0 %

Покращення прогнозу пацієнтів із ЦД 2 типу: акцент на подовження життя за допомогою препаратів із доведеною кардіоваскулярною ефективністю

25.04.2019

Стаття у форматі PDF

«Школа ендокринолога» – ​орієнтований на практичну діяльність науково-освітній проект, який знайомить вітчизняних ендокринологів із найефективнішими сучасними напрацюваннями в цій галузі медицини. Одне з останніх засідань «Школи ендокринолога» відбулося 21-22 лютого в Києві.

У рамках заходу пройшла сессія «Пацієнт з атеросклеротичною кардіоваскулярною хворобою. Хто він?». Її лейтмотивом став важливий аспект ведення пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу – серцево-судинна ефективність, яка лежить в основі сучасних рекомендацій.

Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Валерій Павлович Іванов навів останні дані щодо лікування пацієнтів із ЦД 2 типу з погляду кардіолога. Згідно з результатами епідеміологічних досліджень, у переліку основних причин смертей у хворих на ЦД 2 типу перше місце посідають серцево-судинні захворювання (ССЗ), на які припадає 55% (рис. 1).

ЦД 2 типу сприяє більш ранньому розвитку та ускладнює перебіг атеросклерозу, збільшуючи ризик виникнення артеріальної гіпертензії (АГ), коронарних подій, серцевої недостатності (СН), мозкового інсульту та захворювань периферичних артерій. Ймовірність розвитку фатальних серцево-судинних подій упродовж найближчих 10 років у хворих на ЦД 2 типу за відсутності визнаних чинників ризику (куріння, гіперліпідемія, АГ, вік) і ангіопатій складає 5-10% (високий ризик). Якщо ж у хворого є визнані чинники ризику й ангіопатії (особливо діабетична нефропатія), ризик зростає до 10%, а поєднання ЦД із ССЗ підвищує його до 30%, що є найвищим серцево-судинним ризиком в популяції.

Особливість ЦД 2 типу полягає в тому, що він негативно впливає на перебіг ССЗ, а саме веде до зростання частоти атипових і складних з погляду діагностики і клінічного перебігу випадків та зниження ефективності медикаментозної терапії, а це, у свою чергу, часто провокує трансформацію захворювання в резистентні до стандартної терапії форми.

Доведеним фактом є те, що в пацієнтів із ЦД найчастіше реєструється неконтрольована резистентна АГ та значно вищий відсоток ізольованої систолічної АГ. Для багатьох пацієнтів характерними є більш тяжкі порушення ендотеліальної та судинорухової функції, що проявляється резистентністю до основних груп антигіпертензивних препаратів.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) при ЦД характеризується частішим виникненням безбольових або атипових форм, часто еквівалентом стенокардії в таких хворих є задишка та/або аритмія. У цій категорії пацієнтів зазвичай спостерігаються: більш тяжке ураження коронарного русла та частіші прояви мікроваскулярної форми ІХС (при «чистих» коронарних судинах або в поєднанні з ураженнями крупних судин); збільшення випадків гострого коронарного синдрому, аритмій, у тому числі й раптової коронарної смерті та хронічної СН. У хворих на ЦД суттєво розширені покази до коронаровентрикулографії та реваскуляризації.

З огляду на зазначені особливості, з 2018 року провідною концепцією ефективного лікування хворих на ЦД стало поліпшення СС прогнозу за допомогою препаратів із доведеною СС ефективностю. Таким чином, фокус у терапії змістився з глюкоцентричності, оскільки корекція гіперглікемії є недостатньою для мінімізації серцево-судинного ризику. Її можливо досягти лише за умови використання заходів із доведеним кардіоваскулярним прогнозмодифікуючим ефектом.

Заходи з доведеним прогнозмодифікуючим ефектом:

  1. Модифікація способу життя, а саме відмова від куріння, збільшення фізичної активності, боротьба з надмірною вагою або ожирінням, перехід до збалансованого, раціонального харчування.
  2. Корекція рівня АТ: цільовий рівень становить нижче 140/85 мм рт. ст., за наявності альбумінурії / протеїнурії / діабетичної нефропатії – ​нижче 130/80 мм рт. ст. згідно з українськими рекомендаціями; нижче 130/80 мм рт. ст. згідно з рекомендаціями ААС 2019 (Американська асоціація серця).
  3. Стабілізація атеросклеротичного процесу за допомогою статинів (аторвастатин 40-80 мг і розувастатин 20-40 мг).
  4. Дезагрегантна (за відсутності фібриляції передсердь (ФП) та антикоагулянтна (за наявності ФП) терапія.
  5. Корекція рівня глікемії, у першу чергу препаратами з доведеними СС перевагами.

На сьогодні безпека усіх цукрознижувальних препаратів та їхня кардіоваскулярна ефективність вивчаються, зокрема з боку кардіоваскулярного ризику, у масштабних клінічних дослідженнях. Директор клініки ендокринології та діабету «Дан» (м. Петах-Тиква, Ізраїль), старший ендокринолог-консультант в «Асія Медикал Груп» (м. Тель-Авів, Ізраїль), доктор медичних наук Євгеній Мошкович у своїй доповіді розповів про найперспективнішу в цьому аспекті групу інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ2).

Рандомізовані клінічні дослідження (РКД) серцево-судинної безпеки лікарських засобів мають насамперед оцінити наслідки ССЗ, зазвичай із комбінованою первинною точкою, такою як 3P-MACE (серцево-судинна смертність, нефатальний інсульт або нефатальний інфаркт міокарда, ІМ).

! EMPA-REG OUTCOME – ​перше дослідження, яке надало можливість принципово покращати прогноз на підставі достовірного зменшення серцево-судинної і загальної смертності у хворих на ЦД 2 типу на тлі прийому препарату емпагліфлозин, представленого на ринку України під торговою назвою Джардінс® («Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ», Німеччина). Зазначене РКД за участю 7020 пацієнтів із 590 клінічних центрів у 42 країнах світу (середній вік учасників – 63 роки) порівнювало ефективність використання Джардінса в дозах 10 мг і 25 мг та плацебо як доповнення до стандартної терапії (антигіпертензивні препарати, статини, дезагреганти, антикоагулянти) пацієнтів із ЦД 2 типу та встановленими ССЗ.

Джардінс® мав переваги перед плацебо в зменшенні основного критерію оцінки 3P-MACE: смерті внаслідок ССЗ, нефатального ІМ або нефатального інсульту на 14%. Зниження СС смертності на тлі прийому емпагліфлозину позитивно впливає на СС прогноз та збільшує тривалість життя пацієнтів із ЦД 2 типу (рис. 2, графіки 1-4).

Для порівняння в дослідженні DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events – ​вплив дапагліфлозіну на виникнення СС подій) було встановленно, що лікування дапагліфлозином не призводило до достовірного зниження 3P-MACE порівняно з плацебо, тобто не знижувало ризик СС та загальної смертності у пацієнтів із ЦД 2 типу.

Результати дослідження EMPA-REG OUTCOME змінили протоколи допомоги хворим на ЦД 2 типу і призвели до появи оновленого консенсусу Американської асоціації діабету і Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD-​ADA 2018).

Основні рекомендації консенсусу EASD-​ADA 2018 (Davies et al. Diabetologia 2018; doi:10.1007/s00125-018-4729-5)

  • Для пацієнтів із ЦД 2 типу і встановленою СС патологією цукрознижувальна терапія (ЦЗТ) має починатися зі зміни способу життя і прийому метформіну з подальшим включенням препарату з доведеною ефективністю щодо зниження частоти серйозних несприятливих СС подій і СС смертності. Доказова база для емпагліфлозину сильніша, ніж для канагліфлозину.
  • Пацієнтам з атеросклеротичною кардіоваскулярною хворобою, поєднаною із СН чи хронічною хворобою нирок (ХХН), або тим, у кого є особлива настороженість щодо цих патологічних станів, рекомендовані іНЗКТГ2. Доказова база для емпагліфлозину сильніша, ніж для канагліфлозину.
  • У пацієнтів із ЦД 2 типу і ХХН, з/без ССЗ, для зниження прогресування ХХН розглянути використання іНЗКТГ2; у разі якщо є протипоказання або вони не рекомендовані – ​агоністи рецепторів дипептилпептидази‑1.

Завідувач відділення загальної ендокринної патології та обміну речовин Київського міського клінічного ендокринологічного центру, кандидат медичних наук Костянтин Олександрович Зуєв навів клінічний випадок для більш точного розуміння застосування сучасних практичних рекомендацій щодо ведення пацієнтів із ЦД 2 типу та прихованим перебігом атеросклеротичної кардіоваскулярної хвороби.


Клінічний випадок 

До Центру звернулася пацієнтка О., 52 роки. У хворої спостерігались: підвищення цукру крові (до 15 ммоль/л), часті гіпоглікемії вночі і впродовж дня, підвищення АТ до 160/110 мм рт. ст., погіршення зору, набряки нижніх кінцівок та задишка при ходьбі. З анамнезу стало відомо, що пацієнтка страждає на ЦД 2 типу протягом 13 років та АГ протягом 15 років.

При об’єктивному огляді: шкіра та слизові без особливостей, АТ 150/90 мм рт. ст., пульс – ​80 уд./хв, частота дихання – ​18 за 1 хв, температура тіла – ​36,5 °C. Тони серця приглушені, ритмічні, вислуховується акцент ІІ тону на аорті. У легенях дихання везикулярне, перкуторно – ​над обома легенями тон ясний легеневий. Вібраційна чутливість на обох стопах D=S, 3 у.о.

Результати електрокардіограми. Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 71 уд./хв. Електрична вісь серця відхилена вліво. Блокада лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ). Великовогнищеві зміни міокарда в передньо-перетинково-верхівковій та бокових ділянках лівого шлуночка. Не виключено аневризму лівого шлуночка.

Швидкий тест на тропонін І, КФК-МВ та міоглобін – ​негативний.

Результати лабораторних досліджень пацієнтки наведено в таблиці.

Після огляду, вивчення результатів лабораторних досліджень та інструментальних обстежень, а також консультації суміжних спеціалістів був встановлений клінічний діагноз.

Основний. Цукровий діабет 2 типу, тяжка форма, у стадії субкомпенсації.

Ускладнення. Автономна кардіальна нейропатія (безсимптомна ішемія міокарда). Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок. Хронічна хвороба нирок І-ІІ ст.: Діабетична нефропатія 4 ст. (?) за Могенсеном.

Супутні. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 2 ст., ризик – ​дуже високий. Ішемічна хвороба серця: постінфарктний (давність?) та атеросклеротичний кардіосклероз. Стенокардія напруги, функціональний клас ІІ. Повна блокада ЛНПГ. Серцева недостатність ІІА (функціональний клас ІІ за NYHA). Змішана (дисциркуляторна та дисметаболічна) енцефалопатія ІІ ст. Поширений остеохондроз хребта з больовим синдромом.

До госпіталізації пацієнтка отримувала таке лікування:

  1. Інсулін НПХ: 30 ОД перед сніданком, 20 ОД о 22:00.
  2. Інсулін прандіальний: по 10 ОД перед сніданком, обідом та вечерею.
  3. Периндоприл/індапамід/амлодипін (10/2,5/10 мг) по 1 таблетці вранці.

Згідно з рекомендаціями консенсусу EASD-​ADA 2018 пацієнтці було скориговано схему терапії. По-перше, було додано метформін у дозі 1000 мг 2 рази на добу як базовий препарат у лікуванні ЦД 2 типу. 

Також хворій було добавлено емпагліфлозин, який довів свої СС переваги щодо покращення СС прогнозу та збільшення тривалості життя. Окрім ЦЗТ було призначено інші прогнозмодифікуючі препарати, а саме статини, β-блокатор та антиагрегант.

Скоригована схема лікування:

  1. Метформін 1000 мг – ​1 таблетка 2 р./день.
  2. Джардінс® (емпагліфлозин) 10 мг – 1 таблетка на день.
  3. Інсулін гларгін (300 ОД/мл) – ​20 ОД о 22:00.
  4. Небіволол 5 мг – ​1 таблетка вранці.
  5. Периндоприл/індапамід/амлодипін (10/2,5/10 мг) – ​1 таблетка вранці.
  6. Розувастатин 20 мг – ​1 таблетка на ніч.
  7. Ацетилсаліцилова кислота 75 мг – ​1 таблетка на ніч.

Наведений клінічний випадок ілюструє проблему, з якою часто доводиться стикатися практичним лікарям при призначенні ЦЗТ пацієнтам із ЦД 2 типу. Згідно з алгоритмом EASD-ADA 2018 вибір цукрознижувального препарату (ЦЗП) залежить від наявності в пацієнта діагностованого атеросклеротичного захворювання, тобто ІХС, атеросклеротичної цереброваскулярної хвороби, атеросклерозу артерій нижніх кінцівок тощо. У разі виявлення такої патології лікарю необхідно призначити ЦЗП із доведеною ефективністю щодо зниження кардіоваскулярних подій, передусім серцево-судинної та загальної смертності. У консенсусі EASD-ADA 2018 підкреслюється, що такі докази є лише для препаратів групи іНЗКТГ2 (емпагліфлозину і канагліфлозину), а також агоністів рецепторів до ГГП-1 (ліраглутиду, семаглутиду і ексенатиду пролонгованого вивільнення).

Якщо ж хворий на ЦД 2 типу не має діагностованого ССЗ, вибір ЦЗП є дуже розлогим, а лікарю потрібно опікуватися лише максимально можливим усуненням ризику виникнення гіпоглікемій, набору ваги або, якщо є можливість, мінімізацією витрат пацієнта на лікування.

На жаль, у рутинній клінічній практиці лікарю, через брак часу або діагностичних можливостей, не вдається швидко визначитися з наявністю атеросклеротичної хвороби в пацієнта. З огляду на тяжкий інвалідизуючий характер такої хвороби, як ЦД 2 типу, ранній його початок ще на стадії предіабету, прихований перебіг упродовж тривалого часу атеросклеротичного ураження, доцільно більшість пацієнтів із ЦД 2 типу вважати такими, що мають атеросклеротичне ССЗ, і призначати препарати з доведеною серцево-судинною ефективністю (для нашої країни це емпагліфлозин і ліраглутид), що й було продемонстровано на прикладі пацієнтки з наявною безсимптомною ішемією міокарда й атиповим безбольовим перебігом інфаркту міокарда.

Для покращення комплаєнсу доцільним є застосування фіксованих комбінацій. Комбінація метформіну та емпагліфлозину в Україні представлена препаратом Сінджарді® (компанія «Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ», Німеччина) в дозі 1000/12,5 мг для прийому 2 рази на добу, який уже зарекомендував себе як безпечний та ефективний цукрознижувальний лікарський засіб.

Учасники засідання «Школи ендокринолога» вчергове отримали можливість ознайомитися із сучасними рекомендаціями щодо ведення хворих на ЦД 2 типу, основаними на доказовій базі, які спрямовані на покращання СС прогнозу та подовження тривалості життя.

Підготувала Анна Кирпач


Після закінчення роботи сесії у лікарів була можливість поставити практичні питання експертам. Наводимо деякі з цих питань. 

? Препарат емпагліфлозин випускається в дозах 10 мг і 25 мг. Яку дозу треба вибирати для початку лікування і яке це має значення для пацієнта?

– Згідно з результатами дослідження EMPAREG показники серцево-судинного ризику не є дозозалежними, тому з цього погляду дозування неважливе. Зрозуміло, що в умовах реальної клінічної практики більш обґрунтованим буде починати з нижчої дози – 10 мг на добу, у разі необхідності додаткового глікемічного контролю дозу можна збільшити до 25 мг на добу. Виключенням є пацієнти з ожирінням – у них стартову терапію доцільно починати відразу з 25 мг.

? Пацієнт із компенсованим ЦД 2 типу знаходиться на подвійній цукрознижувальній терапії (метформін плюс препарат сульфонілсечовини). У нього діагностують атеросклеротичну кардіоваскулярну хворобу. Якою має бути тактика лікаря?

– Як уже було неодноразово сказано, на сьогодні питання рівня глікемії відходить на другий план. Метою лікування має бути покращання прогнозу, а для цього необхідно призначити інгібітор НЗКТГ2 (емпагліфлозин). Цей препарат рідко призводить до гіпоглікемії, що також дуже важливо для успішної терапії, тому доцільно додати його в якості третього цукрознижувального засобу і потім поступово відмінити препарат сульфонілсечовини.

Як вести пацієнтів з ЦД 2 типу з інфекціями сечовивідних шляхів (ІСШ)?

– ІСШ спостерігаються доволі рідко. Неускладнене загострення ІСШ не потребує відміни препарату. За умови виникнення ускладнених ІСШ слід розглянути тимчасове припинення лікування препаратом.


Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (45) березень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

16.07.2019 Неврологія Ендокринологія На межі неврології та ендокринології: лікування гіпотиреоїдної нейропатії

6 червня у м. Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Когнітивні порушення та деменція при цереброваскулярних та нейродегенеративних порушеннях». Головною темою розгляду стали актуальні питання неврології та пов’язаних з нею інших галузей медицини. Зокрема, обговорювалася проблема впливу ендокринної патології на стан нервової системи. ...

12.07.2019 Ендокринологія КАРБИМАЗОЛ в лечении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза: рекомендации ЕТА (2018)

Амиодарон (Ам) – активно применяемый антиаритмический препарат III класса. Обладает свойствами, присущими для препаратов всех четырех классов: блокирует натриевые каналы, оказывает неконкурентное β-адреноблокирующее действие, подавляет медленные кальциевые каналы, обладает α-блокирующим эффектом. ...

12.07.2019 Ендокринологія Чому метформін залишається препаратом першого ряду в лікуванні цукрового діабету 2 типу

Наразі метформін залишається препаратом першого ряду в лікуванні цукрового діабету (ЦД) 2 типу [1]. Метформін є найбільш призначуваним пероральним протидіабетичним препаратом у світі: його щороку приймають 150 млн осіб [2]....

11.07.2019 Ендокринологія Лікування гіперглікемії при цукровому діабеті 2 типу

Цей консенсус є оновленням попередніх рекомендацій щодо ведення пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу, виданих у 2012 та 2015 рр. Систематичний огляд літературних джерел останніх років (починаючи з 2014 р.) показав, що слід акцентувати увагу на модифікації способу життя (МСЖ) та навчанні пацієнтів самоконтролю діабету. Для осіб з ожирінням необхідно знижувати масу тіла за допомогою МСЖ, медикаментозних і хірургічних втручань. ...