Щодо питання тактики ведення хворих із повторними епізодами гострого тонзиліту

26.12.2018

Стаття у форматі PDF

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, зокрема в лікуванні гострого тонзиліту (ГТ), питання тонзилектомії залишається вельми актуальним. Певною проблемою є те, що лікарі мають полярні думки щодо необхідності виконання цієї операції в тому чи іншому випадку. На щастя, сьогодні, коли в основу стратегії лікування покладені принципи доказової медицини, питання показань до тонзилектомії вирішується просто – ​потрібно лише дотримуватися рекомендацій із ведення хворих на тонзиліт.

Українська клінічна настанова «Гострий тонзиліт» дозволяє доволі чітко визначити критерії оперативного лікування. Розглянемо приклади з реальної клінічної практики, в яких йдеться про оперативне лікування тонзиліту.

Клінічний випадок 1

Хвора М., 18 років, звернулася до лікаря зі скаргами на біль у горлі, підвищення температури до 38,9 °C, загальну слабкість. Об’єктивно: орофарингоскопічно визначається набряк і гіперемія піднебінних мигдаликів, біло-сірі нашарування на них, що легко знімаються шпателем. Регіонарні лімфатичні вузли (защелепні та за ходом судинного пучка шиї) збільшені з двох сторін, болючі при пальпації.

Аналіз амбулаторної карти показав, що діагноз «лакунарний тонзиліт» за останні 3 міс виставлявся двічі. Лікування першого епізоду проводилось із призначенням амоксициліну (тривалість прийому – ​4 дні), терапія другого епізоду була обмежена призначенням ­гомеопатичного засобу, місцевих антисептиків та парацетамолу.

Діагноз сімейного лікаря: гострий рецидивуючий тонзиліт.

Оцінка ступеня тяжкості захворювання і визначення показань до призначення антибактеріальної терапії проведено з використанням шкали Centor/Mclsaac: температура тіла >38 °C – ​1 бал, відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення регіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, нашарування на мигдаликах– 1 бал, вік 15-44 роки – ​0 балів, сумарно – ​4 бали.

Остаточний діагноз: гострий бактеріальний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: амоксицилін (500 мг – ​3 р./добу протягом 10 днів); фітоніринговий екстракт BNO 1035 (по 2 таблетки 6 р./день) бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 ­розпилення 4 р./добу), ібупрофен (400 мг 2 р./день за наявності показань – ​висока температура, біль у горлі).

Хворий оглянутий лікарем на 3-тю добу – ​динаміка позитивна, на 10-ту добу – ​констатовано одужання.

Результат: протягом 5 міс після одужання рецидивів гострого бактеріального тонзиліту не зазначається.

Коментар експерта. По-перше, треба зазначити невідповідність клінічного діагнозу сучасним вимогам у перші два епізоди, що визначило помилкову лікувальну тактику, обрану цьому хворому. Діагноз «лакунарний тонзиліт» визначається на підставі наявності нальотів на мигдаликах, що не є патогномонічним для тонзиліту взагалі, а бактеріального зокрема. Однак за умови, що в першому епізоді тонзиліт був бактеріальним, незважаючи на правильний вибір антибіотика, були порушені терміни антибіотикотерапії, що могло призвести до неповної елімінації стрептококу. Лікування другого епізоду взагалі важко коментувати, адже при аналогічному з першим епізодом діагнозі обрана тактика є абсолютно незрозумілою. Не дивно, що згодом відбувся третій епізод хвороби. Цього разу наявність у пацієнта оцінки в 4 бали за шкалою Centor/McIsaac дозволила встановити бактеріальну природу захворювання, а третій епізод обґрунтував діагноз «рецидивуючий тонзиліт». Лікар відповідно до діагнозу призначив терапію з доведеною ефективністю (амоксицилін на 10 днів, Тантум Верде®, ібупрофен), тому результати виправдали очікування.

Отже, аналіз даних амбулаторної карти та/чи історії захворювання, детальний огляд та оцінка стану за стандартною шкалою допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.

Клінічний випадок 2

Хвора К., 12 років, звернулася до оториноларинголога зі скаргами на регулярне підвищення температури тіла до 37,1-37,5 °C ввечері протягом 2-3 міс, періодичний біль у горлі та появу болючих виразок у ротовій порожнині, загальну слабкість. Орофарингоскопічно: мигдалики помірно гіперемовані, нашарувань немає, фіксовані в нішах (при натискуванні не вивихуються). Регіонарні – ​защелепні – ​лімфовузли збільшені, не болючі. При вивченні амбулаторної картки хворої лікар зазначив, що за період починаючи з жовтня 2017 р. до листопада 2018 р. хвора неодноразово зверталася до сімейного лікаря: протягом 12 міс дитині 8 разів був встановлений діагноз «гострий тонзиліт», лікування щоразу включало антибіотики різних класів: амінопеніциліни (амоксицилін), захищені амінопеніциліни (ко-амоксицилін), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, роваміцин), цефалоспорини (цефподоксим, цефуроксим), протизапальну терапію місцеву (Тантум Верде®) та системну (ібупрофен).

Діагноз оториноларинголога: рекурентний тонзиліт (рецидиви гострих тонзилітів, синдром PFAPA).

Рекомендовано: тонзилектомія (проведена в березні 2018 р.).

Результат: на сьогодні в пацієнта скарг немає, мати зазначає нормалізацію температури тіла, збільшення рухливої та емоційної активності дитини.

Коментар експерта. Однією з доволі частих помилок практикуючих лікарів є відношення до пацієнта, який вперше звернувся за допомогою, як до вперше захворілого. У випадку, що описується, дитині різні лікарі кожного разу встановлювали діагноз ГТ і лікували саме це захворювання. У схемах лікування епізодів ГТ є призначення, що відповідають принципам доказової медицини (нестероїдні протизапальні препарати, Тантум Верде®, амоксицилін під час першого епізоду, інші види антибіотиків у разі повторних епізодів захворювання). Проте 8 епізодів ГТ на рік вже не можна розцінювати як 8 окремих випадків. До того ж у дитини наявні симптоми захворювання навіть у «холодний період», саме тому на час звернення був встановлений діагноз «рекурентний тонзиліт». Відповідно до критеріїв PARADISE (>7 епізодів тонзиліту на рік, наявність симптомів у «холодний період») дитині була рекомендована тонзилектомія, що в даному випадку є абсолютною доцільним.


Згідно з положеннями Нової клінічної настанови «Тонзиліт», яка розроблена за принципами доказової медицини та спирається на кращий світовий до­свід, планове хірургічне лікування (тонзилектомія) розглядається у разі: 

  1. Наявності одного з критеріїв Paradise: a) не менше 7 епізодів за останні 12 міс; б) не менше 5 епізодів на рік за останні 2 роки; в) не менше 3 епізодів на рік за останні 3 роки. 
  2. Наявність додаткових, обтяжувальних, критеріїв: а) синдром PFAPA (періодична лихоманка, стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт); б) пост­стрептококовий синдром (артрит, нефрит, колагенози, кардит); в) часті та полівалентні алергічні реакції на антибіотики; г) розлади дихання під час сну, проблеми з ковтанням або вимовою; г) девіантна поведінка й незадовільна успішність у навчанні, енурез, відставання в рості. 

Отже, аналіз стану пацієнта та детальний огляд у «холодний період», даних амбулаторної картки та/чи історії захворювання допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне ­лікування.


Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

17.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Можливості використання внутрішньовенного імуноглобуліну людини для лікування пневмонії тяжкого ступеня, пов’язаної з COVID-19

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) дала офіційну назву хворобі, спричиненій новим типом коронавірусу SARS-CoV-2, що був уперше зареєстрований у Китаї, – COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Кодування за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду поки що не визначено. На сьогодні ВООЗ оголошена пандемія COVID-19 [1]....

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Небезпечний вейпінг:* рекомендації CDC щодо менеджменту захворювань, спричинених використанням електронних сигарет

Новина про нещодавно зареєстровані в США випадки захворювань, які характеризуються тяжким ураженням легень і пов’язані з використанням електронних сигарет і вейпів, сколихнула весь світ і стала причиною серйозного переосмислення «безпечності» сучасних електронних пристроїв для куріння. Станом на 27 вересня в 46 штатах і на одній із територій США зафіксовано 805 випадків захворювань і 12 смертей (у штатах Каліфорнія, Флорида, Джорджія, Іллінойс, Індіана, Канзас, Міннесота, Міссісіпі, Міссурі та Орегон), пов’язаних із вживанням електронних сигарет і вейпінгом....

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Перехрест бронхіальна астма / хронічне обструктивне захворювання легень

Хворі зі стійкою обструкцією дихальних шляхів (ДШ), які мають ознаки як бронхіальної астми (БА), так і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), формують окрему когорту пацієнтів, об’єднаних терміном «астма / ХОЗЛ перехрест» (АХП) [1, 2]. На сьогодні поняття АХП залишається незрозумілим, що зумовлено недостатньою кількістю досліджень із вивчення цього стану. Причин декілька. Це, передусім, й відсутність чіткого визначення AХП, що перешкоджає належному вивченню його дослідниками; крім того, до клінічних випробувань залучають так звані «чисті» популяції хворих на БА або ХОЗЛ. Пацієнти з АХП залишаються поза межами наукових експериментів. Включення ж цієї когорти пацієнтів у дослідження є критичним для розуміння АХП, бо й досі неясно, чи є кардинальна різниця між АХП та астмою та ХОЗЛ, чи змінює такий діагноз підходи до лікування та чи відрізняються наслідки АХП від наслідків астми чи ХОЗЛ....

07.05.2020 Пульмонологія та оториноларингологія Оптимальна тактика сімейного лікаря при загостренні бронхіальної астми

Протягом останніх трьох десятиліть рівень захворюваності на бронхіальну астму (БА) стрімко зростає: приблизно 334 млн людей в усьому світі живуть із цим діагнозом. Особливо відчутно захворювання впливає на педіатричну популяцію: за частотою БА посідає перше місце серед хронічних захворювань у дітей. Згідно з результатами епідеміологічних досліджень саме на загострення БА припадає понад 30% усіх дитячих госпіталізацій. І ще одна невтішна статистика – ​щороку від БА помирає майже 489 тис осіб, тобто понад 1300 щодня [1]. Надзвичайну гостроту проблеми підкреслює й той факт, що особливості перебігу та лікування БА часто стають темою численних науково-практичних заходів. ...