Основні положення лікування вагітних із нудотою та блюванням на етапі первинної ланки надання медичної допомоги

08.02.2019

Реформування медичної галузі в Україні передбачає, що певні обов’язки з надання акушерських послуг виконуватимуть сімейні лікарі. Згідно з наказом МОЗ від 19.03.2018 № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» «динамічне спостереження за неускладненою вагітністю та (у разі потреби) направлення до лікаря акушера-гінеколога закладу вторинної медичної допомоги» включено до переліку медичних послуг з надання первинної медичної допомоги.

Вагітні часто звертаються за медичною допомогою до лікарів загальної практики з приводу загострення хронічних хвороб під час гестації. Деякі патологічні стани, які безпосередньо пов’язані з вагітністю) або перебіг яких ускладнюється на її тлі, потребують особливої уваги при веденні вагітної через ризик розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Ймо­вір­на наявність у вагітної симптомів різного характеру зумовлює необхідність їх диференційної діагностики для оцінки ризику розвитку ускладнень, що у деяких випадках викликає у практичного лікаря певні труднощі.

Насамперед під час обстеження вагітної необхідно чітко визначити термін гестації, оскільки для кожного триместру вагітності характерні різні симптоми. Окрім цього, існує низка захворювань, які можуть розвинутися у будь-який ­термін гестації, що зумовлює необ­хідність встановлення причинно-наслідкового зв’язку між симптомами та вагітністю.

Сімейний лікар має бути проінформований щодо потенційного ризику для розвитку плода медикаментозних препаратів, які приймає жінка. Необхідно враховувати тератогенну, фето- та ембріотоксичну дію препаратів. Окрім цього, слід здійснювати оцінку співвідношення користі/ризику лікарських засобів. На сьогодні інформацію про вплив препаратів на розвиток плода залежно від терміну гестації, а також на дитину під час лактації містять рекомендації Управління з контролю якості харчових продуктів та лікарських препаратів (FDA) США. Після оцінки користі та ризиків лікарських засобів сімейний лікар (можливо, спільно з пацієнткою) приймає рішення про терапію.

Майже 80% вагітних скаржаться на нудоту та блювання, які під час ­гестації можуть спричинити зневоднення, порушення функцій різних органів та систем, недостатній прирост маси тіла, а у тяжких випадках – ​гостру ниркову недостатність і порушення роз­витку плода. Ранній токсикоз вагітних легкого ступеня є найчастішою причиною нудоти і блювання та найбільш поширеним ускладненням у I триместрі вагітності. Клінічні прояви раннього токсикозу здебільшого починаються з 4-го тижня та зникають до кінця 12-го тижня гестації.

Згідно з даними статистики за останнє десятиліття, майже 60% вагітних відзначають нудоту і запаморочення вранці. Слід звернути увагу, що ранній токсикоз тяжкого ступеня спостерігається у 1,5-2% жінок, які за наявності ускладнень (дегідратації, порушень харчування та обміну речовин) потребують стаціонарного лікування. Приблизно у 35% жінок клінічні прояви цього ускладнення вагітності хоч і не призводять до госпіталізації, але значно погіршують якість життя та сімейні взаємини, а також знижують працездатність.

У тих випадках, якщо нудота та блювання виникають або зникають поза інтервалом 6-12 тижнів вагітності або мають тяжкий перебіг, який важко піддається лікуванню, слід припустити менш поширені акушерські причини (багатоплідна вагітність, міхуровий занос та ін.), а також ті, які не пов’язані з вагітністю (табл. 1).
Нудоту і блювання як прояви раннього гестозу вагітних слід дифе­рен­цію­вати з симптомами захворювань шлунково-­кишкового тракту: харчо­вими ­отру­єннями; інфекційними ­хворобами (вірусним гепатитом та ін.); гастроентеритом; патологією гепатобіліарної системи (жовчнокам’яною хворобою, гепатитом); обструкцією тонкого кишечнику; виразковою хворобою шлунка; панкреатитом; апендицитом; раком шлунка), із захворюваннями сечостатевої системи (пієлонефритом; уремією; некрозом вузла при міомі матки; сечокам’яною хворобою), з порушеннями метаболізму (діабетичним кетоацидозом; порфірією; хворобою Аддісона; гіпертиреоїдизмом), із неврологічними порушеннями (вегето-­судинною дистонією за гіпотонічним типом; струсом головного мозку; менінгітом; мігренню; пухлиною центральної нервової системи); зі станами, асоційованими з вагітністю (гострим жировим гепатозом печінки; преек­лампсією), а також з отруєнням медикаментами.

При диференційній діагностиці особливу увагу слід звернути на жовтя­ницю, яка може спостерігатись у вагітних із блюванням для того, щоб уник­­нути помилкового діагнозу вірусного гепатиту. Етіологічний фактор жовтяниці при блюванні у вагітних – ​це метаболічні порушення.

Незважаючи на широкий спектр доступних ліків від нудоти, які можуть використовуватись під час вагітності, далеко не всі жінки вимагають при­значення протиблювотних засобів. Окрім цього, безпека застосування препаратів цієї групи не така очевидна порівняно з консервативним лікуванням (табл. 2).

Що стосується усунення нудоти та блювання у вагітних, то починати, потрібно не з медикаментозної терапії, а з надання рекомендацій щодо зміни способу життя: часте і дробове вживання їжі, щоб уникнути надмірного ­спорожнення або заповнення шлунка, уникати вживання продуктів, які уповільнюють моторику шлунка (з великим вмістом білків або жирів) чи мають інтенсивний запах та/або смак. Існують певні докази на користь того, що дію на точку акупунктури P6 також можна вико­ристо­­вувати як ­терапію першої лінії. За умо­ви неефективності консервативного ­підходу можна поетапно додавати інші методи лікування, такі як застосування вітаміну B6 (піридоксину), безрецептурних антигістамінних препаратів (наприклад, доксиламіну), а також вживання натурального імбиру. Провідні світові експерти FDA та Націо­нального інституту удосконалення клінічної практики Великої Британії (NICE) рекомендують ці активні речовини як засоби першої лінії терапії при нудоті на ранніх термінах вагіт­ності.

Рекомендовані протиблювотні засоби, такі як метоклопрамід і тріметобензамід, застосовують у тяжких випадках, які важко піддаються лікуванню. Проте існують певні застереження щодо безпеки деяких протиблювотних засобів, зокрема прометазину, який підвищує ризик при­гнічення дихання новонародженого перед або під час пологів, а також ондансетрону, застосування якого слід уникати в I триместрі вагітності через суперечливі дані про його терато­генну дію.

Основні критерії ефективності – ​зменшення інтенсивності та припи­нення блювання, збільшення маси тіла, нормалізація показників ана­лізу сечі та крові. Несприятливими прогностичними симптомами є: жовтуватий відтінок шкіри; температура тіла >38 °C за відсутності інфекції; стійка тахікардія (>120 уд./хв); виражена білірубінемія; галюцинації, стан коми. При сприятливому перебігу раннього гестозу його прояви знакають не пізніше 12 тижнів вагітності.

Якщо сімейний лікар припускає інший генез нудоти і блювання (не є клінічними проявами раннього гестозу), слід провести додаткове обстеження вагітної з метою диференційної діагностики наявних симптомів. 

Підсумо­вуючи викладене, можна констатувати, що існує необхідність створення алгоритмів диференційної діагностики захворювань, які пов’язані та не пов’язані з гестацією, що допоможуть лікарям первинної ланки удосконалити тактику ведення вагітної та знизити ризики акушерських і перинатальних ускладнень.

Інформація, представлена у цій статті, є своєрідним анонсом рекомендацій для сімейних лікарів, що дозволить спростити диференційну діагностику захворювань, які пов’язані з вагітністю та які не мають причинно-наслідкового зв’язку з цим станом. Видання книги заплановано на I півріччя 2019 року.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

25.04.2022 Акушерство/гінекологія Європейські рекомендації щодо діагностики та лікування вульвовагінального кандидозу

Представляємо вашій увазі рекомендації Німецького, Австрійського й Швейцарського товариств акушерства та гінекології щодо діагностики та лікування вульвовагінального кандидозу. У публікації проаналізовано й роз’яснено всі суперечливі твердження та надано рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострим та хронічним рецидивуючим вульвовагінальним кандидозом. Ключові слова: вульвовагінальний кандидоз, Candida albicans, гострий вульвовагініт....

25.04.2022 Акушерство/гінекологія Тетрацикліни у гінекології: що нового?

Запальні захворювання органів малого таза є однією з основних медичних проблем у гінекології, вирішення якої потребує вдало підібраної антибіотикотерапії. Тетрацикліни є одними з ранніх класів антибіотиків, які мають широку антимікробну активність та повну перехресну стійкість. Вони активні щодо практично всієї грампозитивної флори, грамнегативних коків (у т.ч. гонококів), кишкової палички, бактерій роду Enterobacter, клебсієли, а також дуже поширених останнім часом хламідій та мікоплазми. У статті представлені сучасні дані щодо використання цих препаратів у практиці лікаря-гінеколога. Ключові слова: тетрацикліни, доксициклін, гліцилцикліни, тайгециклін, запальні захворювання органів малого таза....

25.04.2022 Акушерство/гінекологія Лікувальна тактика при отриманні патологічного цитологічного мазка шийки матки

Незважаючи на наявність надійного тестового контролю, сучасні методи лікування та профілактики, рак шийки матки займає лідируючі позиції у структурі онкологічної патології. Ця тема не лишилася поза увагою під час Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання сучасного акушерства та гінекології», що відбулася минулого року. У рамках заходу асистент кафедри терапії та сімейної медицини Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, кандидат медичних наук Юлія Богданівна Якимчук спільно зі співавторами О. М. Якимчук та Т. В. Рудик висвітлили сучасні лікувальні стратегії при виявленні патологічного цитологічного мазка шийки матки. Ключові слова: рак шийки матки, кольпоскопія, вірус папіломи людини, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія....

25.04.2022 Акушерство/гінекологія ВПЛ-негативний рак шийки матки: що відомо сьогодні

Вірус папіломи людини (ВПЛ) є основною причиною раку шийки матки вже понад 25 років. Повідомляється, що приблизно 5,5-11% усіх видів раку шийки матки є ВПЛ-негативними, що можна пояснити як відсутністю асоціації із ВПЛ-інфекцією, так і хибнонегативними результатами тестування. ВПЛ-негативний рак шийки матки часто діагностується на занедбаній стадії й має поганий прогноз, тому ведення цих випадків потребує більшої уваги. Ключові слова: вірус папіломи людини, рак шийки матки, ВПЛ-негативний рак шийки матки, аденокарцинома шийки матки....