0 %

Праздник семейной медицины: вместе – ​за здоровье украинцев

05.02.2019

По материалам конференции, посвященной 20-летию УАСМ, 4-5 декабря 2018 года, г. Киев

В начале декабря прошлого года в столице состоялось масштабное мероприятие – ​научно-практическая конференция с международным участием «Пациент-ориентированная помощь в общей врачебной практике», посвященная 20-летию Украинской ассоциации семейной медицины (УАСМ). Насыщенная научная программа, предусматривавшая 3 пленарных, 5 секционных заседаний и 12 мастер-классов, привлекла внимание отечественных семейных врачей (СВ), а также ведущих специалистов в области семейной медицины из Словении, Израиля, Великобритании.

Работу конференции открыл доклад президента УАСМ, доктора медицинских наук, профессора Ларисы Федоровны Матюхи, в котором были очерчены основные вехи становления отечественной семейной медицины. За 20 лет организовано несколько врачебных сообществ: Ассоциация семейных врачей Львовщины, Ассоциация семейных врачей Днепропетровской области, Ассоциация семейной медицины г. Комсомольска и др. УАСМ была создана как организация, объединяющая представителей новой профессии, желающих учиться дальше и общаться с профессиональными международными организациями, находиться в центре научных открытий и исследований. УАСМ является членом различных международных организаций, сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), USAID, Королевским колледжем Великобритании, поддерживает деловые связи с международными экспертами в области семейной медицины из Велико­британии, Израиля, Словении.

УАСМ обеспечивает законодательную поддержку профессиональных врачебных организаций, специализирующихся в области семейной медицины, разрабатывает стратегический план реформирования первичной медицинской помощи (ПМП), содействует коммуникации между государством и профессиональными сообществами (отсутствие диалога привело к накоплению ошибок и рисков в обеспечении доступности ПМП для каждого украинца), создает ­условия для конкуренции между учреждениями здраво­охранения, а не врачами. УАСМ участвует в обосновании и расчете тарифов и их составляющих (тариф на лабораторные исследования, предоставление не­отложной помощи в режиме 24/7) для урегулирования аутсорсинга перечисленных услуг коммунальными учреждениями здравоохранения.

По словам профессора Л.Ф. Матюхи, среди ближайших планов в развитии УАСМ большое внимание уделяется объединению врачей для дальнейшего саморазвития, определению философских основ семейной медицины, повышению качества оказания медицинской помощи, разработке новых обучающих программ для высших учебных заведений с целью подготовки СВ. Одними из наиболее приоритетных направлений в работе УАСМ на ближайший год являются развитие и внедрение программ для дистанционного обучения (e-learning). Свое выступление президент УАСМ завершила высказыванием генерального директора ВОЗ Тедроса Гебрейесуса: «Вместе – ​за здоровый мир».

Выступление врача общей прак­тики – семейной медицины, волонтера Нэнси Веспетал (США) было посвящено пациент-ориентированному консультированию, которое проводит СВ. Начиная свое выступление, Н. Веспетал подчеркнула значение индивидуального фактора, ведь каждый больной воспринимает и переносит недуг по-разному, в зависимости от того, как болезнь влияет на его жизнь. Задача врача – ​постараться войти в мир пациента, чтобы увидеть патологическое состояние глазами больного. К сожалению, современное медицинское образование сосредоточено на приобретении навыков работы с предметами (анализе результатов лабораторных исследований, данных МРТ), а не на общении с пациентами или коллегами.

Доказано, что удовлетворение психосоциальных потребностей пациентов может оказать значимое влияние на результаты лечения: согласно данным одного рандомизированного контролируемого исследования, выживаемость пациенток с метастазирующим раком грудной железы при оказании психосоциальной помощи составила 33,6 мес, тогда как без осуществления такого вмешательства этот показатель был равен всего 18,9 мес. С целью определения качества жизни эксперты ВОЗ рекомендуют использовать шкалы WHOQOL‑100, WHOQOL-Bref, учитывающие уровень физического и психического здоровья, независимости, социальные взаимоотношения, влияние окружающей среды, духовности / религии / личных убеждений.

Докладчик подчеркнула, что врач и пациент смотрят на болезнь с разных сторон: доктор – ​с позиции проведения необходимого обследования, подтверждения диагноза и выбора тактики лечения, а больной – ​через призму болезненных ощущений, страданий, потери независимости, вынужденного выхода на пенсию, изоляции и ранней смерти. Интеграция этих двух подходов, двухстороннее сотрудничество на этапе обследования, планирования лечебной тактики, совместного принятия решений позволит облегчить состояние пациента, подарит ему надежду на будущее и поможет осмыслить свою жизнь.

Внимание делегатов конференции привлекло неординарное начало выступления координатора проекта «Блед-курс», члена правления EURACT (Словения) Весны Гомар, анализировавшей интерактивные методы обучения СВ с точки зрения ориентированности на пациента. Продемонстрировав фотографию своей 94-летней бабушки, страдающей ишемической болезнью сердца, остеопорозом, хронической обструктивной болезнью легких, тяжелой деменцией и прикованной к инвалидному креслу, В. Гомар обратились к присутствующим с вопросом: «Какой врач должен вести такого пациента?», уточнив, что в Словении забота о геронтологических больных ложится на плечи СВ. Продолжая свое выступление, она отметила, что европейские принципы семейной медицины предполагают оказание персонифицированной помощи, социальную ориентированность, всеобъемлющий подход, умение разрешать специфические проблемы, холистическое моделирование.

В. Гомар рассказала участникам конференции об особенностях подготовки СВ в Словении. Одним из принципов, использующихся в Люблянском университете, является ранее обучение основам семейной медицины. Студенты 1-го курса начинают осваивать основы коммуникации с пациентами, посещая интерактивные лекции, работая в малых группах, офисах СВ, домах престарелых. Познавая мир за границами стационара, студенты 2-го курса учатся находить контакт с пациентами, посещая реабилитационные ­центры, ухаживая за больными на дому. Студентам 6-го курса предоставляется возможность почувствовать себя настоящими СВ, работая в офисах и амбулаториях семейной медицины. Такая поэтапная интерактивная подготовка позволяет подготовить высококвалифицированных специалистов семейной медицины.

Выступление еще одного гостя из дальнего зарубежья, члена Ассоциации семейных врачей Израиля Яна Мискина «Антибиотикотерапия. Значение для пациента и как ее осторожно использовать» заинтересовало многих участников конференции. Напомнив суть понятия «β-лактамазы расширенного спектра действия» (БЛРС), докладчик подчеркнул, что эти ферменты могут синтезировать некоторые бактерии, вследствие чего последние приобретают устойчивость (резистентность) к определенным антибиотикам (АБ). Существующие АБ воздействуют на строго определенные виды микроорганизмов: І поколение цефалоспоринов подавляет преимущественно жизнедеятельность грамположительных бактерий, ІІ – ​более активно в отношении грамотрицательных микроорганизмов, тогда как представители ІІІ поколения воздействуют преимущественно на псевдомонад. Нерациональное применение АБ связывают с появлением устойчивых к действию антимикробных препаратов возбудителей. К их числу относят метицилин-резистентный золотистый стафилококк, кишечную палочку, продуцирующую БЛРС, карбапенем-резистентные энтеробактерии. Распространенность этих бактерий во всем мире прогрессивно увеличивается, что приводит к появлению инфекций, плохо поддающихся лечению АБ.

В настоящее время антибиотикорезистентность (АБР) признана одной из значимых и актуальных проблем современной медицины. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), АБР является причиной смерти более 2 млн человек во всем мире и 23 тыс. летальных исходов в США, ассоциируясь со значительными прямыми (20 млрд долларов) и дополнительными (35 млрд долларов) затратами.

Я. Мискин подчеркнул, что АБ признаны наиболее используемыми медикаментами во всем мире, многие пациенты с готовностью пользуются ими. Последствия неэффективной антибиотикотерапии не вызывают обеспокоенности ни у пациента, которому назначено лечение, ни у врача, потому что АБР, как правило, возникает у следующего больного. Основной причиной роста АБР считается бесконтрольное применение АБ в регионах со значимым историческим бременем тяжелых инфекционных заболеваний или в государствах, где АБ легкодоступны. Одним из возможных вариантов решения данной проблемы, по мнению докладчика, может стать временный отказ от использования некоторых противомикробных средств, что в ряде случаев приводит к снижению уровня АБР и восстановлению эффективности АБ. Ярким подтверждением данного предположения является стабилизация/снижение уровня АБР в странах с высоким уровнем доходов, где проводится кампания по управляемому применению АБ. Другими способами борьбы с АБР могут стать своевременная вакцинация, улучшение гигиенического состояния окружающей среды, воды, что, соответственно, приведет к снижению потребности в проведении анти­биотикотерапии.

Выступающий ознакомил присутствующих со стратегическими направлениями деятельности национальных систем по контролю использования АБ, к которым относят предотвращение нерационального применения АБ посредством улучшения санитарно-гигиенического состояния, иммунизации; ужесточение контроля над госпитальными инфекциями при помощи рационального назначения АБ; изменение стимулов, провоцирующих нерациональный/неправильный прием АБ. ВОЗ рекомендует отказаться / уменьшить профилактическое применение АБ в сельском хозяйстве, обучать специалистов органов здраво­охранения, службы контроля, представителей общественности рациональному использованию АБ и обязательно доводить до сведения государственных и политических деятелей значимость угрозы АБР.

Как полагает Я. Мискин, проблема повсеместного роста АБР кроется в господствующем общественном мнении, согласно которому АБ сокращают длительность заболевания, ускоряют выздоровление. Порой врачу легче назначить антибактериальный препарат, чем объяснить больному отсутствие необходимости в приеме такового. Пациенты, в свою очередь, чаще недовольны неназначением АБ, чем рекомендацией по его применению. Действенными мерами по преодолению АБР могут стать назначение АБ по строгим показаниям, использование препаратов в необходимой дозе на протяжении четко определенного срока. Строгий контроль за назначением АБ, быстрое выявление и подавление вспышек инфекционных заболеваний способны усилить меры, предпринимаемые региональными органами здравоохранения по контролю распространения АБР. С этой целью в США к 2020 г. планируется во всех больницах, оказывающих помощь при острых заболеваниях, установить специальные программы менеджмента антибиотикотерапии, а во всех медицинских учреждениях – ​принять меры по улучшению назначения АБ. Предполагается, что данные мероприятия позволят сократить случаи ­нерационального использования АБ в амбулаторных условиях на 50%, в стационарах – ​на 20%.

В заключение своего выступления Я. Мискин привел стандарты медикаментозной терапии наи­более распространенных амбулаторных заболеваний, не предусматривающие назначения АБ: современные схемы лечения острого синусита, острого бронхита, бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, острых вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.

Непривычное для практикующих врачей название доклада «Как использовать капитационную ставку?», представленного членом правления и руководителем направления «Менеджмент» УАСМ Константином Александровичем Надутым, многим делегатам, на первый взгляд, показалось далеким от медицины. Однако тщательный разбор особенностей финансирования амбулаторий семейной медицины, представленный выступающим, разрушил это впечатление. Среди множества финансовых терминов и понятий докладчик уделил большое внимание пациент-ориентированности финансирования с использованием капитационного тарифа (так называемого подушевого норматива), связывающего объем финансирования с пациентами, а не с инфраструктурой. Дополнительное применение корригирующих коэффициентов к капитационному тарифу соединяет объем финансирования с особенностями медицинских потребностей пациентов различных категорий.

К. А. Надутый ознакомил делегатов конференции с первыми результатами применения капитационного тарифа: на протяжении последних нескольких лет заработная плата врачам Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областей и г. Киева насчитывалась согласно подушевому нормативу с использованием корректирующих коэффициентов. Докладчик привел результаты отечественного исследования «Капитационная ставка в Украине» (2018), проекта USAID ­«Реформа ВИЧ‑услуг в действии»: размер капитационной ставки, рассчитанной на основании данных о стоимости услуг, оказываемых в медицинских учреждениях частного сектора, варьирует от 512 до 2521 грн, что значительно превышает аналогичный показатель, определенный при помощи данных, полученных в государственных медицинских учреждениях. Чтобы искоренить практику неофициальных платежей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, необходимо установить размер капитационной ставки на уровне, соответствующей стоимости подобных услуг в частных учреждениях (в среднем размере 904-1304 грн). Несмотря на имеющиеся недостатки государственных медицинских учреждений (недостаточность и дефектность материально-технической базы, низкий уровень информатизации, нехватка кадрового обеспечения, высокий процент медицинского персонала пенсионного/предпенсионного возраста, недостаточная укомплектованность СВ), имеются необходимые предпосылки для реорганизации действующих тарифов. Наиболее целесообразными мерами в данной ситуации является обновление материально-технической базы, проведение информатизации, инвестиции в компетентность медицинского персонала. По мнению К. А. Надутого, в ближайшее время следует скорригировать значения дополнительных коэффициентов с учетом объективных отличий обслуживания сельского и городского населения (инфра­структура, расстояние), ввести так называемый сельский/горный коэффициент. Тезис «В настоящее время первичная медицинская помощь – ​это бизнес, а каждый врач – ​бизнесмен, который должен иметь свой бизнес-план!», прозвучавший в конце этого доклада, многих присутствующих заставил задуматься.

Праздник в честь 20-летия УАСМ завершился. Участники и делегаты конференции разъехались, увозя с собой новые знания и практические навыки, яркие впечатления и желание дальше совместно трудиться на нелегком поприще семейной медицины на благо здоровья украинцев.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (446), січень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Поражения органа зрения при инфекционных заболеваниях

В ходе мероприятия, посвященного 80-летию основания Общества офтальмологов Украины, ведущие профильные специалисты страны осветили наиболее актуальные вопросы современной офтальмологии. Значительный интерес слушателей вызвали доклады, касавшиеся поражений органа зрения при инфекционных заболеваниях....

19.04.2019 Терапія та сімейна медицина Патогенез і сучасні принципи лікування діабетичної ретинопатії

Діабетична ретинопатія (ДР) – ​часте мікросудинне ускладнення цукрового діабету (ЦД), що є основною причиною втрати зору в осіб працездатного віку....

18.04.2019 Терапія та сімейна медицина Пресбиопия: решение проблемы

Одно из самых ожидаемых событий года собрало украинских офтальмологов и иностранных гостей. В рамках насыщенной программы форума были проведены встречи с ведущими отечественными и зарубежными экспертами, лекции, мастер-классы, сателлитные симпозиумы, заседания руководителей и преподавателей профильных кафедр высших учебных медицинских заведений....

18.04.2019 Терапія та сімейна медицина Ophthalmic HUB 2019: у пошуку нових можливостей

Фахівцям Ophthalmic HUB відомий як майданчик для обміну досвідом, обговорення найгостріших проблем офтальмології та суміжних медичних напрямів, започаткування співробітництва та пошуку нових можливостей для професійної реалізації. Цього року захід об’єднав учасників з 15 країн. ...