0 %

Щодо питання тактики ведення хворих із повторними епізодами гострого тонзиліту

26.12.2018

Стаття у форматі PDF

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, зокрема в лікуванні гострого тонзиліту (ГТ), питання тонзилектомії залишається вельми актуальним. Певною проблемою є те, що лікарі мають полярні думки щодо необхідності виконання цієї операції в тому чи іншому випадку. На щастя, сьогодні, коли в основу стратегії лікування покладені принципи доказової медицини, питання показань до тонзилектомії вирішується просто – ​потрібно лише дотримуватися рекомендацій із ведення хворих на тонзиліт.

Українська клінічна настанова «Гострий тонзиліт» дозволяє доволі чітко визначити критерії оперативного лікування. Розглянемо приклади з реальної клінічної практики, в яких йдеться про оперативне лікування тонзиліту.

Клінічний випадок 1

Хвора М., 18 років, звернулася до лікаря зі скаргами на біль у горлі, підвищення температури до 38,9 °C, загальну слабкість. Об’єктивно: орофарингоскопічно визначається набряк і гіперемія піднебінних мигдаликів, біло-сірі нашарування на них, що легко знімаються шпателем. Регіонарні лімфатичні вузли (защелепні та за ходом судинного пучка шиї) збільшені з двох сторін, болючі при пальпації.

Аналіз амбулаторної карти показав, що діагноз «лакунарний тонзиліт» за останні 3 міс виставлявся двічі. Лікування першого епізоду проводилось із призначенням амоксициліну (тривалість прийому – ​4 дні), терапія другого епізоду була обмежена призначенням ­гомеопатичного засобу, місцевих антисептиків та парацетамолу.

Діагноз сімейного лікаря: гострий рецидивуючий тонзиліт.

Оцінка ступеня тяжкості захворювання і визначення показань до призначення антибактеріальної терапії проведено з використанням шкали Centor/Mclsaac: температура тіла >38 °C – ​1 бал, відсутність кашлю – ​1 бал, збільшення регіонарних шийних лімфатичних вузлів – ​1 бал, нашарування на мигдаликах– 1 бал, вік 15-44 роки – ​0 балів, сумарно – ​4 бали.

Остаточний діагноз: гострий бактеріальний рецидивуючий тонзиліт.

Призначено: амоксицилін (500 мг – ​3 р./добу протягом 10 днів); фітоніринговий екстракт BNO 1035 (по 2 таблетки 6 р./день) бензидаміну гідрохлорид (спрей Тантум Верде®) для зрошення ротоглотки (4 ­розпилення 4 р./добу), ібупрофен (400 мг 2 р./день за наявності показань – ​висока температура, біль у горлі).

Хворий оглянутий лікарем на 3-тю добу – ​динаміка позитивна, на 10-ту добу – ​констатовано одужання.

Результат: протягом 5 міс після одужання рецидивів гострого бактеріального тонзиліту не зазначається.

Коментар експерта. По-перше, треба зазначити невідповідність клінічного діагнозу сучасним вимогам у перші два епізоди, що визначило помилкову лікувальну тактику, обрану цьому хворому. Діагноз «лакунарний тонзиліт» визначається на підставі наявності нальотів на мигдаликах, що не є патогномонічним для тонзиліту взагалі, а бактеріального зокрема. Однак за умови, що в першому епізоді тонзиліт був бактеріальним, незважаючи на правильний вибір антибіотика, були порушені терміни антибіотикотерапії, що могло призвести до неповної елімінації стрептококу. Лікування другого епізоду взагалі важко коментувати, адже при аналогічному з першим епізодом діагнозі обрана тактика є абсолютно незрозумілою. Не дивно, що згодом відбувся третій епізод хвороби. Цього разу наявність у пацієнта оцінки в 4 бали за шкалою Centor/McIsaac дозволила встановити бактеріальну природу захворювання, а третій епізод обґрунтував діагноз «рецидивуючий тонзиліт». Лікар відповідно до діагнозу призначив терапію з доведеною ефективністю (амоксицилін на 10 днів, Тантум Верде®, ібупрофен), тому результати виправдали очікування.

Отже, аналіз даних амбулаторної карти та/чи історії захворювання, детальний огляд та оцінка стану за стандартною шкалою допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне лікування.

Клінічний випадок 2

Хвора К., 12 років, звернулася до оториноларинголога зі скаргами на регулярне підвищення температури тіла до 37,1-37,5 °C ввечері протягом 2-3 міс, періодичний біль у горлі та появу болючих виразок у ротовій порожнині, загальну слабкість. Орофарингоскопічно: мигдалики помірно гіперемовані, нашарувань немає, фіксовані в нішах (при натискуванні не вивихуються). Регіонарні – ​защелепні – ​лімфовузли збільшені, не болючі. При вивченні амбулаторної картки хворої лікар зазначив, що за період починаючи з жовтня 2017 р. до листопада 2018 р. хвора неодноразово зверталася до сімейного лікаря: протягом 12 міс дитині 8 разів був встановлений діагноз «гострий тонзиліт», лікування щоразу включало антибіотики різних класів: амінопеніциліни (амоксицилін), захищені амінопеніциліни (ко-амоксицилін), макроліди (азитроміцин, кларитроміцин, роваміцин), цефалоспорини (цефподоксим, цефуроксим), протизапальну терапію місцеву (Тантум Верде®) та системну (ібупрофен).

Діагноз оториноларинголога: рекурентний тонзиліт (рецидиви гострих тонзилітів, синдром PFAPA).

Рекомендовано: тонзилектомія (проведена в березні 2018 р.).

Результат: на сьогодні в пацієнта скарг немає, мати зазначає нормалізацію температури тіла, збільшення рухливої та емоційної активності дитини.

Коментар експерта. Однією з доволі частих помилок практикуючих лікарів є відношення до пацієнта, який вперше звернувся за допомогою, як до вперше захворілого. У випадку, що описується, дитині різні лікарі кожного разу встановлювали діагноз ГТ і лікували саме це захворювання. У схемах лікування епізодів ГТ є призначення, що відповідають принципам доказової медицини (нестероїдні протизапальні препарати, Тантум Верде®, амоксицилін під час першого епізоду, інші види антибіотиків у разі повторних епізодів захворювання). Проте 8 епізодів ГТ на рік вже не можна розцінювати як 8 окремих випадків. До того ж у дитини наявні симптоми захворювання навіть у «холодний період», саме тому на час звернення був встановлений діагноз «рекурентний тонзиліт». Відповідно до критеріїв PARADISE (>7 епізодів тонзиліту на рік, наявність симптомів у «холодний період») дитині була рекомендована тонзилектомія, що в даному випадку є абсолютною доцільним.


Згідно з положеннями Нової клінічної настанови «Тонзиліт», яка розроблена за принципами доказової медицини та спирається на кращий світовий до­свід, планове хірургічне лікування (тонзилектомія) розглядається у разі: 

  1. Наявності одного з критеріїв Paradise: a) не менше 7 епізодів за останні 12 міс; б) не менше 5 епізодів на рік за останні 2 роки; в) не менше 3 епізодів на рік за останні 3 роки. 
  2. Наявність додаткових, обтяжувальних, критеріїв: а) синдром PFAPA (періодична лихоманка, стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт); б) пост­стрептококовий синдром (артрит, нефрит, колагенози, кардит); в) часті та полівалентні алергічні реакції на антибіотики; г) розлади дихання під час сну, проблеми з ковтанням або вимовою; г) девіантна поведінка й незадовільна успішність у навчанні, енурез, відставання в рості. 

Отже, аналіз стану пацієнта та детальний огляд у «холодний період», даних амбулаторної картки та/чи історії захворювання допоможуть встановити діагноз відповідно до сучасних вимог і призначити адекватне ­лікування.


Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

17.01.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Особенности диагностики и лечения атипичной пневмонии на амбулаторном этапе

Впервые необычное течение пневмонии (сухой кашель, затрудненное дыхание / одышка, осиплость голоса, цианоз, заторможенность, профузная потливость, диффузная мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация) было описано в 1937 г. И только в конце 90-х гг. прошлого столетия был предложен термин «атипичная». Были выделены и возбудители этого заболевания: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae....

17.01.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Эффективная терапия хронического риносинусита: предупреждая рецидивы, улучшаем качество жизни пациентов

Хронический риносинусит (ХРС) считается одним из самых частых хронических заболеваний человека. ХРС существенно влияет на качество жизни пациента. Так, К. Macdonald и соавт. полагают, что у лиц с ХРС данный показатель не намного выше, чем у больных злокачественными опухолями, астмой, артритом. Затраты на лечение ХРС также впечатляют: только в США ежегодно около 9 млрд долларов расходуется на терапию данной патологии (Авербух В. М., Свистушкин В. М., 2014). В связи с этим разработка эффективных схем лечения ХРС остается актуальным вопросом....

27.12.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Раціональна антибіотикотерапія: світові стандарти та українська практика

За матеріалами I Міжнародного конгресу «Раціональне використання антибіотиків у сучасному світі. Antibiotic resistance STOP!» Винахід антибіотиків розділив медицину на «до» та «після». Проте сьогодні через нераціональне використання антибактеріальних засобів лікарі дедалі частіше стикаються з полі­ та панрезистентними штамами бактерій, які спричиняють тяжкі та практично невиліковні інфекційні захворювання. Метою міжнародного конгресу, що 15­16 листопада пройшов у Києві, було підсумувати наукові надбання в галузі антибактеріальної терапії, мікробіології та поділитися цими знаннями з учасниками. ...

26.12.2018 Пульмонологія та оториноларингологія Сучасні можливості корекції позалегеневих проявів хронічного обструктивного захворювання легень

18-19 жовтня в Києві відбувся І Національний конгрес пульмонологів України. У рамках заходу було розглянуто ключові питання діагностики й лікування хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), бронхіальної астми, інтерстиціальних, професійних та спадкових захворювань легень....