Ранній карієс тимчасових зубів у дітей: ризики, профілактика, лікування

Добре турбуватися про хворих, про їхнє здоров’я, але краще потурбуватися про здорових, про відсутність у них хвороби.
Гіппократ

Каріозне ураження тимчасових зубів у дітей є складною проблемою, яка потребує серйозної уваги з боку лікарів-педіатрів, сімейних лікарів, батьків і усвідомлення рівня небезпеки для загального здоров’я дитини в разі прогресування процесу та за відсутності профілактики і лікування. Розвиток карієсу може починатися невдовзі після прорізування тимчасових зубів. Так, у 1-річному віці карієс зустрічається у 12-15% немовлят; через рік цей показник подвоюється, а у 3-річних дітей спостерігається в кожної другої дитини, сягаючи 85-95% поширення в 6-7-річних пацієнтів.

Рання маніфестація каріозного процесу є ознакою несприятливого характеру його розвитку. Головною відмінністю карієсу в ранньому дитячому віці є швидкість перебігу та множинність ураження. Відсутність своєчасної профілактики та превентивного лікування веде до появи ускладнених форм карієсу, з ураженням пульпи та тканин періодонта, які часто потребують складного і тривалого лікування, а в окремих випадках призводять до повного руйнування та передчасної втрати зуба як функціональної одиниці зубощелепного комплексу.

Дитячі лікарі-стоматологи наголошують на важливості тимчасових зубів для нормального фізіологічного розвитку дитини. Зуби відіграють незамінну роль у процесі травлення дитини. На першому етапі зуби беруть участь у процесі відривання їжі, подрібнення і жування, тобто готують її для подальшої обробки в шлунково-кишковому тракті (ШКТ). Ретельна обробка харчової грудки в порожнині рота дозволяє шлунку і кишечнику легше впоратися з перетравленням, що є запорукою профілактики захворювань ШКТ. Зуби, губи і язик беруть безпосередню участь в утворенні звуків і становленні мови. Передчасна втрата окремих, особливо передніх, зубів помітно позначається на чіткості вимови. Тим­часові зуби, перебуваючи в порожнині рота до періоду фізіологічної зміни, утримують простір для постійних зубів, що запобігає формуванню неправильного прикусу та нівелює потребу дітей в ортодонтичному лікуванні в майбутньому.

Нелікований карієс тимчасових зубів може призвести до таких небажаних наслідків, як інфекційно-алергічні та ­гнійно-септичні стани (при наявності постійного вогнища хронічної інфекції в ротовій порожнині).

Зуби забезпечують структурну підтримку м'язів обличчя, формують усмішку й інші вирази обличчя. Здорові зуби і повна реалізація їхньої функції сприяє правильному психо-фізичному розвитку дитини.

Причини виникнення раннього карієсу

Згідно з сучасними даними, основною причиною карієсу є одонтопатогени (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, лактобацили та актиноміцети), які руйнують вуглеводи порожнини рота, спричиняють кислотне середовище і призводять до демінералізації емалі зубів і, як наслідок, розвитку карієсу (Douglass et al., 2004). Дуже важливу роль відіграє вік дитини, в якому відбулося інфікування Streptococcus mutans. Раннє отримання дитиною одонтопатогенів від батьків та близьких родичів через предмети вжитку чи поцілунки підвищує ризик та інтенсивність перебігу каріозного процесу. До цього часу вважалося, що колонізація каріесогенною мікрофлорою порожнини рота беззубих немовлят неможлива. Однак клінічні дослідження, проведені останніми роками, продемонстрували, що Streptococcus mutans має здатність утворювати колонії в борозенках спинки язика ще до прорізування зубів.

Важливими передумовами для ранньої появи каріозних уражень зубів у немовлят та агресивного розвитку і прогресування процесу найчастіше є:

• низький рівень мінералізації зубної емалі та дентину внаслідок порушення процесу формування зубних тканин у період внутрішньоутробного розвитку через хвороби чи шкідливі звички в жінки під час вагітності (наркоманія, куріння, алкоголізм, неконтрольоване вживання ліків);
• дефіцит мікро- та макроелементів при незбалансованому харчуванні дитини чи прийом медикаментів до 2-річного віку;
• знижена резистентність організму дитини (часто в результаті перенесених важких інфекційних та неінфекційних захворювань);
• тривале, особливо нічне, вживання напоїв, що містять цукор, із пляшечки (спричиняє так званий пляшечковий карієс);
• надмірне неконтрольоване вживання солодощів та кислих напоїв;
• недостатній гігієнічний догляд за ротовою порожниною дитини (накопичення зубних відкладень) тощо.

Лактоза материнського молока також може створювати карієсогенну дію за умови фактора часу та без відповідного гігієнічного забезпечення (поширеність карієсу зростає більш ніж у 10 разів: 19 проти 1,7%).

Надто часте годування дитини (грудне або штучне), особливо під час сну, під­годовування солодощами між основними прийомами їжі, при відсутності гігієнічних процедур, створюють умови для утворення зубного нальоту і підвищують карієсогенну активність мікроорганізмів.

Якісний гігієнічний догляд за зубами дитини є вкрай важливим. Якщо гігієна ротової порожнини незадовільна, а дієта з надлишковим вмістом цукру, карієс може розвинутися буквально через декілька місяців після прорізування зубів. Карієсо­генні фактори створюють сприятливе поживне середовище для бактерій, які так само виділяють кислоти – ​продукти своєї життєдіяльності, що здатні руйнувати не­зрілі, особливо з низьким рівнем мінералізації, тверді тканини тимчасових зубів. Зруйновані карієсом поверхні зубів перешкоджають проведенню якісної ротової гігієни, є зручними локусами для накопичення, розмноження та подальшої глибинної пенетрації бактерій з безпосередньою загрозою для пульпи та періодонтальних тканин. На жаль, за даними закордоних авторів, 38% матерів заявили, що їхні діти взагалі не чистили зуби, тільки 11% опитаних продемонстрували правильні методи чищення зубів і тільки 5% іноді допомагали своїм дітям під час чищення зубів (Begzati et al., 2014). Спадковий фактор також не можна ігнорувати. Зуби дітей, батьки яких страждають на множинний карієс, частіше уражаються каріозним процесом.

Клінічні ознаки карієсу тимчасових зубів:

• поодинокі чи множинні ураження (ураження одного або декількох зубів);
• візуально відмічаються плями, що мають неприродний колір (крейдоподібні, темні – ​від коричневого до чорного);
• скарги дитини на біль від температурних та хімічних подразників (холодне, гаряче, солодке тощо);
• галітоз (запах із рота) як результат життє­діяльності окремих видів мікроорганізмів чи гниття їжі;
• ураження, що мають пришийкову або циркулярну локалізацію, площинну чи заглиблену форму;
• значне руйнування поверхонь коронок одного або декількох зубів;
• відсутність одного або декількох зубів у ряді;
• відмова дитини від твердої їжі;
• порушення вимови окремих звуків.

Карієс емалі та дентину тимчасових зубів

Карієс емалі має дві форми: початковий та поверхневий. Зазвичай при початковій стадії карієсу емалі скарги на біль відсутні. Візуально такі ураження часто бувають непомітними через велику кількість зубних нашарувань, здатних маскувати ушкоджені ділянки. Після видалення зубного нальоту виявляються крейдоподібні плями, які після просушування набувають матового відтінку. Поверхня каріозних уражень емалі шерстка, крихка, часто розм’якшена, карієс локалізується в пришийкових ділянках передніх верхніх різців, ікол та молярів. Надалі при хронічному перебігу хвороби плями можуть змінювати колір на бурий, темно-коричневий або чорний.

При поверхневому карієсі каріозний процес локалізується в глибоких шарах емалі. У цей період у дитини можуть з’явитися скарги на болісні відчуття після вживання кислих чи солоних продуктів. Зазвичай карієс емалі досить швидко, інколи за декілька тижнів, переходить у наступну стадію – ​карієс дентину. Тому важливо вчасно зупинити каріозний процес саме на стадії ураження емалі.

Актуальними є питання мотивування батьків дитини на виконання всіх рекомендацій фахівця. Лікувальний комплекс складається з:

• оптимізованого раціонального харчування;
• проведення раціональної гігієни порожнини рота (індивідуальний вибір зубної щітки та зубних паст із вмістом кальцію, а пізніше – ​із фтором);
• проведення професійної гігієни порожнини рота;
• професійні лікувально-профілактичні засоби місцевої дії (муси, що містять кальцій, гелі, лаки та емульсії для глибокого фторування, наприклад, Tiefenfluorid в умовах стоматологічного кабінету);
• озонування уражених поверхонь зубів для усунення бактерій та ремінералізації емалі.

При поверхневому карієсі сучасним методом лікування є використання інфільтраційної герметизації ураженої поверхні емалі полімерами, наприклад, системою ICON, яка дозволяє повністю блокувати процес руйнування та відновити ушкоджену емаль тимчасового зуба.

У домашніх умовах (після навчання лікарем-стоматологом) батьки можуть самостійно виконувати беспечні для здоров’я дитини процедури засобами, що мають ремінералізуючі властивості та за відсутності протипоказань (R.O.C.S. – ​MINERAL, CPP – ​ACC Tooth Mouse – ​казеїн-фосфо- пептид-аморфний фосфат кальцію, гель для ремінералізації зубів ApaCare на основі нанокристалів гідроксиапатиту). Кратність проведення лікувально-профілактичних комплексів визначає дитячий лікар-стоматолог з урахуванням загальних та місцевих факторів ризику карієсу (не рідше 1 курсу на квартал).

Так зване сріблення є також малоінвазивним методом лікування карієсу на ранніх стадіях. Срібро має антибактеріальні властивості та може значно призупинити прогресування карієсу. Поверхня зубів покриваєтся спеціальним розчином ­срібла (за допомогою ватної кульки). Однак варто пам’ятати, що метод сріблення може бути виконаний лише в окремих випадках і строго за показаннями. Окрім того, цей метод має суттєвий недолік – ​сполуки ­срібла стійко профарбовують зуби в чорний колір, що створює психологічний дискомфорт як у дитини, так і її батьків.

Карієс дентину: середній і глибокий

При ураженні поверхневого шару дентину (середній карієс) скарги на болі можуть бути відсутні, батьки приходять до стоматолога лише зі скаргами на наявність порожнини в зубі; інколи у дитини є чутливість до солодкого, холодного або гарячого. При ураженні навколопульпарного дентину (глибокий карієс) з’являються нарікання, характерні для початкових стадій ураження пульпи, а саме: гострий зубний біль, що посилюється під час прийому їжі. Незрілий дентин тимчасових зубів у період формування коренів є низько мінералізованим, схильним до каріозного ураження, тому процес його руйнування відбувається досить стрімко. У дітей зі швидким перебігом карієсу від моменту появи перших ознак каріозного ураження до розвитку пульпіту проходить 3,3-3,5 міс, що дає високу частоту ускладнень. Погіршення загального стану організму дитини, поява підвищення температури тіла, нудоти, загальної слабкості може вказувати на запалення пульпи, яке досить швидко може перейти за межі кореневого каналу – ​у ділянку періодонта. Такі стани потребують невідкладних втручань фахівців – ​дитячих стоматологів.

Лікування карієсу дентину має проводитися з урахуванням віку дитини, активності перебігу каріозного процесу, його локалізації, ступеня сформованості зубних тканин. У дітей віком до 3 років насамперед використовують мінімально інвазивні методи лікування карієсу (глибоке фторування, озонування, метод ICON) із обов’язковою умовою дотримання правил гігієнічного догляду за зубами, проведенням персоніфікованих профілактичних процедур. Ці методи не потребують знеболення, стабілізують каріозний процес і добре переносяться маленькими дітьми.

Мінімально інвазивні методики спрямовані на збереження максимального обсягу власних зубних тканин, однак вони ефективні лише при невеликих, легкодоступних каріозних ділянках. Є два найефективніші малоінвазивні методи, що дозволяють стабілізувати каріозний процес:

• метод AВЛ (атравматичне відновлювальне лікування) – ​видалення уражених тканин ручними інструментами з наступним пломбуванням склоіономерними цементами, що містять фтор і мають ремінералізуючий вплив на дентин;
• хіміко-механічний метод, що перед­бачає етап розм’якшування ураженого карієсом дентину спеціальними гелями, ручне інструментальне його видалення та пломбування каріозної порожнини склоіоно­мерними цементами.

Обидва ці методи призначені для уповільнення перебігу каріозного процесу, відтермінування лікування за допомогою бормашини до того часу, поки дитина підросте.

Як показує практика, на контактних та жувальних поверхнях тимчасових молярів такі методи лікування не ефективні, і тому потрібне використання радикальнішого підходу, що включає використання бормашини та знеболення. Препарування каріозної порожнини за допомогою бормашини до сьогодні лишається основним методом, рекомендованим для лікування карієсу з різними варіантами локалізації дефекту. Цей метод дозволяє провести ретельне очищення каріозної порожнини від інфікованих тканин, що зазвичай потребує проведення знеболення.

Міжнародний протокол лікування карієсу дентину включає: адекватне знеболення (місцева або загальна анестезія); препаруванння каріозної порожнини із використанням карієс-індикаторів для контролю якості обробки; фторування дна каріозної порожнини (за потреби) та пломбування. При руйнуванні коронкової частини тимчасового зуба більш ніж на 50% показано протезування зубозберігаючими коронками.

При запаленні пульпи та періодонту тимчасових зубів у дитини важливо поставити точний діагноз та провести відповідне стоматологічне лікування. Іноді цьому заважає ціла низка факторів:

• невміння дитини правильно висловити свої відчуття, визначити джерело чи локалізацію болю;
• активний супротив і бурхливе реагування як некероване психомоторне збудження у відповідь на будь-які стоматологічні маніпуляції, навіть неболісні, створює ризик серйозних травм м’ягких тканин порожнини рота, зупинення під час процедури тощо;
• швидка стомлюваність дитини, неможливість перебувати тривалий час з відкритим ротом тощо.

Звук бормашини, вібрація, неприємні відчуття від анестезії можуть спровокувати категоричну відмову від лікування та надалі призвести до формування стомато­фобії в дитини. Тому важливим є виконання таких умов: формування мотивації у батьків та їхніх дітей до виконання всіх рекомендацій лікаря, доброзичливе ставлення до маленького пацієнта, створення довірчих стосунків з дитиною та її родиною. Корекція поведінки дитини на прийомі, її психологічна підготовка значно залежать від дорослих, насамперед батьків дитини.

Інколи лікування зубів потребує використання методів седації або загальної анестезії; у такому разі, окрім стоматолога, знадобиться залучення лікарів інших спеціальностей: психолога, психоневролога, анестезіолога. У випадках, коли дитина має психоневрологічні розлади, а також при неможливості коригування поведінки дитини, стоматологічне лікування за згодою батьків здійснюють під загальною анестезією.

Дітям зі швидким перебігом карієсу при множинному ураженні зубів показано загальне лікування карієсної хвороби. Така терапія передбачає ендогенне призначення лікарських препаратів: кальцію, вітамінів та інших лікарських засобів. Лікування має проводитися під контролем як дитячого стоматолога, так і педіатра чи сімейного лікаря. За наявності в анамнезі супутніх соматичних хвороб або при підозрі на них, а також при необходності коригування схем загального лікування показана консультація відповідних профільних спеціалістів (гастроентеролога, ендокринолога тощо). Терапія карієсу, розпочата в кабинеті стоматолога, належним чином повинна бути продовжена вдома із застосуванням спеціальних профілактичних та гігієнічних засобів догляду за зубами.

Одним із перспективних направлень профілактики карієсу зубів є використання оральних пробіотиків місцевої дії, які відіграють роль природних антогоністів Str. мutans (Meurman J. N., 2004; Кисельникова Л. П., Вагеманс Н. В., 2010). Доволі високі конкурентні властивості стосовно патогенної мікрофлори були виявлені в Lactobacillus reuteri DSM 17938 і Lactobacillus reuteri АТСС РТА 5289, виділених з людського грудного молока та слини, які мають виняткові властивості щодо колонізації в порожнині рота. Унікальність механізму дії пробіотичного препарату полягає в сек­реції натуральних інгібіторів росту широкого спектра патогенних мікроорганізмів.

Роль батьків у здійсненні профілактики карієсу в дітей (Біденко Н. В., 2010):

• дотримання індивідуальної гігієни порожнини рота;
• забезпечення раціонального харчування;
• дотримання рекомендацій щодо використання соски;
• обмеження вживання рафінованих вуглеводів (особливо льодяників, липкого печива, кислих та газованих напоїв тощо);
• попередження шкідливих звичок у дитини;
• оздоровлення організму дитини;
• дотримання рекомендацій лікаря.

Якісне очищення поверхні тимчасових зубів необхідно проводити вже після появи першого зуба. Для цього можна використовувати спеціальні серветки, просякнуті, наприклад, розчином ксиліту, призначені для ефективнішого очищення від зубного нальоту. Можна використовувати спеціальну силіконову щітку, яка надівається на палець для видалення нальоту з поверхні зубів дитини (рис.).

Загальні рекомендації для батьків перед­бачають: не залишати в роті дитини під час сну соску або пляшечку з молоком, молочною сумішшю, соками тощо; ­відучити ­дитину від пляшечки не пізніше 14 міс життя; виключити тривале вживання солодких напоїв, кислих соків; не давати як заспокійливе цукерки; контролювати кількість і частоту вживання цукру; віддавати перевагу некарієсогенним продуктам. Важливим є зменшення кількості рафінованої та консервованої їжі, крохмалистих і борошняних продуктів. Корисним є введення до раціону горіхів, зелених овочів та фруктів, морепродуктів, а також кисломолочних продуктів.

Гігієна ротової порожнини

Гігієна ротової порожнини є ключовим методом стоматологічної профілактики в дітей. Батьків, особливо дітей грудного віку, треба навчити обробляти порожнину рота після кожного прийому іжі або солодкої лікарської суспензії (зокрема у дітей, які часто хворіють).

Зубна щітка має з’явитися в малюка разом з прорізуванням першого тим­часового зуба. У торговій мережі є зубні щіточки, розраховані на використання в дітей різних вікових періодів, починаючи з першого року життя. Під час чищення зубів малюка увага батьків має бути зосереджена на видаленні харчових залишків. Після вживання кислих продуктів чищення зубів рекомендовано проводити лише через 30 хв – ​це збереже емаль від стирання. Ліки з умістом цукру варто давати тільки до проведення процедури чищення зубів. У дитини має бути індивидуальна зубна щітка, зберігати її треба окремо, без футляра, щетинками догори. Перед використанням, а також після процедури щітку необхідно добре промити проточною водою. Дітям віком до 2 років застосовують зубні пасти, що не містять фтору або містять його в незначній кількості (до 500 ррm, 0,11%).

У 2,5-3 роки малюка необхідно поступово привчати до самостійного чищення зубів. Зубну щітку обирають з м’якою щетиною, яка по ширині охоплює 2-3 зуба. Діти краще опановують навички чищення, коли навчання відбувається в ігровій формі, без примусу. Для цього можна використовувати електричну щітку або з іграшкою на рукоятці. Чищення передніх зубів необхідно проводити від ясен вертикальними рухами. Рухи щітки в бічних ділянках кругові, при цьому зуби зімкнуті. Чищення жувальної зубної поверхні проводиться горизонтальними рухами вперед-назад, завершується процедура підмітаючими рухами.

Батькам варто взяти за правило відвідувати дитячого стоматолога мінімум двічі на рік, а при множинних ураженнях карієсом – 1 раз на 3 міс. Регулярні профілактичні огляди ротової порожнини малюка в дитячого стоматолога мають бути обов’язковими.

Роль педіатрів та лікарів загальної практики при здійсненні профілактики карієсу в дітей (Біденко Н. В., 2010):

• своєчасне направлення до стоматолога;
• підвищення загальної резистентності організму;
• рекомендації щодо режиму та якості харчування;
• інструктаж стосовно лікарських засобів;
• інформування батьків щодо дотримання гігієни ротової порожнини (своєї та дитини);
• навчання батьків контролю за станом зубів дитини;
• консультації щодо прийому всередину вітамінно-мінеральних комплексів, кальцій­вмісних препаратів.

За рекомендаціями Американської академії дитячої стоматології перше відвідування дитини лікаря-стоматолога має відбуватись у перший день народження, під час якого батькам надаються поради стосовно практичних навичок годування і правильного харчування, гігієни порожнини рота дитини і батьків, попередження розвитку пляшечкового карієсу, прорізування зубів, попередження шкідливих звичок.

Роль стоматологів у здійсненні профілактики карієсу в дітей (Біденко Н. В., 2010):

• раннє виявлення чинників ризику стоматологічних захворювань;
• санітарно-гігієнічне навчання й виховання батьків та дітей;
• призначення ендогенних засобів профілактики (з узгодженням із педіатром);
• проведення екзогенної (місцевої) профілактики з використанням мінералізуючих засобів (кальцію та фтору);
• герметизація фісур.

Герметизація рельєфних фісур та ямок є надійним профілактичним методом захисту жувальних поверхонь тимчасових зубів від каріозних уражень. Фісури, заглиблення та природні ямки на поверхнях зубів є місцем, де можуть накопичуватися залишки їжі, зубний наліт з бактеріальною колонізацією. Першочерговими показаннями до проведення процедури герметизації є закриті фісури (каплеподібні та поліпоподібні), фісури з низьким рівнем мінералізації, фісури зубів, що недавно прорізалися (після 6-12 міс). Процедура герметизації є нескладним, неінвазивним/малоінвазивним втручанням, добре переноситься малюками. Як герметизуючі матеріали можуть бути використані склоіономерні, що містять фтор, цементи та спеціальні композитні герметики/силанти (останні частіше застосовують у дітей старшого дошкільного віку).

Стоматологічна профілактика є значно ефективнішою, коли її проведення розпочинають з антенатального періоду. Головним завданням антенатальної стоматологічної профілактики у вагітних жінок є забезпечення умов для повноцінної закладки та формування зубощелепно-лицьового комплексу в плода під час внутрішньо­утробного розвитку, а також збереження та підвищення стоматологічного рівня здоров’я вагітної жінки. Стоматологічні хвороби вагітної несуть загрозу для організму самої жінки, а також для здоров’я майбутньої дитини. За даними статистики, 78% вагітних жінок уникають стоматолога і піддаються ризику прогресування карієсу, хвороб пародонту, розвитку серйозних ускладнень та втрати зубів. Насамперед сама жінка має усвідомити, що стоматологічне благополуччя під час вагітності сприяє народженню здорового малюка і є запорукою щастя для всієї родини.

До переліку першочергових профілактичних заходів у період вагітності належать: попередження професійних шкідливостей, профілактика та лікування соматичних хвороб, зокрема й інфекційних, боротьба з токсикозом, раціональний режим дня та харчування, профілактика поліпрагмазії, санація порожнини рота, гігієнічна та стоматологічна просвіта.

Поліпрагмазія в медицині – ​це одночасне призначення декількох (від 2 і більше) лікарських засобів або лікувальних процедур чи лабораторних обстежень. Є дані про те, що ембріон/плід за період свого розвитку в середньому контактує з 18 лікарськими препаратами. Частіше це препарати заліза, вітаміни, седативні засоби, аналгетики, гормональні, спазмолітичні, антигістамінні та антимікробні препарати. Гормональні контрацептиви, саліцилати, тетрацикліни, що застосовують регулярно і тривало, здатні спричиняти порушення мінерального обміну зі значним ураженням тканин зубів.

Ліки здатні діяти на плід на всіх термінах вагітності. Найдостовірніші дані отримано при вивченні цього впливу в період органогенеза (18-55 днів) і період росту та розвитку плода (понад 56 днів). Найбільшу небезпеку являють собою тератогенні ефекти, тобто розвиток вроджених вад у плода. Аномалії розвитку щелепно-лицьової ділянки з’являються переважно в 1-му триместрі вагітності. Реєструються врождені вади щелепно-лицьової ділянки приблизно у 1-2% немовлят.

Отже, санітарно-освітня робота серед вагітних жінок, формування мотивації щодо важливості стоматологічного нагляду в період вагітності є важливим завданням акушерів-гінекологів, лікарів загальної практики та стоматологів. Мотивована щодо збереження та зміцнення загального і стоматологічного здоров’я вагітна жінка в майбутньому буде турбуватися про здоров’я організму ново­народженої дитини в цілому та здоров’я її зубів зокрема.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.