0 %

Проблема боли в спине и шее: есть ли эффективное решение?

26.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «Медицинские стандарты лечения внутренних болезней в клинической практике семейного врача», 21 ноября 2018 года, г. Днепр

Боль в спине – актуальная проблема в практической деятельности не только специалистов неврологического профиля, но и хирургов, травматологов, терапевтов, ревматологов и, конечно же, семейных врачей. Боль в спине во многих случаях трудно поддается лечению и даже может привести к утрате трудоспособности.

О наиболее частых причинах боли в спине и шее, а также о современных методах ее купирования рассказала заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк.

– Боль является результатом динамического воздействия биологических, психологических и социально-культурных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. Она всегда субъективна, ее конечная оценка определяется местом и характером нарушения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием и индивидуальным жизненным опытом человека.

Различные механизмы формирования боли определяют разные типы болевых реакций. Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) в результате повреждения, воспаления, мышечного спазма. Ноцицептивная боль представляет собой адаптивную защитную реакцию. Дисфункциональная боль возникает в отсутствие активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Этот вид характеризуется дисфункцией церебральных систем, участвующих в контроле боли. Нейропатическая боль возникает при повреждении периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы, не является сигналом о повреждении тканей и не выполняет защитной функции.

В последние годы причины возникновения хронических болей в спине и шее были пересмотрены, поскольку наличие и выраженность алгического синдрома зачастую не соответствуют дегенеративно-дистрофическим изменениям, обнаруживаемым в позвоночнике. У не имеющих болей в спине лиц старше 60 лет дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника выявляются в 60% случаев, в возрастной группе 25-39 лет – ​в 35% случаев. У 30-40% пациентов, не имеющих никаких жалоб, обнаруживаются грыжи межпозвоночных дисков. Таким образом, нет корреляции между болевым синдромом и остеохондрозом – ​весьма частым, но неоправданным диагнозом, который устанавливают пациенту с болью в спине.

При остеоартрозе суставов позвоночника также наблюдается слабая связь между рентгенологическими изменениями, болевым синдромом и нарушением функции суставов. До 80% взрослого населения имеют рентгенологические признаки остеоартроза, а болевой синдром наблюдается только у 10%. В связи с этим для обозначения локального болевого синдрома с минимальными физикальными симптомами, вызванного дисфункцией скелетно-мышечной системы, был предложен термин «скелетно-мышечная неспецифическая боль в спине». Источниками болевой импульсации при формировании неспецифической боли в спине могут быть капсулы фасеточных суставов, наружное фиброзное кольцо межпозвоночных дисков, поддерживающие диск передние и задние продольные связки, паравертебральные мышцы, твердая мозговая оболочка (вентральная поверхность), футляры корешков спинно­мозговых нервов.

Клинические варианты неспецифической боли в спине гетерогенны: это миогенные синдромы, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, спондилолистез, нестабильность позвоночного сегмента и др. Миогенный болевой синдром – ​одна из наиболее частых причин неспецифической боли в спине. В основе данного синдрома лежат морфологические и функцио­нальные изменения мышечных волокон при их пролонгированном сокращении: разрыв саркоплазматического ретикулума, скольжение актиновых и миозиновых нитей, высвобождение вазоактивных воспалительных нейромедиаторов, активация так называемых спящих ноцицепторов. Эти изменения приводят к возникновению рефлекторного болевого мышечно-тонического синдрома, который, в свою очередь, сопровождается изменением биомеханических паттернов в виде шейного, грудного и грудопоясничного сколиоза, кифотической деформации, асимметрии плечевого пояса и нижних конечностей, смещения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости и т. д. Развитие вторичных неврологических симптомов у таких пациентов связано не столько с выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, сколько с нарушением биомеханики и выраженностью мышечно-тонического синдрома.

Одной из причин неспецифической боли в спине, которая связана со значительными сложностями в диагностике, является дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, которая может возникать в крестцовой области, иррадиировать в пах, зону дерматома S1. Такие пациенты часто и безуспешно обращаются за помощью к гинекологам и урологам, в то время как возникший болевой синдром часто связан с беременностью (вследствие расслабления связочного аппарата), конституциональными изменениями суставов и позвоночника, воспалительными заболеваниями суставов (анкилозирующий спондилоартрит), метаболическими расстройствами (подагра, псевдоподагра), дегенеративными заболеваниями суставов (остеоартроз) и др.

Другой причиной неспецифической боли в спине нередко бывает остеоартроз дугоотростчатых суставов. Хорошо известно, что остеоартроз – ​это заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, которые дестабилизируют нормальные отношения между процессами дегенерации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща, хондроцитов и субхондральной кости. Остеоартроз дугоотростчатых суставов на рентгенограммах проявляется деструкцией суставных хрящей с субхондральным остеосклерозом суставных отростков, сужением или неравномерным расширением внутрисуставной щели. Субхондральные эрозии визуализируются как зазубренность и экскавации кортикальной поверхности. Синдром морфологической декомпенсации определяется в виде кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутрисуставного вакуум-феномена, выраженной неконгруэнтности суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличения суставной щели и признаков анкилозирования.

Поражение структур костно-мышечной системы – ​главный источник ноцицептивной боли. Травма или повреждение инициируют немедленную передачу нервного импульса в мозг, высвобождение альгогенов (субстанция Р, брадикинин и др.), что приводит к нейро­генному воспалению, сенситизации ноцицепторов нейронов и повреждению сосудистой стенки в результате воспаления.

Сенситизация ноцицептивных нейронов, активация спящих нейронов и нейрогенное воспаление усиливают эффекты ноцицептивных стимулов. Стимуляция немиелинизированных С‑волокон (медленный ответ) опосредует возникновение отсроченной жгучей и тупой боли. В условиях периферической сенситизации болевой порог снижается, гиперчувствительность распространяется за пределы повреждения, а боль длится дольше, чем болевой стимул.

На этом фоне развивается центральная сенситизация – ​повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая стимуляция приводит к возникновению болевых импульсов, антиноцицептивные влияния при этом ослабляются. Формируется хроническая боль, которая утрачивает сигнальную функцию, видоизменяет клиническую картину заболевания и плохо поддается лечению. С учетом этого принципиально важным в стратегии лечения боли в спине является своевременное и адекватное купирование острого болевого синдрома с целью предупреждения его хронизации.

В лечении неспецифической боли в спине важное место занимают немедикаментозные методы. Сочетание воздействия тепла и физических упражнений уменьшает острую боль в течение нескольких дней. Что касается медикаментозных методов купирования боли, то исследования не показали разницы между ацетаминофеном и плацебо в снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении функции через 4 нед. Не было разницы также между парентеральным введением кортикостероидов (метилпреднизолона) или 5-дневным курсом преднизолона по сравнению с плацебо в уменьшении боли или улучшении функции. На данный момент недостаточно доказательств для определения эффективности антидепрессантов, бензодиазепинов, противосудорожных препаратов, опиоидов в терапии неспецифической боли.

На сегодня доказанное положительное влияние на уменьшение интенсивности боли, а также на улучшение функции по сравнению с плацебо имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты.

Золотым стандартом среди НПВП является диклофенак (Диклоберл®) – ​сбалансированный ингибитор цикло­оксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типов, который эффективно купирует воспаление, обеспечивает аналге­тическое действие и обладает хорошим профилем безопасности со стороны желудочно-кишечного тракта. Молекула диклофенака имеет гидрофильно-липофильную полярность, что способствует ее активному перемещению в зону воспаления. В клинических исследованиях доказано избирательно высокое накопление диклофенака в синовиальной жидкости в сравнении с концентрацией препарата в плазме крови. При этом диклофенак сохраняет высокую гастроинтестинальную безопасность. В проспективном многоцентровом исследовании рисков развития кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне приема НПВП (n=2777) диклофенак продемонстрировал низкую частоту развития осложнений и занял второе место в тройке наиболее безопасных молекул НПВП (Lanas A. et al., 2006).

Нимесулид – ​еще один представитель группы НПВП, который может быть использован для купирования неспецифической боли в спине. Нимесулид (Нимесил®) блокирует все возможные пути образования основных медиаторов воспаления – ​простагландинов и лейко­триенов, что объясняет его высокую эффективность: выраженный противовоспалительный эффект и быст­рое наступление аналгезии. Нимесулид не уступает диклофенаку ни по выраженности аналгетического действия, ни по скорости регресса клинических симптомов.

Таким образом, этиологические факторы боли в спине и шее сегодня пересмотрены. Остеохондроз и дегенеративно-дистрофические находки на рентгенограммах не объясняют причин неспецифической боли в спине. Независимо от причины острая боль требует скорейшего купирования в целях предотвращения хронизации алгического синдрома. Диклоберл® и Нимесил® – ​эффективные и безопасные НПВП для быстрого облегчения неспецифической боли в спине, которые обладают выраженным аналгетическим и противовоспалительным действием.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Больные сахарным диабетом должны иметь возможность видеть: в центре внимания – Трайкор® 145 мг

По материалам научно-практической конференции с международным участием Ophthalmic Hub 2019, 15-16 марта, г. Киев...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Перспективні лікарські засоби рослинного походження в гінекології при нейроендокринних синдромах

Усі захворювання гінекологічного профілю поділяються на 3 групи: до першої належать ті, що пов’язані з розвитком інфекції в організмі жінки; друга група включає патологію ендокринної системи і порушення гормонального фону; до третьої відносять патологічні стани, що супроводжуються розвитком гіперпластичних або дистрофічних змін, та пухлинні процеси. Використання лікарських рослин може бути корисним при лікуванні багатьох гінекологічних захворювань. ...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у 2017 р. розпочала кампанію «Ліки без шкоди» (Medication without harm), що має на меті упродовж 5 років удвічі зменшити смертність від ятрогенних медикаментозних впливів. У рамках цього проекту міністрам охорони здоров’я рекомендується ініціювати створення національних планів, що включатимуть, зокрема, системи та практики управління лікарськими засобами (ЛЗ) [36]....

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Кашель у дітей: алгоритм дій сімейного лікаря

26 лютого в Харкові відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», під час якої були докладно розглянуті аспекти надання медичної допомоги пацієнтам з респіраторною патологією лікарями первинної ланки охорони здоров’я. ...