0 %

Програма ERAS в онкохірургії

03.01.2019

Розвиток онкохірургії пов’язаний, з одного боку, з удосконаленням наявних і впровадженням нових підходів до лікування, а з іншого – ​розумінням того, що проведення оперативних втручань поглиблює стресорну реакцію організму і впливає на довготривалі результати. Пошук нових методик, що забезпечують мінімізацію травми та ранню реабілітацію пацієнтів, актуальний як ніколи, а програма прискореного відновлення хворих після оперативних втручань, відома як Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), найбільш повно може забезпечити ці потреби.

18-19 листопада в м. Києві Національний інститут раку спільно з ГО «Асоціація анестезіологів України», Міжнародною академією медицини болю та Міністерством охорони здоров’я України провели І міжнародну конференцію «Програма ERAS в онкохірургії». На ній було обговорено різні аспекти ERAS в онкології та можливість її впровадження в Україні.

Відкриваючи конференцію, директор Національного інституту раку, доктор медичних наук Олена Олександрівна Колеснік наголосила, що в Україні злоякісні новоутворення разом із захворюваннями серцево-судинної системи визначають рівень здоров’я населення, оскільки зумовлюють 13% усіх випадків смерті та 25% – ​інвалідизації населення. Пріоритети боротьби з онкологічними захворюваннями в Україні на перспективу до 2020 р. будуть визначатися показниками захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень товстої кишки, молочної та передміхурової залоз.

Наріжним каменем лікування пацієнтів з раком товстої кишки є хірургічне втручання, яке проводиться у 80% пацієнтів. За даними Xaing Xia та співавт., загальна виживаність достовірно нижча у пацієнтів з класом ускладнень ІІ і вищим, тому актуальним є впровадження програми раннього відновлення хворих після оперативних втручань, яка дозволить зменшити кількість ускладнень і підвищити виживаність онкологічних пацієнтів.

Програма ERAS включає перед-, інтра- та післяопераційні заходи, спрямовані на зменшення стресорної реакції організму на операційну травму. Ця програма добре зарекомендувала себе в ортопедії, травматології, гінекології та урології. Наразі актуальним є її впровадження у колоректальній хірургії. У 2012 р. вийшли перші настанови ERAS для застосування у колоректальній хірургії, а у листопаді 2015 р. – ​перший консенсус щодо патофізіологічних основ використання програми швидкого відновлення.

Неспроможність анастомозу, передопераційна гіпоальбумінемія, формування стоми, конверсія при виконанні лапароскопічних втручань і гемотрансфузій призводять до відміни або затримки проведення хіміотерапії, в той час як загальна виживаність пацієнтів знижується на 14% через кожні 4 тижні затримки початку ад’ювантного лікування. Тому раннє відновлення після оперативного втручання є вкрай важливим аспектом повноцінного лікування, а успішне лікування онкологічних хворих – ​спільна справа багатьох медичних працівників.

Голова Товариства ERAS Великої Британії, професор Nader Francis присвятив доповідь консенсусу щодо навчання та імплементації ERAS. Він відзначив, що протоколи ERAS спрямовані на зниження стресової реакції організму на хірургічне втручання та оптимізацію післяопераційного відновлення пацієнтів з використанням мультимодального підходу до ведення у пері­опе­ра­цій­ний період. Безпека протоколів ERAS була підтверджена в кількох рандомізованих дослідженнях, а результати численних досліджень та метааналізу продемонстрували ефективність ERAS у колоректальній хірургії.

Nader Francis розповів про участь у розробленні консенсусу, про ключові елементи навчальної програми за протоколом ERAS та шляхи реалізації такого навчального плану, ключові фактори успішного впровадження ERAS, оптимальний метод оцінки підготовки ERAS та визначення центрів удосконалення. Для досягнення консенсусу щодо цих питань була використана модифікована технологія Delphi. Згідно з визначеним консенсусом мультидисциплінарна команда, яка працює і навчається разом за участю старшого клініциста, є важливою для успішної імплементації ERAS. Експерти вважають, що мультидисциплінарна команда може досягти найбільшого успіху завдяки регулярним запланованим зустрічам, розробці ефективної системи зворотного зв’язку, баченню чіткої мети догляду за пацієнтами та спільному розвитку шляхів впровадження ERAS.

Група експертів погодилася, що успішний навчальний центр ERAS має продемонструвати регулярний аудит і збір даних, готовність навчати, ефективну командну роботу, високу відповідність елементам ERAS та адаптованість до місцевих проблем впровадження. Експерти досягли консенсусу щодо складових елементів навчальної програми ERAS. Найважливішими компонентами були навчання на основі сучасних принципів доказової медицини, аудит і зворотний зв’язок під час навчання та інтеграція маршруту пацієнта у процес навчання.

Nader Francis розповів про успішне впровадження протоколу раннього відновлення після оперативних втручань у Великій Британії та зазначив, що з 2010 р. існує Товариство ERAS, яке постійно проводить навчальну роботу, що дозволяє об’єднувати лікарів задля їх професійного розвитку.

Заступник головного лікаря з хірургічних питань Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Анатолій Анатолійович Шудрак відзначив, що імплементація протоколів ERAS в українських реаліях дасть змогу скоротити тривалість перебування у стаціонарі, зменшити кількість ускладнень і загалом знизити вартість лікування без негативного впливу на віддалені результати для пацієнта.

У реалізації програми ERAS мають брати участь зокрема анестезіолог, хірург, медична сестра і, що важливо, – ​сам пацієнт. Необхідні елементи успішного впровадження протоколу раннього відновлення включають ERAS-команду, ERAS-протокол та аудит належного виконання програми. Останній пункт є важливим моментом, оскільки дозволяє провести корекцію та збільшити ефективність дій команди.

Щоб така система запрацювала, необхідне бажання адміністрації медичного закладу впровадити цей протокол, мультидисциплінарна команда лікарів-однодумців, які прагнуть покращити показники своєї роботи, і, безперечно, підтримка з боку середнього медичного персоналу.

За словами D.R. Ubrach (2005), найбільш складним завданням у покращенні якості хірургічної допомоги є не відкриття, а впровадження наявних знань у практику. Серед основних факторів, що ускладнюють реалізацію програми, – ​недостатня обізнаність лікарів, відсутність очікуваного результату, часу, ресурсів і погана організація лікувального процесу. На завершення А. Шудрак зазначив, що сьогодні потрібно прагнути до якнайповнішої реалізації системи ERAS в Україні.

Завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Юрій Юрійович Кобеляцький сказав, що впровадження програми ERAS для анестезіолога пов’язане з великою кількістю важливих аспектів. Основними з них є необхідність дотримання принципів раннього відновлення хворих після оперативних втручань, відповідність анестезії обсягу оперативного втручання, адекватність моніторингу, підтримання нормотермії, мультимодальна випереджуюча аналгезія, швидке пробудження та максимальне скорочення часу періопераційної штучної вентиляції легень.

Регіонарна та місцева анестезія – ​це важливий сучасний напрям, що передбачає застосування периферичних – ​менш небезпечних, але не менш ефективних – ​методик анестезіологічного забезпечення. Епідуральна анестезія (ЕА), виконана до оперативного втручання згідно з FastTrack-протоколом, прискорює відновлення пацієнта, на 40% зменшує частоту ускладнень при виконанні лапаротомії. Однак подовжена ЕА може маскувати ранні хірургічні ускладнення. Дуже важлива оптимізація використання опіоїдів, оскільки вони можуть сприяти хронізації болю, а також розвитку гіпералгезії.

Регіонарна анестезія (РА) й аналгезія – ​це не лише усунення болю, а й багатофакторний вид знеболення, який впливає на кінцевий прогноз онкологічного захворювання. Перевагами РА є оптимальне знеболення, покращення функції серцево-судинної системи, рання мобілізація хворого, менша кількість тромбоемболічних та інших післяопераційних ускладнень (S. Liu et al., 2005; H. Kehlet et al., 2001; R.J. Moraca et al., 2003). Крім того, застосування РА замість загальної анестезії та опіоїдів дає змогу запобігти розвитку деяких пов’язаних із останніми небажаних явищ.

Місцеві анестетики володіють протизапальними властивостями, блокують вивільнення лейкотрієну В4, запобігають надмірній агрегації нейтрофілів, сприяють зменшенню проникності судин, пригнічують синтез вільних радикалів, при цьому їх протизапальний ефект є стійким і зберігається протягом 36 год. Застосування місцевих анестетиків також дає змогу запобігти поширенню пухлинного процесу за рахунок пригнічення здатності до інвазії, міграції, метастатичної дисемінації (M. Columb, 2013).

Окрім ЕА, ефективність знеболення підвищує комбінація нестероїдних протизапальних препаратів з парацетамолом. Парацетамол не впливає на агрегацію тромбоцитів і є препаратом вибору у післяопераційний період для всіх пацієнтів, які не отримують місцеві анестетики.

Таким чином, анестезіолог має використовувати багатокомпонентний підхід в усуненні болю. За відсутності протипоказань всі пацієнти повинні отримувати в цілодобовому режимі нестероїдні протизапальні засоби, інгібітори циклооксигенази‑2 або ацетамінофен. Додатково потрібно оцінювати потребу у використанні регіонарних блокад місцевими анестетиками. Режими дозування мають бути розраховані таким чином, щоб оптимізувати ефект і мінімізувати ризик розвитку побічних ефектів. Дуже важливим є диференційований підхід до купірування болю, слід враховувати інвазивність техніки аналгезії та можливі наслідки.

Завідувач відділення малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, інтервенційної радіології Національного інституту раку, доктор медичних наук Андрій Володимирович Лукашенко зазначив, що імплементація принципів ERAS у гепатобіліарній хірургії є досить складним питанням, зважаючи на обсяг оперативних втручань та початкове порушення функції печінки. Розвиток малоінвазивної хірургії стимулює до впровадження технологій малоінвазивного супроводу оперативних втручань. Оптимізація періопераційної підтримки, що ґрунтується на принципах доказової медицини, покращує хірургічні результати.

Дослідження щодо ефективності ERAS в хірургії печін­ки почали проводити з 2008 р. Було доведено достовірне прискорення відновлення функціонального стану організму і скорочення перебування у стаціонарі (R.M. van Dam et al., 2008). Але в метааналізі, проведеному пізніше, встановлено, що у різних клініках результати різняться залежно від локального протоколу та повноти його виконання.

А.В. Лукашенко зазначив, що імплементація протоколу ERAS у хірургії печінки пов’язана зі значними труднощами. Навіть при доступності всіх ресурсів у спеціалізованих клініках більше 20 елементів ERAS вдається впровадити у 83,3% випадків, а при відкритих оперативних втручаннях – ​у 77,4% випадків.

Завідувач відділення пухлин органів грудної порожнини Національного інституту раку, кандидат медичних наук Юрій Миколайович Кондрацький розповів про можливості ЕRAS при операціях на стравоході та шлунку. У метааналізі, проведеному M. Pisarska та співавт. у 2017 р., було виявлено, що дотримання протоколу ЕRAS дозволяє зменшити кількість ускладнень, пов’язаних з оперативним втручанням (28,1 проти 39,4%), та не чинить негативного впливу на загальну кількість ускладнень (41 проти 49%) порівняно з класичним підходом до ведення пацієнтів з пухлинами стравоходу. Крім того, було доведено скорочення тривалості перебування хворих у стаціонарі. Автори також зазначили, що всі аналізовані матеріали мали обмежений рівень доказовості, тому необ­хідні подальші дослідження цього питання.

У рамках протоколу ЕRAS у Національному інституті раку проводиться обов’язкове передопераційне інформування пацієнта. Протокол передбачає відмову від ортоградної підготовки кишечнику, а також від класичної премедикації напередодні операції та скорочення термінів передопераційного прийому їжі. Обов’язковим є виконання РА, а препарати для анестезії мають характеризуватися швидким початком і короткою тривалістю дії; мультимодальний підхід до знеболення дозволяє досягти швидкої мобілізації пацієнта.

Бажано виконувати малоінвазивні хірургічні втручання, оскільки вони забезпечують нижчу частоту розвитку інтраопераційних і респіраторних післяопераційних ускладнень, поліпшення перебігу післяопераційного періоду і скорочення тривалості госпіталізації. Як показало дослідження, проведене на базі Національного інституту раку, гібридна операція Льюїса з заміною одного з доступів традиційної операції на ендовідеохірургічний дозволяє скоротити перебування хворого в стаціонарі з 12,1 до 8,2 дня.

Відмова від рутинного необґрунтованого використання зондів і дренажів та раннє видалення уретрального катетера дають змогу запобігти розвитку інфекцій у післяопераційний період і зменшити вираженість больового синдрому.

Кандидат медичних наук Юрій Олегович Поленцов (Національний інститут раку) зазначив, що програма ERAS обмежує рутинне проведення премедикації, але не заперечує її використання загалом. Небезпечні явища, які до початку анестезії слід попередити, – ​це тривожність і страх перед оперативним втручанням, порушення ритму серця та артеріальна гіпертензія, а також післяопераційний біль, розвиток аспіраційного пневмоніту, рефлекторних реакцій у ділянці трахеї та гортані при інтубації, нудота та блювання в післяопераційний період, зниження серцевого викиду.

Сприйняття болю як катастрофи, тривога та депресія відіграють важливу роль у модуляції післяопераційного болю. Передопераційна оцінка цих факторів з використанням перевірених інструментів допомагає виявити пацієнтів групи ризику. Завдяки цьому вдається спланувати раннє психологічне втручання, яке може зменшити вираженість болю та покращити якість відновлення у післяопераційний період (L.K. Dunn et al., 2018).

Згідно з рекомендаціями ERAS, тривожність (за даними багатьох досліджень) є найбільш достовірним предиктором післяопераційного болю та корелює з його інтенсивністю. Анксіолітики та аналгетики короткої дії в адекватних дозах залежно від віку хворого та наявності супутньої патології можна застосовувати для полегшення інвазивних процедур, таких як встановлення епідурального та венозного катетерів. Однак використання бензодіазепінів короткої дії в осіб похилого віку слід уникати.

Введення парацетамолу до та під час оперативного втручання дозволяє знизити частоту виникнення нудоти та блювання у післяопераційний період, а також зменшити потребу у застосуванні опіоїдів (цей ефект зумовлений аналгетичною дією препарату). Введення дексаметазону дає змогу зменшити вираженість післяопераційного болю та потребу у застосуванні опіоїдів, покращити якість відновлення після оперативного втручання. Однак ще слід дослідити ризики, пов’язані з введенням кортикостероїдів у пацієнтів хірургічного профілю.

Внутрішньовенне введення лідокаїну з огляду на його антиноцицептивний і протизапальний ефект дозволяє зменшити потребу у застосуванні аналгетиків, покращити післяопераційну аналгезію та прискорити відновлення пацієнта.

Факторами ризику виникнення нудоти та блювання є жіноча стать, відсутність куріння, епізоди нудоти та блювання у післяопераційний період раніше та застосування опіоїдів у післяопераційний період. У рамках протоколу ERAS слід застосовувати агресивну стратегію запобігання нудоті та блюванню. Пацієнти з 1-2 факторами ризику мають отримувати 2 антиеметичні препарати, а з 3-4 факторами – ​2-3 антиеметичні препарати та загальну внутрішньовенну анестезію пропофолом з помірною дозою опіоїдів.

Таким чином, у рамках протоколу раннього відновлення хворих після оперативних втручань має застосовуватись цілеспрямована премедикація з урахуванням усіх факторів ризику та переваг, а не рутинне введення препаратів.

Президент Асоціації анестезіологів України, професор кафедри анесте­зіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук Сергій Олександрович Дубров зазначив, що незважаючи на значну доказову базу на користь застосування протоколу ERAS щодо покращення результатів лікування хірургічних хворих, він кидає виклик традиційній хірургічній доктрині, тому його практична реалізація відбувається досить повільно.

У своєму виступі С.О. Дубров акцентував увагу на особливостях інфузійної терапії в розрізі протоколу ERAS. Він вказав, що використання незбалансованих сольових розчинів і колоїдів на їх основі в об’ємі понад 35 мл/кг і зі швидкістю понад 0,25 мл/кг за 1 хв супроводжується розвитком помірного ацидозу. Виявлені розлади електролітного та кислотно-основного гомео­стазу потенційно підвищують ризик розвитку дисфункції нирок.

Отже, збалансовані кристалоїдні розчини мають перевагу над ізотонічним розчином натрію хлориду. Під час лапаротомічних операцій, а також оперативних втручань у пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-­судинних подій і значною крововтратою рекомендований моніторинг серцевого викиду для оптимізації інфузійної терапії. Хоча щодо об’єму інфузійної терапії не існує однозначної рекомендації, слід намагатись досягти нормоволемії. Перерозподіл рідини слід мінімізувати за рахунок уникнення механічної підготовки кишечнику, вживання напою, що містить вуглеводи, за 2-3 год до операції, зменшення механічного впливу на кишечник під час операції та уникнення крововтрати. Вибір інфузійних розчинів у періопераційний період залежить від мети ресусцитації. У разі втрати позаклітинної рідини перевагу надають застосуванню кристалоїдних розчинів, а при втраті внутрішньосудинного об’єму – ​колоїдних.

Основна мета інфузійної терапії – ​підтримати адекватну доставку кисню шляхом утримання ефективного внутрішньосудинного об’єму й уникнення надлишку інтерстиційної рідини. Найбільш достовірними маркерами негативних результатів лікування є низька сатурація венозної крові та високий рівень лактату.

Кандидат медичних наук Олександр Едуардович Стаховський (відділення пластичної та реконструктивної онко­урології Національного інституту раку) розповів про хірургічні підходи в онкоурології з позиції ERAS. Він відзначив, що професор Віктор Степанович Карпенко, який очолював Київський науково-дослідний інститут урології та нефрології МОЗ України, ще у 1974 р. виконав бездренажну пластику сечоводу.

Якщо говорити про онкоуролгію, то радикальна цистектомія – ​саме те оперативне втручання, при якому ERAS-протоколи мають велике значення. В 2013 р. у журналі Clinical Nutrition були опубліковані настанови з періопераційного догляду при радикальній цистектомії. Створенню настанов передувало опрацювання 804 публікацій. У результаті було внесено 22 рекомендації з урахуванням принципів доказовості; у разі недостатності доказів положення консенсусу ERAS приймалося експертами з урахуванням досвіду колоректальної хірургії (Ceranola et al., 2013).

Згідно з даними Національного канцер-реєстру за 2015 р., середня тривалість перебування пацієнта у лікарні при злоякісних новоутвореннях сечового міхура в Україні становить 20,5 дня. Було проведено ретроспективний аналіз даних хворих (рТ2а‑4а), яким з 2010 по 2014 рр. на базі Національного інституту раку було проведено цистектомію з ілеоцитонеопластикою. 32,8% па­цієнтів забезпечено періопераційний догляд у рамках FastTrack, а 61,2% – ​стандартний догляд. За даними аналізу не було відмінностей у тривалості оперативного втручання, кількості післяопераційних ускладнень, але в групі FastTrack вираженість болю та тривалість перебування у стаціонарі були достовірно меншими.

Отже, онкологічна урологія є дуже перспективним напрямом імплементації протоколів ERAS в Україні. Протоколи ERAS для цистектомії потребують ретельного вивчення і мультидисциплінарного підходу в умовах онкологічного хірургічного стаціонару. Дотримання протоколу дасть змогу скоротити час перебування у лікарні, що забезпечує й економічні переваги.

Керівник науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку, доктор медичних наук Іван Іванович Лісний присвятив доповідь аспектам профілактики та лікування післяопераційного парезу кишечнику. Післяопераційний парез кишечнику (ППК) – ​пригнічення рухової активності шлунково-­кишкового тракту у вигляді порушення евакуації його вмісту з послабленням кишкових шумів, затримкою відходження газів і випорожнень протягом 72 год після виконання оперативного втручання. Частота виникнення парезу кишечнику може досягати 25%, він збільшує тривалість перебування хворого у стаціонарі на 5-7 днів.

У патогенезі ППК основну роль відіграє стресорний дисбаланс нейрогуморальної регуляції моторної функції кишечнику, тяжкі електролітні зміни до операції, порушення мікроциркуляції та безпосередня дія токсичних речовин на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.

Для відновлення функції кишечнику важлива достатня оксигенація, нормалізація кишкового кровотоку й водно-електролітного балансу, кислотно-основ­ного стану. Принципи усунення ППК полягають у виконанні назоінтестинальної інтубації, ранньому початку енте­рального харчування, застосуванні жувальної гумки. Хворому призначають пробіотики, антихолінестеразні препарати, метоклопрамід і терапію з приводу основного захворювання. Важливим є також обмеження внутрішньовенних інфузій і використання опіоїдних аналгетиків.

Внутрішньовенне введення лідокаїну та ЕА покращують результати лікування ППК, а застосування L-аргініну може бути обґрунтованим компонентом мультимодального підходу у профілактиці й усуненні ППК.

Таким чином, програма раннього відновлення після оперативних втручань набуває все більшої популярності у світі. Вона є перспективним напрямом допомоги хворим онкологічного профілю в Україні. Впровадження програми ERAS дозволить скоротити перебування хворих у стаціонарі і зменшити кількість післяопераційних ускладнень, сприятиме швидкому відновленню якості життя та зниженню витрат на лікування.

Міждисциплінарний формат міжнародної конференції «Програма ERAS в онкохірургії» сприяв обговоренню всіх проблемних питань щодо впровадження цієї програми в Україні.

Підготувала Катерина Марушко

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (56), грудень 2018 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

06.01.2019 Онкологія та гематологія Променева діагностика раку яєчника: можливості сучасних діагностичних зображень

Рак яєчника є серйозною проблемою у світі та в Україні. У 2015 р. в Україні було виявлено 3477 випадків раку яєчника, померло 1862 жінки. Тобто захворюваність становила 9,6 на 100 тис. населення, смертність – ​5,1 на 100 тис. населення. У США захворюваність на рак яєчника знижується із кінця 1980‑х років і у 2008-2012 рр. становила 12,1 на 100 тис. населення. Середній вік встановлення діагнозу – ​63 роки (вік більшості пацієнток з первинно встановленим діагнозом – ​55-64 роки). ...

06.01.2019 Онкологія та гематологія Бібліотека онколога

До уваги, бібліотека онколога за грудень 2018 року. Підготовлено за підтримки Національної наукової медичної бібліотеки України...

06.01.2019 Онкологія та гематологія Применение микафунгина в гематологии

Инвазивные грибковые инфекции (ИГИ) повышают заболеваемость, смертность, длительность госпитализации и связанные с ней затраты у онкогематологических больных с тяжелым иммунодефицитом. У этих пациентов имеется большое количество взаимосвязанных факторов риска развития ИГИ, таких как нарушенные анатомические барьеры, супрессия иммунного ответа, индуцированная химиотерапией нейтропения, почечная или печеночная недостаточность, гипергликемия и реакция трансплантата против хозяина, а также лечение антибиотиками широкого спектра действия или кортикостероидами, установка центральных венозных катетеров....

06.01.2019 Онкологія та гематологія Резолюція засідання Ради експертів із проблеми тромбоцитопенії у практиці онкологів та гематологів

Тромбоцитопенії – ​це група захворювань і синдромів, об’єднаних спільною ознакою: наявністю геморагічного синдрому, що розвивається в результаті зниження числа кров’яних пластинок у периферичній крові <150×109/л....