0 %

АЦЦ®: эффективность и дополнительные преимущества

26.12.2018

Статья в формате PDF

Эффективная терапия острых и хронических заболеваний респираторного тракта – ​это актуальная задача. Особенно в педиатрической практике, с учетом анатомо-физиологических особенностей дыхательных путей в детском возрасте, обуславливающих повышенный риск затяжного и осложненного течения. Одним из препаратов, которые могут в этом помочь, является ацетилцистеин. Препарат включен в перечень жизненно необходимых лекарственных средств ВОЗ. За полвека своего применения он показал высокую эффективность, а исследования последних лет обнаружили его дополнительные преимущества.

Доля острых респираторных заболеваний в структуре всех инфекционных болезней в осенне-зимний период может достигать 95%. Основной симптом острого респираторного заболевания (ОРЗ) – ​кашель, ассоциированный с воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и изменением реологических свойств бронхиального секрета – ​он становится более вязким и плотным, повышается его адгезивная способность. На этом фоне нарушается цилиарный транспорт и развивается мукостаз, являющийся патогенетической основой кашля в данной ситуации и требует применения средств для улучшения отделения мокроты, к которым относятся отхаркивающие и муколитические препараты.

Муколитическая терапия

Секретолитическая или муколитическая терапия направлена на разжижение вязкой фракции мокроты, облегчающей ее транспорт и откашливание. В подавляющем большинстве случаев является наиболее предпочтительной.

Отхаркивающие средства, в отличие от секретолитиков, облегчают отхождение мокроты за счет повышенной продукции бронхиального секрета, что может стать причиной феномена «заболачивания легких» у маленьких детей. Это состояние, когда мокрота скапливается в дыхательных путях, нарушая дренажную функцию легких и значительно повышая риски реинфекции. Причиной тому недостаточно хорошо развитый кашлевой рефлекс и анатомические особенности детей раннего возраста: более короткие и узкие дыхательные пути, а также меньший объем дыхательной мускулатуры.

«Заболачивание легких» может развиться и на фоне применения муколитических препаратов, но происходит это редко и только в случае их комбинации с противокашлевыми средствами, при неправильной дозировке и пренебрежении правилами кинезиотерапии (откашливание мокроты, дыхательная гимнастика, дренирующий массаж).

Современные муколитические препараты можно разделить на 3 группы:

  • протеолитические ферменты (большинство из них приводит к серьезным побочным явлениям и используется только при муковисцидозе);
  • производные визицина (амброксол, бромгексин);
  • производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин).

Наиболее широко как в терапевтической, так и в педиатрической практике используется препарат ацетилцистеина – ​АЦЦ®. Его востребованность обусловлена не только большим количеством клинических исследований, подтверждающих эффективность, но и многообразием различных форм выпуска для детей и взрослых. АЦЦ® оказывает прямое разжижающее действие на мокроту, а не опосредованное через бокаловидные клетки. Разжижение мокроты происходит в один этап, поэтому эффект наступает быстро [1].

Механизм действия АЦЦ®

Гликопротеины мокроты связаны между собой дисульфидными «мостиками», которые обеспечивают ее вязкость и стабильность, препятствуя легкому отхождению. Свободные сульфгидрильные SH-группы (тиольные) в составе АЦЦ® легко отдают атом водорода при контакте с биологическими жидкостями и разрывают эти «мостики», образуя дисульфиды N-ацетилцистеина с меньшей молекулярной массой. Таким образом, изменяется рН мокроты и ее осмолярность (рис. 1). Отдавая атом водорода и превращаясь в биполярно заряженную молекулу, тиольные группы также связывают свободные радикалы и другие молекулы, что обуславливает их дополнительное антиоксидантное действие.

Рис. 1. Прямое муколитическое действие АЦЦ®

Кроме этого ацетилцистеин ингибирует колонизацию и адгезию бактерий к слизистой оболочке респираторного тракта.

Таким образом, быстрое действие АЦЦ® при ОРЗ обусловлено прямым муколитическим, противовоспалительным и антиоксидантным действием.

Обновленный систематический Кокрановский обзор (2013) продемонстрировал высокую эффективность ацетилцистеина, его быстрое действие и хорошую переносимость у детей старше 2 лет. В обзор было включено 20 исследований с общим количеством участников 1080 в возрасте до 13 лет.

Также ацетилцистеин хорошо себя зарекомендовал у больных ХОЗЛ при длительном лечении – ​метаанализ, включивший 13 исследований с 1976 по 2014 год, показал его высокую эффективность.

Прямой муколитический и мукорегуляторный эффекты АЦЦ®

Кроме прямого муколитического действия, ацетилцистеин ­стимулирует активность бокаловидных клеток и ингибирует полимеризацию мукопротеидов, тем самым дополнительно снижая вязкость мокроты. Важно отметить, что прямое секретолитическое действие обуславливает влияние на любую мокроту, в том числе и гнойную, что не характерно для других муколитиков.

Также ацетилцистеин способствует реорганизации клеток Клара и сохранению реологии бронхиального секрета.

Пневмопротекция АЦЦ® – ​антиоксидантная защита

Легочная ткань – ​одна из наиболее уязвимых для окислительного стресса, особенно у курильщиков и жителей экологически неблагоприятных регионов. АЦЦ®, будучи донором тиоловых групп, инактивирует активные формы кислорода, нейтрализуя их повреждающее воздействие. Дополнительно ацетилцистеин оказывает и непрямое антиоксидантное действие, являясь предшественником глутатиона – ​важнейшего представителя антиоксидантной системы.

Влияние АЦЦ® на бактериальные пленки и «синергия» с антибиотиками

Ацетилцистеин – ​это хорошо изу­ченный препарат по его влиянию на бактериальные пленки. Молекула ацетилцистеина имеет очень маленькие размеры, благодаря чему легко проникает через биомембраны и барьеры, нарушая функционирование адгезивных протеинов бактерий [1], и препятствует их колонизации на слизистой легких [2]. Поэтому рекомендуется применение АЦЦ® с первых дней болезни – ​это снижает вероятность адгезии бактерий, сокращая продолжительность ОРЗ.

Ацетилцистеин угнетает развитие даже зрелых биопленок грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также грибов рода Candida за счет нескольких механизмов:

  • ингибирование генов-регуляторов формирования пленок и синтеза факторов их вирулентности;
  • усиление фагоцитоза (синтез Н2О2);
  • уменьшение продукции экстрацеллюлярного матрикса.

В одном из исследований было показано, что способность ацетилцистеина уменьшать жизнеспособность биопленок золотистого стафилококка в сравнении с амброксолом и бромгексином выше в 5-6 раз (63%) (рис. 2) [3].

Рис. 2. Воздействие различных мукоактивных препаратов на образование биопленок

Ацетилцистеин проявляет активность в отношении P. aeruginosa [4] и H. pylori [5], полностью разрушая их биопленки в концентрации 10 мг/мл [6]. В сочетании с левофлоксацином ацетилцистеин разрушает биопленки MRSA и Klebsiella pneumoniae [7]. В комбинации с линезолидом – ​­биопленки S. Epidermidis [8] и S. aureus [9].

Важно помнить, что назначение антибактериальной терапии значительно усугубляет мукостаз, развившийся на фоне воспаления – ​вязкость мокроты повышается за счет лизиса микробных тел, поэтому при необходимости антибиотикотерапии на фоне ОРЗ применение муколитиков прямого действия обязательно. АЦЦ®, в свою очередь, при таком сочетанном использовании повышает эффективность антибактериальной терапии за счет разрушения биопленок и проникновения антибиотика непосредственно в очаг воспаления. Благодаря этой особенности снижается продолжительность заболевания и его выраженность – ​на 33% [10], уменьшается риск развития ­бактериально-ассоциированных риносинуситов и отитов.

Ацетилцистеин является антидотом

Ацетилцистеин повышает уровень антипротеаз, инактивирует нейтрофильный протеолиз и токсины погибших клеток. Является антидотом при отравлении парацетамолом. Также применяется при радиационном поражении и интоксикации различными веществами.
Некоторые авторы указывают на дополнительное цитопротекторное, антимутагенное и иммунологическое действие ацетилцистеина, однако это предмет дальнейшего изу­чения.

Безопасность препарата

  • Не рекомендуется применение АЦЦ® и некоторых антибиотиков: тетрациклины (кроме доксициклина), ампициллин, аминогликозиды. Для улучшения эффективности и безопасности больного интервал между приемом других антибиотиков и АЦЦ® должен быть не менее 2 ч [11].
  • Ацетилцистеин хорошо переносится даже в долгосрочных исследованиях с применением доз, превышающих среднетерапевтические. Частота побочных реакций на фоне применения препарата не превышает таковую при приеме плацебо. Основные нежелательные явления – ​это расстройства ЖКТ.

В исследовании такое побочное явление, как бронхообструкция, встречается редко – ​при внутривенном введении в качестве антидота при отравлении парацетамолом.

  • Назначается в возрасте с 2 лет, что позволяет говорить об отсутствии феномена «заболачивая легких».
  • При приеме у беременных категория безопасности по FDA: В.

Таким образом, АЦЦ® – ​это эффективный препарат для лечения острых и хронических заболеваний респираторного тракта с первого дня болезни, что подтверждено большим количеством многолетних клинических исследований. Хорошо переносится и может быть использован в разных возрастных категориях, начиная с 2-х летнего возраста. Комплексное воздействие АЦЦ® с многочисленными эффектами позволяет использовать его не только в качестве симптоматической терапии для облегчения кашля, но и как самостоятельную патогенетическую терапию.


Справка ЗУ

Информация для специалистов сферы охраны здоровья

4-57-АЦЦ-ОТС-1218
Лекарственные средства имеют противопоказания и могут вызвать побочные реакции. Для более подробной информации смотрите инструкцию по медицинскому применению лекарственного средства. Перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом и обязательно ознакомиться с инструкцией по применению. Вы можете сообщить о побочных ­реакциях и/или отсутствии эффективности лекарственного средства представителю заявителя по телефону, электронной почте или с помощью сайта: drugs_safety.ukraine@novartis.com, www.sandoz.ua. 
+380 (44) 389 39 30, ООО «Сандоз Украина», г. Киев, просп. С. Бандеры, 28-А (буква Г).


Литература

  1. Скорость муколитического действия препаратов ацетилцистеина по данным исследований безрецептурных муколитических препаратов в РФ. Consilium Medicum. Педиатрия. – 2007. – ​Т. 9. – № 1. – ​С. 67-71; РМЖ. – 2009. – ​Т. 17. – № 18. – ​С. 1-6.
  2. Намазова-Баранова Л.С. и др. Опыт применения ацетилцистеина в лечении респираторных инфекций у детей раннего возраста // Педиатрическая фармакология. – 2012. – 9 (2). – ​С. 67-72.
  3. Pintucci J.P. et al. Biofilms and infections of the upper respiratory tract. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2010 Aug; 14(8): 683-690.
  4. Zhao T., Liu Y.R. Nacetylcysteine inhibit biofilms produced by Pseudomonas aeruginosa // BMC Microbiology. – 2010. – 10: 140. http://www.biomedcen-tral.com/1471-2180/10/140.
  5. Garcia A., Jara M., Herrera C., Gonzalez C. ­Biofilm and Helicobacter pylori: From environment to human host // World J Gastroenterol. – 2014. – 20 (19): 5632-5638 Available from: URL: http://www.wjgnet.com/10079327/full/v20/i19/5632.htm.
  6. Lea et al. In vitro efficacy of Nacetylcysteine on bacteria associated with chronic suppurative otitis media // Journal of Otolaryngology – ​Head and Neck ­Surgery. – 2014. – 43: 20. http://www.journalotohns.com/content/43/1/20.
  7. Mansouri et al. In vitro activity and durability of a combination of anantibiofilm and an antibiotic against vascular catheter colonization //Antimicrobial agents and chemotherapy. – 2013. – 1 (57): 621-625.
  8. Leite B. et al. Combined effect of linezolid and N-acetylcysteine against Staphylococcus epidermidis biofilms // Enferm Infecc Microbiol Clin. – 2013. – ​Dec; 31 (10): 655-9.
  9. Drago L., De Vecchi E., Mattina R., Romano C.L. Activity of N-acetyl-L-cysteine against biofilm of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa on orthopedic prosthetic materials // Int J Artif Organs. – 2013. – ​Jan; 36 (1): 39-46.
  10. Белломо Дж., Гудиче С. Контролируемое исследование эффективности комбинации ­«тиамфеникол – ​ацетилцистеин» при пероральном применении при респираторных инфекциях в педиатрии // Клиническая педиатрия. – 1972; 54: 30-51.
  11. Речкина И.А. Современный взгляд на выбор противокашлевого препарата // ЗУ. «Пульмонология. Аллергология. Риноларингология». – № 3 (сентябрь). – 2014.

Подготовила Ирина Чумак

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

22.03.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Мукоактивні агенти в лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів: акцент на амброксол

Хвороби дихальної системи (ХДС) реєструються у великої кількості людей в усьому світі. Наприклад, у країнах Євросоюзу респіраторні захворювання спричиняють 7% госпіталізацій та близько 12% смертей (The burden of lung disease, 2018). ХДС з ураженням верхніх і нижніх дихальних шляхів (ВДШ, НДШ) пов’язані зі значними фінансовими витратами. ...

20.03.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Пневмонія: як персоналізувати лікування? (Продовження)

Друга частина огляду S. Gautam і співавт. (2018) присвячена методам підбору персоналізованого плану лікування та оцінювання терапевтичної відповіді. Автори також описали потенційні ризики при застосуванні АБТ, звернули увагу на можливі наслідки пневмонії, оптимальну тривалість лікування та доцільність імуномодулюючого впливу на організм пацієнта....

03.03.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Оптимізація лікування пневмонії: індивідуальний діагностично-лікувальний підхід

Світова статистика свідчить, що пневмонія посідає третє місце серед причин смерті (World Health Organization, 2016). Захворюваність і смертність, тривале перебування в стаціонарі та значні витрати на лікування пов’язані насамперед із бактеріальною – ​як негоспітальною (НП), так і госпітальною (ГП) – ​пневмонією (Eber M. et al., 2010; Gibson G. et al., 2013; Park H. et al., 2015). ...

28.02.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Оптимальная длительность антибактериальной терапии внебольничных нетяжелых пневмоний у взрослых

На сегодняшний день, согласно действующему протоколу, при оказании медицинской помощи больным негоспитальной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007) длительность антибактериальной терапии (АБТ) внегоспитальной пневмонии (ВП) должна составлять дополнительно 3-5 дней после нормализации температуры тела, то есть ориентировочно 7-10 дней. ...