Новые возможности для реализации репродуктивной функции при синдроме поликистоза яичников

Статья в формате PDF

Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) – ​это патология, которая у многих женщин становится причиной возникновения ряда патологических состояний, связанных с гормональными нарушениями, метаболическими расстройствами и высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений. Наиболее серьезным осложнением СПКЯ у молодых женщин с нереализованными репродуктивными планами является бесплодие. В связи с этим возрастает потребность поиска новых методов, которые позволили бы восстановить репродуктивную функцию у таких пациенток и дать им шанс на материнство.

В рамках научно-практической конференции с международным учас­тием «Актуальные вопросы репродуктивной медицины в Украине» и междисциплинарного симпозиума «Почки и женское здоровье», которые состоялись 22-23 марта 2018 года в г. Днепр, доклад «Новые возможности для реализации репродуктивной функции при синдроме поли­кистоза яичников» представила ­заслуженный деятель науки и техники Украины, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования ГУ «Днепро­петровс­кая медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Зинаида Михайловна Дубоссарская.

– Наиболее распространенной эндокринной патологией среди женщин репродуктивного возраста является СПКЯ. Вопросы целесообразности самого названия «синдром поликистоза яичников» и определения наиболее подходящих диагностических критериев заболевания, которые бы отражали сложные этиопатогенетические и кли­нические взаимосвязи, находятся в центре внимания уже несколько лет. В первую очередь, это связано с гетерогенностью и неопределенностью этиологии СПКЯ.

Среди экспертов нет единого мнения относительно причин заболевания, в то же время сформулирован ряд гипотез о его генетическом и экологическом происхождении. Еще при первом упоминании Штейном и Левенталем в 1935 г. разных клинических вариантов СПКЯ у женщин с двусторонним увеличением яичников подразумевалась и разная природа заболевания.

В 2003 г. на совместном заседании Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology – ​ESHRЕ) и Американского сообщества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine – ​ASRM) в Роттердаме было предложено использовать для диагноза СПКЯ два из трех критериев: хроничес­кую ановуляцию, гиперандрогению и поликистоз яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ). 

СПКЯ является мультидисциплинарной проблемой, которой преимущественно занимаются гинекологи и эндокринологи. Между ними часто возникают дискуссии касательно важности различных клинических критериев для постановки диагноза. Гинекологи считают более важным критерием наличие поликистоза яичников по данным УЗИ, а эндокринологи больше обращают внимание на аменорею и гирсутизм.

В 2006 г. Общество по изучению избытка андрогенов и СПКЯ (Androgen Excess and PCOS Society – ​AEPCOS) предложило компромисс между двумя наборами диагностических критериев, утверждая, что СПКЯ является преимущественно гиперандрогенным расстройством, а наличие гирсутизма, акне и/или гипер­андрогении представляет собой непременное условие ­диагностики этого синдрома.

В 2011 г. в Амстердаме на ІІІ Консенсусе рабочей группы по СПКЯ, организованном ESHRЕ и ASRM, были определены различные фенотипы СПКЯ: 1-й тип – ​клиническая или биохимическая гиперандрогения и хроническая анову­ляция; 2-й тип – ​гиперандрогения и наличие поликистоза яичников по данным УЗИ при овуляторном цикле; 3-й тип – ​хроническая ановуляция и поликистоз яичников без гиперандрогении; 4-й – ​наличие гиперандрогении, хронической ановуляции и поликистоза яичников. Среди предложенных вариантов СПКЯ был выделен наиболее классический фенотип, характеризующийся наличием гипер­андрогении и хронической ановуляции.

На этом же консенсусе было предложено при определении фенотипа СПКЯ исследовать основные нарушения метаболизма у каждой конкретной пациентки. 

Ввиду масштабов распространенности СПКЯ (от 6 до 20%, в зави­симости от используемых критериев) необходимо сфор­мулировать единые диагностические критерии, которые наиболее объективно смогут отражать реальное состояние пациентки. Сегодня для постановки диагноза СПКЯ мировые медицинские эксперты предлагают использовать Роттер­дамские диагностические критерии, но, как оказалось, они не учитывают естест­венный анамнез синдрома. Так, не существует единого мнения о том, как определить данное состояние в начале и в конце подросткового периода, а также во время и пос­ле менопаузы. Неизвестно, возможен ли переход одного фенотипа СПКЯ в другой, в частности овуляторного в ановуляторный, и как это влияет на состояние здоровья женщин в долгосрочной перспективе.

Если такой сценарий возможен, то у пациенток с изначально мягким фенотипом с возрастом может развиться более тяжелый с неблагоприятными последствиями. Кроме того, было определено, что фенотип СПКЯ у пациентки можно выявить с периода младенчества и до половой зрелости, исходя из предрасполагающего воздействия окружающей среды и генетических факторов.

Благодаря Национальному консенсусу по гиперандрогении, который был принят в 2016 г., удалось найти ответ на многие вопросы, связанные с патогенезом, диагностикой и клиникой СПКЯ, однако в целом эта нозологичес­кая единица эндокринопатии осталась загадкой для клиницистов.

Возможные причины и патогенетические механизмы СПКЯ продолжают изучаться. На сегодняшний день установлена взаимосвязь между ожирением и СПКЯ. При абдоминальном типе ожирения значительно ухудшаются метаболизм и репродуктивное здоровье женщины.

Кроме того, избыточное количество андрогенов способствует абдоминальному ожирению со всеми возможными рисками и последствиями, включая инсулинорезистентность.

Тактика ведения пациенток с СПКЯ должна основываться на индивидуальном и комплексном подходе с учетом неоднородности фенотипа синдрома. Важным направлением терапии у женщин с СПКЯ при избыточном весе и ожирении остается коррекция питания и образа жизни, в том числе увеличение ежедневной физической активности, с целью предупреждения репродуктивных, метаболических и кардиоваскулярных осложнений.

Снижение массы тела у таких женщин само по себе может привести к спонтанной овуляции. Если этого не про­изошло, с целью реализации будущих репродуктивных планов следует воспользоваться различными методами терапевтического влияния. В качестве вспомогательной терапии у пациенток с нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2-го типа следует использовать сенсибилизаторы инсулина (метформин).

Одной из наиболее частых проблем, встречающихся в популяции женщин с СПКЯ и ожирением, является дефицит витамина D. Существует мнение, что статус витамина D влияет на развитие метаболических нарушений, связанных с СПКЯ, в частности инсулинорезистентности и непереносимости глюкозы (R.L. Thomson et al., 2013). В недавнем систематическом обзоре приведены убедительные аргументы относительно наличия обратной связи между уровнем витамина D, массой тела и метаболическими нарушениями (H.W. Li et al., 2011; Y.H. Krul-Poel et al., 2013).

У женщин с СПКЯ витамин D может влиять на фертильность. Как оказалось, рецепторы к витамину рас­положены в яичниках (в основном в зернистых клетках), гипофизе и эндометрии (R. Perez-Fernandez et al., 1997; A.H. Zarnani et al., 2010). Интенсивное изучение этого вопроса дает основания в ближайшие несколько лет ожидать окончательного подтверждения теории о роли витамина D в синтезе антимюллерова гормона.

Еще одним интересным аспектом является связь инозитолов и основных патогенетических звеньев заболевания и возможность их применения в составе основных терапевтических тактик. Благодаря современным исследованиям удалось установить механизм влияния D-киро-инозитола на течение СПКЯ у женщин с избыточной массой тела и ожирением.

Так, низкое содержание данного соединения в клетках может обусловить дефицит вторичного медиатора инсулина, который активирует его внутриклеточную функцию, что, в свою очередь, может привести к накоплению глюкозы в крови. Следовательно, повышение уровня D-киро-инозитола будет способствовать образованию большего количества вторичного медиатора инсулина и стимуляции выделения инсулина, что, в свою очередь, сопровождается нормализацией уровня глюкозы и липидов в крови.

Уникальная молекула D-киро-инозитола входит в состав поликомпонетного комплекса Проталис про­изводства фармацевтической компании Delta Medical. Он рекомендован к применению у женщин с целью создания опти­мальных условий для нормального функционирования яичников, стимуляции спонтанной овуляции при СПКЯ и улучшения состояния ооцитов. Кроме основного ком­понента – ​D-киро-инозитола – ​в состав Проталис входит цианокобаламин (витамин В₁₂), фолиевая кислота, марганец. Каждый из ингредиентов воз­действует на ключевые патогенетические звенья СПКЯ.

Инозитол – ​это шестиатомный циклогексановый спирт (С₆Н₁₂О₆), который имеет 9 изомеров, обладает витаминной активностью и раньше относился к витаминной группе В. Обнаружено, что он синтезируется в почках, половых железах и головном мозге. Раньше изучению дефицита инозитола не уделялось достаточное внимание в связи с отсутствием научного описания клинической картины.

На протяжении последнего десятилетия значительно возрос интерес ученых к этому изомеру, поскольку недавние исследования демонстрируют роль инозитолов во многих метаболических процессах, а также в развитии патологических состояний, связанных с его дефицитом. Только к концу 2014 г. количество публикаций по вопросам биологических, метаболических, фармакологических эффектов инозитола и опыта его клинического использования в разных отраслях медицины в рецензированных журналах приблизилась к цифре 40 000.

Неоспоримая роль инозитола в реализации эффектов лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и процессе созревания яйцеклеток, способность изомера влиять на функциональное состояние ооцитов, процесс инвазии трофобласта при прикреплении бластоцисты стали причиной активизации исследований, целью которых является оценка возможностей и эффективности применения инозитола у женщин с СПКЯ.

Следовательно, метаболические и гормональные эффекты инозитола открывают для гинекологов еще один метод патогенетического влияния на течение СПКЯ. К основным эффектам некоторых изомеров относятся возобновление спонтанной активности половых желез, увеличение числа овуляций и улучшение созревания фолликулов, что сопровождается значительным повышением функции яичников.

Положительный метаболический эффект проявляется улучшением состоянием жирового и холестеринового обмена, нарушение которых часто усугуб­ляют течение СПКЯ за счет снижения синтеза ключевых гормонов, которые регулируют фолликуло- и ово­генез.

Цианокобаламин (витамин В₁₂), который является активным ингредиентом продукта Проталис, может применяться в качестве вспомогательного средства при профилактике невынашивания беременности, преждевременных родов, патологии плаценты, задержки внутри­утробного развития плода, дефектов развития нервной трубки.

Роль фолиевой кислоты в нормальном функционировании яичников и внутриутробном развитии плода сложно переоценить. Все эффекты этого микроэлемента детально изложены в национальных консенсусах и международных гайдлайнах.

Мы провели исследование, целью которого была оценка эффективности современных схем лечения СПКЯ в зависимости от репродуктивных планов женщины. Все пациентки (n=40) были разделены на две группы. Для женщин 1-й группы применялась разработанная нами стратегия лечения, которая кроме основной терапии (гипокалорийной диеты, дозированных физических упражнений, при необходимости – ​применение метформина или проведение дриллинга яичников лапароскопическим методом) включала назначение комплекса Проталис (по 1 таблетке в день на протяжении 3 мес) для нормализации овуляции и повышения фертильности при СПКЯ.

Пациентки 2-й группы получали только базисную терапию. В результате было выявлено, что прием поликомпонентного средства Проталис в дополнение к основной схеме терапии СПКЯ позволяет достичь более выраженного эффекта – ​нормализации гормональных показателей и восстановления репродуктивной функции.

Таким образом, учитывая необходимость нормализации овуляции и снижения уровня андрогенов, что повышает фертильность при СПКЯ, можно рекомендовать к включению в стандартную схему лечения биологическую добавку Проталис – ​поликомпонентное средство, которое в дополнение к основным схемам терапии способствует реализации репродуктивного потенциала молодой женщины.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (30), червень 2018 р.