О диагностике мезентериального панникулита

Мезентериальный панникулит является относительно редкой патологией, характеризующейся идиопатическим локальным хроническим воспалением жировой ткани, преимущественно поражающим брыжейку тонкой кишки [1]. Впервые заболевание описано в 1924 г. V. Jura как убирающийся мезентерит, а в 1960-х годах W. Odgen охарактеризовал это состояние как мезентериальный панникулит. Впоследствии были предложены такие термины, как мезентерит, брыжеечная липодистрофия, брыжеечный склероз, брыжеечный панникулит Вебера – Крисчена, липосклеротический мезентерит, липогранулематоз брыжейки [2]. В дальнейшем было установлено, что в зависимости от патоморфологических воспалительных изменений в брыжейке выделяют два варианта одного заболевания: мезентериальный панникулит, при котором воспаление и некроз жировых клеток преобладают над фиброзом, и склерозирующий мезентерит, характеризующийся фиброзом [3].

Эпидемиология. Распространенность мезентериального панникулита составляет от 0,6 до 2,4% [4]. Причем данные о распространенности варьируются от меньших значений 0,16-0,18% [1] до более высоких – ​2,4-7,8% [5]. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2-3:1), в возрастной группе старше 50 лет [1].

Этиология заболевания неизвестна.

Патоморфология. Согласно гистологическим изменениям при мезентериальном панникулите, выделяют 3 стадии заболевания [6]. І – ​мезентериальная липодистрофия, при которой слой пенистых макрофагов заменяет жировую ткань брыжейки. Признаки острого воспаления минимальны или отсутствуют, клинических симптомов нет и прогноз благоприятный. ІІ стадия – ​мезентериальный панникулит. На этом этапе выявляется инфильтрат, который состоит из плазматических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также большого количества нагруженных липидами макрофагов, находящихся среди жировых клеток. Наиболее распространенные симптомы: повышение температуры, абдоминальная боль и общая слабость. Последняя стадия – ​склерозирующий мезентерит. Для нее характерны отложение коллагена, фиброз и воспаление. Из-за отложения коллагена образуются рубцы, происходит ретракция брыжейки, что, в свою очередь, приводит к появлению симптомов обструкции. Диагноз выставляется при выявлении одной из трех основных патологических особенностей: фиброза, хронического воспаления или жировой инфильтрации брыжейки. В большинстве случаев в разной степени присутствуют все три компонента [1].

Общепринятая классификация панникулита не разработана.

Клинические проявления. В большинстве случаев мезентериальный панникулит протекает бессимптомно. Иногда присутствуют неспецифические симптомы патологии желудочно-кишечного тракта: абдоминальная боль, снижение аппетита, тошнота, метеоризм, потеря массы тела, запор или диарея, пальпируемое образование в брюшной полости, реже – ​кровотечения из прямой кишки, кишечная непроходимость, повышение температуры тела, общая слабость [1]. Кроме того, эти симптомы могут быть такими же, как симптомы сопутствующего заболевания. В клинических исследованиях зарегистрированы артериальная гипертензия, сахарный диабет, ревматические заболевания и злокачественные новообразования (грудной железы, лимфома, опухоли брюшной полости, таза и др.) с соответствующей симптоматикой [2, 4].

Анамнез заболевания. Симптоматика может манифестировать после травмы, операции, инфекции и т.п. Отмечено, что прогрессирование клинической симптоматики составляет от 2 недель до 16 лет [1].

Рассмотрим клинический случай пациента с мезентериальным панникулитом.

Клинический случай

Больной С., 60 лет, обратился к ревматологу амбулаторно с жалобами на повышение температуры тела до 37,1‑37,3°С, боль ноющего характера в эпигастральной области, усиливающуюся в ночное время суток, снижение массы тела на 15 кг за 4 месяца, отсутствие аппетита, быструю утомляемость, общую слабость.

Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев впервые появилась боль в эпигастральной области, пропал аппетит. Амбулаторно проходил лечение у гастроэнтеролога. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия: выявлены признаки эритематозной гастропатии, Helicobacter pylori (–). Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП), колоноскопия. Патологических изменений не выявлено. Лечение эффекта не дало: боль в эпигастральной области сохранялась, аппетит отсутствовал, появилась субфебрильная температура, отмечалась потеря массы тела. Больной самостоятельно начал принимать нимесулид, который купировал боль в эпигастральной области. При компьютерной томографии (КТ) ОБП и малого таза выявлены признаки мезентериального панникулита, после чего пациент обратился к ревматологу.

Анамнез жизни. Из перенесенных ранее заболеваний – ​простудные, детские инфекционные. С 2006 г. отмечается повышение артериального давления, по поводу чего пациент наблюдается у кардиолога по месту жительства. Длительное время принимает рамиприл, небиволол. В 2018 г. выявлен сахарный диабет 2 типа, в связи с чем наблюдается у эндокринолога (максимальный уровень сахара в крови 6,5 ммоль/л). Соблюдает диету, гипогликемические препараты не принимает.

Туберкулез, болезнь Боткина, аллергические реакции отрицает.

Данные объективного исследования. Общее состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37° С. Правильного телосложения. Индекс массы тела 24,9 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, без сыпи. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудные железы без уплотнений. Костно-суставная система без патологии. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18/мин. Границы относительной сердечной тупости расширены на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ​Деятельность сердца ритмичная, ослаблен I тон на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 уд./мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень – ​у края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Селезенка не увеличена. Дефекация и диурез в норме. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительная. Периферических отеков нет.

Данные дополнительных методов исследования. В крови: эритроциты 5,8×10¹²/л, гемоглобин 168 г/л, гематокрит 47,7, тромбоциты 246×10⁹/л, лейкоциты 7,19×10⁹/г, эозинофилы 3,5%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, базофилы 0,5%, лимфоциты 26%, моноциты 12%, СОЭ 7 мм/ч, глюкоза 6,45 ммоль/л, С-реактивный белок 1,55 мг/мл, мочевина 7,6 ммоль/л, креатинин 0,083 мкмоль/л, мочевая кислота 206 мкмоль/л, амилаза 48 ЕД/л, общий билирубин 12,7 мкмоль/л, билирубин прямой 4,2 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, аспартатаминотрансфераза 40 ЕД/л, аланинаминотрансфераза 31 ЕД/л, общий холестерин 5,2 ммоль/л. Антинуклеарные антитела: отрицательный результат (менее 1:100).

Моча: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, мутность слабая, белок, глюкоза, ацетон не выявлены, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты и соли не обнаружены, ​умеренное количество слизи.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 уд./мин, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭхоКГ: признаки атеросклероза аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка. Фракция выброса 56%.

Мультиспиральная КТ ОБП и малого таза: при КТ брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, проведенной в спиральном режиме шагом 1 мм, определяется участок уплотнения жировой клетчатки, муфтообразно обхватывающий чревный ствол и частично верхнюю брыжеечную артерию, без признаков сужения просветов, ориентировочными размерами 36×16 мм, с нечеткими контурами. На этом уровне визуализируется единичный чревный лимфоузел размером 17×9 мм. Желудок достаточно растянут жидкостью, без признаков патологического утолщения стенок. Петли тонкой кишки визуализируются в спавшемся состоянии, окружающая жировая клетчатка не изменена. Толстая кишка раздута газом, стенки петель не утолщены, параколитическая жировая клетчатка не изменена. Печень обычных размеров, структура ее однородная. Внутрипеченочные протоки не расширены. Очаговых образований в печени не выявлено. Желчный пузырь в размерах не увеличен, содержимое его однородно. Рентгенположительные конкременты не определяются, стенки желчного пузыря не изменены. Холедох не расширен. Воротная вена не расширена. Лимфоузлы области ворот печени не увеличены. Поджелудочная железа не увеличена, головка 26 мм, тело 10 мм, хвост 8 мм. Структура железы однородная, паренхима на уровне тела и хвоста атрофична. Проток поджелудочной железы не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Область фатерова соска без особенностей. Селезенка не увеличена, структура ее однородна, плотность обычная. Надпочечники типично расположены, однородной структуры. Почки типично расположены, обычных размеров и формы. Паренхима почек не истончена. Кортико-медуллярная дифференциация паренхимы сохранена, контрастирование ее без особенностей. Полая система почек не расширена. Брюшная аорта и подвздошные артерии атеросклеротически изменены. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Предстательная железа размерами 36×44 мм, структура ее однородная, плотность обычная. Окружающая клетчатка не изменена. Семенные пузырьки без особенностей. Мочевой пузырь обычных размеров и формы, рентгенположительные конкременты в просвете не определяются. Стенки мочевого пузыря не утолщены, окружающая клетчатка не изменена. Лимфоузлы таза, паховые лимфоузлы не увеличены. Заключение: КТ‑признаки мезентериального панникулита.

С учетом перечисленных данных был поставлен клинический диагноз: мезентериальный панникулит, активность I степени, подострое течение.

Назначено: метилпреднизолон 8 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, продолжить прием антигипертензивных препаратов. Рекомендовано наблюдение у ревматолога, эндокринолога и кардиолога по месту жительства.

На фоне проводимой терапии через 2 месяца нормализовалась температура, улучшился аппетит, слабость стала менее выраженной. Боли в эпигастральной области нет.

Диагностика мезентериального панникулита. Лабораторные показатели обычно находятся в пределах нормы. В клинических исследованиях сообщается об анемии, незначительном увеличении количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка [1, 4].

Методы визуализации играют важную роль в диагностике мезентериального панникулита. В то же время рентгенография органов брюшной полости не имеет диагностической ценности. Правильно диагностировать мезентериальный панникулит помогают УЗИ и КТ ОБП [8].

УЗИ ОБП позволяет отличить неизмененный брыжеечный жир от воспаленного; последний характеризуется гомогенной эхогенностью [9]. Возможно выявление дополнительных образований (без четких границ) различных размеров со структурой, напоминающей уплотненную жировую ткань. Брыжейка тонкой кишки гипертрофирована, в ее толще наблюдаются увеличенные лимфатические узлы и расширенные сосуды [9].

Часто мезентериальный панникулит выявляется во время компьютерной или магнитно-резонансной томографии при обследовании ОБП по другим причинам. Более того, для диагностики мезентериального панникулита достаточно наличие результатов КТ брюшной полости благодаря высокой специфичности этого метода [2].

КТ-картина отражает главные патологические компоненты: воспаление, жировой некроз или фиброз. Воспалительный компонент проявляется повышением плотности брыжейки, жировой пролиферацией и маленькими узлами [8]. Среди наиболее часто выявляемых КТ-признаков мезентериального панникулита следует отметить следующие [8]:

• повышение плотности жировой ткани брыжейки (симптом мутной брыжейки);
• мягкотканное образование в корне брыжейки;
• признак жирового кольца, основанный на сохранении нормальных денситометрических величин жира рядом с брыжеечными сосудами;
• увеличенные лимфатические узлы в брыжейке;
• псевдокапсула, представляющая собой слой мягкой ткани, который отделяет непораженную брыжейку от воспаленного жира.

В заключение необходимо подчеркнуть, что мезентериальный панникулит представляет собой мультидисциплинарную проблему и может встречаться в практике клиницистов разных специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, ревматологов, хирургов, гинекологов, инфекционистов и др.). Многообразие клинических проявлений означает, что для дифференциальной диагностики необходимо учитывать большое количество заболеваний. Это, в свою очередь, требует тщательного опроса и всестороннего клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента для верификации диагноза и своевременного назначения адекватной терапии.

Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (52), травень 2019 р.