0 %

Современные подходы к терапии инфекции Helicobacter pylori

06.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам научной школы-семинара «Рациональное использование антибиотиков», 29 ноября 2018 года, г. Киев

Распространенность инфекции Helicobacter pylori (Нр) широко варьирует: от 20-40% в Германии (Fischbach W., Malfertheiner P. et al., 2017) до 65-92% среди взрослого населения в России (Ивашкин В. Т., 2017). К сожалению, данных о распространенности Нр в Украине нет.

О подходах к диагнос­тике и терапии этой инфекции в своем док­ладе рассказал заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последип­ломного образования, доктор ­медицинских наук, профессор Игорь ­Геннадьевич Березняков.

– В 2015 г. Киотским консенсусом Нр-ассоциированный гастрит был признан инфекционным заболеванием вне зависимости от наличия у пациента каких-либо симптомов или осложнений (пептическая язва, рак желудка) (Sugano К., Таск Ј. et al., 2015). Такая же позиция была отражена в 2016 г. в Маастрихтском консенсусе V.

В соответствии с данными клиническими руководствами для диагностики Нр могут применяться неинвазивные тесты (дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С; тест на фекальный антиген к Нр, иммунологические тесты) и инвазивные методы (эндоскопическое исследование и биопсия с дальнейшим гистологическим, ­цитологическим исследованием; быстрый уреазный тест, фазово-контрастная микроскопия, бактериологическое исследование или полимеразная цепная реакция). Важно, что перед проведением исследования необходимо прекратить лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) минимум за 2 нед, ­антибиотиками и соединениями висмута – ​­минимум за 4 нед.

Какой категории пациентов следует проводить тестирование и лечение хеликобактерной инфекции? В действующих руководствах американских экспертов сильная степень рекомендаций по выявлению и лечению Нр указана для пациентов с:

  • активной язвенной болезнью желудка и двенадцати­перстной кишки;
  • язвенной болезнью в анамнезе (если не было констатировано полное излечение от Нр-инфекции);
  • MALT‑лимфомой желудка;
  • эндоскопической резекцией рака желудка начальной стадии в анамнезе;
  • при выполнении эндоскопии и тестировании ­биоптата желудка у лиц с диспепсией;
  • у лиц, начинающих длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (наличие Нр-инфекции повышает риск желудочно-кишечных кровотечений, ассоциированных с приемом НПВП).

Условная рекомендация по выявлению и лечению Нр подразумевает неинвазивное тестирование в регионах, имеющих широкую распространенность Нр (к таким, по-видимому, относится Украина), и дана таким группам пациентов:

  • неуточненная диспепсия у лиц в возрасте <60 лет без тревожных признаков (неэндоскопическое тестирование);
  • больные, длительно принимающие аспирин в низкой дозе;
  • пациенты с железодефицитной анемией, которую нельзя объяснить другими причинами;
  • взрослые с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой;
  • больные, принимающие НПВП (риск желудочно-кишечных кровотечений повышен в начале приема НПВП; если пациент длительно использует эти средства, то тестирование теряет смысл).

Нет рекомендаций по тестированию и лечению бессимптомных пациентов с раком желудка в семейном анамнезе, больных с лимфоцитарным гастритом и гипер­пластическими полипами желудка, беременных с неукротимой рвотой, а также лиц с ­гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без язвенной болезни в анамнезе (Chey W. D. et al., 2017).

Основным методом борьбы с Нр-инфекцией остается антибиотикотерапия. Вместе с тем резистентность штаммов Нр к антибиотикам разных групп продолжает расти во многих странах мира. Так, уровень резистентности Нр к кларитромицину в Швеции составляет около 15%, в Италии и Японии – ​приблизительно 40%, в Турции и Китае – ​около 50% (Thung I. et al., 2016). Резистентность к фторхинолонам колеблется в пределах 2-20% в разных странах и продолжает расти, резистентность к метронидазолу – ​8-80% (Suzuki  H., Nishizawa T. et al., 2010).

Резистентность Нр в России к кларитромицину ­составляет 8,3%, к метронидазолу – ​35,8%, к кларитромицину и метронидазолу – ​3,3% (Ивашкин В. Т., 2017). В Украине данных об уровнях резистентности Нр к основным антибиотикам нет. Прогнозируемая резистентность к кларитромицину составляет <15%, к метронидазолу – ​>30% (Ткач С. М., 2017).

Для эрадикации Нр сегодня могут быть использованы такие схемы терапии:

  • тройная терапия (стандартное лечение 1-й линии): ИПП + амоксициллин + кларитромицин;
  • последовательная терапия: ИПП + амоксициллин 5-7 дней, затем ИПП + кларитромицин + метронидазол (тинидазол) 5-7 дней;
  • сочетанная терапия: ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол;
  • гибридная терапия: ИПП + амоксициллин 5-7 дней, затем ИПП + амоксициллин + метронидазол + кларитромицин 5-7 дней.

Стандартная тройная терапия остается актуальной и является терапией 1-й линии в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину (к таким сегодня относится Украина). Тройная терапия ­предусматривает назначение ИПП в стандартной дозе 2 р/сут, кларитромицина 0,5 г 2 р/сут и амоксициллина 1,0 г 2 р/сут. Среди препаратов кларитромицина предпочтение следует отдавать средствам высокого качества, но в то же время доступным для пациента. Таким препаратом является Клабел®, представленный в Украине компанией Nobel.

Альтернативной схемой 1-й линии является классическая квадротерапия с препаратом висмута (КТВ): висмута ­трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут; ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; тетрациклин 0,5 г 4 р/сут; метронидазол 0,5 г ­3 р/сут. Другой вариант альтернативной терапии 1-й линии – ​квадротерапия без висмута: ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; амоксициллин 1,0 г 2 р/сут; кларитромицин ­(Клабел®) 0,5 г 2 р/сут; метронидазол 0,5 г 3 р/сут. В качестве терапии 2-й линии в случае неэффективности стандартной тройной схемы используется КТВ или схема, дополненная фторхинолоном: ИПП в стандартной дозе 2 р/сут; левофлоксацин 0,5 г 2 р/сут; амоксициллин 1,0 г 2 р/сут.

В группах пациентов с низкой первичной резистентностью к кларитромицину назначают стандартную тройную терапию или КТВ длительностью 7-14 дней. В случае клинической неудачи после тройной терапии переходят к КТВ. При отсутствии эффекта от применения КТВ рекомендуют схемы, в которые входит анти­биотик группы фторхинолонов. Если эрадикации достичь не удается, необходимо провести тестирование на антибиотикорезистентность и переходить к протоколам терапии, включающим рифабутин (Fischbach W., Malfertheiner P. et al., 2018).

Как долго следует проводить антибактериальную терапию? Данные последних исследований показывают: чем длительней антибактериальное лечение, тем лучше результат эрадикационной терапии. В метаанализе Y. Yuan и соавт. (2013) терапия в течение 10 дней была эффективнее 7-дневного лечения, а терапия на протяжении 14 дней была эффективнее 10-дневного курса.

Что касается выбора ИПП, сегодня для ­эрадикационной терапии одобрено 5 молекул: лансопразол 30 мг­ ­2 р/сут, ­омепразол 20 мг 
2 р/сут, пантопразол 40 мг 2 р/сут, рабепразол 20 мг 2р/сут, эзомепразол 20 мг 2 р/сут. ­Применение ИПП в высокой дозе (удвоенной по сравне­нию со стандартной) способствует повышению эффективности лечения. Однако не все пациенты будут иметь равный клинический эффект от приема одних и тех же ИПП. За метаболизм ИПП отвечает преимущественно фермент СУР2С19. В зависимости от фенотипа CYP2C19 выделяют группы медленных, промежуточных, нормальных, быстрых и сверхбыстрых метаболизаторов. По данным N. Roubya, J. J. Limab и соавт. (2018), cреди лиц европеоидной расы быстрых и сверхбыстрых метаболизаторов около 32%. У таких пациентов может потребоваться повышение дозы ИПП, поскольку быстрая деградация молекулы ИПП снижает клиническую эффективность указанных средств. В метаанализе 16 рандомизированных клиничес­ких исследований (n=3680) сравнивали эффективность эрадикации Нр на фоне приема ИПП у лиц с полиморфизмом гена CYP2C19 и пришли к выводам, что чем выше скорость метаболизма ИПП, ­тем хуже результаты эрадикационной терапии (Thang H. L., Li Y. et al., 2013).

Следует обратить внимание, что в целом нет существенных различий в эффективности и переносимости разных ИПП в сопоставимых дозах (Jai M. S. et al., 2008; Hu Z. H. et al., 2017). Однако, ­выбирая ИПП, следует учитывать фармакокинетические особенности молекулы. Наиболее привлекательным профилем фармакокинетики отличается молекула пантопразола, которая обладает высокой биодоступностью, линейной фармако­кинетикой и наибольшей в классе ИПП площадью под фармакологической кривой. Немаловажное значение имеет качество и стоимость препарата, поскольку пациентам с Нр-инфекцией и кислотозависимым заболеванием, как правило, требуется длительный прием ИПП. В качестве оптимального средства можно рассматривать Пульцет® – ​современный препарат пантопразола европейского качества. По сравнению со стандартными препаратами пантопразола Пульцет отличается содержанием в оболочке таблетки симетикона, способствующего повышению скорости всасывания пантопразола в 2 раза, что позволяет значительно ускорить наступ­ление терапевтического эффекта.

Таким образом, распространенность Нр-инфекции и ее ­резистентность к антибиотикам в нашей стране остаются неизученными. Предполагают, что Украина относится к ­регионам с низким уровнем (<15%) резистентности Нр к кларитромицину. Это дает возможность применять стандартную тройную терапию с использованием кларитромицина ­(Клабел®) в качестве 1-й линии. В случае неэффективности тройной терапии назначают КТВ, схемы с применением фторхинолонов. Среди ­молекул ИПП предпочтение следует отдавать ­таковым с оптимальным фармакокинетическим профилем. Препарат пантопразола Пульцет® может быть ­использован для продолжительной терапии кислото­зависимых заболеваний, в том числе в схемах эрадикации Нр-инфекции.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (446), січень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

15.02.2019 Терапія та сімейна медицина Он был солдат отважный, он был прекрасный врач…

В этой акварели о чудесном человеке, выдающемся ученом, мужественном воине, члене-корреспонденте АМН СССР Александре Грицюке я следую лишь по сведениям замечательного издания «Лікар, на­уковець, педагог» под редакцией одного из его учеников – члена-корреспондента НАМН Украины Василия Нетяженко....

15.02.2019 Терапія та сімейна медицина Прегадол у комплексному лікуванні болю

Згідно з новим узгодженим визначенням біль – це неприємне відчуття, пов’язане з реальним чи потенційним ушкодженням тканини організму, з чуттєвим, емоційним, когнітивним і соціальним компонентами (Williams A. C. et al., 2016). Провідними причинами болю в щоденній практиці сімейного лікаря є ревматичні та неревматичні хвороби опорно-рухового апарату (остеоартроз, міозит, тендовагініт, травми), неврологічні захворювання (невралгія, радикуліт, ішіас, люмбаго), ниркова та печінкова кольки, головний біль (кластерний біль, біль напруги, мігрень), післяопераційний біль, дисменорея тощо....

14.02.2019 Терапія та сімейна медицина Життя після автономізації: на чому спотикається первинна ланка?

На сьогодні сформована необхідна законодавча база, яка дає змогу медичним закладам первинної ланки, конкуруючи за пацієнта, отримувати відповідне фінансування та забезпечувати гідну оплату праці медичного персоналу. Проте як це здійснити? Які конкретні кроки треба зробити, щоб отримати фінансування від Національної служби здоров’я України (НСЗУ)? Та чи дійсно сімейні лікарі можуть отримувати заробітну плату в розмірі 17 000 грн?...

14.02.2019 Терапія та сімейна медицина Вакцинний саміт 2018: від попередження захворювань до покращення здоров’я суспільства

У рамках науково-практичної конференції «Питання імунології в педіатрії» 9 листопада в Києві за підтримки компанії GSK Україна відбувся сателітний симпозіум «Вакцинний саміт 2018», присвячений актуальним питанням вакцинації й удосконалення профілактичної роботи. ...