0 %

Восстанавливающая терапия при неалкогольной жировой болезни печени

09.01.2019

Статья в формате PDF

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – ​это проблема № 1 современной гепатологии. Распространенность болезни в общей популяции, высокий риск прогрессирования НАЖБП в цирроз печени, печеночную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному вынуждает мировое медицинское сообщество искать новые эффективные методы лечения болезни и профилактики развития осложнений. В рамках научно-практической конференции «От новых научных концепций в гастроэнтерологии к конкретному пациенту», состоявшейся 7-8 ноября 2018 года в г. Полтаве и посвященной 75-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Ирины Ивановны Дегтяревой, проблемам НАЖБП уделили внимание ведущие отечественные эксперты.

Доклад «Пато­генети­чес­кие подходы к лечению неалкогольной жировой болезни ­печени» представила руководитель отдела медицинской реабилитации ГУ «Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии» МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор кафедры ­общей практики и медицинской реаби­ли­тации Одесского национального медицинского ­университета Наталья Владимировна Драгомирецкая.

– НАЖБП – ​это наиболее распространенное хроническое заболевание печени в западных странах. Согласно статистичес­ким данным Американской ассоциации по изучению болезней печени (American Association for the Study of the Liver Diseases, AASLD) за 2018 г., данная патология диагностирована у 17-46% взрослого населения, а распространенность неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) в популяции в целом составляет от 1,5% до 6,45%. Несмотря на то что патология печени чаще встречается у людей с ожирением, НАЖБП также отмечена у 7% людей с нормальной массой тела.

НАЖБП характеризуется избыточным накоплением жира в гепатоцитах в виде триглицеридов (стеатоз) с последующим повреждением и воспалением клеток печени (стеатогепатит). Прогрес­сиро­вание патологии до НАСГ существенно повышает риск развития цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

НАЖБП относится к медленно прогрессирующим хроническим заболеваниям, но в 20% случаев фиброз прогрессирует быстро. Обычно патология прогрессирует на одну стадию фиброза каждые 14 лет при стеатозе и каждые 7 лет при НАГС. При артериальной гипертензии скорость прогрессирования увеличивается в два раза.

НАЖБП следует рассматривать не только как специфическое поражение печени, но и как ранний медиатор системных заболеваний (H. Fotbolcu et al., 2016). НАЖБП ассоциирована с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, хронической болезни почек и синдрома обструктивного апноэ во сне. У пациентов с НАЖБП чаще отмечаются преатерогенные поражения сосудов, чем в общей популяции: увеличивается толщина комплекса интима-медиа, появляются признаки кальцификации коронарной артерии, брюшной аорты и аортального клапана, дисфункция эпителия. Следует отметить, что существуют значительные индивидуальные разновидности тяжести НАЖБП, риска заболеваемости и смертности, на которые может влиять сочетание генетических и экологических факторов.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени за 2016 г. (The European Association for the Study of the Liver, EASL) и AASLD за 2018 г., стратегия ведения больных с НАЖБП предусматривает соблюдение диеты и модификацию образа жизни, поскольку нездоровый образ жизни играет определенную роль в развитии и прогрессировании патологии. Рацион пациента должен быть низкокалорийным, необходимо исключить продукты, которые подвергались технологической обработке и с высоким содержанием фруктозы. Состав микроэлементов следует скорректировать в соответствии со средиземноморской диетой. Рекомендовано сократить калорийность суточного рациона на 500-1000 ккал. Ограничение калорий приводит к потере массы тела и снижению содержания жира в печени. Цель диеты – ​снижение массы тела пациента на 7-10%. При НАЖБП особое значение в оздоровлении человека также имеют систематические физические нагрузки.

Медикаментозная терапия должна быть показана не только при НАСГ, но и на ­ранних стадиях НАЖБП с повышенным риском прогрессирования фиброза, а именно: возраст старше 50 лет, наличие сахарного диабета, метаболического синдрома, повышенного уровня алани­на­мино­трансферазы (АЛТ).

Согласно рекомендациям AASLD, патогенетически обоснованным является применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которая восстанавливает нарушенные физиологические функции печени и билиарной системы в условиях жировой инфильтрации печени. УДХК обладает несколькими механизмами действия, которые улучшают состояние печени при НАЖБП. Она вытесняет гидрофобные токсичные желчные кислоты, которые разрушают клеточные мембраны гепатоцитов (цитопротекторный эффект), усиливает синтез и активное выделение желчных кислот (холеретический эффект), способствует торможению экспрессии на мембранах HLA и ингибированию выброса провоспалительных цитокинов (иммуномодулирующий эффект), тормозит высвобождение цито­хрома С из митохондрий и активацию кас­када каспаз (антиапоптическое действие).

На отечественном фармацевтическом рынке свою позицию укрепил препарат Урсофальк (АльпенФарма). Данное лекарственное средство достоверно уменьшает выра­женность синдрома цитолиза и холестаза, обладает прямым антиапоптотичес­ким и иммуномодулирующим действием, опосредованным антифибротическим эффектом. Урсофальк является единственным препаратом, показавшим свою эффективность при лечении пациентов с тяжелыми холестатическими заболеваниями печени. Безусловным преимуществом препарата является возможность его применения в детском возрасте (с рождения) в виде суспензии, а также во ІІ и ІІІ триместре беременности для лечения внутрипеченочного холестаза. У препарата Урсофальк практически отсутствуют побочные эффекты. Высокая эффективность и безопасность средства имеет обширную доказательную базу (степень доказательности – ​А-В).

Для оценки динамики уровня трансаминаз крови на фоне лечения пациентов с НАСГ (n=126) препаратом УДХК проведено рандомизированное двойное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Установлено, что препарат достоверно снижает уровень АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в сравнении с группой плацебо (V. Ratziu et al., 2009). Результаты еще одного клинического исследования показывают дополнительные положительные эффекты УДХК, в частности улучшение показателей углеводного обмена при сахарном диабете 2-го типа и нарушении толерантности к глюкозе (V. Ratziu et al., 2011).

Высокую эффективность препарата Урсофальк при НАЖБП демонстрирует следующий клинический случай.

Пациентка К., 53 года, 14.05.2018 г. ­обратилась за медицинской помощью с жало­бами на общую усталость, утомляемость, чувство тяжести в верхней половине живота, метеоризм. Объективно: масса тела – ​95 кг, рост – ​165 см, индекс массы тела – ​35 кг/м2, ожирение ІІ степени. Живот при пальпации мягкий, болезненность в точке Кера и нижнего края печени. Печень и селезенка не увеличены.

УЗИ органов брюшной полости (16.05.2018): левая доля печени увеличена до 74 мм (норма – ​до 60 мм), правая доля – ​156 мм (норма – до 140 мм), эхогенность печени повышена, структура однородная; желчный пузырь увеличен, стенка уплотнена и утолщена до 4-5 мм, отмечается деформация в области шейки органа, содержимое желчного пузыря повышенной плотности, негомогенное; поджелудочная железа: увеличена головка органа до 32 мм (норма – ​до 30 мм), контуры неровные, эхогенность повышена, структура неоднородная.

Биохимический анализ крови (БАК): АЛТ – ​78 ед/л, АСТ – ​48 ед/л, ГГТП – ​110 ед/л, щелочная фосфатаза (ЩФ) – ​168 ед/л, билирубин общий – ​7,2 мкмоль/л (прямой – ​3,1 мкмоль/л, непрямой – ​4,1 мкмоль/л), холестерин – ​6,28 ммоль/л (на фоне приема аторвастатина), липопро­теиды низкой плотности (ЛПНП) – ​4,59 ммоль/л.

Маркеры вирусных гепатитов не определены.

Диагноз: НАСГ. Хронический некалькулезный холецистит, холестероз желчного пузыря. Хронический панкреатит.

Назначенное лечение: диета, дозированные физические нагрузки, адеметионин 500 мг в/м 2 р/д (10 дней), Урсофальк 500 мг 2 р/д (3 мес), панкреатин 25000 ЕД 3 р/д (3 мес), мебеверин 200 мг 3 р/д (1 мес), дополнительно – ​растительный препарат на основе экстракта листьев артишока полевого (3 мес), комбинированный желчегонный препарат (желчь сухая, порошок чеснока сушеного, листья крапивы измельченные, уголь активированный) – ​1 мес.

Через 1 мес лечения отмечено улучшение самочувствия, снижение выраженности симптомов. Объективно: живот при пальпации мягкий, болезненность в точке Кера. БАК: АЛТ – ​55 ед/л, АСТ – ​35 ед/л, ГГТП – ​62 ед/л, ЩФ – ​120 ед/л, холестерин – ​5,28 ммоль/л, ЛПНП – ​4,12 ммоль/л.

Рекомендовано продолжить лечение, дозу аторвастатина уменьшить до 5 мг, через 1 мес отменить.

Через 3 мес лечения жалоб нет. Объективно: при пальпации живот мягкий, безболезненный. УЗИ: печень не увеличена, незначительно повышенная эхогенность, желчный пузырь без особенностей. БАК: АЛТ – ​38 ед/л, АСТ – ​36 ед/л, ГГТП – ​38 ед/л, ЩФ – ​88 ед/л, холестерин – ​5,48 ммоль/л, ЛПНП – ​3,4 ммоль/л.

Следовательно, на основе данных доказательной базы и положительного клиничес­кого, биохимического и сонографического ответа на применение УДХК, представленного на примере клинического случая, препарат Урсофальк может быть рекомендован пациентам с НАЖБП.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (50), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

Гострі кишкові інфекції: коли слід призначати протимікробний засіб? 17.07.2019 Гастроентерологія Гострі кишкові інфекції: коли слід призначати протимікробний засіб?

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) – це група, яка об’єднує великий перелік різних за етіологічним чинником інфекційних захворювань з фекально-оральним механізмом передачі, що характеризуються ураженням шлунково-кишкового тракту (ШКТ), загальною інтоксикацією та зневодненням організму....

20.06.2019 Гастроентерологія Инфекция Helicobacter pylori с позиции доказательной медицины

Хеликобактерная инфекция – это широко распространенное, зачастую пожизненное состояние. Число инфицированных за последние 30 лет осталось неизменным или даже увеличилось из-за роста населения, реинфицирования либо возобновления симптомов после неудачной эрадикационной терапии. Менее обеспеченные слои населения имеют повышенный риск инфицирования H. pylori, поскольку более скученные жилищные условия способствуют внутрисемейной передаче возбудителя. Также инфекция передается ятрогенно, через эндоскопическую аппаратуру....

19.06.2019 Гастроентерологія Сучасні аспекти діагностики і лікування гепатопанкреатичних захворювань

Вивчення нових патогенетичних механізмів кардинально змінило розуміння проблеми гепатопанкреатичних захворювань, дозволило встановити їх вплив на інші органи та системи, захворюваність і смертність і на підставі цього сформулювати нові концепції лікування, що ґрунтуються на доказах....