Неонатальний червоний вовчак

Неонатальний червоний вовчак (НЧВ, код за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду – Р83) – ​це рідкісне захворювання, що виявляють у дітей, матері яких хворіють на СЧВ, синдром Шегрена або недиференційоване захворювання сполучної тканини, при трансплацентарному проходженні антитіл до розчинних антигенів тканинних рибонуклеопротеїдів від матерів (анти-Ro/SS-A або анти-La/SS-B).

До розроблення сучасних методів діагностики та лікування хвороба матері часто негативно впливала на перебіг вагітності: виникали стани, що загрожували життю жінки, вагітність часто завершувалася внутрішньоутробною загибеллю плода, передчасними пологами, пре­еклампсією. За останні п’ять років кількість випадків НЧВ збільшилася у зв’язку з оптимізацією лікування СЧВ у матерів, що дозволяє їм адаптуватися в соціумі, вести звичний спосіб життя, планувати вагітність. Звичайно, перед педіатрами, дитячими кардіоревматологами постає завдання визначення ступеня впливу хвороби матері на розвиток плода та ризик вродженого захворювання дитини, в тому числі проявів НЧВ.

Жінки з позитивним статусом анти-­Ro/SS-A і La/SSB мають підвищений ризик народження дитини з НЧВ. Дослідження, які проводилися в ревматологічних клініках, показують, що ймовірність анти-Ro/SS-A і La/SSB позитивного статусу у жінок із захво­рюваннями сполучної тканини та супутньою патологією може становити від 5 до 15%.

Справжня захворюваність на НЧВ ще не визначена через неправильне ­діагностування, приблизно вона становить 1:20 000 живонароджених. Симп­томи захворювання виявляють y 2-3% дітей, народжених від матерів з СЧВ. Однак виявлені під час ­дослідження материнські аутоантитіла ­класів анти-SSA/Ro і анти-SSB/La ­залишаються довічно в сироватці крові матерів, тому якщо у жінки вже ­народжувалася дитина з проявами НЧВ, то імовірність виник­нення симптомів у другої дитини збіль­шується.

Патогенез

Цитоплазматичні антигени SS-A (Ro), SS-B (La) локалізовані в цито­плазмі та ядрі клітин. Аутоантитіла (анти-­­Ro/SS-A або анти-La/SS-B) у матері, пов’язані з основним захворюванням сполучної тканини, можуть проникати в організм дитини трансплацентарно. Білки Ro та La зазвичай можна виявити у всіх органах дитини, але це не дає пояснення, чому при НЧВ уражаються саме серце, шкіра, гепатобіліарна система, а не залучаються інші органи.

Сприяти патогенезу НЧВ можуть генетичні компоненти плода. Є дані, що анти-La/SSB антитіла впливають на розвиток шкірного НЧВ, а анти-­Ro/SSA ­антитіла беруть участь у розвитку НЧВ з повною серцевою бло­кадою.

Захворювання активується до того часу, коли материнські аутоантитіла метаболізуються в організмі дитини. Зазвичай у новонароджених титри ­антитіл такі самі або дещо нижчі, ніж у їхніх матерів. При дослідженні сироватки крові дітей через 6 місяців ­констатують відсутність або значне зниження титрів антитіл до Ro/SSA- і La/SSB-антигенів, що підтверджує їх пасивне трансплацентарне пере­несення.

Гістологічне дослідження виявляє ураження, ідентичні гістологічним особ­ливостям ураження шкіри при СЧВ у дорослих: ушкодження кератиноцитів і поверхневу інфільтрацію мононуклеарними клітинами. У більшості випадків спостерігають вакуольну дегенерацію базальних клітин, вогнищевий перивас­кулярний лімфоцитарний інфільтрат, який має тенденцію розташовуватися близько до придатків дерми, в інфільтраті рідко зустрічаються еозинофіли.

Клінічні прояви

НЧВ спостерігають переважно в осіб жіночої статі (3:1).
Найчастіше відзначають залучення у процес одного органа – ​шкіри (70%). Шкірні прояви НЧВ зазвичай з’являються через кілька днів або протягом перших 3 ­місяців життя, але можуть відзначатися вже при народженні. Кільцеподібна або поліциклічна еритема спостерігається на обличчі та шкірі голови, тулуба, на кінцівках, у «зоні підгузків». Ультрафіолетове опромінення підсилює прояви або провокує їх появу.

Активний перебіг захворювання відбувається протягом декількох тижнів або місяців, а залишкова депігментація, окремі прояви еритеми можуть зберігатися упродовж багатьох місяців чи років, на місці висипань залишаються елементи телеангіектазії.

У 10% випадків спостерігають захворювання шкіри й ураження серця, у 15% – ​ураження шкіри та патологію гепатобіліарної системи, у поодиноких випадках – ​тромбоцитопенію.

Патологія із розвитком порушення провідності серця (атріовентрикулярна блокада) є найскладнішим проявом НЧВ. Вроджену повну атріовентри­ку­лярну блокаду пов’язують із наявністю у матерів антитіл класів анти-SSA/Ro і анти-SSB/La, які під час вагітності ­потрапляють через плаценту й уражають провідну систему плода на рівні атріовентрикулярного з’єднання. Пато­гене­тичні механізми формування вродженої атріовентрикулярної блокади не з’ясовані. Клінічні прояви атріовентрикулярної блокади в основному представлені у плода (протягом ІІ або ІІІ триместру вагітності) та у ново­народже­ного брадикардією зі збереженням або зниженням скоротливої здатності серце­вого м’яза, а також ­порушенням спів­відношення скорочень передсердь і шлу­ночків. Бло­када може прогресувати до третього сту­пеня. Серцева недостатність виникає у 2% новонароджених, матері яких ­мають позитивний Ro/SSA або La/SSB статус.

При гістологічному дослідженні виявляють заміщення ­ділянки атріо­вентрикулярного вузла ­фіброзною тканиною або навіть кальци­фікатами, що пояснює розвиток порушення провідності при НЧВ. У деяких дітей з НЧВ ­протягом довгого часу можлива компенсація повільного пульсу, тому у них не виявляють симптоми ­гіпоксії, серцевої недостатності, вони не потребують терапії.

Крім аномалії системи провідності у деяких пацієнтів розвивається вторинна кардіоміопатія (дилатаційна, гіпер­трофічна тощо). Більшість ви­падків значного ураження серцевого м’яза виявляють при народженні або незабаром після нього, але кардіоміопатія може розвиватися через кілька місяців після народження, що свідчить про  необхідність постійного ретельного моніторингу дітей із серцевими проявами НЧВ. Згідно з даними досліджень, при вродженій формі повної атріовентрикулярної блокади 60% дітей з НЧВ потребують встановлення кардіостимуляторів, а за відсутності своєчасної корекції близько 20% помирають унаслідок серцевої недостатності.

Ураження гепатобіліарної системи (10%) при НЧВ найчастіше поєднується із шкірними або серцевими проявами, проте спостерігається й ізольоване ураження гепатобіліарної системи. Виявлено такі типи порушень гепатобіліарної системи: печінкова недостатність, що розвивається внутрішньоутробно чи незабаром після народження, часто має клінічний фенотип хворого на гемохроматоз новонароджених, тимчасова кон’югована гіпербілірубінемія, що виникає в перші тижні життя. Тому діти з НЧВ на першому році життя потребують систематичної перевірки рівня печінкових ферментів.

Тромбоцитопенія може виникнути у 10% пацієнтів із серцевою або шкірною формами НЧВ. Вона є транзиторною і часто клінічно доброякісною, але може супроводжуватися шлунково­-кишковою кровотечею.

Діагностика

Для встановлення діагнозу НЧВ (шкірна форма) мають бути характерні ураження шкіри у вигляді кільцеподібної еритеми, виявлені протягом першого року, та наявність анти-Ro/SSA- або La/SSB-антитіл у матері та у дитини. Якщо у матері ці антитіла присутні, а у дитини – ​відсутні, діагноз вста­новлюють за клінічними симптомами. Можливий гістологічний висновок: ­типова базальна клітинна васкулопатія, але виняткової необхідності в проведенні гістологічного дослідження немає.

Диференційна діагностика

Враховуючи вік дитини, слід аналізувати клінічні прояви та локалізацію еритематозних висипань. Себорейний дерматит рідко проявляється кільцеподібним ураженням. Мультиформна еритема зазвичай становить кільцеві ураження, але здебільшого локалізується на розгинальній поверхні кінцівок, а не на обличчі, зазвичай виникає як наслідок вірусної інфекції.

Лікування

Профілактичне призначення лікарських засобів для першої дитини, яка народилася від матері із СЧВ, синдромом Шегрена, не рекомендується. Необхідність у додатковій терапії для вагітних виникає за наявності НЧВ у раніше народжених дітей. У дітей із шкірними проявами НЧВ є доцільним захист від ­сонячного опромінення, короткотривале використання місцевих кортикостероїдів, що зменшують ознаки ­еритеми. Оскільки шкірні ураження не створюють дискомфорту у дитини та спонтанно зникають, є мало підстав для застосування системних методів лікування, таких як кортикостероїди, нестероїдні протизапальні препарати.

При проявах патології провідної функції серця, симптомах серцевої недостатності, церебральній гіпоксії показані імплантація кардіостимулятора та лікування з приводу серцевої недостатності. Альтернативні методи лікування при вроджених аутоімунних атріо­вентрикулярних блокадах включають застосування плазмаферезу (для вилучення антитіл). У разі застосування фторованих кортикостероїдів (дексаметазону, бетаметазону дипропіонату, тріамцинолону ацетоніду) відзначається поліпшення загального прогнозу захворювання та атріовентрикулярної провідності (при I і II ступені атріовентрикулярних блокад), збільшення виживаності.

Прогноз

У немовлят із НЧВ та ураженням ­шкіри, ­печінки або крові зазвичай спостерігається спонтанна регресія симптомів протягом 4-6 місяців. У разі високого ступеня запального ураження шкіри (особливо обличчя) та неправильного трактування лікарем змін шкіри, відсутності захисту від сонця може виникнути напівперервна епідермічна атрофія.

Можна припустити, що в довгостроковій перспективі у деяких дітей з НЧВ аутоімунне захворювання розвинеться, враховуючи сімейний анамнез ауто­імунної хвороби. Однак питання, наскільки вищим є ризик виникнення аутоімунних захворювань у таких дітей порівняно із загальною популяцією, залишається відкритим.

Література

1.    Бурлакова А.С., Василенко В.В., Виноградов Д.Л. Основные маркеры аутоимунных ревматических болезней и их интерпретация // Архивъ внутренней медицины. – 2016. – № 5 – ​С. 5-11.
2.    Динов Б.А., Белозеров Ю.М. Врожденные аутоиммунные атриовентрикулярные блокады у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2013. – № 6. – ​С. 15-18.
3.    Admani S., Krakowski A. Neonatal Lupus Erythematosus Presenting as Atypical Targetoid-like Lesions Involving Genitals and Soles of Feet Following Brief Sun Exposure // J Clin Aesthet Dermatol. 2013 May; 6(5): 19-23.
4.    Bertsias G., Cervera R., Boumpas D.T. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features // J. Wilhelmus, J. Bijlsma (eds). EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. BMJ. 2012; 476-505.
5.    Biazar C., Sigges J., Patsinakidis N. et al. Cutaneous lupus erythematosus: first multicenter database analysis of 1002 patients from the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE) // Autoimmun Rev. 2013; 12: 444.
...
24.    Van Vollenhoven R.F., Mosca M., Bertsias G. et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force // Ann Rheum Dis. 2014; 73: 958.

Повний список літератури знаходиться  в редакції.

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (46), вересень-жовтень 2018 р.