3 червня, 2019
Дуоденогастральный рефлюкс: современный взгляд на старую проблему
Дуоденогастральный рефлюкс (синонимы – билиарный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, билиарный гастрит, щелочной гастрит) представляет собой ретроградное поступление желчи в желудок, которое нередко сопровождается клиническими симптомами, эндоскопическими изменениями и гистологическими признаками химического (реактивного) гастрита. Впервые дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) был описан еще в 1833 году У. Бьюмонтом у пациента с желудочной фистулой. На протяжении более чем 100 лет ДГР рассматривался в рамках хирургических болезней как следствие операций на желудке, сопровождающихся резекцией или повреждением привратника. Но было установлено, что значительно чаще ДГР развивается у пациентов без предшествующего хирургического вмешательства. В таких случаях он расценивается как первичный билиарный рефлюкс. Пациентам как с первичным, так и с вторичным ДГР в определенных ситуациях (в первую очередь при наличии клинической симптоматики) требуется различное лечение.
ДГР обычно возникает вследствие избыточного поступления желчи из двенадцатиперстной кишки, недостаточности привратника как барьера для ретроградного тока желчи, а также/или вследствие снижения антероградной перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами риска развития первичного ДГР являются дисфункция желчного пузыря и дуоденальная дисмоторика. Вторичный ДГР нередко развивается после операций на желудке (резекция привратника, пилоропластика) или желчном пузыре/желчевыводящих путях (холецистэктомия, билиарная сфинктеротомия; рис. 1). Важное значение как в предотвращении развития ДГР, так и в очищении антрального отдела желудка от желчного рефлюктата играет 3-я фаза гастродуоденальной моторики – мигрирующий моторный комплекс, представляющий собой циклическую, стереотипно повторяющуюся сократительную активность желудка и тонкой кишки в межпищеварительный период. У пациентов с ДГР частота мигрирующих моторных комплексов снижена, что способствует пролонгации воздействия желчи на слизистую оболочку желудка и сопровождается эндоскопическими и гистологическими изменениями с наличием симптомов или без них.
Симптоматика при ДГР, как правило, «расплывчата» и весьма вариабельна. Она может включать абдоминальную боль, диспепсию, горечь во рту, тошноту и рвоту желчью, снижение массы тела, изжогу. Хотя истинная распространенность ДГР неизвестна, она имеет тенденцию к увеличению, что связано с повышением распространенности состояний, способствующих гастродуоденальной дисмоторике, таких как сахарный диабет 2 типа, бариатрические операции, прием опиоидных аналгетиков или других препаратов, замедляющих опорожнение желудка (антихолинергические средства, антидепрессанты, леводопа и др.).
Диагностика ДГР и билиарного рефлюкс-гастрита является достаточно проблематичной, особенно в тех случаях, когда хирургические факторы риска отсутствуют. Эндоскопические и гистологические данные могут быть неспецифическими или не всегда идентифицироваться клиницистами. Хотя общепринятых критериев диагностики нет, считается, что эндоскопически подтвержденного наличия ДГР в сочетании с гистологическими признаками гастрита достаточно для установления диагноза. Методы выявления ДГР включают его визуализацию при эндоскопии, обнаружение желчных солей в желудочном соке, измерение концентрации билирубина в желудочном соке с помощью волоконно-оптического спектрофотометра или радиосцинтиграфию (последние три исследования в клинической практике обычно не выполняются, а применяются в научных целях). Эндоскопическая картина чаще всего включает эритему слизистой оболочки желудка и наличие желчи в желудке; также могут определяться утолщение складок желудка, эрозии и атрофия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании выявляют признаки химического гастрита, включая фовеолярную гиперплазию, отек, наличие гладкомышечных волокон в собственной пластинке и скудность клеток острого или хронического воспаления. Эти гистологические особенности сходны с теми, которые наблюдаются при гастропатиях, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов или другими химическими повреждениями, в связи с чем важно исключать конкурирующие этиологические факторы.
Ведение больных с ДГР и билиарным рефлюкс-гастритом включает как медикаментозное, так и хирургическое лечение. Хотя теоретически при ДГР повышается риск развития аденокарциномы желудка, что было показано на моделях у животных, у людей подобные эффекты не зафиксированы. Поэтому основной целью терапии является уменьшение выраженности симптоматики при помощи лекарственных средств. Однозначного мнения относительно необходимости проведения фармакотерапии при отсутствии симптомов в настоящее время нет.
Эффективность приема некоторых лекарственных препаратов оценивали в неконтролируемых или небольших контролируемых исследованиях с переменными результатами. Наиболее часто при ДГР применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП), хотя механизм их действия при этой патологии не совсем ясен. Считается, что желчные кислоты вызывают повреждение из-за своих детергентных свойств, однако при более низких значениях рН последние преципитируются, а при более высоких значениях рН способны оказывать больший повреждающий эффект на слизистую оболочку желудка. Применение ИПП сопровождается выраженным снижением рН и уменьшением повреждающего воздействия желчных кислот на слизистую оболочку желудка.
В рандомизированном исследовании с участием 60 пациентов с ДГР после холецистэктомии изучали эффективность рабепразола в дозе 20 мг в день. Боль в эпигастральной области у пациентов в группе рабепразола уменьшилась на 30%, в контрольной группе (не получали лечения) – на 10%. Соответственно, выраженность изжоги уменьшилась на 35 и 15%. Эндоскопические показатели в группе рабепразола улучшились, хотя не ясно, было ли эндоскопическое исследование контролируемым и слепым.
В Украине зарегистрировано несколько препаратов рабепразола. Одним из наиболее широко применяемых препаратов является Барол (компания «Мега Лайфсайенсиз»), который при данной патологии рекомендуется принимать в дозе 20 мг на протяжении 4 недель.
В нескольких неконтролируемых и одном контролируемом исследовании изучали эффективность сукральфата, который обеспечивал гистологическое, но не симптоматическое улучшение. Исследовали также эффективность урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 1000 мг/сут у 12 пациентов с ДГР после предшествующей операции на желудке. При изучении содержания желчных кислот в желудочном содержимом во время лечения имело место изменение уровня УДХК. Пять пациентов в течение 4 недель принимали плацебо, а затем на протяжении 4 недель – УДХК; на фоне приема плацебо у этих пациентов эффекта не было, но после назначения УДХК симптоматика существенно уменьшилась. Дополнительно 7 пациентов лечились УДХК с последующим назначением плацебо; у всех было отмечено клиническое улучшение, однако у 3 из них отмечался рецидив симптомов после приема плацебо. Каких-либо изменений эндоскопической и гистологической картины отмечено не было.
В Украине зарегистрированы несколько препаратов УДХК, среди которых наиболее доступным в экономическом плане является Урсолив (компания «Мега Лайфсайенсиз»). Рекомендуемая схема приема препарата – 1 г/сут на протяжении не менее 4 недель.
В небольших контролируемых испытаниях исследовали также эффективность применения холестирамина в сочетании с альгинатами и простагландином Е2 в лечении пациентов с ДГР, однако эти препараты оказались неэффективными. Роль прокинетиков в лечении ДГР и рефлюкс-гастрита в контролируемых исследованиях до настоящего времени детально не изучена, хотя в клинической практике при этом состоянии они применяются очень широко.
Возможность хирургического лечения может рассматриваться только у пациентов с тяжелыми симптомами, как правило, в случаях развития ДГР вследствие предшествующей операции. Обычно используемые вмешательства включают изоперистальтическую петлю тощей кишки (Хенли), энтероэнтеростомию Брауна и холедохоеюностомию по Roux-en-Y, которая может быть применена для отвода желчи непосредственно от желчевыводящих путей после холецистэктомии. Эти процедуры могут быть эффективны в уменьшении выраженности симптомов, однако несут в себе риск таких осложнений, как изъязвления, стаз, формирование безоаров.
При ведении больных первым этапом является пересмотр принимаемых больным лекарственных средств и прекращение необязательного приема любых препаратов, которые могут снижать гастродуоденальную моторику (рис. 2). Кроме того, рекомендуются общие диетические мероприятия, способствующие нормализации моторики гастродуоденальной зоны: частое дробное питание, прием пищи в одно и то же время, отказ от жирных блюд и продуктов, снижающих скорость опорожнения желудка. При необходимости медикаментозного лечения в качестве препаратов первой линии назначают ИПП, в частности рабепразол (Барол) в течение 4 недель. При отсутствии достаточного эффекта в качестве терапии второй линии назначают препараты УДХК (Урсолив) в дозе 1 г/сут в 2-3 приема в течение 4 недель. Если симптомы сохраняются, применяют сукральфат (1-2 г два раза в день) или назначают комбинацию лекарственных средств. У пациентов с выраженной симптоматикой и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, особенно в случаях предшествующего оперативного вмешательства, может рассматриваться возможность хирургической коррекции.
Таким образом, ДГР является частым состоянием, первично возникающим на фоне билиарной дисфункции и гастродуоденальной дисмоторики либо вследствие предшествующей операции на желудке или желчевыводящих путях. ДГР проявляется разными клиническими симптомами и снижает качество жизни больных. Классическим методом диагностики ДГР является эндоскопия. При наличии симптомов ДГР необходима нормализация режима питания, определенные диетические ограничения и назначение лекарственных средств. В качестве препаратов первой линии применяют ИПП (Барол), а при их недостаточной эффективности – препараты УДХК (Урсолив), сукральфат, прокинетики или комбинацию лекарственных средств. В отдельных случаях при наличии выраженных симптомов после предшествующего оперативного вмешательства и неэффективности медикаментозного лечения может осуществляться хирургическая коррекция.
Литература
- Beaumont W. Experiments and observations on the gastric juice, and the physiology of digestion. Plattsburgh: Printed by F.P. Allen, 1833. Nutr Rev. 1977 Jun; 35(6): 144-145.
- Testoni P.A., Fanti L., Passaretti S. et al. Interdigestive motility pattern in subjects with duodenogastric bile reflux. Scand J Gastroenterol. 1987; 22: 757-762.
- Atak I., Ozdil K., Yucel M. et al. The effect of laparoscopic cholecystectomy on the development of alkaline reflux gastritis and intestinal metaplasia. Hepatogastroenterology. 2012; 59: 59-61.
- Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. et al. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. Rom J Morphol Embryol. 2005; 46: 269-274.
- Ritchie W.P. Alkaline reflux gastritis: a critical reappraisal. Gut. 1984; 25: 975-987.
- Madura J.A. Primary bile reflux gastritis: diagnosis and surgical treatment. Am J Surg. 2003; 186: 269-273.
- Niemela S. Duodenogastric reflux in patients with upper abdominal complaints or gastric ulcer with particular reference to reflux-associated gastritis. Scand J Gastroenterol Suppl. 1985; 115: 1-56.
- Beaumont W., Osler W. Experiments and observations on the gastric juice and the physiology of digestion / William Beaumont. Together with a biographical essay, William Beaumont: a pioneer American physiologist / by Sir William Osler. Mineola, N.Y: Dover, 1996.
- Dixon MFOcH, Axon ATR, King RFJG, et al. Reflux gastritis: distinct histopathological entity? J Clin Pathol 1986; 39: 524-530.
- Santarelli L., Gabrielli M., Candelli M. et al. Post-cholecystectomy alkaline reactive gastritis: a randomized trial comparing sucralfate versus rabeprazole or no treatment. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15: 975-979.
- Stefaniwsky A.B., Tint G.S., Speck J. et al. Ursodeoxycholic acid treatment of bile reflux gastritis. Gastroenterology. 1985; 89: 1000-1004.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (52), травень 2019 р.