0 %

Пробиотики в современной клинической практике: дискуссия экспертов

15.02.2019

Статья в формате PDF

Одна из актуальных тем, которые привлекают внимание и вызывают живое обсуждение на конференциях, в научных публикациях, – ​это применение пробиотиков.

На научно-практической конференции «От новых научных концепций в гастроэнтерологии к конкретному пациенту», которая проходила 7 нояб­ря 2018 года в г. Полтаве, президент Ассоциации педиатров-гастроэнте­рологов и нутрициологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег ­Геннадиевич Шадрин и президент Украинской гастроэнтерологической ассоциации, доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрыпник рассказали об особенностях применения пробиотиков в педиатрической и гастроэнтерологической практике.

? Проф. Скрыпник: Что важно знать о формировании микробиоты кишечника у детей?

Проф. Шадрин: Доказано, что становление микробиоты кишечника начинается на этапе внутриутробного развития и зависит от состояния микробиоты матери. Даже то, как рожден ребенок (при помощи кесарева сечения или естественным путем), имеет большое значение, и затем на каждом этапе развития состав и количество микроорганизмов изменяются. Этот процесс очень динамичен, зависит от типа вскармливания, введения прикорма, а позже – ​от пищевых привычек, применения антибиотиков (рис. 1). Дисбиоз – ​рост условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на фоне снижения полезных бактерий – ​у детей формируется, как и у взрослых, однако эти изменения в динамически развивающемся, растущем организме могут вовлекать другие органы и системы. Сегодня доказано, что изменения кишечной микробиоты могут приводить к сахарному диабету (СД), синдрому раздраженного кишечника (СРК), ожирению, артритам и др.

? Проф. Скрыпник: Можно ли снизить риск развития заболеваний кишечника?

Проф. Шадрин: Да, возможно. Есть два важных модифицируемых фактора – ​диета и прием антибиотиков. Влияя на них, мы можем снижать не только риски развития заболеваний кишечника, но и других заболеваний.Поэтому в первую очередь педиатру важно работать с родителями и объяснять необходимость правильного питания для здоровья ребенка.

Второй фактор – ​антибиотики. Мы должны рационально назначать ­антибактериальные препараты и использовать пробиотики для защиты мик­робиоты. Ведь на фоне приема антибиотиков происходит качественное и количественное изменение микробиоты, и на восстановление ее уйдет много времени. А если в это время дисбиотические изменения будут усугубляться, снизится иммунитет плюс опять же неправильное питание? ­Возможно, это начало пути к тем последствиям, о которых мы говорили, – ​СРК, СД, ­воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) и т. д.

? Проф. Скрыпник: Как Вы выбираете тот или иной пробиотик в зависимости от клинической ситуации?

Проф. Шадрин: Как и врачи во всем мире, мы опираемся на рекомендации/протоколы. Сегодня в Украине врач может использовать европейские и мировые рекомендации (приказ Министерства здравоохранения Украины № 1422 от 29.12.2016), которые составляются на основе данных доказательной медицины.

Для выбора пробиотика с целью профилактики дисбиоза при приеме антибио­тиков мы обращаемся к рекомендациям Европейского общества педиат­рической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN, 2016).

Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) наивысший уровень рекомендаций имеют два пробиотика – ​L. rhamnosus GG (LGG) и Saccharomyces boulardii. Причем только Saccharomyces boulardii предотвращает рост Clostridium difficile (рис. 2).

Именно Энтерол® (Saccharomyces boulardii CNCM I‑745) мы успешно используем в клинической практике, назначая антибактериальную терапию.

Причем Энтерол® назначаем и при инфекционной диарее – ​остром гаст­роэнтерите, так как в этой клинической ситуации мы берем во внимание рекомендации ESPGHAN по острому гастроэнтериту, где­ четко указано, что прием пробиотика сокращает длительность и ­интенсивность симптомов острого гастроэнтерита. В этом протоколе наивысший уровень рекомендаций также имеют LGG и Saccharomyces boulardii.

Итак:

  1. Выбор пробиотика, в зависимости от клинической ситуации, основывается на данных доказательной медицины в соответствии с европейскими и мировыми рекомендациями/протоколами.
  2. Для профилактики ААД и лечения острого гастроэнтерита рекомендуется использовать LGG или Saccharomyces boulardii. Причем в профилактике C. difficile-ассоциированной диареи эффективен только Saccharomyces boulardii.
  3. Данные по безопасности и клиническим эффектам одного пробиотика не следует экстраполировать на другие.

? Проф. Шадрин: Какие рекомендации для выбора пробиотика используют гастроэнтерологи, которые консультируют взрослых пациентов?

Проф. Скрыпник: Мы часто назначаем пробиотики при проведении антихеликобактерной терапии, и, конечно, в этой ситуации Маастрихт V – ​основные рекомендации для гастроэнтерологов всего мира.

В Маастрихте V содержатся положения о пробиотиках. Эксперты проанализировали возможность адъювантной терапии и пришли к выводу, что именно Saccharomyces boulardii снижают риск развития всех побочных эффектов на 56% (относительный риск 0,44; Malfertheiner P. et al Management of Helicobacter pylori infection – ​the Maastricht V/Florence Consensus Report. 5 October 2016).

Также эксперты отметили, что Saccharomyces boulardii не только снижают риск возникновения побочных эффектов, но и повышают эффективность эрадикации.

Мы назначаем Энтерол® (Saccharomyces boulardii CNCM I‑745) в дозе ­500-1000 мг/сут с 1-го дня и в течение всего периода проведения антихеликобактерной терапии. Важное преимущество сахаромицет, которые содержит Энтерол®, заключается в том, что отсутствует необходимость выдерживать интервал между приемом антибиотика и Энтерола, ведь сахаромицеты не разрушаются на фоне антибактериальной терапии и сохраняют свои полезные свойства, что обуславливает высокую эффективность Энтерола при его назначении одновременно с антибактериальными препаратами.

? Проф. Шадрин: Чем Вы руководствуетесь, выбирая эффективный про­биотик для других клинических состояний?

Проф. Скрыпник: Ключевыми рекомендациями для выбора пробиотиков и для взрослых, и для детей являются рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Пребиотики и пробиотики» (WGO, 2017).Ниже представлена таблица пробиотиков, рекомендованных к назначению Всемирной гастроэнтерологической организации. Штамм Saccharomyces boulardii CNCM I‑745, а это именно Энтерол® в Украине, имеет наивысший уровень доказательств и рекомендаций для профилактики ААД, защиты от C. difficile, а также при острой диарее.

Также в этом документе содержатся рекомендации по выбору пробиотиков при печеночной энцефалопатии, где наивысший уровень ­рекомендаций имеет лактулоза; при паучите – ​VSL#3; при неосложненной симптоматической дивертикулярной болезни – ​Lactobacillus casei subsp. DG и т. д.

Таким образом, сегодня собрано множество доказательств эффективности некоторых пробиотических штаммов. Принципиально, что каждый эффект является штаммспецифичным, его ни в коем случае нельзя экстраполировать на другой штамм.

Знание протоколов, объективных данных доказательной медицины дает возможность практикующему врачу беспристрастно оценить множество пробиотических препаратов и сделать правильный выбор.

Подготовила Елена Николаева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

Гострі кишкові інфекції: коли слід призначати протимікробний засіб? 17.07.2019 Гастроентерологія Гострі кишкові інфекції: коли слід призначати протимікробний засіб?

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) – це група, яка об’єднує великий перелік різних за етіологічним чинником інфекційних захворювань з фекально-оральним механізмом передачі, що характеризуються ураженням шлунково-кишкового тракту (ШКТ), загальною інтоксикацією та зневодненням організму....

20.06.2019 Гастроентерологія Инфекция Helicobacter pylori с позиции доказательной медицины

Хеликобактерная инфекция – это широко распространенное, зачастую пожизненное состояние. Число инфицированных за последние 30 лет осталось неизменным или даже увеличилось из-за роста населения, реинфицирования либо возобновления симптомов после неудачной эрадикационной терапии. Менее обеспеченные слои населения имеют повышенный риск инфицирования H. pylori, поскольку более скученные жилищные условия способствуют внутрисемейной передаче возбудителя. Также инфекция передается ятрогенно, через эндоскопическую аппаратуру....

19.06.2019 Гастроентерологія Сучасні аспекти діагностики і лікування гепатопанкреатичних захворювань

Вивчення нових патогенетичних механізмів кардинально змінило розуміння проблеми гепатопанкреатичних захворювань, дозволило встановити їх вплив на інші органи та системи, захворюваність і смертність і на підставі цього сформулювати нові концепції лікування, що ґрунтуються на доказах....