень протеинурии. Женщины с хронической, гестационной гипертензией и гипертензией «белых халатов» должны быть родоразрешены не позднее 40 недель либо раньше, если имеются перечисленные выше признаки материнских и перинатальных осложнений преэклампсии.

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (30), червень 2018 р.