Проблема боли в спине и шее: есть ли эффективное решение?

26.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «Медицинские стандарты лечения внутренних болезней в клинической практике семейного врача», 21 ноября 2018 года, г. Днепр

Боль в спине – актуальная проблема в практической деятельности не только специалистов неврологического профиля, но и хирургов, травматологов, терапевтов, ревматологов и, конечно же, семейных врачей. Боль в спине во многих случаях трудно поддается лечению и даже может привести к утрате трудоспособности.

О наиболее частых причинах боли в спине и шее, а также о современных методах ее купирования рассказала заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк.

– Боль является результатом динамического воздействия биологических, психологических и социально-культурных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. Она всегда субъективна, ее конечная оценка определяется местом и характером нарушения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием и индивидуальным жизненным опытом человека.

Различные механизмы формирования боли определяют разные типы болевых реакций. Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) в результате повреждения, воспаления, мышечного спазма. Ноцицептивная боль представляет собой адаптивную защитную реакцию. Дисфункциональная боль возникает в отсутствие активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Этот вид характеризуется дисфункцией церебральных систем, участвующих в контроле боли. Нейропатическая боль возникает при повреждении периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы, не является сигналом о повреждении тканей и не выполняет защитной функции.

В последние годы причины возникновения хронических болей в спине и шее были пересмотрены, поскольку наличие и выраженность алгического синдрома зачастую не соответствуют дегенеративно-дистрофическим изменениям, обнаруживаемым в позвоночнике. У не имеющих болей в спине лиц старше 60 лет дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника выявляются в 60% случаев, в возрастной группе 25-39 лет – ​в 35% случаев. У 30-40% пациентов, не имеющих никаких жалоб, обнаруживаются грыжи межпозвоночных дисков. Таким образом, нет корреляции между болевым синдромом и остеохондрозом – ​весьма частым, но неоправданным диагнозом, который устанавливают пациенту с болью в спине.

При остеоартрозе суставов позвоночника также наблюдается слабая связь между рентгенологическими изменениями, болевым синдромом и нарушением функции суставов. До 80% взрослого населения имеют рентгенологические признаки остеоартроза, а болевой синдром наблюдается только у 10%. В связи с этим для обозначения локального болевого синдрома с минимальными физикальными симптомами, вызванного дисфункцией скелетно-мышечной системы, был предложен термин «скелетно-мышечная неспецифическая боль в спине». Источниками болевой импульсации при формировании неспецифической боли в спине могут быть капсулы фасеточных суставов, наружное фиброзное кольцо межпозвоночных дисков, поддерживающие диск передние и задние продольные связки, паравертебральные мышцы, твердая мозговая оболочка (вентральная поверхность), футляры корешков спинно­мозговых нервов.

Клинические варианты неспецифической боли в спине гетерогенны: это миогенные синдромы, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, спондилолистез, нестабильность позвоночного сегмента и др. Миогенный болевой синдром – ​одна из наиболее частых причин неспецифической боли в спине. В основе данного синдрома лежат морфологические и функцио­нальные изменения мышечных волокон при их пролонгированном сокращении: разрыв саркоплазматического ретикулума, скольжение актиновых и миозиновых нитей, высвобождение вазоактивных воспалительных нейромедиаторов, активация так называемых спящих ноцицепторов. Эти изменения приводят к возникновению рефлекторного болевого мышечно-тонического синдрома, который, в свою очередь, сопровождается изменением биомеханических паттернов в виде шейного, грудного и грудопоясничного сколиоза, кифотической деформации, асимметрии плечевого пояса и нижних конечностей, смещения центра тяжести во фронтальной и сагиттальной плоскости и т. д. Развитие вторичных неврологических симптомов у таких пациентов связано не столько с выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, сколько с нарушением биомеханики и выраженностью мышечно-тонического синдрома.

Одной из причин неспецифической боли в спине, которая связана со значительными сложностями в диагностике, является дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, которая может возникать в крестцовой области, иррадиировать в пах, зону дерматома S1. Такие пациенты часто и безуспешно обращаются за помощью к гинекологам и урологам, в то время как возникший болевой синдром часто связан с беременностью (вследствие расслабления связочного аппарата), конституциональными изменениями суставов и позвоночника, воспалительными заболеваниями суставов (анкилозирующий спондилоартрит), метаболическими расстройствами (подагра, псевдоподагра), дегенеративными заболеваниями суставов (остеоартроз) и др.

Другой причиной неспецифической боли в спине нередко бывает остеоартроз дугоотростчатых суставов. Хорошо известно, что остеоартроз – ​это заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, которые дестабилизируют нормальные отношения между процессами дегенерации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща, хондроцитов и субхондральной кости. Остеоартроз дугоотростчатых суставов на рентгенограммах проявляется деструкцией суставных хрящей с субхондральным остеосклерозом суставных отростков, сужением или неравномерным расширением внутрисуставной щели. Субхондральные эрозии визуализируются как зазубренность и экскавации кортикальной поверхности. Синдром морфологической декомпенсации определяется в виде кистообразной перестройки костной ткани головок суставных отростков, внутрисуставного вакуум-феномена, выраженной неконгруэнтности суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительного увеличения суставной щели и признаков анкилозирования.

Поражение структур костно-мышечной системы – ​главный источник ноцицептивной боли. Травма или повреждение инициируют немедленную передачу нервного импульса в мозг, высвобождение альгогенов (субстанция Р, брадикинин и др.), что приводит к нейро­генному воспалению, сенситизации ноцицепторов нейронов и повреждению сосудистой стенки в результате воспаления.

Сенситизация ноцицептивных нейронов, активация спящих нейронов и нейрогенное воспаление усиливают эффекты ноцицептивных стимулов. Стимуляция немиелинизированных С‑волокон (медленный ответ) опосредует возникновение отсроченной жгучей и тупой боли. В условиях периферической сенситизации болевой порог снижается, гиперчувствительность распространяется за пределы повреждения, а боль длится дольше, чем болевой стимул.

На этом фоне развивается центральная сенситизация – ​повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая стимуляция приводит к возникновению болевых импульсов, антиноцицептивные влияния при этом ослабляются. Формируется хроническая боль, которая утрачивает сигнальную функцию, видоизменяет клиническую картину заболевания и плохо поддается лечению. С учетом этого принципиально важным в стратегии лечения боли в спине является своевременное и адекватное купирование острого болевого синдрома с целью предупреждения его хронизации.

В лечении неспецифической боли в спине важное место занимают немедикаментозные методы. Сочетание воздействия тепла и физических упражнений уменьшает острую боль в течение нескольких дней. Что касается медикаментозных методов купирования боли, то исследования не показали разницы между ацетаминофеном и плацебо в снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении функции через 4 нед. Не было разницы также между парентеральным введением кортикостероидов (метилпреднизолона) или 5-дневным курсом преднизолона по сравнению с плацебо в уменьшении боли или улучшении функции. На данный момент недостаточно доказательств для определения эффективности антидепрессантов, бензодиазепинов, противосудорожных препаратов, опиоидов в терапии неспецифической боли.

На сегодня доказанное положительное влияние на уменьшение интенсивности боли, а также на улучшение функции по сравнению с плацебо имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты.

Золотым стандартом среди НПВП является диклофенак (Диклоберл®) – ​сбалансированный ингибитор цикло­оксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типов, который эффективно купирует воспаление, обеспечивает аналге­тическое действие и обладает хорошим профилем безопасности со стороны желудочно-кишечного тракта. Молекула диклофенака имеет гидрофильно-липофильную полярность, что способствует ее активному перемещению в зону воспаления. В клинических исследованиях доказано избирательно высокое накопление диклофенака в синовиальной жидкости в сравнении с концентрацией препарата в плазме крови. При этом диклофенак сохраняет высокую гастроинтестинальную безопасность. В проспективном многоцентровом исследовании рисков развития кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта на фоне приема НПВП (n=2777) диклофенак продемонстрировал низкую частоту развития осложнений и занял второе место в тройке наиболее безопасных молекул НПВП (Lanas A. et al., 2006).

Нимесулид – ​еще один представитель группы НПВП, который может быть использован для купирования неспецифической боли в спине. Нимесулид (Нимесил®) блокирует все возможные пути образования основных медиаторов воспаления – ​простагландинов и лейко­триенов, что объясняет его высокую эффективность: выраженный противовоспалительный эффект и быст­рое наступление аналгезии. Нимесулид не уступает диклофенаку ни по выраженности аналгетического действия, ни по скорости регресса клинических симптомов.

Таким образом, этиологические факторы боли в спине и шее сегодня пересмотрены. Остеохондроз и дегенеративно-дистрофические находки на рентгенограммах не объясняют причин неспецифической боли в спине. Независимо от причины острая боль требует скорейшего купирования в целях предотвращения хронизации алгического синдрома. Диклоберл® и Нимесил® – ​эффективные и безопасные НПВП для быстрого облегчения неспецифической боли в спине, которые обладают выраженным аналгетическим и противовоспалительным действием.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

16.01.2021 Терапія та сімейна медицина Корекція мікробіому кишечнику як важлива складова антиейдж-стратегії

Старіння – ​це дуже складний процес, який впливає на широкий спектр фізіологічних, геномних, метаболічних та імунологічних функцій [1, 2]. Протягом десятиліть було відомо, що процес старіння передбачає ослаблення здатності господаря підтримувати стійку й ефективну імунну відповідь і здоровий метаболізм. Однак лише нещодавно прогрес у клітинних і молекулярних дослідженнях дав змогу чіткіше зрозуміти основні механізми й ознаки, що лежать в основі складних процесів вікових порушень імунної системи, як-от запалення та порушення метаболізму....

13.01.2021 Терапія та сімейна медицина Чи варто призначати НПЗП для лікування ГРЗ: 7 запитань для роздумів

У рамках Школи доказової медицини, що відбулася під час Міжнародного віртуального конгресу для отоларингологів і лікарів первинної ланки EPOS Congress 2020, з доповіддю «Обґрунтування призначення НПЗП для курсового лікування гострих респіраторних захворювань» виступила професор кафедри клінічної фармакології Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації Національного фармацевтичного університету (м. Харків), доктор медичних наук Наталія Володимирівна Бездітко....

05.01.2021 Терапія та сімейна медицина Огляд новин щорічної наукової зустрічі Американської академії офтальмології

Американська академія офтальмології (American Academy of Ophthalmology, ААО) – найбільша у світі асоціація фахівців у галузі офтальмології, що бере початок з Американської академії офтальмології та отоларингології, заснованої ще в далекому 1896 році. У 1979 році асоціація розділилася; було створено дві окремі академії для кожної спеціальності. Щороку ААО для обміну досвідом проводить наукові зустрічі, котрі об’єднують тисячі офтальмологів з усього світу. 124-та зустріч ААО через пандемію коронавірусної хвороби (COVID-19) відбулася у віртуальному форматі, але мала неймовірний успіх: майже 9 тис. учасників зі 101 країни, 215 повноцінних сесій, 118 стендів на онлайн-виставці. З деякими цікавими новинами з презентованих на цій конференції пропонуємо ознайомитися нашим читачам....

05.01.2021 Терапія та сімейна медицина Бактеріальні кератити: чому важливо вчасно розпочати лікування

15-17 жовтня відбулася науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Рефракційний пленер 2020». Традиційно велику увагу було приділено запальним захворюванням ока. Завідувачка кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук Наталя Валентинівна Малачкова розповіла про сучасні аспекти лікування бактеріальних кератитів....