0 %

Трудный диагноз: бронхиолоальвеолярный рак в практике пульмонолога

02.04.2019

Несмотря на широкое распространение высокоинформативных визуализирующих методов обследования пациентов, таких как компьютерная томография (КТ) высокого разрешения, возможность проведения в крупных клиниках биопсийного исследования, диссеминированные процессы в легких по-прежнему относятся к категории трудных диагнозов. Само понятие «легочная диссеминация» предполагает достаточно широкий круг нозологических форм, при этом наличие неспецифических клинических проявлений, отсутствие длительной истории заболевания вызывают дополнительные трудности в постановке правильного диагноза.

Представляем вниманию наших читателей клинический случай из пульмонологической практики с летальным исходом пациентки Т., 59 лет, которая наблюдалась в течение 10 мес (с января по октябрь 2014 г.) и находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии (4 госпитализации) Областной клинической больницы (ОКБ) г. Саратова.

Клинический случай

1-я госпитализация 

В мае 2014 г. пациентка Т., 59 лет, поступила в отделение пульмонологии ОКБ г. Саратова с жалобами на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, периодический средней интенсивности продуктивный кашель с отделением светлой мокроты, ощущение неполноты вдоха и скованности в грудной клетке, похудание на 8 кг.

Из анамнеза: в первой половине января 2014 г. появился сухой кашель, по поводу которого обратилась к терапевту по месту жительства, рекомендован прием грудного сбора в течение 2-3 нед. Несмотря на лечение, кашель сохранялся, стал более интенсивным, появилась мокрота белого цвета. 25 февраля 2014 г. пациентка отметила повышение температуры тела до 39,7 °C. Была госпитализирована в городскую клиническую больницу (ГКБ) № 2 г. Энгельса с диагнозом «двухсторонняя полисегментарная пневмония» (рентгенография органов грудной клетки (ОГК) представлена на рис. 1А).

Во время стационарного лечения пациентка Т. получала антибактериальную терапию, при этом для нормализации температуры тела потребовалась смена нескольких препаратов (амоксиклав + азитромицин, затем левофлоксацин, затем ванкомицин), продуктивный кашель с отделением мокроты белого цвета сохранялся, стала отмечать одышку при физической нагрузке. По данным КТ ОГК от 13.03.2014 (рис. 2А) – ​КТ‑признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии. Отмечается незначительная положительная динамика в виде уменьшения объема инфильтрации. При контрольном исследовании (КТ), проведенном в мае 2014 г. (рис. 2Б), выявлены ​признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии, увеличение объема инфильтрации, множество центрибулярных очагов легочной ткани. У пациентки сохраняется постоянный достаточно интенсивный кашель, в связи с чем для уточнения диагноза она была направлена в ОКБ г. Саратова. Получила консультацию фтизиатра – ​данных о наличии туберкулеза нет.

Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, беременностей – ​4, роды – ​1, аборты – ​3, менопауза с 48 лет. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, эпидемический паротит. В декабре 2013 г. была выполнена эндоскопическая холецистэктомия. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было, вредные привычки отрицает. Аллергию на лекарства не отмечает. В течение последних 8-10 лет наблюдается артериальная гипертензия, максимальный уровень АД достигал 160/100 мм рт. ст. Постоянно получала Лозап Н 50 мг 1 р/сут, на фоне приема которого АД поддерживается в норматензивном диапазоне.

Из данных объективного осмотра приводим наиболее значимые: рост – ​172 см, масса тела – ​65 кг. ИМТ=22. Температура тела – ​36,6 °C. При поступлении в отделение общее состояние пациентки – ​средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы розовые, множественные участки гиперпигментации («веснушки») по всему телу, нормальной влажности. Рубцы размером 2 см в верхних отделах живота после эндоскопической холецистэктомии. Тургор кожи: нормальный. Слизистые оболочки: цианотичные. SaО2  98% без оксигенотерапии. Подкожная клетчатка: развита нормально, равномерно. Лимфатические узлы: не пальпируются. Отеков нет. Органы дыхания: форма грудной клетки – ​гиперстеническая. Правосторонний кифосколиоз. Надключичные ямки сглажены. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания синхронное. Частота дыхательных движений (ЧДД) – ​18 в минуту. Дыхание – ​нормальное, через нос. Одышка смешанного характера, временная – ​при обычной физической нагрузке. Голосовое дрожание – ​обычное по всем полям легких. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям легочный звук, притупление в нижних отделах легких с двух сторон. Активная подвижность легочного края по 3 см. Аускультация: дыхание – ​жесткое по всем легочным полям, вдох равен выдоху, сухие жужжащие хрипы в межлопаточном пространстве в обе фазы дыхания. «Базальная» крепитация ниже VII-VIII ребра с обеих сторон, в том числе и по передней поверхности грудной клетки. Шума трения плевры нет. Органы кровообращения: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Расширения вен, артерий в области шеи, грудной клетки, видимой пульсации артерий, вен нет. Перкуссия границ сердца: правая – ​по правому краю грудины; верхняя – ​III межреберье; левая – ​по левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Сосудистый пучок – ​6 см. Аускультация: деятельность сердца ритмичная, тоны сердца ослабленные, I тон на верхушке громче II тона. Пульс – ​78 уд. /мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный. Артериальная стенка – ​упругая. АД – ​130/80 мм рт. ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Пульс на артериях нижних конечностей сниженный. По остальным органам без особенностей. Физиологические отправления – ​в норме.

Несмотря на анамнестические данные о наличии внебольничной пневмонии, подтвержденной инструментальными методами диагностики, последовательную смену ряда антибактериальных препаратов в соответствии со стандартами терапии данной нозологии, ухудшение состояния пациентки, которое проявилось превалированием признаков дыхательной недостаточности (одышка при обычной физической нагрузке), сохранение объективных признаков поражения легочной ткани (крепитация над обоими легкими), а также данные инструментального обследования (при КТ ОГК – ​увеличение объема поражения легких, картина очаговых изменений) вызвали сомнения в правильности диагноза и заставили продолжить диагностический поиск.

С учетом отсутствия на тот момент морфологической верификации поражения легких пациентке был выставлен предварительный диагноз.

Основной: диссеминированный процесс в легких неясной этиологии.

Сопутствующий: артериальная гипертензия II степени, риск III.

Осложнения: дыхательная недостаточность II степени.

Приводим наиболее значимые результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, полученные при данной госпитализации.

Общий анализ крови: лейкоциты – ​12,11×109/л, эритроциты – ​4,68×1012/л, гемоглобин – ​145 г/л, СОЭ – ​14 мм/ч. Лейкоформула: нейтрофилы – ​62,3%, лимфоциты – ​26,6%, моноциты – ​8,8%, базофилы – ​0,2%, эозинофилы – ​2,1%. Тромбоциты – ​262×109/л.

Биохимический анализ крови: фибриноген – ​5,2 г/л, глюкоза – ​4,7 ммоль/л, С-реактивный белок – ​отрицательный, холестерин – ​4,8 ммоль/л, кальций общий – ​2,1 ммоль/л, общий белок – ​68 г/л, альбумин – ​43 г/л, мочевина – ​6,8 ммоль/л, креатинин – ​83,7 мкмоль/л, билирубин общий – ​13 мкмоль/л, ACT – ​22,0 ЕД/л, АЛТ – ​16,0 ЕД/л, неорганический фосфор – ​1,4 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – ​светло-желтый, прозрачная, удельный вес – ​1012, рН – ​кислая, белок, глюкоза – ​отрицательный, лейкоциты – ​10-12 в поле зрения (п/з), эритроциты – ​2-4 в п/з, эпителий – ​плоский, незначительное количество.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – ​3100 в 1 мл (норма 1-2000), эритроциты – ​500 в 1 мл (норма 1-1000), цилиндры – ​отсутствуют.

Микрореакция преципитации (МРП) + иммуноферментный анализ (ИФА) на Lues – ​реакция отрицательная, ИФА на ВИЧ – ​реакция отрицательная. ИФА на гепатиты: В, С – ​результаты отрицательные.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 86 уд./мин. Срединное положение ЭОС.

Анализ мокроты: объем 2 мл, вязкая, слизистая; лейкоциты – ​20-30 в п/з, эритроциты – ​единичные в п/з, макрофаги – ​до 10 в п/з. Мокрота на МБТ (дважды) – ​отрицательная.

Спирография: нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) по смешанному типу: умеренная рестрикция, тяжелая обструкция. Проба с бронхолитиком – ​отрицательная.

В ходе данной госпитализации стояла основная цель – ​морфологическая верификация диагноза. Для этого используют цитологический метод. Однако из-за опасений по поводу процедуры забора материала пациентка отказалась от ее проведения в условиях ОКБ, при этом ей было рекомендовано выполнить данное исследование в плановом порядке по месту жительства (г. Энгельс). Активная терапия пациентке не назначалась из-за отсутствия точных данных о патологическом процессе, при этом не удалось достичь и положительной динамики в коррекции одышки. Пациентка получала симптоматическое лечение бронходилататорами в связи с наличием бронхообструктивных проявлений (Беродуал по 1 ингаляции 2-3 р/день). Также у больной была выявлена бессимптомная, минимально выраженная лейкоцитурия, которая была расценена как обострение хронического цистита (назначен ципрофлоксацин 500 мг по 1 таблетке 2 р/день в течение 7-10 дней с последующим контролем ОАМ на амбулаторном этапе).

25 июня 2014 г. в торакальном отделении ГКБ № 2 г. Энгельса под общим обезболиванием пациентке Т. была выполнена биопсия левого легкого. Заключение по морфологической верификации: отечно-десквамативный вариант фиброзирующего альвеолита.

2-я госпитализация 

8 июля 2014 г. пациентка была повторно госпитализирована в пульмонологическое отделение ОКБ г. Саратова. На момент поступления в стационар больная в течение последних двух недель отмечала нарастание одышки при физической нагрузке, продуктивный кашель, преимущественно в ночные часы, с отделением 30-50 мл светлой мокроты. Аускультативно – ​распространенная крепитация над обоими легкими. SaО2 снижена до 90%. Приводим некоторые данные исследований при этой госпитализации.

Общий анализ крови: лейкоциты – ​20,06×109/л, эритроциты – ​4,58×1012/л, гемоглобин – ​139 г/л, СОЭ – ​25 мм/ч. Лейкоформула: нейтрофилы – ​71,5%, лимфоциты – ​20,3%, моноциты – ​8,2%, базофилы – ​0%, эозинофилы – ​0%. Тромбоциты – ​336×109/л.

Общий анализ мочи: цвет – ​светло-желтый, прозрачная, удельный вес – ​1025, рН – ​кислая, белок, глюкоза – ​отрицательный, лейкоциты – ​до 5 в п/з, эритроциты – ​3 в п/з, эпителий – ​плоский, незначительное количество.

Спирография: нарушение ФВД по смешанному типу. Умеренная рестрикция, тяжелая обструкция. Проба с бронхолитиком – ​отрицательная.

Рентгенография ОГК от 09.07.2014 (рис. 1Б): отмечается неблагоприятная динамика по сравнению с рентгенограммой ОГК от 25.02.2014. Увеличилась распространенность пораженных легочных элементов – ​поражение паренхимы и интерстициальной ткани в нижних долях, средней доле и языковых сегментах с обеих сторон. Заключение: Воспалительный процесс в интерстиции и паренхиме легких с учетом прогрессирующего характера можно объяснить идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.

В стационаре пациентка провела 10 суток. С учетом морфологической верификации патологического процесса в легких диагноз был уточнен:

Основной: идиопатическая интерстициальная пневмония (морфологический вариант – ​десквамативная пневмония), хроническое течение, активность I степени. Состояние после торакотомии с биопсией левого легкого от 25.06.2014. Хроническое легочное сердце, компенсация. Легочная гипертензия II степени.

Сопутствующий: артериальная гипертензия II степени, риск III. Хронический цистит.

Осложнения: дыхательная недостаточность II степени.

В ходе дополнительного обследования с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентки выявлены признаки хронического легочного сердца (систолическое давление в легочной артерии – ​51 мм рт. ст., толщина передней стенки правого желудочка – ​0,62 см). Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.

Впервые пациентке проведена пульс-терапия преднизолоном 510 мг № 3, назначена постоянная базисная терапия преднизолоном 30 мг/сут, проводилась оксигенотерапия. Остальные назначения (антигипертензивная терапия, беродуал) – ​по прежней схеме. В плане коррекции ульцерогенного эффекта ГКС добавлены блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг/сут). На фоне лечения в стационаре наметилась тенденция к стабилизации состояния пациентки: отмечалось уменьшение выраженности дыхательной недостаточности, нарастание SaО2, урежение кашля. Распространенная крепитация в легких аускультативно сохранялась. Была рекомендована госпитализация в зависимости от динамики клинико-лабораторных показателей через 1,5-2 месяца.

3-я госпитализация

28 августа 2014 г. пациентка была госпитализирована в ОКБ г. Саратова в третий раз. На момент поступления в стационар состояние  ​тяжелое. Сон нарушен из-за кашля. SaО2 – 90-93%. ЧДД – ​27 в минуту, цианоз носогубного треугольника. Аускультативно – ​дыхание жесткое по всем легочным полям, вдох равен выдоху, двухсторонняя крепитация по передней поверхности грудной клетки ниже IV ребра, по задней поверхности – ​по всем легочным полям.

При КТ ОГК от 29.08.2014 (рис. 2В) в легких с двух сторон определяются очаги размером 2-6 мм, участки уплотнения легочной ткани различной степени выраженности: по типу матового стекла и альвеолярной инфильтрации (изменения наиболее выражены в средних и нижних отделах легких), на фоне которых определяются просветы бронхов. Также определяются выраженные ретикулярные изменения за счет утолщения внутридолькового интерстиция. Просвет трахеи и главных бронхов сохранен. Органы средостения структурны, не смещены. Жидкости в плевральной полости не выявлено с обеих сторон. Определяются паратрахеальные, аортопульмональные лимфатические узлы размером до 8 мм. Костные структуры на уровне исследования без признаков деструкции. Надпочечники не изменены. Заключение: очагово-интерстициальное поражение легочной ткани. При сравнении с КТ-исследованием от 20.05.2014 отмечается отрицательная динамика за счет увеличения выраженности и распространенности интерстициальных изменений.

Во время стационарного лечения больная получила еще один курс пульс-терапии, на фоне которой отмечается некоторое улучшение состояния пациентки. Однако при обследовании вследствие длительного приема ГКС отмечается повышение уровня гликемии (9,2 ммоль/л), исследован гликемический профиль. После консультации эндокринолога поставлен диагноз – ​сахарный диабет, специфический тип, впервые выявленный, целевой уровень НbА1с <7%.

В целом диагноз остается прежним.

Основной: идиопатическая интерстициальная пневмония (морфологический вариант – ​десквамативная пневмония), хроническое течение, активность II степени. Состояние после торакотомии с биопсией левого легкого от 25.06.2014. Хроническое легочное сердце, компенсация. Легочная гипертензия II степени.

Сопутствующий: артериальная гипертензия II степени, риск III.

Осложнения: дыхательная недостаточность II степени. Сахарный диабет, специфический тип, впервые выявленный, целевой уровень НbА1с <7%.

На этапе стационарного лечения была уточнена степень активности заболевания, проведена повторная пульс-терапия (медопред 510 мг № 3), продолжена базисная противовоспалительная терапия (преднизолон 30 мг/сут), на амбулаторный этап в схему лечения добавлены цитостатики (азатиоприн 50 мг по 1 таблетке в 9.00 после еды на протяжении 2 нед, затем по 1 таблетке 2 р/день после завтрака и ужина длительно). Кроме этого, в стационаре у пациентки впервые выявлен сахарный диабет, на момент проведения пульс-терапии получала ИППД 4 ЕД в 8.30 и 2 ЕД в 17.30. На амбулаторный этап назначена пероральная сахароснижающая терапия (гликлазид MB (диабетон MB) 30 мг по 1 таблетке в 8.30 за 10 мин до завтрака). На фоне лечения отмечается уменьшение выраженности дыхательной недостаточности, увеличение сатурации, урежение кашля. Состояние больной средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Выписывается с улучшением. Рекомендована госпитализация через 1 месяц.

4-я госпитализация

19 сентября 2014 г. пациентка поступила в отделение пульмонологии ОКБ г. Саратова в четвертый раз в связи с прогрессирующим ухудшением состояния. Одышка смешанного характера беспокоит в покое, усиливается при небольшой физической нагрузке, кашель с отделением светлой мокроты в умеренном количестве, в том числе в ночные часы, ощущения неполноты вдоха и скованности в грудной клетке, похудание в течение 3 недель на 4 кг. Известно, что спустя 5 дней после выписки из стационара при предыдущей госпитализации отмечалось увеличение выраженности проявлений дыхательной недостаточности: ЧДД – ​до 30 в минуту (SaО2 – 83‑85% без оксигенотерапии, 90% – ​при оксигенотерапии), нарастание продуктивного кашля, повышение температуры тела ​до 37,5 °C. Пациентка находилась 8 суток на стационарном лечении по месту жительства (ГКБ № 2 г. Энгельс). В мокроте была обнаружена Кlebsiella pneumoniae 104 КОЕ/мл, клеточный состав – ​нейтрофилы 83%. Больной была проведена терапия – ​цефтазидим 4 г/сут в/в, которая имела положительный эффект. Тем не менее при поступлении в ОКБ состояние пациентки было расценено как тяжелое, что обусловлено дыхательной недостаточностью. Активность ограничена вследствие одышки. Кожа и слизистые оболочки цианотичные. SaО2 – 83‑85% без оксигенотерапии в покое. ЧДД – ​28-30 в минуту. Одышка смешанного характера временная при минимальной физической нагрузке. Голосовое дрожание: обычное по всем полям легких. Перкуторно: по всем легочным полям легочный звук, притупление в нижних отделах с двух сторон. Активная подвижность легочного края: по 3 см. Аускультация: дыхание жесткое по всем легочным полям, вдох равен выдоху, сухие жужжащие хрипы на выдохе, рассеянные. Крепитация: двухсторонняя крепитация по передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и по задней поверхности грудной клетки – ​по всем полям. От продолжения иммуносупрессивной терапии было решено воздержаться. Состояние больной оставалось тяжелым, стабильным, сохранялся кашель с выделением умеренного количества белой пенистой мокроты, одышка была на прежнем уровне.

Состоянием на 23.09.2014 отмечается повышение температуры тела до 37,5 °C, мокрота приобретает желтоватый оттенок. В схему лечения был добавлен Цефограм (цефтриаксон) 4 г/сут в/в. На фоне антибактериальной терапии температура тела нормализовалась в те же сутки, антибактериальная терапия продолжена до 28.09.2014. На фоне лечения SaО2 сохранялась до 90% на фоне оксигенотерапии. Однако 29.09.2014 температура тела вновь повысилась до 39,0 °C. В схему терапии повторно включены Медаксон (цефтриаксон) 4 г/сут + метролакэр (метронидазол) в/в 500 мг 3 р/сут. Вечером 30.09.2014 отмечалось нарастание одышки, лихорадка – ​до 39,7 °C, тахипноэ (до 34/мин), вводились антипиретики. Резкое ухудшение состояния 01.10.2014 в 7.40 – ​больную беспокоила выраженная одышка в покое, отмечалось снижение SaО2 до 78%. В связи с развитием острой дыхательной недостаточности пациентка была переведена в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии, где зафиксирована асистолия, начаты ИВЛ, непрямой массаж сердца. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин – ​без эффекта. В 9.15 констатирована смерть больной.

Приводим данные лабораторно-инструментального обследования пациентки при последней госпитализации:

Общий анализ крови от 19.09.2014: лейкоциты – ​19×109/л, эритроциты – ​4,78×1012/л, гемоглобин – ​151 г/л, СОЭ – ​5 мм/ч. Лейкоформула: палочкоядерные – ​12%, сегментоядерные – ​71%, лимфоциты – ​13%, моноциты – ​4%, тромбоциты – ​321×109/л.

Общий анализ крови от 29.09.2014: лейкоциты – ​26,7×109/л. Эритроциты – ​4,58×1012/л. Гемоглобин – ​144 г/л, СОЭ – ​34 мм/час. Лейкоформула: палочкоядерные – ​9%, сегментоядерные – ​75%, лимфоциты – ​10%, моноциты – ​5%, эозинофилы – ​1%, тромбоциты – ​290×109/л.

ЭКГ: синусовый ритм, тахикардия – ​120 уд./мин, вертикальное положение ЭОС.

Анализы мочи (общий, проба Нечипоренко, суточная протеинурия) – ​без патологии.

Биохимические анализы крови (в динамике) без патологии. Приводим один из последних результатов анализа от 29.09.2014: холестерин – ​4,4 ммоль/л, общий белок – ​68 г/л, альбумин – ​40 г/л, мочевина – ​5 ммоль/л, креатинин – ​78 мкмоль/л, билирубин общий – ​19,7 мкмоль/л, ACT – ​15 ЕД/л, АЛТ – ​17 ЕД/л.

Общий анализ мокроты от 22.09.2014: беловатая, слизистая, вязкая, лейкоциты – ​до 20, эпителий – ​небольшое количество, эритроциты – ​1-2. Цитограмма гранулоцитарного выпота: нейтрофилы – ​83%, макрофаги – ​6%, лимфоциты – ​11%.

Бактериологическое исследование мокроты от 26.09.2014: Klebsiella pneumoniae 104 КОЕ/мл. Чувствительная к цефоперазону/сульбактаму, имипенему, амоксициллину/клавулановой кислоте, ципрофлоксацину, гентамицину; устойчивая к триметоприму/сульфометоксазолу, цефтазидиму.

Результаты исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) от 22.09.2014, 23.09.2014, 24.09.2014 – отрицательные.

Спирография + проба с бронхолитиком от 22.09.2014. Заключение: нарушение ФВД по смешанному типу: резкая рестрикция и тяжелая обструкция. Проба с бронхолитиком: реакция положительная. Прирост показателя ОФВ1 составляет 27% от исходного значения.

Рентгенография ОГК от 19.09.2014 (рис. 1В): с обеих сторон в средних и нижних отделах затемнение легочной ткани. Мелкие участки затемнения с нечеткими контурами по периферии сливаются между собой. Легочный рисунок деформирован, прослеживается по всем полям. Корни уплотнены, расширены. Синусы свободны. Сердце в норме, сосудистое полнокровие в прикорневых отделах.

Обзорная рентгенограмма ОГК + левый бок от 29.09.2014 (рис. 1Г): в обоих легочных полях от II ребра до диафрагмы определяются массивные очагово-инфильтративные затенения, набирающие интенсивность в базальных сегментах. Наружные контуры корней, диафрагмы-разметы дифференцируются с трудом, плевральные синусы не определяются. Органы средостения сохраняют обычную конфигурацию. Заключение: фиброзирующий альвеолит, десквамативная форма (альвеолярные изменения), фаза инфильтрации.

ЭхоКГ от 25.09.2014. Заключение: легкие неспецифические дегенеративные изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Небольшое расширение полости правого предсердия. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка в пределах нормы. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по релаксационному типу. Небольшая регургитация митрального клапана от небольшой до умеренной, трикуспидального клапана (ближе к умеренной). Легочная гипертензия I степени. Декомпенсации кровообращения по большому кругу не выявлено.

Тест на ВИЧ от 30.09.2014 – ​результат отрицательный.

Труп пациентки Т., 60 лет, был направлен на патологоанатомическое вскрытие с диагнозом:

Основной: идиопатическая интерстициальная пневмония (морфологический вариант – ​десквамативная пневмония), хроническое течение, III степени. Торакотомия с биопсией левого легкого от 25.06.2014. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. Легочная гипертензия I степени.

Сопутствующий: артериальная гипертензия II степени, риск III.

Осложнения: острая дыхательная недостаточность от 01.10.2014. Дыхательная недостаточность III степени. НIIА (ФК IV). Сахарный диабет на фоне приема глюкокортикостероидов, впервые выявленный в августе 2014 г. Отек вещества головного мозга. Лечебные мероприятия: искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция сердца.

Из протокола патологоанатомического исследования приводим данные, имеющие отношение к диагнозу. Макроскопически (органы дыхания): в плевральных полостях свободной жидкости не содержится. Листки плевры гладкие, блестящие. Легкие полностью занимают грудную полость, на ощупь плотной консистенции, бугристые. На разрезе ткань легких серого цвета, печеночной плотности во всех отделах. С поверхности разреза выделяется большое количество прозрачной слизи. Слева в нижней доле полость диаметром 3 см с зеленой вязкой жидкостью. В просвете трахеи, бронхов прозрачная, вязкая слизь. Слизистая оболочка трахеи и бронхов бледная, гладкая. Микроскопически: в легких разрастание высокодифференцированного бронхиолоальвеолярного рака муцинопродуцирующей формы, вокруг ракового роста лейкоцитарная инфильтрация с абсцедированием (рис. 3).

Патологоанатомический диагноз:

Основной: бронхиолоальвеолярный рак, муцинозно-продуцирующая форма с тотальным поражением правого и левого легкого. Параканкрозная абсцедирующая пневмония. Операция торакоцентез с биопсией левого легкого 25.06.2014.

Фон: сахарный диабет 2 типа.

Осложнения: дистрофия паренхиматозных органов. Отек головного мозга.

Патологоанатомический эпикриз: у больной бронхиолоальвеолярным раком с тотальным поражением правого и левого легкого наросла дыхательная недостаточность, развился отек головного мозга, что явилось непосредственной причиной смерти пациентки. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов – ​расхождение по основному заболеванию 1 категории, причина – ​трудность диагностики.

Обсуждение

Инвазивная муцинозная аденокарцинома (муцинозный бронхиолоальвеолярный рак) состоит из бокаловидных или призматических клеток с обильным внутриклеточным слизеобразованием; является прогностически неблагоприятным вариантом аденокарциномы. Основой рака являются клетки – ​предшественники бокаловидных клеток, содержащие слизистые гранулы. Развитие параканкрозной пневмонии, которую можно расценить как осложнение опухолевого процесса в легких, в большинстве случаев свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания. Считается, что замыкается порочный круг: рак легкого провоцирует пневмонию, которая, в свою очередь, ускоряет рост злокачественного образования.

Данное клиническое наблюдение заставляет задуматься о нескольких насущных проблемах в диагностике диссеминированных процессов в легких. Во-первых, в случае с нашей пациенткой встает вопрос о расхождении диагнозов. Была ли исходно у пациентки идиопатическая интерстициальная пневмония (ИИП), явилась ли она причиной рака легкого, или онкологический процесс развивался самостоятельно. С одной стороны, известно, что интерстициальные пневмонии, по данным литературы, особенно быстро прогрессирующие варианты, осложняются развитием опухолей легкого и считаются предраковым заболеванием. При этом традиционные методы диагностики способны выявить опухолевый процесс уже на запущенной стадии. Маркеры ранней диагностики, которые позволяют выявлять процессы дисрегенерации эпителия при интерстициальных пневмониях, находятся лишь в стадии разработки. Если брать во внимание данные прижизненной рентгенодиагностики, КТ и даже морфологической верификации результатов открытой биопсии легкого, то, возможно, исходно у пациентки была ИИП. Однако, с другой стороны, сама процедура биопсии легкого и ее результаты также вызывают много вопросов.

В настоящее время в США стандартом диагностики диффузных заболеваний легких является клиновидная резекция легких. Достаточно большой размер биоптата позволяет более точно визуализировать патологический процесс. Решение о выборе доли легкого и необходимом объеме ткани, подлежащем биопсии, принимается коллегиально несколькими специалистами.

Согласно российским рекомендациям по диагностике идиопатического легочного фиброза, предпочтение, наоборот, следует отдавать малоинвазивной торакоскопической биопсии, которая сопровождается меньшим числом осложнений и меньшей длительностью пребывания больного в стационаре. Поэтому, несмотря на то что в спорных клинических ситуациях биопсия считается наиболее информативным методом диагностики, к самому методу остается достаточно много вопросов.

В описанном клиническом случае по данным морфологической верификации биоптата был установлен десквамативный вариант ИИП, который клинически и прогностически абсолютно не соответствовал развитию заболевания у нашей пациентки. Согласно данным литературы, он является одним из наиболее редких (до 3%) и благоприятных в плане течения вариантов ИИП (10-летняя выживаемость составляет более 70%). Ответ на иммуносупрессивную терапию в большинстве случаев хороший. Заболевание наиболее распространено среди пациентов – ​курильщиков, в возрасте 40‑50 лет. Начало обычно подострое (недели, месяцы). Следует отметить, что пациентка получила только 2 курса пульс-терапии ГКС, так как при последней госпитализации возникли серьезные сомнения в правильности диагноза, однако это не позволило избежать летального исхода.

Если не учитывать данные морфологического исследования и считать их некорректными, то остаются вопросы к КТ легких, которая выполнялась многократно, однако до последнего не продемонстрировала картину истинного диагноза. В чем причина? Вероятно, при трактовке результатов диагносты опирались на характерный признак ИИП – ​«матовое стекло» – ​проявление инфильтрации легочной ткани интерстициального типа. Последняя, как стало понятно после аутопсии, была обусловлена в основном развитием параканкрозной пневмонии – по сути похожим процессом, имеющим сходные рентгенологические признаки с ИИП. Кроме этого, по данным литературы, сама по себе инфильтрация часто характерна для КТ-картины бронхиолоальвеолярного рака легкого и является вторым по частоте признаком после наличия участков консолидации.

Таким образом, возникает логичный вопрос: была ли смерть пациентки предотвратимой и повлияла ли неадекватная терапия на такой исход? Вероятно, определенную негативную роль иммуносупрессивная терапия все-таки сыграла, скорее всего, в развитии и распространении параканкрозной пневмонии, которая, возможно, ускорила прогрессирование онкопроцесса и наступление летального исхода. Однако в целом само по себе злокачественное новообразование легкого, в данном случае бронхиолоальвеолярный рак, исходно характеризуется неблагоприятным прогнозом. Врач в данном случае оказался «заложником» результатов диагностических методов.

Выводы

Практикующему врачу даже в современных условиях, несмотря на широкую распространенность и доступность всевозможных высокоинформативных диагностических методов, не следует забывать о клиническом мышлении. В любых ситуациях при отсутствии эффекта от назначаемой терапии, наличии выраженной отрицательной динамики процесса должно оставаться место разумному сомнению в правильности поставленного диагноза. Привлечь внимание к сложностям диагностики легочных диссеминаций – ​задача представленного клинического случая.

Список литературы находится в редакции.

Статья печатается в сокращении.

Трудный пациент, № 10-11, Т. 15, 2017 г.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (57), лютий 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

Пазопаніб при нирково-клітинній карциномі пізніх стадій 07.10.2019 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Пазопаніб при нирково-клітинній карциномі пізніх стадій

Протягом останніх 10 років таргетні протипухлинні препарати, спрямовані проти VEGF (судинного ендотеліального фактора росту) або mTOR (мішені рапаміцину ссавців), витіснили цитокіни (інтерферон-α, інтерлейкін [IL]-2) у лікуванні метастатичної нирково-клітинної карциноми (НКК). Анти-VEGF препарати включають низку пероральних мультитаргетних інгібіторів тирозинкінази, які діють переважно на рецептори VEGF (VEGFR). Одним із таких препаратів є пазопаніб (Вотрієнт®), схвалений у Європейському союзі, США, Японії та інших країнах для лікування НКК пізніх стадій. Пазопаніб може застосовуватися у першій лінії терапії або після лікування цитокінами. ...

09.09.2019 Кардіологія Онкологія та гематологія Клинический случай тромбоэмболии легочной артерии в кардиоонкологической практике: акцент на ведение пациентов с онкоассоциированными венозными тромбоэмболиями

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является частым осложнением у онкологических больных. ВТЭ – ​независимый негативный фактор прогноза, который повышает вероятность летального исхода у таких пациентов и считается второй по значимости причиной смерти у госпитализированных больных раком. Риск ВТЭ у лиц с онкозаболеваниями, перенесших оперативное вмешательство, в 3‑5 раз выше, чем у таковых без рака. Профилактика развития ВТЭ – ​один из важных шагов для увеличения выживаемости данных пациентов [2]....

19.07.2019 Онкологія та гематологія Історія Храму медичної літератури відтворена в новій книзі

Цей афористичний вислів ученого, розміщений на офіційному сайті Національної наукової медичної бібліотеки України, привертає увагу своєю влучністю. Справді, ця бібліотека заслуговує на те, щоб знали не тільки місце її розташування, рідкісні фонди літератури, які репрезентують всі напрями медичної освіти та науки, а й її історію та діяльність. ...