0 %

Современные подходы к лечению тикозных расстройств у детей

31.12.2018

Статья в формате PDF

Распространенным неврологическим расстройством в детском возрасте являются гиперкинезы. Тики – ​один из самых часто встречающихся гиперкинезов в педиатрической практике, имеющий большой удельный вес в структуре заболеваний нервной системы.

По разным оценкам, преходящие тикозные расстройства наблюдаются у детей и подростков с частотой от 5 до 24%, хронические тикозные расстройства – ​от 1,6 до 3-10%. Значи­тельно реже фиксируется синдром Туретта – ​1 на 1000 случаев. Мета­анализ 13 клинических исследований продемонстрировал, что расстройства в виде тиков чаще встречаются (T. Knight et al., 2012):

  • у детей, чем у взрослых;
  • у мальчиков, чем у девочек;
  • в специальных образовательных популяциях.

Выбор оптимального препарата для терапии педиатрических пациентов с гиперкинетическими расстройствами (ГР) является существенной проблемой. Седативные препараты ­растительного, и синтетического происхождения имеют такие побочные эффекты, как заторможенность, расслабленность, сонливость. У но­отропных средств наблюдается обратный эффект – ​возбуждение, повышенная активность, нарушение сна. Побочные явления способны оказывать значительное негативное влияние на качество жизни педиат­ричес­ких пациентов и их родителей, а также могут снижать приверженность к лечению.

В этой связи особый интерес вызывает препарат Тенотен детский. Данное лекарственное средство было создано специально для применения в педиатрической популяции и имеет минимальный риск развития побочных явлений. Препарат содержит антитела к мозгоспецифическому белку S‑100, который:

  • регулирует работу ГАМК‑эрги­ческой системы;
  • регулирует обмен Са2+ в нейронах, улучшает трофику нервной клетки и передачу нервного импульса;
  • нормализует уровень нейромедиаторов в гипоталамусе, лимби­ческой системе, ретикулярной ­фор­мации.

Тенотен детский обладает способностью модифицировать функциональную активность белка S‑100, за счет чего восстанавливает нарушенные процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе (ЦНС),  улучшает когнитивную функцию, восстанавливает вегетативный гомеостаз. При его использовании происходят нормализация уровня моноаминов мозга в лимбической системе, коррекция функционального состояния нейрона, а также восстановление баланса между процессами ­торможения и активации. Без­опас­ность и эффек­тивность препарата имеет ­досто­верную дока­зательную базу. ­Действие Тенотена детского реализуется в виде целого ряда фармакологических эффектов (рис. 1).

Доказательства положительных ­свойств Тенотена детского были обнаружены уже на этапе доклинических исследований. Так, в эксперименте на животных было ­показано, что у низкоактивных особей, склонных к тревожно-депрессивному поведению, Тенотен детский превосходил диазепам по анксиолитической активности, а у высокоактивных – ​не уступал последнему (Е. В. Коплик и соавт., 1995). В другом доклиническом ис­следовании было выявлено, что при обучении условному рефлексу пассивного избегания ноотропное действие Тенотена детского превосходит таковое пирацетама ­(Т.А. Воро­нина и соавт. 2009). На экспериментальной модели ишемического инсульта было ­показано, что введение антител к белку S‑100 достоверно сокращало площадь очага ишемического повреждения головного мозга. Восста­навли­­ваю­­щий эффект наблюдался как в зоне некроза, так и в перифокальной зоне. Данная работа примечательна тем, что у животных, получавших препарат, было ­зафиксировано полное устра­нение амнезии, выз­ванной ишеми­ческим инсультом (Г. А. Романова и соавт., 2003).

Многообещающие результаты до­кли­­нической фазы испытаний Тенотена детского стали основой для активного изучения его свойств в детской популяции. Целью исследования Г. М. Джанумова и соавт. (2010) было оценить клиническую эффективность данного препарата при лечении тикозных гиперкинезов у детей. При локальных тиках основная группа пациентов получала ­Тенотен детский (n=30), а контрольная – ​фитопрепарат на основе экстракта корней валерианы, листьев мелиссы и мяты перечной (n=30). Результаты исследования показали, что Тенотен детский при локальных и распространенных тиках в дозе 1 таб­летка 3 р/день приводит к уменьшению частоты, а в некоторых случаях – к редукции тикозных гиперкинезов у ­детей. Так, количество локальных ­тиков в ­основной группе уменьшилось в 3 раза, а в контрольной – ​в 1,5‑2 раза (рис. 2). В группе конт­роля, получавшей ­фитопрепарат, наблюдалось снижение частоты тиков в среднем до 7-8 за единицу времени. Препарат положительно влиял на эмоциональное состояние (уменьшал уровень тревожности); оказывал позитивное действие на биоэлектрическую активность головного мозга, что проявлялось в виде ослабления выраженности дисритмических явлений, отчетливой тенденцией к лучшей сформированности основного ритма, восстановлением опти­мальных меж- и внутриполушарных отношений (по результатам когерентного анализа электроэнцефало­графии), а также способствовал ­нормализации пространственной организации корковой ритмики. Авто­ры иссле­дова­ния отметили отсутствие побочных эффектов Тенотена детского, что указывает на высокий профиль без­опасности препарата.

В научной работе Г. Ю. Ретюнского и соавт. сравнивалась эффективность терапии ГР Тенотеном детским (основная группа; n=58) и пирацетамом (контрольная группа; n=56). Оценка степени выраженности ГР по критериям нарушения внимания, гиперактивности и импульсивности у обследуемых детей производилась с помощью оценочной шкалы Swanson, Nolan and Pelham (SNAP) IV. В основной группе в течение 2 мес лечения было достигнуто достоверное улучшение поведенческих характеристик участников. Так, терапия ­Тенотеном детским спо­собствовала значительному повышению качества внимания, редукции гиперактивности, а также импульсивности у боль­шинства ­пациентов (70,7%). Под­тверждением клинических эффектов являлась ­позитивная ­дина­мика психометрических показателей ГР (согласно шкале ­SNAP-IV) и психо­физиологических показателей (табл., рис. 3). В целом достоверная положительная динамика психофизиологических показателей на фоне терапии Тенотеном детским наблюдалась у 31 ребенка основной группы (53,4%; n=58). ­Препарат не вызывал заторможенности, дневной сонливости и вялости; побочные эффекты при приеме в качестве монотерапии на протяжении 2 мес не наблюдались.

Отдельное внимание необхо­димо уделить преимуществам использования ука­занного ­препарата в терапии детей с перинатальными пораже­ниями нервной систе­мы (ППНС). В исследовании Е. Н. Дьяконовой и В. Ф. Ша­ли­мова (2016) у детей с моторными и ­речевыми нарушениями, перенесших ППНС, включение в ком­плекс­­ную лого­педическую программу препарата ­Тенотен детский способ­­ствовало достоверно более успеш­ному развитию как общей моторики и ­прос­транственной координации, так и тонкой моторики рук. На фоне терапии данным средством уменьшились приз­наки дизартрии в сравнении с детьми, получавшими только логопедическую помощь, причем в группе с дизон­тогенетическим вариантом ППНС эти изменения были выражены больше. ­Авторы исследования также отметили, что наряду с улучше­нием моторных и речевых функций ­курсовой ­прием ­препарата способ­ствовал нормализации поведения ребенка, умень­шению гиперактивности, возбудимости, неусидчивости, повышению продук­тивной контактности. По мнению родителей, в домашних условиях дети после применения препарата стано­вились более спокойными и ­послушными.

Таким образом, тикозные расстройства достаточно часто наблюдаются в педиатрии и могут являться сложной задачей для врачей разных ­специальностей. Седативные и но­отропные препараты, применяемые в терапии психоневрологических нарушений в детском возрасте, характеризуются рядом нежелательных побочных явлений, которые потенциально ухудшают приверженность к лечению. К таким неблаго­приятным эффектам относятся заторможенность, расслаб­ленность, сонливость либо возбуж­дение, повышенная активность и нарушение сна. Тенотен детский не имеет указанных побочных явлений и представляет собой лекарственное средство, эффективное в лечении пациентов детского возраста с гиперкинезами, а также последствиями перинатального поражения ЦНС. Данный препарат устраняет про­явления астении, стабилизирует психо­эмоцио­нальное состояние детей: улучшает настроение, успо­каивает, способствует снижению раздражительности и капризности, положительно влияет на когнитивную функцию, облегчает процессы ­обучения (запоминание, кон­цен­трацию внимания). Его применение ­способствует восстановлению сна и нормального аппетита у детей, сни­жает частоту и выра­жен­ность ­гиперкинетических прояв­лений. Пре­парат безопасен для ­применения у детей в возрасте от 3 до 18 лет.


РЕКОМЕНДАЦИИ ЭКСПЕРТА РОДИТЕЛЯМ

? Какие внешние признаки могут указывать на вероятность психоневрологических нарушений у ребенка и необходимость консультации врача?

– Необычное поведение ребенка мы привыкли ассоциировать с капризами, плохим воспитанием или переходным возрастом. Однако изменение поведения может быть вовсе не таким безобидным явлением, как кажется на первый взгляд. В подростковом возрасте признаками психоневрологических нарушений могут быть постоянно сниженное настроение или апатия, резкие перепады настроения, нарушения пищевого поведения, высокий травматизм, жестокость и опасное поведение, ухудшение школьной успеваемости из-за забывчивости, невозможности сосредоточиться. Для детей с психоневрологическими нарушениями также характерны повышенная импульсивность и низкий самоконтроль, повы­шенная утомляемость в течение долгого периода.

Необходимо внимательно наблюдать за тем, как ведет себя ребенок в разных ситуациях и обстановке, какой он дома, как играет с детьми на площадке, в детском саду, есть ли трудности в общении со сверстниками. Следует также помнить, что далеко не все сложности требуют вмешательства медицинского специалиста. Некоторые болезненные реакции ребенка на внезапные для него изменения могут быть вполне нормальными. Часто источником проблем является система отношений, сложившаяся в семье и между матерью и отцом, стиль воспитания. Однако то, что нормально для одного возраста, может точно указывать на проблему в другом. Например, отсутствие речи или бедность словарного запаса не характерны для детей старше 4-5 лет. Если у воспитателей, преподавателей и родителей возникают жалобы на поведение ребенка, следует спокойно уточнить, что именно их беспокоит и как часто это происходит.

? Какие признаки могут указывать на повышенную тревожность у ребенка?

– Для определения уровня тревоги у детей и подростков можно воспользоваться шкалой тревожности Г. П. Лаврентьевой и Т. М. Титаренко. Необ­ходимо дать положительный или отрицательный ответ на утверждения, приведенные ниже.

  1. Не может долго работать, не уставая.
  2. Ему трудно сосредоточиться на чем-то.
  3. Любое задание вызывает излишнее беспокойство.
  4. Во время выполнения заданий очень напряжен, скован.
  5. Смущается чаще других.
  6. Часто говорит о напряженных ситуациях.
  7. Как правило, краснеет в незнакомой обстановке.
  8. Жалуется, что ему снятся страшные сны.
  9. Руки у него обычно холодные и влажные.
  10. У него нередко бывает расстройство стула.
  11. Сильно потеет, когда волнуется.
  12. Не имеет хорошего аппетита.
  13. Спит беспокойно, засыпает с трудом.
  14. Пуглив, многое вызывает у него страх.
  15. Обычно беспокоен, легко расстраивается.
  16. Часто не может сдержать слезы.
  17. Плохо переносит ожидание.
  18. Не любит браться за новое дело.
  19. Не уверен в себе, в своих силах.
  20. Боится сталкиваться с трудностями.

Чтобы получить общий балл, следует суммировать количество положительных ответов. Высокий уровень тревожности соответствует 15-20 баллам; средний – ​7-14 баллам; низкий – ​1-6 баллам.

? Что такое тики и почему они возникают?

– Тики – ​это молниеносные самопроизвольные сокращения мышц, чаще лица и конечностей. Преимущественно отмечаются моргания, поднимание бровей, подергивание щек или угла рта, пожимание плечами, вздрагивания и др. Вокальные тики – ​это повторения одних и тех же звуков, в большинстве случаев наблюдаются покашливание, «прочистка горла», хмыканье, шумное дыхание, шмыганье носом.

Чаще всего появлению тиков предшествует дей­ствие неблагоприятных внешних факторов, таких как начало обучения в школе, бесконтрольные просмотры телепередач, продолжительная работа на компьютере, конфликты в семье, разлука с одним из родителей, госпитализация и перенесенные заболевания. Прояв­ляются преимущественно в возрасте 3, 5-7 и 12-15 лет. Это обусловлено значительным ускорением развития коры головного мозга в указанные периоды жизни ­ребенка.

? Какие препараты применяются при нарушениях психоневрологического спектра у детей?

– При тревожных расстройствах и гиперкинезах могут быть назначены препараты с успокаивающим действием. В случае задержки развития речи, моторных функций применяют ноотропные средства. Почти все указанные препараты имеют большой спектр ­побочных явлений и должны использоваться под контролем врача. Кроме того, седативные средства, как правило, действуют лишь на внешние проявления в виде повышенного возбуждения, но не влияют на основу гиперкинезов.

? Существуют ли препараты для лечения неврологических расстройств у детей, не обладающие вышеперечисленными недостатками?

– Да, такой препарат существует – ​Тенотен детский. Он не обладает побочными эффектами и нормализует баланс процессов торможения и возбуждения в головном мозге, восстанавливает естественный процесс развития нервной системы, что способствует уменьшению, а в некоторых случаях – полному исчезновению неврологических нарушений. Тенотен детский показал себя как эффективное средство для лечения детей с задержкой психического развития, астеновегетативным синдромом, тревожными расстройствами и гиперкинезами.

? Какова схема лечения Тенотеном детским?

– Тенотен детский применяется по 1 таблетке 3 р/день (в утреннее и дневное время) на протяжении 2-6 мес. При необходимости возможно повторение курса лечения через 1-2 мес.

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

 Терапевтична еквівалентність  препаратів ніфуроксазиду вітчизняного і закордонного виробництва у лікуванні дітей з гострими кишковими інфекціями 03.04.2019 Педіатрія Терапевтична еквівалентність препаратів ніфуроксазиду вітчизняного і закордонного виробництва у лікуванні дітей з гострими кишковими інфекціями

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) займають важливе місце у структурі інфекційної патології дитячого віку. За даними Всесвітньої оранізації охорони здоров’я, у світі на ГКІ щорічно хворіє більше 1 млрд осіб, з яких 65-70% становлять діти віком до 5 років [1-3]. ...

03.04.2019 Педіатрія Раціональне лікування алергічного риніту у дітей

Алергічний риніт (АР) – ​найбільш поширене хронічне алергічне захворювання у дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я (2012), загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб....

17.03.2019 Педіатрія Дайджест. Детская аллергология: что нового?

Детская аллергология на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений клинической педиатрии. Практически ежедневно на веб-сайтах и в зарубежных профильных печатных изданиях появляются публикации, посвященные различным аспектам аллергической патологии у детей. В этой рубрике мы продолжаем знакомить читателей с результатами недавно опубликованных исследований, которые могут представлять практический интерес как для детских аллергологов, семейных врачей и педиатров, так и для врачей ряда смежных специальностей....