Британская профессиональная конференция диабетологов – 2019

25.04.2019

6-8 марта в Ливерпуле (Великобритания) состоялась Diabetes UK Professional Conference – ​2019. Программа мероприятия носила мультидисциплинарный характер и включала в себя лекции и практические семинары, на которых обсуждались результаты новейших клинических исследований в области диабетологии. О некоторых из них мы расскажем в этом обзоре.

«Поддерживаемая самопомощь» у взрослых со слабовыраженным либо умеренным нарушением обучаемости и сахарным диабетом (СД) 2 типа: возможно ли индивидуальное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с наличием согласия? Хорошая выполнимость РКИ при СД.

A.M. Russell и соавт.

Цели. У людей с нарушением обучаемости отмечаются высокие показатели ожирения и СД 2 типа. Их редко включают в исследования, касающиеся лечения СД. Целью данной научной работы было определить, выполнима ли 3-я фаза индивидуального прагматического РКИ у пациентов с так называемой «поддерживаемой самопомощью».

Методы. Взрослые пациенты с СД 2 типа, со слабовыраженным или умеренным нарушением обучаемости, были индивидуально рандомизированы для проверки выполнимости РКИ при поддерживаемой самопомощи по сравнению с обычным уходом. Обоснованные поправки были внесены в материалы информирования и согласия, процессы отбора и исследования. Исследователи вели журналы, оценивая процесс отбора после каждого посещения пациента. Участников РКИ попросили оценить процессы исследования и материалы. Качественные данные были записаны дословно и проанализированы в основном анализе.

Результаты. Примеры обоснованных поправок даны в каждой из ключевых областей. Из включенных в РКИ 82 участников 77 (94%) предоставили данные по результатам. Средний возраст участников, среди которых 42 (51%) были женщинами, составил 56 лет; 58 (71%) идентифицировали человека, принимающего участие в «поддерживаемой самопомощи». Среднее базовое значение гликозилированного гемоглобина (HbA) составляло 56 ммоль/л (стандартное отклонение (СО) 15,7); средний индекс массы тела (ИМТ) был равен 34 кг/м2. Цели, устанавливаемые участниками, в основном касались изменения диеты или повышения физической активности. Только примерно 50% участников получали помощь от своего помощника во время испытания. Оба основных показателя первичной конечной точки (HbA, ИМТ) продемонстрировали изменения в группе самопомощи с величиной эффекта >0,3, указав на чувствительность к изменениям.

Заключение. С обоснованными поправками возможно включать в РКИ и сохранять участников со слабовыраженным либо умеренным нарушением обучаемости и СД 2 типа, а также брать образцы проб крови для анализа исходов СД.

Рекомендуемая врачами коррекция образа жизни у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) с/без сердечно-сосудистой и метаболической (ССМ) сопутствующей патологии: европейское исследование в реальных условиях

K. Hallsworth и соавт.

Цели. Изучение соответствия между руководствами, врачебными рекомендациями и имплементацией пациентом относительно коррекции образа жизни при НАСГ.

Методы. Результаты были получены в ходе выполнения специальной программы 2018 5EU Adelphi по заболеваемости НАСГ, являющейся осуществленным в реальных условиях перекрестным обзором. Врачи заполнили анкеты, описывающие пять последовательно взятых пациентов с НАСГ. Этих же пациентов попросили предоставить дополнительную информацию. Врачи сообщили о сопутствующих патологиях и клинических характеристиках. Пациенты – ​о связанных с их образом жизни и весом факторах. Больные были классифицированы в соответствии с отсутствием либо наличием сопутствующих ССМ патологий (СД 2 типа, ожирение, гипертензия, дислипидемия, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов и цереброваскулярные заболевания).

Результаты. Данные на 1353 пациентов с НАСГ предоставили 270 врачей (48% гепатологов, 52% гастроэнтерологов). В 541 случае имелись ответы как врачей, так и пациентов: только с НАСГ было 24% больных, а с НАСГ в сочетании с сопутствующей ССМ патологией – ​76%. Пациенты только с НАСГ имели более низкий средний ИМТ по сравнению с теми, у кого НАСГ был отягощен сопутствующей ССМ патологией (29,4 против 33,5 соответственно). Также в первом случае (только НАСГ) врачи с меньшей вероятностью советовали снижение веса, чем во втором (НАСГ + ССМ патология) (75 против 93% соответственно). Больные только НАСГ сообщили о реже рекомендуемом врачами контроле веса (52 против 72%), увеличении физических упражнений (54 против 70%) и сокращении потребления продуктов с высоким содержанием глюкозы (58 против 72%). Пациенты только с НАСГ меньше, чем таковые с НАСГ + ССМ патология, беспокоятся о своем весе (35 против 6%), считая его «нормальным» (24 против 2%), их меньше входит в группу пациентов с потерей веса (14 против 8%), они реже используют безрецептурные препараты для снижения веса (7 против 17%) или посещают врачей-диетологов (26 против 50%). Все результаты показали p≤0,05.

Заключение. Рекомендации руководств EASL/EASD/EASO по НАСГ пропагандируют коррекцию образа жизни. Реальные же данные свидетельствуют, что чаще всего эта коррекция проводится у пациентов с НАСГ в сочетании с сопутствующей ССМ патологией и реже – ​у больных только НАСГ. Частично это может объясняться различиями в практике между группами специалистов, причем неспециалисты по СД с меньшей вероятностью порекомендуют пациентам изменить образ жизни. Пациентам только с НАСГ требуются дополнительные гарантии по управлению образом жизни.

Связь между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и гликемическим контролем: систематический обзор и метаанализ РКИ

T. Tharmaraja и соавт.

Цели. Влияние СИОЗС на гликемический контроль противоречивы. Мы систематически рассматривали связь СИОЗС с контролем гликемии и прочими ведущими изменениями.

Методы. Мы систематически искали плацебо-контролируемые рандомизированные исследования воздействия СИОЗС на гликемию (уровень глюкозы крови натощак или HbA1c) как основную или вторичную конечную точку. Метаанализ случайных эффектов проводился для того, чтобы вычислить результат лечения в целом. Методом метарегресса было проверено, изменялись ли депрессия, СД 2 типа, инсулинорезистентность (ИР) и потеря веса в результате лечения.

Результаты. В метаанализ были включены 16 РКИ (n=835). В целом СИОЗС улучшили гликемический контроль по сравнению с плацебо (общая величина эффекта (ES) = -0,34; 95% ДИ от -0,48 до -0,21; p<0,001; I2=0%). В частности, флуоксетин (ES= -0,29; 95% ДИ от -0,54 до -0,05; p=0,018) и эсциталопрам/циталопрам (ES= -0,33; 95% ДИ от -0,59 до -0,07; p=0,012), превзошли плацебо, в отличие от пароксетина. Результаты были сопоставимыми как у отобранной популяции с депрессией, так и в когорте участников без нее. Более выраженный эффект отмечался у больных СД (p<0,001), чем у пациентов без него (p=0,061). Начальная ИР (p=0,46) и потеря веса (p=0,93) не влияли на изменения. Гетерогенность для всех исследований была незначительной.

Заключение. СИОЗС следует считать улучшающими гликемический контроль вне зависимости от статуса депрессии или изменений в весе. Будущие исследования должны изучить СИОЗС в качестве первичной или вторичной профилактики СД 2 типа.

Психосоциальное влияние диабета, сочетанного с тяжелым психическим заболеванием: cравнение результатов исследований DAWN-SMI (Диабет. Отношение. Пожелания. Потребности – ​Тяжелое психическое заболевание) и DAWN2 (Диабет. Отношение. Пожелания. Потребности – ​2)

Дж. Тейлор и соавт.

Цель. Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями, например шизофренией или биполярным расстройством, имеют в 3 раза больший риск развития СД, чем в среднем в популяции. В связи с тем что сегодня имеется недостаточно сведений о влиянии СД на эту когорту больных, в указанном исследовании изучалась степень психосоциальных проблем пациентов с тяжелым психическим заболеванием и СД, а также проведено сравнение этой группы больных с популяцией больных СД в целом.

Методы. Мы сравнили данные (охватывающие разные группы) 258 взрослых пациентов (в возрасте >18 лет) с СД и тяжелым психическим заболеванием (Англия, 2017-2018) с имеющимися данными 500 взрослых больных только СД, полученными в Великобритании в ходе исследования DAWN2 (2012). В статье представлены результаты изучения отличий между указанными двумя группами пациентов. Анализ величины эффекта использовался для определения количества различий между этими двумя популяциями.

Результаты. Результаты исследования показывают, что у больных СД и тяжелым психическим заболеванием более низкие показатели качества жизни, связанные с состоянием здоровья (d=0,47; 95% ДИ 0,35-0,69), и психологического благополучия (d=0,64; 95% ДИ 0,46-0,80], а также повышенный уровень диабетического дистресса (d=0,34; 95% ДИ 0,19-0,46) по сравнению с больными только СД. Пациенты с СД и тяжелым психическим заболеванием также с большей, по сравнению с больными только СД, вероятностью сообщают о негативных воздействиях СД на их физическое здоровье (69 против 59% соответственно), работу или учебу (43 против 23%) и эмоциональное благополучие (58 против 47%).

Заключение. Социально-психологическое влияние СД сильнее выражено у больных с тяжелым психическим заболеванием. Чтобы минимизировать недопустимое неравенство в последствиях СД, пациенты с сочетанием тяжелого психического заболевания и СД требуют индивидуальной, персонализированной поддержки в лечении СД.

Субоптимальные показатели комплаенса у пациентов с СД: новый метод жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии ЖХ-МС/МС для оценки несоблюдения режимов приема препаратов

P.G. Gupta и соавт.

Предисловие. СД 2 типа – ​сложное хроническое заболевание, связанное с опасными для жизни осложнениями. Отсутствие комплаенса является сегодня частой проблемой у больных СД 2 типа, вследствие чего 33% из них не получают оптимальную пользу от терапии из-за несоблюдения режима приема лекарств. Нами был разработан уникальный и надежный биохимический метод, позволяющий обнаружить присутствие 60 наиболее распространенных сердечно-сосудистых препаратов в точечной пробе мочи.

Цель. Необходимо было определить распространенность несоблюдения режимов приема антидиабетических и сердечно-сосудистых препаратов у больных СД 2 типа в условиях первичной медицинской помощи.

Материалы и методы. Метод ЖХ-МС/МС использовался для выявления присутствия противодиабетических и сердечно-сосудистых препаратов в моче у 256 пациентов из 6 различных клиник Великобритании. Образцы мочи были одобрены для тестирования на несоблюдение режимов приема препаратов после определения обычного альбумин-креатининового отношения (ACR). Основная демографическая информация (в т.ч. возраст, пол) и биохимические лабораторные значения для ACR, HbA и липидного профиля были получены ретроспективно из лабораторной базы данных.

Результаты. Полностью или частично отсутствовал комплаенс к приему противодиабетических и сердечно-сосудистых препаратов (общее несоблюдение 5,5%, частичное – ​21,5%) у 27% (n=69) пациентов. К приему статинов отсутствовала приверженность у самого количества пациентов (21%; n=42/198), в то время как «не-низшее несоблюдение» составило 8% (n=27/337). После поправки на возраст и пол с использованием анализа ковариации (ANCOVA) среднее значение ACR, HbA и липидных профилей оказалось статистически выше для неприверженных пациентов по сравнению с приверженными.

Вывод. У пациентов с СД в условиях первичной медицинской помощи часто встречается отсутствие комплаенса к лечению. Маркеры гликемического и липидного контроля, а также почечной функции были значительно хуже у не приверженных к лечению больных. Новый анализ мочи с помощью метода ЖХ-МС/МС может применяться в обычных клинических условиях.

Создание лечебных учреждений, безопасных для больных СД

Э.Дж. Уоттс

Цели. Что делает пребывание в больнице безопасным для людей с СД? В рамках Diabetes UK мы намеревались найти ответ на этот вопрос и проинформировать о программе по улучшению стационарного лечения пациентов с СД.

Метод. В течение 18 мес мы посетили более чем 25 больниц и пообщались с бригадами медиков, которые ведут стационарных больных СД, управляющими лечебных учреждений, врачами-стажерами, средним медицинским персоналом и пациентами. Анализ полученных нами сведений дал нам всестороннее понимание ситуации относительно стационарного лечения СД, а также примеры хорошей практики.

Результаты. Проделанная нами масштабная работа позволила дифференцировать все факты по шести категориям и сформулировать 25 рекомендаций.

Итак, мы установили, что для безопасности больных СД в стационаре необходимы:

  • мультидисциплинарные команды для ведения пациентов с СД во всех лечебных учреждениях;
  • сильное клиническое руководство бригад ведения больных с СД в стационаре;
  • компетентные сотрудники национальной системы здравоохранения в области СД;
  • лучшая поддержка в больницах людей с целью принятия ими самостоятельного контроля над заболеванием;
  • лучший доступ к имеющимся современным системам и технологиям;
  • увеличение помощи больницам в обучении на ошибках.

Резюме. В октябре 2018 года отчет о проведенной работе был разослан во все лечебные учреждения в Англии с запросом принять меры для улучшения стационарного лечения больных СД.

39 млн человек было проинформировано о результатах нашей работы через СМИ. Сообщества Национальной службы здравоохранения (NHS), включая Комиссию по контролю качества медицинского обслуживания (CQC) и Clinical Networks согласились объединить свои усилия. Мы ожидаем увидеть улучшение результатов лечения стационарных пациентов с СД, подтвержденное аудитом.

Измерение С-пептида у больных с клиническим диагнозом СД 1 типа улучшает точность диагностики и может позволить отменить инсулинотерапию у некоторых больных

E. Foteinopoulou и соавт.

Предисловие. Установить точную причину не всегда возможно, поэтому клинический диагноз некоторых пациентов с СД 1 типа может быть неправильно классифицирован.

Цель. Изучение в условиях клиники возможностей обычного тестирования С-пептида реклассифицировать этиологию диабета.

Методы. В нашем Центре для пациентов с СД 1 типа последние 3 года осуществляется рутинное серологическое тестирование С-пептида с помощью иммунологического анализа ARCHITECT. Уровень С-пептида ≥200 пмоль/л инициировал поиск других причин диабета.

Результаты. Из 637 обследуемых пациентов 548 (86%) имели уровень С-пептида <200 пмоль/л, что согласовывается с диагнозом СД 1 типа. У 89 (14%) больных уровень С-пептида был равен ≥200 пмоль/л. У 11 – ​>900 пмоль/л с отрицательными аутоантителами. Диагноз у этих пациентов был пересмотрен в пользу СД 2 типа. Инсулинотерапия 5 пациентов была заменена альтернативным противодиабетическим лечением. У 18 пациентов уровень С-пептида равнялся 600-900 пмоль/л, при этом у 6 было по крайней мере одно положительное аутоантитело и, как все полагали, СД 1 типа. Один из этих пациентов прекратил прием инсулина и лечился пероральными противодиабетическими средствами. Отрицательные аутоантитела были выявлены у 10 больных, из которых 6, как полагали, имели СД 2 типа. У 1 пациента была обнаружена мутация гена HNF1a, и больному отменили инсулинотерапию. У 60 пациентов С-пептид составлял 200-600 пмоль/л. У 28 пациентов были положительные аутоантитела, у 22 – ​отрицательные. У 1 пациента был диагностирован митохондриальный диабет, у 2 больных обнаружили мутацию гена HNF4a.

Заключение. Тестирование С-пептида у пациентов с СД 1 типа улучшает точность диагностики и может в некоторых случаях способствовать отмене инсулинотерапии.

Инсулин деглюдек при СД 1 типа: ориентир на гликемический контроль, вес и частоту госпитализаций

P. Connelly и соавт.

Цели. В нашем Центре мы используем инсулин деглюдек в качестве 2-й или 3-й линии терапии инсулином у больных СД 1 типа, имеющих проблемы в достижении целевых уровней гликемии. Мы изучили причины перехода на инсулин деглюдек и его влияние на показатели HbA, веса и частоту случаев госпитализации в нашей популяции.

Методы. Были использованы электронные записи историй болезни и клинические базы данных (SCI – ​Диабет), для того чтобы идентифицировать всех больных СД 1 типа, использующих инсулин деглюдек, которые посещают Центр диабета больницы Стобхилл (г. Глазго, Шотландия). Фиксировались за 12 мес до перехода на терапию инсулином деглюдек причины выбора этого препарата, его дозы, HbA, вес и случаи госпитализации. Сопряженный t-тест использовался для сравнения данные (SPSS, Версия 22).

Результаты. В исследование были включены 174 пациента (94 мужчины, 80 женщин, средний возраст – 44 года). Средняя продолжительность наблюдения составляла 241 день. Терапию инсулином гларгин или детемир применяли 87% пациентов. При этом отмечались: проблемы с приверженностью к соблюдению режима терапии; рецидивирующий диабетический кетоацидоз и гипогликемия, ставшие основными причинами замены препарата. Изменение лечения также было связано со снижением уровня HbA (83,3±22 против 79,1±19 ммоль/моль; p=0,008), дозой базального инсулина (36±16 против 27±17 ЕД; p<0,001), соответствующим увеличением веса (76,7±17 против 78,1±18 кг; p=0,006). За 12 мес, предшествовавших лечению, 38 больных были госпитализированы непосредственно из-за диабета, повторно обратились за консультацией 15.

Заключение. Переход на лечение инсулином деглюдек было связано со снижением уровня HbA и дозы базального инсулина, а также сопутствующим увеличением веса. В среднем за 8 мес наблюдения после перехода на лечение инсулином деглюдек отмечалась тенденция к снижению количества госпитализаций, вызванных СД.

Соблюдение рекомендаций относительно физической активности у жителей Великобритании афро-карибского (AFC) происхождения с диабетом 2 типа

E. Bulut и соавт.

Цель. Занятия умеренной и интенсивной физической активностью (MVPA) по 150 мин в неделю является ключевой задачей самопомощи у пациентов с СД. У здорового населения Великобритании AFC происхождения уровень физической активности обычно ниже, чем у представителей европеоидной расы.

Это исследование ставило своей целью определение уровней MVPA и выполнение рекомендаций относительно физической активности у взрослой популяции пациентов AFC происхождения с СД 2 типа.

Методы. Физическая активность была измерена в течение 72 ч у пациентов AFC с СД 2 типа с помощью акселерометра (Motion Watch 8, CamNtech Ltd, UK). Минуты участия в непрерывной активности MVPA (длительность периодов ≥10 мин) были включены в анализ определения среднего числа минут в день, а затем экстраполировались для получения данных за неделю. Для вычисления описательной статистики использовался SPSS 25.0.

Результаты. В анализ были включены 70 участников [66% женщин; 51% лиц африканского происхождения; средний возраст – ​59,7 года (СО 10,1), ИМТ 33,6 кг/м2 (СО 6,9), HbA – ​64,5 ммоль/моль (СО 19,71)]. Среднее количество минут MVPA составляло 109,7 минуты в неделю ([межквартильный размах] IQR 781) и 15,7 минуты в день (IQR 38). Достигли рекомендуемого уровня – ​150 мин MVPA в неделю 43% пациентов.

Заключение. Не достигают рекомендуемых целей активности 150 мин MVPA в неделю 57% пациентов AFC происхождения с СД 2 типа. Это заставляет предлагать пациентам увеличивать целевые уровни активности. Понимание культурных факторов, влияющих на участие в физической активности, было бы полезным следующим шагом в изучении этой проблемы.

Результаты, полученные Ассоциацией британских клинических диабетологов (ABCD) в ходе двухлетнего общенационального аудита применения канаглифлозина: сравнение гликемических улучшений

А. Puttanna и соавт.

Цель. Общенациональный аудит канаглифлозина был начат ABCD в январе 2016 года с целью изучения эффективности клинического применения этого препарата в Соединенном Королевстве.

Метод. Оценивалось применение канаглифлозина у 690 пациентов из 21 медицинского центра. В ходе наблюдения анализировались результаты изменения уровней HbA1c.

Результаты. Исходные данные: 60,2% мужчин, средний возраст 58,9±10,9 года, вес 101,3±22,2 кг, ИМТ 34,0±6,9 кг/м2, HbA 76,3±16,3 ммоль/моль в когорте.

Результаты обследования пациентов при повторном обращении показали: среднее снижение HbA до 4±13,7 ммоль/моль (n=16; p=0,268) на фоне монотерапии, до 10,3±13,5 ммоль/моль на двойной терапии (n=143), до 10,5±14,1 ммоль/моль на тройной терапии (n=192), до 12,1±12,6 ммоль/моль (n=50) при приеме 4 препаратов и 6,9±12,9 ммоль/моль (n=57) при комбинации инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов; p<0,0001 для всей комбинированной терапии.

Снижение уровня HbA до 10,4±13,1 ммоль/моль наблюдалось на фоне добавления к терапии метформина (n=113; p<0,0001), до 14,0±14,8 ммоль/моль при добавлении к терапии сульфонилмочевины (n=19; p=0,001) с показателями, слишком низкими для проведения другого анализа лечения двойной терапией. Снижение HbA до 10±13,7 ммоль/моль (n=122; p<0,0001) отмечалось при добавлении к терапии комбинации метформина и сульфонилмочевины; до 11,6±14,1 ммоль/моль (n=44; p<0,0001), когда к терапии добавляли комбинацию метформина и ингибитора дипептидилпептидазы‑4; до 6,3±6,1 ммоль/моль (n=18; p=0,065) при добавлении базального инсулина; до 8,5±9,2 ммоль/моль (n=19; p=0,001) при добавлении к базальному режиму болюсного введения инсулина; до 6,1±15,5 ммоль/моль (n=20; p=0,096) при добавлении фиксированной смеси инсулина.

Заключение. Результаты общенациональной контрольной программы применения канаглифлозина в Великобритании демонстрируют стойкое и значительное снижение уровня HbA при использовании этого препарата в двойных, тройных или учетверенных режимах комбинации с другими пероральными сахароснижающими препаратами и с инсулином. Это добавляет к существующим клиническим данным реальное понимание гипогликемических свойств канаглифлозина и особенностей его применения.

Участники конференции получили возможность ознакомиться с содержательными докладами ведущих специалистов в области диабетологии и использовать результаты научных работ в своей повседневной клинической практике.

Подготовила Илона Дюдина

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (45) березень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

06.07.2020 Ендокринологія R-альфа-ліпоєва кислота: інновації від природи

Близько 50 років тому була синтезована α-ліпоєва кислота, й уже невдовзі почали з’являтися перші результати її клінічного застосування. Дослідники відзначали позитивний вплив препаратів α-ліпоєвої кислоти на перебіг захворювань печінки та цукрового діабету. Згодом були виявлені універсальні антиоксидантні властивості α-ліпоєвої кислоти, після чого сфера її терапевтичного застосування суттєво розширилася....

06.07.2020 Ендокринологія Возможности нутритивной коррекции аутоиммунной патологии щитовидной железы: роль йода и селена

Щитовидная железа (ЩЖ) – уникальный орган организма человека, определяющий активность различных метаболических процессов (белкового, углеводного, жирового обменов) и функционирование нервной системы. ЩЖ подвержена развитию аутоиммунной патологии – аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и диффузного токсического зоба (McLeod D., 2012)....

05.07.2020 Ендокринологія Школа ендокринолога: новий формат, сучасні дані та практичні рекомендації

Незважаючи на епідемію коронавірусної хвороби (COVID-19), популярний національний освітній проєкт «Школа ендокринолога» не було перенесено. Подія в онлайн-форматі відбулася 23-25 квітня, її проведення стало можливим завдяки зусиллям ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка», Асоціації ендокринологів України, Міністерства охорони здоров’я України, кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, КНП «Київський міський центр громадського здоров’я» та за підтримки технічного організатора – компанії «ЛАВ консалт». ...

05.07.2020 Ендокринологія Здорове довголіття: новий підхід із застосуванням метформіну

У 1900 р. середня тривалість життя людей у Західному світі становила 47 років, у ­1960-му – ​69 років. Нині цей показник перевищив 80 років і стабільно збільшується. Якщо зазначена тенденція збережеться, то діти, котрі народжуються сьогодні, можуть прожити до 100 років і довше. Проте значне подовження життя не супроводжується пропорційним покращенням його якості в осіб похилого віку....