0 %

Тактика эмпирического назначения антибиотиков при бактериальных инфекциях у детей: как не ошибиться?

31.12.2018

Статья в формате PDF

Антибиотикотерапия – ​это мощный инструмент в борьбе с бактериальной инфекцией. Но эволюционно сложилось так, что микроорганизмы научились защищать свой генетический материал и создавать механизмы, которые делают их устойчивыми к разным факторам окружающей среды. Неправильное и нерациональное применение антибиотиков на протяжении нескольких десятилетий привело к распространению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, которые стали нечувствительными к основным группам противомикробных средств. Согласно прогнозам экспертов, при сохранении существующей тенденции в 2050 году антибиотикорезистентность станет причиной смерти около 10 млн человек (J. O’Neill, 2014).

С каждым годом новые молекулы противомикробных препаратов на фармацевтическом рынке появляются все реже. Поэтому для практикующих врачей крайне важно рационально использовать существующие препараты, чтобы не допустить дальнейшего усугубления проблемы антибиотикорезистентности.

Рациональная антибиотикотерапия – ​это не просто новый термин в медицине, а задание для каждого врача, который берет на себя ответственность и назначает антибиотик конкретному пациенту. Особенно важно применение концепции рациональной, обоснованной антибиотикотерапии в педиатрической практике.

В рамках ХХ Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Сидельниковских чтений), посвященной 90-летию со дня рождения члена-корреспондента Нацио­наль­ной академии наук, Академии медицинских наук Украины, профессора В.М. Сидель­никова, доклад на тему «Результаты микробиологи­чес­кого мониторинга бактериальных возбудителей у детей за 2017 год» представил заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Леженко.

– Глобализацию проблемы антибиотикорезис­тентности микробов еще в 1945 г. спрогнозировал создатель первого в мире антибиотика – ​пенициллина – ​Александр Флеминг: «…есть опасность, что невежествен­ный человек может легко подобрать себе дозы и, подвергая свои микробы воздействию нелетального количества препарата, формировать устойчивость к пенициллину». Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения, распространенность резистентности к антибиотикам представляет собой одну из трех угроз для здоровья человечества.

Сохраняющаяся тенденция роста антибиотикорезис­тентности в мире обусловлена частым назначением противомикробных препаратов без наличия конкретных показаний, а также доступность лекарственных средств. Внебольничное использование антибиотиков составляет 2/3 мирового рынка. Наиболее часто нерациональное применение антибактериальных средств наблюдается при острых респираторных инфекциях (50-70% потреб­ления антибиотиков), инфекциях мочевой системы, кишечных инфекционных болезнях.

Следует отметить, что вместе с повышением распространенности резистентности штаммов микроорганизмов на фармацевтический рынок поступает меньше ­новых молекул антимикробных средств (за период ­2003-2007 гг. появилось только 4 новых антибиотика). Кроме того, свою практическую значимость почти утратили стратегически важные группы препаратов: тетрациклины, ранние цефалоспорины, ко-тримоксазол.

Способность бактерий развивать устойчивость к факторам окружающей среды, в том числе к антибактериальным средствам, имеет историческое основание. Чтобы выжить, микроорганизмы научились обмениваться генами устойчивости к разным неблагоприятным факторам. Разрушающее действие антибиотиков реализуется за счет их связывания с целевыми белками бактериальной клетки. Противомикробное средство подходит к конкретному белку, как ключ к замку. В случае модификации конкретного белка основной эффект ­антибиотика теряется, т.е. бактерия приобретает резис­тентность.

Существует два механизма антибиотикорезистентно­сти: природный и приобретенный. Природная устойчивость микроорганизмов существовала еще до появления антибиотиков и проявлялась у большинства штаммов. Приобретенная резистентность (мутация) проявляется у части штаммов и усиливается при использовании ­антибиотиков.

Важно отметить, что избыточное и бесконтрольное использование антибиотиков наблюдается не только в медицине. Сегодня противомикробные средства ­активно используются в ветеринарии, агроиндустрии, что также способствует росту антибиотикорезистентности.

Системой надзора и контроля за антимикробной резистентностью в Европе определено 7 видов клинически значимых бактерий в качестве индикаторов развития антимикробной резистентности: Streptococcus pneumoniaе, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosaе.

По нашим данным за 2017 г., в структуре бактериальных возбудителей респираторной инфекции у детей доминирует Streptococcus pneumoniaе (в сравнении с 2014 г., когда на первом месте была Haemophilus influenzae). Но эта ситуация имеет некоторые отличия, что связано с уровнем поражения дыхательных путей. Haemophilus influenzae чаще выделяют при бактериальном тонзиллофарингите, риносинусите, а Streptococcus pneumoniae – ​при остром бактериальном бронхите и пневмонии.

Согласно данным Европейской ассоциации урологов за 2013 г., основным бактериальным возбудителем инфекции мочевыделительной системы у детей является Escherichia coli. По нашим данным, в этиологической структуре инфекции мочевыводящих путей также доминирует Escherichia coli.

Перед назначением антибиотика необходимо выполнить несколько условий: верифицировать диагноз и определить возможный этиологический фактор болезни, иметь достоверную информацию касательно чувствительности возбудителей (желательно локальную) и основных свойств назначаемого препарата (эффективность, безопасность, фармакокинетика, фармакодинамика, наличие разных форм выпуска), оценить тяжесть патологии и необходимость эрадикации возбудителя.

Что касается бактериальной респираторной инфекции у детей, особый интерес вызывают цефалоспорины. Первое поколение цефалоспоринов по уровню активности в отношении Streptococcus pneumoniaе уступают аминопенициллинам, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis устойчивы к представителям этой фармакологической подгруппы. К ним также проявляют резистентность энтерококки, листерии, шигеллы, сальмонеллы. Следовательно, цефалоспорины 1-го поколения не следует рассматривать как препараты выбора при бактериальной респираторной инфекции, кишечной инфекции. Основным отличием цефалоспоринов 2-го поколения является более высокая активность в отношении грам­отрицательной микрофлоры.

Когда речь идет об эмпирическом выборе эффек­тивного антибиотика для терапии бактериальной рес­пи­раторной инфекции у детей, необходимо, чтобы препарат одинаково воздействовал на грамположительную и грамотрицательную флору. Из группы цефалоспоринов наивысшей активностью в отношении основных бакте­риальных возбудителей острой респираторной инфекции обладают препараты 3-го поколения. Но даже между представителями одного поколения существуют отличия. Так, цефподоксим в 2 раза эффективнее в отношении Moraxella catarrhalis, в 2,5 раза – ​в отношении Haemophilus influenzae и в несколько сот раз – ​против Streptococcus pneumoniae в сравнении с цефиксимом.

Учитывая спектр бактерий, которые наиболее часто вызывают поражение респираторного тракта у детей, препаратом выбора для эмпирического лечения острой респираторной инфекции бактериального генеза является цефподоксим (Цефодокс). Концентрация анти­биотика в патологическом очаге в 10-50 раз превышает минимальную подавляющую концентрацию для большинства патогенов. Препарат Цефодокс воздействует на всю патогенную микрофлору, способствует полной эрадикации возбудителя. Антибиотик обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами. Действующее ­вещество препарата представлено цефподоксима проксетилом, который является пролекарством. После ­абсорбции препарата в тонкой кишке молекула ­подвергается гидролизации и превращается в активный метаболит – ​цефподоксим. Наличие неактивной формы антибиотика в просвете кишечника позволяет исключить его негативное воздействие на кишечную микрофлору.

В экспериментальных условиях установлено, что свободная концентрация цефподоксима в мышечной ткани соответствует свободной концентрации антибиотика в легочной паренхиме. Несмотря на то что плазменная кон­центрация цефподоксима и цефиксима одинакова, ­концентрация цефподоксима в мышечной ткани была в 2 раза выше по сравнению с цефиксимом. Полученные данные свидетельствуют о том, что терапевтическая эффективность цефподоксима при респираторной патологии будет выше, чем у цефиксима (Liu et al., 2002).

В открытом многоцентровом проспективном сравнительном исследовании проведена оценка клинической эффективности, бактериологических показателей эрадикации и общей переносимости цефиксима и цефподоксима. В течение 10-14 дней 396 детей с респираторной бактериальной инфекцией получали суспензию цефподоксима (5 мг/кг/сут 2 раза в день), 380 пациентов – ​суспензию цефиксима (4 мг/кг/сут 2 раза в день). Клиническая эффективность при использовании цефподоксима составила 97% против 86,8% при лечении цефиксимом. Бактериальная эрадикация составила 93,4% и 82,9% соответственно (J. Sengupta et al., 2004).

Следовательно, цефподоксим (Цефодокс) проявляет высокую эффективность при лечении детей с инфекцией дыхательных путей. Удобная форма выпуска препарата в виде порошка для приготовления оральной суспензии расширяет сферы его применения: антибиотик подходит для амбулаторного лечения пациентов с инфекционными заболеваниями ЛОР-органов, дыхательных путей, неосложненными формами инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей, вызванными чувствительными к цефподоксиму микроорганизмами.

Детям в возрасте от 5 мес до 12 лет препарат назначается в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза – ​400 мг), которую следует применять в 2 приема с интервалом 12 ч (максимальная разовая доза – ​200 мг). Срок лечения зависит от тяжести заболевания и определяется индивидуально.

Цефиксим (Цефикс) также занимает свою нишу в лечении инфекционных заболеваний. В частности, этот антибиотик действует на главного возбудителя инфекции мочевыводящих путей у детей – ​Escherichia coli. Препарат Цефикс создает в моче концентрацию антибиотика в 650 раз больше необходимой для эрадикации возбудителя. В педиатрии антибиотик применяется в форме порошка для приготовления оральной суспензии. Препарат назначается детям с 6 мес.

Таким образом, эмпирическое назначение антибиотиков при инфекционных заболеваниях у детей должно проводиться на основании опыта, с учетом этиологичес­кого спектра патологии, чувствительности возбудителей к противомикробным препаратам, особенностей течения болезни у конкретного пациента.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

28.06.2019 Педіатрія Бактериоцины в педиатрии: новые возможности в борьбе с респираторными инфекциями

Антибиотикорезистентность (АР) – ​это глобальная проблема современной медицины, которая поставила перед учеными и клиницистами всего мира непростую задачу: изменить устаревшее представление о лечении инфекционной патологии путем ограничения применения антибиотиков или использования новых молекул, к которым бактерии не вырабатывают устойчивость. ...

28.06.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Роль монтелукаста в лечении аллергических заболеваний у детей

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов заняли свою нишу в современных схемах терапии аллергической патологии у детей, в частности, для лечения БА и АР. Стоит отметить, что отечественные фармацевтические производители следуют международным производственным стандартам качества GMP. ...

28.06.2019 Педіатрія Інтегроване ведення хвороб дитячого віку. У фокусі – ​лихоманка

Інтегроване ведення хвороб дитячого віку (ІВХДВ), положення якого відповідають стандартам Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Дитячого фонду Організації Об’єднаних Націй (ЮНІСЕФ), є національною стратегією надання амбулаторної допомоги дітям від 0 до 5 років життя фахівцями у галузі сімейної медицини. На першому етапі медичної реформи в Україні знання алгоритму діагностики, проблем сортування хворих за критеріями безпеки, тактики стартової терапії при лихоманці у дітей за стандартами ІВХДВ є дуже важливими для лікарів загальної практики – ​сімейної медицини....

28.06.2019 Педіатрія Пробіотик Bacillus subtilis у сучасній педіатрії: аргументи, факти, досвід

Важливим фактором збереження міцного здоров’я дитини є підтримання оптимального кількісного та якісного складу мікрофлори кишечнику й перешкоджання росту патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Для реалізації цього завдання вчені розробили нову концепцію у світовій медицині – ​пробіотичну. Сьогодні пробіотична концепція стала настільки популярною, а кількість пробіотиків – ​настільки великою, що лікарям буває складно обрати оптимальний засіб....