0 %

Коморбидный пациент с фибрилляцией предсердий: на что обратить внимание

17.12.2018

Статья в формате PDF

По материалам VIII Научно-практической конференции Ассоциации аритмологов Украины (17-18 мая, г. Киев)

Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) чаще всего имеют сопутствующие состояния и заболевания, которые влияют на характер терапии. С другой стороны, наличие ФП обусловливает особенности лечения сопутствующей патологии. Вопросам ведения таких пациентов был посвящен совместный доклад ведущего научного сотрудника отдела реанимации и интенсивной терапии, доктора медицинских наук Олега Игоревича Иркина и старшего научного сотрудника отдела аритмий, кандидата медицинских наук Елены Николаевны Романовой (ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско НАМН Украины», г. Киев).

Доклад начался с рассмотрения клинического случая – ​истории болезни пациентки К. 72 лет, с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и заболеванием периферических артерий (ЗПА) в анамнезе, которая была госпитализирована с жалобами на одышку в течение последних 4 мес (фракция выброса – ​52%), стойкое повышение артериального давления (АД ≥170/90 мм рт. ст.), ­головокружения, слабость, быструю утомляемость, перебои в области сердца.

Перечисленные симптомы наблюдались на фоне комбинированной антигипертензивной терапии, которую пациентка принимает в течение почти 20 лет (рамиприл 10 мг и гидрохлортиазид 25 мг). Больная принимала также аторвастатин в дозе 20 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг и метформин 1000 мг 2 р/сут. На протяжении последних 4 мес была 4 раза госпитализирована в неврологический стационар, где ей была назначена ноотропная терапия (винпоцетин, пирацетам, цераксон), вазодилататор ницерголин, а также бетагистин для лечения вестибулярных нарушений. Проведенное лечение оказалось неэффективным.

Пациентка была госпитализирована в стационар ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины с последующим проведением стандартного обследования, в том числе электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии, биохимического исследования крови, общего анализа крови, суточного мониторирования АД (СМАД).

По результатам обследования выявлены ФП, брадикардия, атриовентрикулярная блокада высокой степени, средний уровень АД в дневное время – 157/104 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). была рекомендована установка искусственного водителя ритма сердца. После имплантации  кардиостимулятора у больной нормализовалась частота сердечных сокращений, была устранена брадикардия, являвшаяся основной причиной жалоб на быструю утомляемость, одышку, нарушение когнитивных функций, голово­кружения, низкую толерантность к физическим нагрузкам. Уровень офисного АД приблизился к норме. Однако СМАД показало наличие резких его колебаний и подъемов до высоких цифр (систолическое АД – ​до 180 мм рт. ст.) в течение суток. В данном случае следует констатировать неэффективность терапии АГ. У таких пациентов сохраняется высокий риск смерти (J. R. Banegas et al., 2018). Кроме того, именно неконтролируемое АД является причиной развития ФП в 70% случаев (E. J. Benjamin et al., 1994; W. B. Kannel et al., 1998). Таким образом, в данной клинической ситуации остро стоит вопрос об обеспечении эффективного контроля АД как важном условии профилактики новых пароксизмов ФП и снижения риска смерти. Рассмотрим, какие именно антигипертензивные препараты рекомендуют современные руководства в случае наличия ФП.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению АГ (ESC, 2013*) пациентам с АГ, сопутствующей ФП, ­сердечной недостаточностью (СН) и ГЛЖ следует назначить блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) для профилактики новых эпизодов ФП. На пользу от применения блокаторов РАС у пациентов с АГ и ФП ­указывают также эксперты Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (АНА/АСС, 2017). В обновленной версии европейских рекомендаций по ведению пациентов с ФП (2016) появилась рубрика «Антиаритмические эффекты неантиаритмических препаратов», где указывается, что у пациентов с ГЛЖ и АГ следует рассмотреть назначение блокаторов РАС.

С одной стороны, блокаторы РАС влияют на важные звенья патогенеза ФП, с другой – ​предотвращают осложнения, связанные с нарушением ритма сердца.

Таким образом, назначение блокаторов РАС в качестве upstream-терапии у пациентов с ФП и коморбидностями сегодня является стандартным подходом, основанным на действующих рекомендациях.

При этом возникает следующий вопрос: какой именно блокатор РАС выбрать для контроля АД и профилактики ФП у коморбидного пациента? В рассматриваемом клиническом случае пациентка принимает на протяжении многих лет рамиприл. Следует ли пересмотреть эту терапию и заменить ИАПФ на БРА и какой представитель группы БРА выбрать?

БРА – ​препараты с выраженным и длительным анти­гипертензивным эффектом, и существуют доказательные данные, свидетельствующие о том, что они демонстрируют равные возможности в профилактике смерти (сердечно-сосудистой и от всех причин) и инфаркта миокарда по сравнению с ИАПФ. При этом БРА несколько превосходят ИАПФ в эффективности профилактики инсульта – одного из наиболее грозных осложнений ФП (G. Reboldi et al., 2008).

Именно БРА все чаще отдают предпочтение врачи в развитых странах, и одним из наиболее широко используемых препаратов этой группы является ​валсартан. Эффекты валсартана изучены в большом количестве исследований с участием пациентов с различными коморбидностями. Для этого препарата также доказана способность профилактировать пароксизмы ФП у пациентов с АГ. Так, в метаанализе L. Healey и соавт. (2005) показано, что у пациентов, перенесших кардиоверсию по поводу ФП и имеющих различные сопутствующие заболевания (АГ, инфаркт миокарда в анамнезе, хроническую СН), применение валсартана приводит к уменьшению частоты пароксизмов ФП на 29%, а в группе пациентов с хронической СН данный показатель снижался на 44%.

Итак, в качестве основы антигипертензивной терапии у пациентки К. был выбран валсартан. Возникает следующий вопрос: продолжать ли использовать в качестве второго компонента антигипертензивной терапии диуретик гидрохлортиазид, и если да, то следует ли увеличить его дозу для повышения эффективности контроля АД?

Безусловно, у данной пациентки с учетом высоких цифр АД необходимо использовать комбинированную антигипертензивную терапию – ​такой подход на протяжении нескольких лет считается стандартным при уровне АД >160/100 мм рт. ст. Необходимость назначать комбинированное ­лечение диктует и высокий сердечно-сосудистый риск у пациентки (сопутствующие ГЛЖ, ФП, ЗПА, СД). Целе­сообразность и эффективность такого подхода доказаны во многих крупных рандомизированных исследованиях (SHEP, ALLHAT, HOT, INVEST, LIFE), в которых приняли участие 98 тыс. пациентов, а результаты позволили сделать вывод о том, что 90% пациентов достигают целевых уровней АД только при условии приема нескольких препаратов, тогда как монотерапия обеспечивает удержание АД на необходимом уровне не более чем в 50% случаев. Если комбинированная антигипертензивная терапия оказывается недостаточно эффективной, то оптимальной тактикой считается не повышение дозы компонентов (что увеличит риск побочных эффектов), а добавление третьего препарата в невысокой дозе, что обеспечит наиболее полное влияние на звенья патогенеза АД и снизит риск неблагоприятных реакций.

Исходя из перечня средств первой линии терапии АГ, которые рекомендуют европейские и украинские эксперты (ESH, 2013, 2018; Унифицированный клинический протокол по оказанию первичной, ­вторичной и третичной медицинской помощи при АГ, 2012), в качестве третьего компонента комбинированной антигипертензивной терапии следует назначить антагонист кальция. В данной ситуации, учитывая необходимость обеспечить длительный контроль над АД и снижением его вариабельности, а также наличие ЗПА, препаратом выбора стал амлодипин. Он обладает длительным периодом полувыведения (>50 ч), что обеспечивает эффективный контроль АД на протяжении суток без резких подъемов и падений. Кроме того, для амлодипина доказано наличие антиатеросклеротических свойств и церебропротекторного эффекта. В рассматриваемой ситуации перечисленные свойства амлодипина внесут ценный вклад в общий эффект антигипертензивного лечения.

Следует отметить, что до недавнего времени назначение двойной, а тем более тройной антигипертензивной терапии было в большинстве случаев обречено на провал в связи с низкой приверженностью пациентов к одновременному приему нескольких препаратов. Это в определенной мере обусловливало и нежелание врачей назначать несколько антигипертензивных средств – ​слишком высока была вероятность полного прекращения пациентом терапии на фоне недоверия к врачу, рекомендующего столь неудобный режим лечения.

Однако в эру фиксированных комбинаций препаратов возможность проведения комбинированной терапии (двойной и даже тройной) путем приема всего одной таблетки открыло новые возможности для ­кардинального изменения ситуации в области контроля АД. Установлено, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким рис­ком, которые вынуждены принимать одновременно не менее 5 препаратов, использование фиксированных комбинаций существенно повышает приверженность к лечению – ​на 35-44% (J. M. Castellano et al., 2014; A. Patel et al., 2015; Selak, 2014; Huffman, 2015). На целесообразность использования данного подхода для улучшения приверженности пациентов к терапии указывается во всех современных рекомендациях по лечению АГ и сердечно-сосудистой профилактике.

Особенно привлекательной выглядит возможность эффективного антигипертензивного лечения у сложных пациентов путем назначения фиксированных комбинаций украинского производителя – ​такие препараты более доступны для наших пациентов, особенно когда речь идет о людях пожилого возраста.

Так, украинская фармацевтическая компания «Дарница» выпускает тройную фиксированную комбинацию валсартана (160 мг), гидрохлортиазида (12,5 мг) и амлодипина (5 и 10 мг) – ​препарат Тиара Трио. Данный препарат уже хорошо знаком украинским врачам и продемонстрировал многообещающие результаты в исследованиях, проводившихся на базе украинских научных центров.


В отделении аритмий сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» эффекты препарата Тиара Трио были изучены у пациентов с суправентрикулярными нарушениями ритма (суправентрикулярной ­экстрасистолией – СВЭ, парной, групповой экстрасистолией и пароксизмами ФП (О.С. Сычев, Е.Н. Романова, О.В. Срибная, 2017).

В обеих группах пациентов применение фиксированной комбинации валсартана, гидрохлортиазида и амлодипина обеспечило не только выраженный антигипертензивный эффект, но и дополнительное антиаритмическое действие (рис. 1, 2).

Докладчики отметили, что рассмотренная клиническая ситуация демонстрирует типичный ­портрет пациента с впервые возникшей ФП: большинство таких пациентов – ​люди пожилого возраста с длительным анамнезом АГ, у каждого пятого есть клинические проявления атеросклероза или СД, а каждый десятый уже перенес инсульт. Важными моментами в ведении таких пациентов, на которые стоит обратить внимание, являются:

  • обеспечение эффективного влияния на все факторы риска, включая АГ, атеросклероз, СД и другие заболевания и состояния;
  • учитывая высокий сердечно-сосудистый риск при сочетании АГ и ФП, антигипертензивная терапия у таких пациентов должна начинаться с назначения двух- или трехкомпонентных комбинаций;
  • основой комбинированного антигипертензивного лечения при наличии ФП являются блокаторы РАС;
  • для оценки эффективности терапии целесо­образно использовать информацию не только о клиническом, но и амбулаторном АД (проведение СМАД);
  • при повышенном амбулаторном АД необходимо пересмотреть терапию, предварительно убедившись, что пациент принимает назначенное лечение.
  • выбор антигипертензивных препаратов у пациентов с ФП должен основываться на доказательных данных, свидетельствующих об эффективности в профилактике развития ФП и предотвращении новых пароксизмов аритмии;
  • важное значение имеют дополнительные свойства антигипертензивных препаратов, позволяющие корректировать сопутствующие состояния.

Пациентке К., помимо фиксированной комбинации валсартана, гидрохлортиазида и амлодипина (Тиара Трио), следует продолжить терапию атор­вастатином в связи с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, необходимо рассмотреть вопрос о назначении перорального антикоагулянта с целью профилактики инсульта в связи с высоким риском по шкале CHA2DS2-VASc (7 баллов), которая используется у пациентов с ФП.

Подготовила Наталья Очеретяная


*Данная рекомендация сохранена в европейском руководстве по диагностике и лечению АГ 2018 года.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

23.07.2019 Кардіологія Рандомизированное исследование эффективности и безопасности азилсартана медоксомила в сочетании с хлорталидоном

Несмотря на разработку и доступность новых антигипертензивных средств, большинство (≥75%) пациентов с артериальной гипертензией (АГ) не достигают целевых значений артериального давления (АД) на фоне приема одного препарата, что указывает на важное значение применения фиксированных комбинаций у пациентов с АГ согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2018). ...

23.07.2019 Кардіологія Невідкладні стани у кардіології: актуальні питання та шляхи розв’язання

Невідкладні стани в кардіологічній практиці неодмінно ставлять перед лікарями гострі запитання, які потребують негайних відповідей. У квітні 2019 р. у Києві відбулася щорічна науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології», в якій взяли участь фахівці з різних куточків країни, а організатором за традицією виступив ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» НАМН України. На цій важливій події прозвучали ґрунтовні доповіді, що викликали велике зацікавлення та жваві дискусії. ...

23.07.2019 Кардіологія Функціональна діагностика серцево-судинних хвороб

14 березня 2019 р. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та Інститут серця МОЗ України провели у Києві 7-му реєстрову науково-практичну конференцію «Функціональна діагностика серцево-судинних хвороб», присвячену 40-річчю кафедри функціональної діагностики. Основна мета заходу полягала в ознайомленні практичних лікарів із сучасними можливостями методів функціональної діагностики, обговоренні стану підготовки методичних та нормативних документів. ...

23.07.2019 Кардіологія Апіксабан: огляд клінічної фармакокінетики та фармакодинаміки

Апіксабан – ​прямий інгібітор Xa-фактора згортання крові, який отримав схвалення у багатьох країнах за низкою показань. Підставою для реєстрації стали результати ключових клінічних досліджень фази III, які продемонстрували, що апіксабан є вдалою альтернативою наявним антикоагулянтам, таким як антагоністи вітаміну К (АВК) та гепарини низької молекулярної маси (ГНММ), завдяки покращеному профілю користь/ризик. Представляємо до вашої уваги огляд статті Byon et al. (2019), опублікованої у журналі Clinical Pharmacokinetics. У цьому матеріалі підсумовуються фармакокінетичні, фармакодинамічні характеристики та взаємодії апіксабану, а також обговорюється потенціал його практичного впровад­жен­ня з урахуванням даних глобальної програми клінічних досліджень....