0 %

I Национальный конгресс пульмонологов Украины: современные тенденции в ведении пациента с хроническим обструктивным заболеванием легких

22.12.2018

Статья в формате PDF

18-19 октября в Киеве состоялся I Национальный конгресс пульмонологов Украины с участием ведущих специалистов в этой области медицины. В прозвучавших в ходе программы мероприятия докладах освещались наиболее актуальные темы, яркие выступления авторитетных ученых были ориентированы на мировые тенденции доказательной медицины. Среди тем, касающихся современных аспектов диагностики и лечения пульмонологических патологий, особый интерес вызвала секция, посвященная хроническому обструктивному заболеванию легких (ХОЗЛ).

Открыла заседа­ние секции член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Т.А. Перцева с докладом на тему «Подходы к лечению пациентов с бронхообструктивной патологией».

– Тема взаимосвязи между бронхиальной астмой (БА) и ХОЗЛ много лет вызывает интерес не только у ученых, но и у практикующих врачей. С одной стороны, БА и ХОЗЛ – ​это два различных заболевания с собственными патогенетическими механизмами, с другой – ​БА и гиперреактивность бронхов предрасполагают к появлению ХОЗЛ в более позднем возрасте, что подтверждается общностью генетической основы, а также последовательностью развития данных состояний.

Об этом говорят и результаты ряда эпидемиологических исследований. Исследование американских ученых (n=5261), длившееся в течение 20 лет, показало, что астма повышает риск развития эмфиземы в 17 раз (95% ДИ 8,3-34,8), ХОЗЛ – ​в 12,5 раза (95% ДИ 6,8-22,8) и хронического бронхита – ​в 10 раз (Gracicla E. Silca et al., 2004). Шведское ретроспективное исследование (n=5468) влияния комбинации ингаляционного кортикостероида (ИКС) и β-агониста длительного действия (БАДД) на частоту обострений ХОЗЛ выявило, что среди всей когорты больных ХОЗЛ 39% имели БА (Larsson K. et al., 2013).

Метаанализ 19 исследований позволил выделить следующие признаки БА у больных ХОЗЛ (Alshabanat A. et al., 2015; 10 [9]):

  • ухудшение симптомов ночью или ранним утром;
  • частичная обратимость обструкции;
  • история аллергических состояний.

Также для сочетания ХОЗЛ и БА характерными являются более частые обострения. Для сравнения, частота обострений у пациентов с различной нозологией представлена в таблице 1.

Согласно результатам проспективного популяционного исследования Copenhagen City Heart Study, пациенты с ХОЗЛ и признаками астмы имеют наиболее неблагоприятный прогноз, что проявляется большим количеством госпитализаций и сокращением общей выживаемости на 12,8 года в сравнении со здоровыми некурящими пациентами. Кроме того, больные с подобной сочетанной патологией испытывают больше респираторных симптомов, что негативно влияет на качество жизни.

С учетом этой информации в GINA 2014 впервые были описаны особенности пациентов с сочетанием БА и ХОЗЛ (частые обострения, плохое качество жизни, более быстрое снижение функции легких, более высокая смертность, большее число обращений к медико-санитарной помощи), введен термин «ACOS» (Asthma-COPD overlap syndrome) и опубликован отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОЗЛ и ACOS». В GINA 2017 из термина «Asthma-COPD overlap syndrome» было удалено слово «syndrome», поскольку это не отдельное заболевание, а новое рекомендуемое понятие получило название «АСО».

Термин «Астма-ХОЗЛ» (АСО) необходим для осведомления о потребностях этой группы пациентов, поскольку большинство рекомендаций и клинических исследований посвящены только БА или только ХОЗЛ.

Доказательная база для лечения АСО крайне ограниченна из-за отсутствия исследований фармакотерапии в этой популяции, поэтому терапевтический подход остается неясным. Анализ результатов перекрестного опроса врачей и пациентов в рамках программы Adelphi Respiratory, проведенного в США, Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании и охватившего 9042 пациента с БА, 7119 пациентов с ХОЗЛ и 523 пациента с АСО, должен был дать оценку тенденций текущего лечения больных с сочетанием БА и ХОЗЛ в реальной когорте пациентов. Было выявлено, что:

  • 18,2% пациентам с АСО не были назначены ИКС – ​нет базисной терапии БА;
  • 41,7% пациентов с АСО курировали врачи первичного звена – ​не получали специализированной помощи;
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) чаще всего назначались пациентам с АСО в качестве базисной терапии.

Основные тенденции в лечении пациентов с БА, ХОЗЛ и АСО представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Препараты, чаще всего используемые в лечении распространенных заболеваний легких*

Все вышеизложенное подтверждает необходимость формирования четких­ ­рекомендаций относительно базисной терапии у пациентов с АСО. Ретроспективный анализ корейской когорты пациентов с ХОЗЛ оценивал показатели функции внешнего дыхания после трехмесячной терапии ИКС/БАДД.

Результаты, приведенные на рисунке 2**, показали, что эта комбинация обеспечивает больший прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) у пациентов с легким и умеренным ХОЗЛ в сочетании с БА по сравнению с больными только ХОЗЛ.

Рис. 2. Влияние ИКС/БАДД на ОФВ1 при ACO (пациенты с ХОЗЛ и астмой) против только ХОЗЛ после 3 мес лечения**

С позиции доказательной медицины пациенты с ХОЗЛ могут получить пользу от комбинации ИКС/БАДД (например, Симбикорт Турбухалер) в таких случаях: 

  • пациенты с частыми обострениями: ИКС/БАДД улучшают легочную функцию, статус здоровья и уменьшают количество обострений у пациентов с умеренным и тяжелым ХОЗЛ с частыми обострениями (GOLD 2018);
  • пациенты с симптомами БА (с обострениями  или без): с вариабельностью воздушного потока, ­положительным ­ответом на бронходилататор, повышенным количеством эозинофилов в мокроте или крови, с  историей  астмы (GINA/GOLD ACOS report);
  • пациенты с  признаками эозинофильного воспаления: эффект от лечения ИКС/БАДД в сравнении с БАДД при обострениях выше у пациентов с высоким уровнем эозинофилов в крови (GOLD 2018).

У больных БА Симбикорт Турбухалер снижает частоту тяжелых обострений, улучшает контроль астмы и обеспечивает быстрый регресс клинических симптомов, а у пациентов с ХОЗЛ пред­отвращает или снижает число обострений, приводящих к снижению функции легких и смертности, а также уменьшает симптоматику, особенно в утреннее время, что делает его назначение актуальным для этих категорий пациентов с бронхообструктивной патологией.

Обязательное лечение при сочетании БА и ХОЗЛ предполагает (GINA 2018):

  1. Отказ от курения, адекватная физическая активность, лечение сопутствующих заболеваний.
  2. Адекватную базисную терапию, включая ИКС (низкая или средняя доза в зависимости от симптомов), а не только монотерапию БАДД и МХДД.
  3. Симптоматическое лечение бронходилататорами или комбинацией ИКС/БАДД (МХДД), а не только ИКС в ­качестве монотерапии.

Об изменениях в популяции больных ХОЗЛ рассказала в своем выступлении заведующая кафедрой профессиональных болезней и клинической иммунологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (г. Днепр), доктор медицинских наук, профессор Е.Ю. Гашинова.

– ХОЗЛ занимает одно из ведущих мест среди заболеваний, которые ­приводят к потере трудоспособности. По данным за 2016 год, оно является третьей по значимости причиной смерти в мире. У большинства клинических врачей сложилось устойчивое мнение, что типичный больной ХОЗЛ – ​это, как правило, мужчина старше 40 лет, заядлый курильщик, кашляющий и при этом считающий себя здоровым. Однако за последние годы тенденции существенно изменились. Чем же в настоящее время характеризируется популяция больных ХОЗЛ?

Сегодня болезнь поражает мужчин и женщин почти в равной степени. В странах с высоким уровнем дохода, например в США, вследствие возросшего уровня потребления табака среди женщин (а курение – ​главный установленный фактор риска развития ХОЗЛ) возрос также и процент женщин с таким диагнозом. У женщин при аналогичной табачной нагрузке ХОЗЛ развивается раньше и протекает тяжелее. В странах с низким уровнем дохода, учитывая дополнительный риск из-за воздействия загрязненного воздуха внутри помещений (в результате использования твердого топлива для приготовления пищи и обогрева), также наблюдается тенденция к нивелированию гендерных различий (GOLD 2018).

Еще одним заблуждением в отношении ХОЗЛ является возраст, в котором манифестирует заболевание. Как показали результаты когортного исследования, проведенного в Европе с участием 4636 пациентов в возрасте 20-44 года, частота ХОЗЛ варьировала от 1,85 до 2,88 случая на 1 тыс пациенто-лет (de Marco R. et al., 2011).

Важным моментом является также ассоциация курения с ХОЗЛ. Согласно данным популяционного исследования В. Lamprecht и соавт., из 4291 некурящего пациента с ХОЗЛ 6,6% имели ХОЗЛ I стадии (по классификации GOLD), а 5,6% – ​ХОЗЛ II-IV стадий (по классификации GOLD). Анализ факторов риска также показал, что никогда не курившие люди составляют 23,3% среди пациентов с ХОЗЛ II-IV стадий (по классификации GOLD).

Сегодня основными факторами риска развития ХОЗЛ являются:

  • воздействие вредных веществ (особенно размером <5 мкм);
  • табакокурение (в т. ч. пассивное);
  • заменители сигарет;
  • профессиональные вредности (органические и неорганические поллютанты: пыль, газы, дым, токсические аэрозоли) – ​15-25% ХОЗЛ;
  • грязный воздух в плохо вентилируемом помещении при отоплении и приготовлении пищи (группа риска – ​3 млрд человек);
  • загрязнение окружающей среды;
  • БА;
  • генетическая предрасположенность (дефицит α1-антитрипсина, полиморфизм гена матриксной металлопротеиназы‑12 – ​ММП12).

Актуальность проблемы профессио­нальных вредностей обусловлена тем, что экспозиция производственных аэрозолей в сочетании с курением сигарет способна в 6-8 раз увеличить риск развития ХОЗЛ. По результатам исследования Васильевой и соавт. профессиональные факторы увеличивают риск ежегодного снижения ОФВ1 приблизительно на 7-8  мл дополнительно к возрастному фактору и курению (рис. 3).

Рис. 3. Факторы, влияющие на снижение ОФВ1

Профессиональные факторы риска развития ХОЗЛ перечислены в таблице 2.

Эти же факторы влияют на риск развития БА, что указывает на высокую вероятность развития АСО у этой категории пациентов.

Во всем мире подход к лечению ХОЗЛ осуществляется в соответствии с рекомендациями GOLD (рис. 4).

В них четко прослеживается указание об использовании ИКС у ­пациентов с ХОЗЛ, что часто является камнем преткновения в реальной клинической практике из-за боязни развития инфекционных осложнений.

Последние публикации в зарубежной научной литературе позволили разобраться с этим сложным вопросом, предоставив следующие выводы (Alvar A.  et  al., 2018):

  1. ИКС не следует использовать в качестве монотерапии при ХОЗЛ, нужно использовать комбинацию с БАДД.
  2. Преимущества от добавления ИКС к БАДД получают пациенты с историей частых или тяжелых обострений, при эозинофилии крови >300  кл/ мкл и с анамнезом и/или сопутствующей астмой.
  3. Риск пневмонии у пациентов с ХОЗЛ при использовании ИКС выше у пациентов старшего возраста, с низким индексом массы тела, при приеме высоких доз ИКС и эозинофилии крови <100 кл/мкл, что важно учитывать, решая вопрос о назначении и подборе дозы ИКС.

Исходя из вышесказанного, предпочтение нужно отдавать комбинированным препаратам ИКС с БАДД, так как они позволяют достичь максимального комплаенса. Когда речь заходит о выборе препарата, необходимо учитывать его способность обеспечить максимально быстрое уменьшение тяжести симптомов, особенно в утреннее время, что лучше всего достигается при использовании формотерола, начало действия которого приравнивается к сальбутамолу. Препаратом с солидной доказательной базой, в состав которого входит БАДД формотерол и ИКС будесонид, является ­Симбикорт Турбухалер, обладающий рядом преимуществ у пациентов с ХОЗЛ, нуждающихся в ИКС.

В заключение работы секции был заслушан доклад ведущего научного сотрудника ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук ­Я.А. Дзюблика, сделавшего акцент на использовании результатов клинических исследований в реальной клинической практике.

– Известно, что рандомизированные клинические исследования (РКИ), в том числе слепые, являются золотым стандартом надлежащей клинической практики и считаются наивысшим уровнем медицинских доказательств. Большинство рекомендаций по поводу лечения ХОЗЛ основываются на данных, полученных в ходе РКИ и их систематических обзоров. Это объясняется тем, что рандомизация позволяет избежать двусмысленностей и гарантирует, что группы лечения и сравнения будут сопоставимыми по всем характеристикам, кроме схем терапии. Ослепление субъектов исследования и персонала позволяет избежать влияния на оценку результатов лечения знание о нем участников, исследователей или персонала.

Для минимизации влияния факторов, способных повлиять на результаты, к участию в РКИ привлекают тщательно подобранных пациентов с минимальными сопутствующими заболеваниями и мониторингом для обеспечения соблюдения режима лечения. Из РКИ часто исключают пожилых (≥65 лет) больных, пациентов с сопутствующими заболеваниями или принимающих другие препараты. Таким образом, иногда невозможно экстраполировать данные, полученные в РКИ, на рутинную клиническую практику в широкой популяции, где нет тщательного отбора, большее ­количество сопутствующих заболеваний и меньшая приверженность к лечению. В таких ситуациях необходимо помнить о возможности использования результатов, полученных в исследованиях реальной клинической практики (ИРКП). Согласно GOLD обострения являются ключевыми событиями при ХОЗЛ.

В ИРКП, проведенном в Италии и включившем 4680 пациентов с ХОЗЛ, подобранных по сопоставимым характеристикам, сравнивалась эффективность комбинаций будесонид/формотерол и флутиказон/сальметерол. Было выявлено, что у пациентов, получавших комбинацию будесонид/формотерол, было на 16% меньше госпитализаций по поводу обострения ХОЗЛ. Кроме того, наблюдалась ­тенденция к уменьшению ­потребности в ­системных глюкокортикоидах и антибиотиках (Perrone V. et al., 2016).

В еще одном ИРКП, осуществленном в Швеции в течение 11 лет с участием более чем 5 тыс пациентов, использование фиксированной комбинации будесонид/формотерол на 29% снижало частоту обострений, требующих госпитализации, по сравнению с больными, которым была назначена комбинация флутиказона с сальметеролом (Larsson K. et al., 2013).

Эти данные подтверждаются в том числе результатами канадского популяционного исследования (n=2262), проведенного в течение 1 года, в котором комбинация будесонид/формотерол против флютиказона/сальметерола на 39% снижала частоту обострений ХОЗЛ, требующих госпитализации (Blais  L. et al., 2010).

Таким образом, и в РКИ, и в условиях реальной клинической практики комбинация будесонид/формотерол (Симбикорт Турбухалер) демонстрирует у пациентов с ХОЗЛ стабильно большее влияние на:

  • утренние симптомы и активность;
  • снижение частоты всех обострений в сравнении с комбинацией флутиказон/сальметерол;
  • снижение потребности в назначении оральных кортикостероидов и антибиотиков;
  • уменьшение частоты обращения за медицинской помощью.

Прозвучавшие в ходе работы секции     доклады познакомили присутствующих с новыми тенденциями относительно ХОЗЛ, а также дали возможность практикующим врачам разобраться в проблемных вопросах, касающихся ведения наиболее сложных категорий пациентов – ​больных с АСО.

Подготовила Анна Кирпач

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

22.03.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Мукоактивні агенти в лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів: акцент на амброксол

Хвороби дихальної системи (ХДС) реєструються у великої кількості людей в усьому світі. Наприклад, у країнах Євросоюзу респіраторні захворювання спричиняють 7% госпіталізацій та близько 12% смертей (The burden of lung disease, 2018). ХДС з ураженням верхніх і нижніх дихальних шляхів (ВДШ, НДШ) пов’язані зі значними фінансовими витратами. ...

20.03.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Пневмонія: як персоналізувати лікування? (Продовження)

Друга частина огляду S. Gautam і співавт. (2018) присвячена методам підбору персоналізованого плану лікування та оцінювання терапевтичної відповіді. Автори також описали потенційні ризики при застосуванні АБТ, звернули увагу на можливі наслідки пневмонії, оптимальну тривалість лікування та доцільність імуномодулюючого впливу на організм пацієнта....

03.03.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Оптимізація лікування пневмонії: індивідуальний діагностично-лікувальний підхід

Світова статистика свідчить, що пневмонія посідає третє місце серед причин смерті (World Health Organization, 2016). Захворюваність і смертність, тривале перебування в стаціонарі та значні витрати на лікування пов’язані насамперед із бактеріальною – ​як негоспітальною (НП), так і госпітальною (ГП) – ​пневмонією (Eber M. et al., 2010; Gibson G. et al., 2013; Park H. et al., 2015). ...

28.02.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Оптимальная длительность антибактериальной терапии внебольничных нетяжелых пневмоний у взрослых

На сегодняшний день, согласно действующему протоколу, при оказании медицинской помощи больным негоспитальной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007) длительность антибактериальной терапии (АБТ) внегоспитальной пневмонии (ВП) должна составлять дополнительно 3-5 дней после нормализации температуры тела, то есть ориентировочно 7-10 дней. ...