44-й конгресс Европейской ассоциации трансплантации костного мозга

02.04.2019

 

Статья в формате PDF

Обзор сессии, посвященной терапии лимфомы Ходжкина

В марте 2018 года в Лиссабоне состоялся 44-й конгресс Европейского общества трансплантации костного мозга (EBMT). В этом самом авторитетном мировом форуме в данной области приняли участие более 4 тыс. клиницистов, иммунологов, фармацевтов, медицинских сестер, психологов, микробиологов и других специалистов со всех континентов. Отрывала программу конгресса сессия, посвященная лечению лимфомы Ходжкина.

Участников сессии приветствовал президент ЕВМТ Мохамед Моти. Он кратко рассказал об истории изучения лимфомы Ходжкина. Первое упоминание о болезни, которую теперь мы знаем как лимфома Ходжкина, найдено в работе Мальпигия в 1666 году. Докладчик напомнил существующую классификацию лимфомы Ходжкина (ЛХ), привел статистические данные о ее распространенности на примере канцер-регистра США, где это заболевание регистрируется у 8500 пациентов в год и занимает 9-е место по частоте. Важной проблемой сегодня является оценка факторов риска развития ЛХ. Профессор Моти выделил три фактора: возраст, пол и связь с инфицированием вирусом Эпштейна – ​Барр (EBV).

ЛХ чаще развивается в возрасте 20 лет – ​44 года (45,5% случаев), может возникать у пациентов старше 55 лет (29,7% случаев), является редким заболеванием у детей и подростков (10-15% случаев), а у детей в возрасте младше 5 лет встречается крайне редко. Мужчины болеют чаще женщин. Однако роль EBV в развитии ЛХ пока не ясна. Хотя инфицирование EBV и повышает риск развития заболевания, в целом риск очень невелик. EBV выявляют в клетках Рид – ​Штернберга у каждого третьего пациента.

Мартин Хатчинс (Дания) выступил с докладом, посвященным оптимизации лечения пациентов с впервые выявленной ЛХ. Докладчик привел данные о результатах лечения больных с ЛХ поздних стадий, сравнив эффективность и токсичность схем ABVD и BEACOPPesc. Терапия в объеме 6 курсов ABVD позволяет излечить большую часть пациентов и характеризуется приемлемой токсичностью. Частота неудач терапии по этой схеме составляет 30‑35%; около половины этих пациентов могут быть излечены путем назначения противорецидивной высокодозовой химиотерапии (ВДХТ). Терапия по схеме ВЕАСОРРesc позволяет излечить большее количество пациентов. Однако такая терапия характеризуется более частыми ранними и отсроченными осложнениями (P. Borhmann, A. Engert, 2016).

Докладчик сделал вывод, что при использовании схемы ABVD лечение около 1/3 пациентов недостаточное, а в случае применения схемы ВЕАСОРРesc около 2/3 пациентов получают избыточную терапию, ассоциированную с большей токсичностью. Для коррекции терапии сейчас активно изучается роль ранней оценки ответа с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). М. Хатчинс привел ряд исследований, в которых проводилась коррекция терапии после первых двух курсов на основании результатов ПЭТ. Так, в исследовании GITIL HD 0607 ответ оценивался после двух курсов лечения по схеме ABVD у пациентов с ЛХ IIВ-IV стадии (n=782). При ПЭТ-негативном статусе пациенты продолжали лечение по той же схеме, получив еще 4 курса. При ПЭТ-позитивных результатах схему меняли на ВЕАСОРР или R-ВЕАСОРР (рис. 1). В группе пациентов с ПЭТ-негативным статусом общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования заболевания были статистически значимо выше, чем при ПЭТ-позитивном статусе, и составили 97 и 87% против 89 и 69% соответственно (рис. 2; A. Gallamini et al., 2018).

В исследовании RATHL 1202 пациента после проведения двух кусов лечения по схеме ABVD продолжали терапию в зависимости от результатов ПЭТ. Пациентов с ПЭТ-негативным статусом рандомизировали в группы ABVD (4 курса) и AVD (4 курса). При ПЭТ-позитивном статусе пациентам назначали ВЕАСОРР (4 курса), при ПЭТ-негативном статусе – ​еще два аналогичных курса, при сохраняющемся ПЭТ-позитивном статусе – ​переводили на сальвадж-терапию (рис. 3). При сравнении групп ABVD и AVD было отмечено существенное снижение легочной токсичности при минимальном влиянии на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования (рис. 4; P.W. Johnson et al., 2016; J. Trotman et al., 2017).

Говоря о роли консолидации путем проведения лучевой терапии, докладчик привел данные двух исследований – ​GHSG HD15 и BCCA, в которых пациенты проходили терапию по схемам ВЕАСОРР и ABVD соответственно. Были сделаны выводы, что большая опухолевая масса не влияет на выживаемость без прогрессирования у пациентов с ПЭТ-негативным статусом в случае отсутствия лучевой терапии (A. Engert et al., 2012; K.J. Savage et al., 2011).

Далее были представлены исследования, в которых изучали значение брентуксимаба ведотина (БВ) в первой линии терапии у пациентов пожилого возраста. Лечение больных старше 60 лет, которые составляют 15-35% от всех пациентов с ЛХ, имеет ряд проблем. Пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляет 40-50%, общая выживаемость – ​50-60%. Схема терапии АBVD используется часто, но не является стандартной. Смертность, связанная с легочной токсичностью, ассоциированной с введением блеомицина, составляет 18%. Смертность, ассоциированная с терапией, составляет 9% в сравнении с 0,3% у пациентов моложе 60 лет (D. Jagadeesh et al., 2013). Начато исследование GHSG B-CAP, в котором пациенты старше 60 лет в зависимости от статуса согласно шкале CIRS-G получают терапию по схеме B-CAP (БВ, циклофосфамид, доксорубицин, преднизолон) в группе go-go или монотерапию БВ в группе slow-go (ClinicalNrails.gov. N: NCT02191930).

В ряде других исследований будет изучено применение ниволумаба у пациентов с впервые диагностированной ЛХ (R. Ramchandren et al., 2017; MSKCC Protocol 16-1536, 2018). Данные подходы находятся в разработке и не утверждены к применению в Украине.

Далее Мохаммед Моти представил клинический опыт лечения пациентов с ЛХ по данным разных исследовательских групп. Так, зафиксировано повышение общей выживаемости с 1944 по 2004 год. Что касается роли ВДХТ, то обеспечиваемая этим лечением 3-летняя выживаемость без прогрессирования составляет 59%. Докладчик рассказал о риске повышения кардиоваскулярной токсичности и развития вторичных опухолей у пациентов с ЛХ после терапии и представил соответствующие клинические случаи.

Доклад профессора Андреа Галламини (Франция) был посвящен оптимизации лечения пациентов с рецидивом и рефрактерной ЛХ (Р/РЛХ). Для оценки предполагаемой эффективности терапии, в частности результатов ВДХТ, разработан ряд прогностических систем. Шкала RisPACT включает в себя следующие факторы риска: IV стадия, время до развития рецидива менее 3 мес, статус ECOG >1, опухоль >5 см и отсутствие как минимум частичного ответа на сальвадж-терапию. Пятилетняя общая выживаемость колеблется от 88% при 0 баллов до 47% при 3-5 баллах по указанной системе оценки риска (рис. 5; P.J. Brockelmann et al., 2017).

Докладчик представил результаты метаанализа исследований, в которых изучалось значение ПЭТ в оценке ответа на сальвадж-терапию. Характеризуя новые опции для улучшения терапии пациентов с Р/РЛХ, профессор А. Галламини показал значение терапии анти-CD30-антителами и ингибиторами контрольных точек, а также важность оценки метаболического объема опухоли при ПЭТ (L.S. Poulou et al., 2010).

В исследовании, проведенном A. Younes (2012), пациенты, у которых не был достигнут ответ на ВДХТ, получали БВ в дозе 1,8 мг/кг массы тела каждые 3 недели, максимально до 16 введений (n=102). Общий ответ на лечение составил 75%, при этом полный ответ зафиксирован у 34% пациентов (A. Younes et al., 2012).

В исследовании AETHERA (n=329) изучалась эффективность применения БВ в качестве консолидации после ВДХТ. В исследование включались пациенты группы высокого риска рецидива ЛХ, у которых была проведена ВДХТ с аутотрансплантацией стволовых клеток костного мозга. В группу риска входили пациенты с рефрактерностью к первой линии терапии, а также с рецидивом заболевания в течение 12 мес после первой линии терапии или рецидивом с экстранодальным поражением. Первое введение БВ осуществлялось на 30‑45‑й день после аутотрансплантации стволовых клеток. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе БВ и плацебо составила соответственно 42,9 и 24,1 мес. Таким образом, консолидация БВ после ВДХТ с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток костного мозга у пациентов группы высокого риска улучшает результаты терапии и снижает вероятность наступления события на 43% (рис. 6; C.H. Moskowitz et al., 2015).

В завершение сессии состоялась интерактивная дискуссия между докладчиками и участниками.

Фото автора и с сайта https://www.ebmt.org/

Статья печатается при поддержке ООО «Такеда Украина».

UA/ADC/0219/0013

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (57), лютий 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

15.01.2021 Онкологія та гематологія Європейські рекомендації щодо первинної протигрибкової профілактики у дорослих пацієнтів онкогематологічного профілю

У 2005 р. Європейська група з трансплантації крові та кісткового мозку (EBMT), Європейська організація з вивчення та лікування онкологічних захворювань (EORTC), Європейська асоціація боротьби з лейкозами (ELN) та Міжнародне товариство з вивчення послабленої імунної реактивності (ICHS) започаткували проведення Європейської конференції з питань інфекцій при лейкозах (ECIL). ...

15.01.2021 Онкологія та гематологія Клінічні настанови ESMO щодо діагностики, лікування та спостереження пухлин із невідомим первинним вогнищем

Пухлини з невідомим первинним вогнищем (ПНПВ) – ​гетерогенна група метастатичних пухлин, при яких стандартна діагностика не дає змоги ідентифікувати місце походження первинної пухлини. ПНПВ становлять 3-5% усіх злоякісних новоутворень. Унікальна біологія цих пухлин залишається майже не відомою [1]. Тим не менше, сучасні дані свідчать про те, що метастатична дисемінація може відбуватися за відсутності росту первинної пухлини внаслідок метастатичної агресивності, властивої раковим клітинам. Явище хромосомної нестабільності нещодавно було запропоновано як пояснення частини незвичайних клінічних проявів, хіміорезистентності та поганих результатів лікування пацієнтів із ПНПВ [2]....

15.01.2021 Онкологія та гематологія Вроджені коагулопатії: сучасні погляди на діагностику та лікування

Сьогодні до вроджених коагулопатій належать такі захворювання: гемофілія А та В, хвороба Віллебранда й рідкісні дефіцити факторів згортання крові (І, ІІ, V, VII, X, XI, XII та XIII). Серед них найпоширенішим захворюванням є гемофілія А (рис.). Термін «гемофілія» вперше застосував Friedrich Hopff у 1828 р. [1]. Сучасне тлумачення терміна «гемофілія» включає два основних захворювання: гемофілія А, коли виявляють дефіцит фактора згортання крові людини VIII (FVIII), та гемофілія В при дефіциті фактора IX (FIX). ...

15.01.2021 Онкологія та гематологія Консенсусні рекомендації щодо використання препарату ФЕЙБА у пацієнтів з інгібіторною формою гемофілії А, яким мають бути проведені планові оперативні втручання

Коли у пацієнтів з прогресуючою артропатією при інгібіторній формі гемофілії А виявляються неефективними консервативні методи лікування, єдиним варіантом відновлення рухомості суглобів, функціонування хворих та якості їх життя залишається велике ортопедичне оперативне втручання [1]. Крім того, протягом життя пацієнти з інгібіторною формою гемофілії можуть потребувати виконання й інших загальнохірургічних втручань і стоматологічних процедур [2]. Однак існують значні проблеми, асоційовані з виконанням операцій у пацієнтів з високими титрами інгібіторів фактора згортання крові VIII (FVIII)....