Новейшие технологии в теоретической и практической гастроэнтерологии

IV научная сессия ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (16-17 июня, г. Днепр) собрала ведущих отечественных специалистов в области гепатологии, диетологии, нутрициологии, онкохирургии органов пищеварения. Аудитория имела возможность ознакомиться с докладами, посвященными наследственным болезням желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), воспалительным заболеваниям кишечника и патологии поджелудочной железы.

Директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», глава Ассоциации по изучению и лечению болезней органов пищеварения в Украине, доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов рассмотрел поражения ЖКТ при сахарном диабете (СД).

– В основе поражения органов пищеварения у пациентов с СД лежат несколько механизмов: дисфункция автономной нервной системы, дисрегуляция секреции и действия гормонов и инкретинов, а также электролитные нарушения, связанные с уремией и кетоацидозом.

Хроническая гипергликемия, как известно, приводит к формированию диабетической полинейропатии, в том числе с поражением вегетативных нервных волокон. Этот механизм лежит в основе развития автономной нейропатии и нарушения модулирующего воздействия вегетативной нервной системы на органы пищеварения. Второе проявляется в превалировании тормозящей иннервации над возбуждающей вследствие нарушения проведения нервных импульсов по нервным волокнам и сплетениям. Уменьшение количества и качества собственных водителей ритма, интерстициальных клеток Кахаля, расположенных в стенках полых органов ЖКТ, стают причиной замедления и ослабления силы перистальтических волн. Этим объясняется тот факт, что при СД поражаются практически все отделы пищеварительного тракта.

Диабетическая нейропатия сопровождается нарушением перистальтики пищевода, замедлением пищеводного транзита и расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Клинически она может проявляться изжогой или дисфагией, нередко наблюдается кандидозный эзофагит. У 30-50% больных СД отмечается замедление моторики желудка. При поражении нервного аппарата желудка формируется диабетический гастропарез, который сопровождается ранним насыщением, постпрандиальным переполнением, тошнотой, рвотой. Важно отметить, что гастропарез значительно влияет на всасывание глюкозы и пероральных сахароснижающих препаратов. У пациентов с СД нередко обнаруживаются пептические язвы желудка, которые могут существовать бессимптомно, иметь склонность к затяжному течению, медленному рубцеванию и более частым осложнениям.

У 4-22% больных СД наблюдается диабетическая диарея, имеющая сложный патогенез и обусловленная моторной дисфункцией кишечника, дисбиотическими нарушениями, изменением желчевыделения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. У 20-44% людей с СД, напротив, отмечаются запоры вследствие нейрональной дисфункции толстой кишки. Изменения моторики, как правило, являются причиной синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

При СД не исключено развитие вторичного хронического панкреатита: инсулинотерапия приводит к снижению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а диабетическая ангиопатия вызывает хроническую или острую ишемию органа. Расстройства желчевыделения проявляются в нарушении функций печени, гипотонии и гипокинезии желчного пузыря. У пациентов с СД чаще, чем в общей популяции, возникают хронический холецистит и желчнокаменная болезнь. Метаболические изменения в печени стают причиной формирования жировой инфильтрации гепатоцитов, развития неалкогольной жировой болезни печени (стеатоза, стеатогепатита, цирроза).

Таким образом, у больных СД отмечается поражение всех отделов ЖКТ, что связано с развитием автономной нейропатии, ангиопатии, метаболическими расстройствами. У таких пациентов оправдано применение прокинетиков, ингибиторов протонной помпы, антибиотиков и пробиотиков (по показаниям). Коррекция желудочно-кишечных симптомов должна проводиться на фоне адекватной сахароснижающей терапии.

Профессор кафедры хирургии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук Михаил Петрович Захараш осветил проблемы, касающиеся диагностики колоректального рака (КРР) в Украине.

– В сравнении с 1980 г. уровень заболеваемости раком прямой кишки в нашей стране увеличился почти в 3 раза. Максимальные показатели заболеваемости КРР зафиксированы в Днепропетровской, Запорожской, Кировоградской, Харьковской, Ровенской, Сумской областях.

Выделяют группы риска КРР, которые определяют необходимость и частоту проведения скрининга. К группе умеренного риска относятся люди, достигшие 50 лет. В этой популяции скрининг проводят 1 раз в 3 года. Группу высокого риска определяют в соответствии с т. н. Амстердамскими критериями (1991): ≥3 родственников с гистологически верифицированным КРР; как минимум один из них является родственником первой степени для двух других; КРР по крайней мере в двух поколениях; у ≥1 членов семьи рак диагностирован в возрасте до 50 лет. В этой категории скрининг проводят начиная с 30-летнего возраста. Наконец, группу очень высокого риска составляют лица с синдромом Линча – заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования КРР. Этой категории необходимо проведение скрининга не реже 1 раза в 2 года после достижения 25 лет или возрастного рубежа, который на 10 лет меньше, чем возраст самого молодого в семье больного КРР.

Факторами риска КРР являются хронические воспалительные заболевания кишечника, наличие аденоматозных или других видов полипов, семейный аденоматозный полипоз и др. У пациентов с хронической патологией кишечника риск развития опухоли в значительной степени определяют давность заболевания и распространенность патологического процесса. Так, при длительности заболевания до 5 лет КРР развивается у 7,6% больных, 6-10 лет – у 18%, 10-15 лет – у 25,6%, 16-20 лет – у 31%. Хроническое рецидивирующее и неуклонно прогрессирующее течение заболевания, а также обширная зона воспаления (панколит) существенно повышают риск развития КРР (до 79,4%). Высокий риск развития рака имеют лица с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых болезнь дебютировала в возрасте 15-18 лет, а также люди, у которых неэффективна адекватная консервативная терапия.

Проведение скрининга в популяции ≥50 лет могло бы предотвратить 60% смертей от КРР. Экономическая выгода указанной стратегии по сравнению с затратами на химиотерапевтическое лечение больных КРР неоспорима. Один из современных скрининговых методов, подходящий для тестирования широкого круга лиц с риском КРР, – выявление скрытой крови в кале с помощью иммунохроматографического анализа Cito-Test FOB. Последний имеет ряд преимуществ перед традиционной пробой Вебера: отсутствие необходимости в специальной подготовительной диете, высокая (до 99%) специфичность, простота выполнения (осуществляется пациентом) и быстрый результат теста (5 мин). Согласно данным рандомизированных исследований, этот метод позволяет улучшить диагностику КРР на ранних стадиях и снизить уровень смертности по причине КРР на 15-25%.

Колоноскопия – наиболее эффективный метод скрининга КРР. В США ежегодно выполняется 12-14 млн колоноскопий, что позволило снизить смертность от КРР на 30%. Ее выполнение является обязательным для пациентов, имеющих положительный Cito Test FOB. В ряде случаев может быть выполнена виртуальная колоноскопия – спиральная компьютерная томография толстой кишки с последующим компьютерным 3D-моделированием.

Одна из основных причин поздней диагностики КРР – низкий уровень технического оснащения преимущественного большинства лечебных заведений, нерациональное использование эндоскопической аппаратуры и оборудования. Основными способами снижения показателей заболеваемости КРР в Украине являются своевременное выявление и ранее хирургическое (с использованием эндоскопических технологий) лечение предраковых заболеваний толстой кишки – аденоматозных, тубулярных, папиллярных, тубуло-папиллярных полипов, а также метаплазий и дисплазий слизистой оболочки толстой кишки.

Значительно повышает возможности эндоскопической диагностики предраковых заболеваний и ранних стадий рака толстой кишки использование современных видеоэндоскопических методов: видеоэндоскопии с увеличением, узкоспектровой эндоскопии, эндоскопии в белом свете, хромоэндоскопии. Выполнение эндоскопического исследования в белом свете в сочетании с хромоэндоскопией позволяет не только выявить полипы, метаплазию, дисплазию, но и четко определить их границы, степень выраженности дисплазии, необходимость и возможность выполнения эндоскопической эксцизии пораженного участка.

Таким образом, отсутствие скрининга КРР, несвоевременное выявление предраковых заболеваний толстой кишки, дисплазии слизистой оболочки и ранних форм КРР – доминирующие причины неуклонного роста показателей заболеваемости, поздней диагностики и неудовлетворительных результатов комплексного лечения КРР. Внедрение в клиническую практику своевременных эндоскопических методов диагностики – путь к улучшению обнаружения предраковых заболеваний и ранних стадий рака. Широкое использование малоинвазивной эндоскопической хирургии обеспечивает благоприятные ранние и отдаленные результаты лечения больных, а также их высокое качество жизни после операции.

Заведующий кафедрой внутренних болезней и медицины неотложных состояний ФПО ВГУЗ «Украинская медицинская стоматологическая академия», профессор, доктор медицинских наук Игорь Николаевич Скрыпник остановился на возможностях диагностики и лечения алкогольной болезни печени (АБП).

– АБП не теряет своей актуальности как во всем мире, так и в Украине в частности. Более 47% смертей от цирроза печени в мире связано со злоупотреблением алкоголем. Распространенность цирроза печени в Украине за последние годы выросла на 51,4% (Харченко Н. В., 2015). Эта болезнь занимает 2-е место в Европе среди причин трансплантации печени (33%), уступая только вирусным гепатитам (38%).

Факторы риска АБП:

• большое количество употребляемого алкоголя: употребление более 20 г этанола в день (для мужчин) в течение 10 лет приводит к развитию цирроза печени у 6-41% лиц;
• низкое качество алкоголя;
• режим и кратность приема: употребление вне приемов пищи повышает риск развития АБП в 3,4 раза, а ежедневный прием алкоголя увеличивает вероятность АБП в 2,5 раза по сравнению с употреблением по выходным дням;
• алкоголь-индуцированная гепатотоксичность в 2 раза выше у женщин, что связано с генетически детерминированным снижением активности алкогольдегидрогеназы, связью абсорбции алкоголя с фазой менструального цикла, большим объемом жировой ткани;
• высокий индекс массы тела: когортные проспективные исследования, включившие суммарно более 1 млн 230 тыс. женщин, показали, что в категории участниц с избыточной массой тела при употреблении более 150 г алкоголя в неделю цирроз печени развивался значительно чаще, чем в группе пациенток с нормальным весом.

В последние годы появились новые данные о роли иммунного воспаления в патогенезе АБП, в которое вовлечены как элементы неспецифической (иннатной) иммунной системы (нейтрофилы, моноциты, макрофаги и лимфоциты), так и адаптивной – циркулирующие антитела к собственным измененным гепатоцитам, повышение уровня γ-глобулинов, лимфоцитов СD4 и СD8, повышение интерферона γ и фактора некроза опухоли (ФНО). Выброс ФНО активирует кислую сфингомиелиназу – лизосомную фосфодиэстеразу, катализирующую реакцию распада сфингомиелина на церамид и фосфохолин. Активация данного фермента приводит к запуску апоптоза гепатоцитов.

Также известно, что в патогенезе АБП значительную роль играет оксидативный стресс, заключающийся в деградации полиненасыщенных жирных кислот реактивными формами кислорода, накоплении продуктов перекисного окисления липидов, в частности малондиальдегида (MDA) и производных малондиальдегида – ацетальдегида (МАА) и др. MDA и МАА способны взаимодействовать с ДНК, изменяя структурные белки и стимулируя выработку аутоантител.

В ответ на поступление этанола наблюдается избыточный бактериальный рост в кишечнике, увеличивается проницаемость кишечной стенки, в результате чего в систему воротной вены поступает значительное количество липополисахарида (LPS). При попадании LPS-эндотоксина в кровь портальной вены он связывается с LPS-связывающим белком. LPS-связанный протеиновый комплекс соединяется с рецептором CD14 мембраны купферовских клеток печени. Активация клеток Купфера LPS-эндотоксином требует наличия 3 клеточных протеинов: CD14, toll-подобный рецептор 4 (TLR4) и протеин MD2. Кроме повреждающего эффекта, в ответ на поступление этанола запускаются процессы защиты и регенерации печени через активацию рецепторов интерлейкина-6, системы белков STAT, что способствует пролиферации гепатоцитов и оказывает гепатопротекторный эффект. Интерлейкин-22 обладает сходными с интерлейкином-6 свойствами. Он вырабатывается натуральными киллерами. Рецепторы интерлейкина-22 присутствуют преимущественно на гепатоцитах, поэтому данное вещество потенциально может быть использовано как гепатопротектор с высокой селективностью и минимальным количеством нежелательных явлений.

Диагностические критерии АБП:

• повышение уровня печеночных ферментов: γ γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы (в большей степени, чем аланинаминотрансферазы);
• снижение протромбинового индекса;
• углеводно-дефицитный трансферрин – вероятный маркер интоксикации алкоголем;
• индикаторы фиброза – гиалуронан и проколлаген-III-пептид;
• биопсия печени: перивенулярный фиброз, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), воспалительные изменения ткани печени от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов в сочетании с фиброзом.

Лечение АБП следует начинать с отказа от алкоголя. Это в 2 раза повышает выживаемость пациентов по сравнению с теми, кто не бросил пить. Улучшение состояния у отказавшихся от алкоголя больных наступает быстро – уже в течение первых 3 мес наблюдаются регресс гистологической картины, снижение давления в портальной вене (на всех стадиях заболевания). Уменьшению уровня смертности среди пациентов с АБП также способствует назначение эссенциальных фосфолипидов, препаратов адеметионина, урсодезоксихолевой кислоты. Глюкокортикоиды показаны при выраженном синдроме желтухи и печеночной энцефалопатии на фоне тяжелого течения острого алкогольного гепатита. Антицитокиновые средства – химерные антитела к ФНО (инфликсимаб) – могут применяться при тяжелом течении острого алкогольного гепатита в комбинации с кортикостероидами. Пентоксифиллин также оказывает ингибирующее воздействие на ФНО, уменьшает летальность и вероятность формирования гепаторенального синдрома. Однако этот препарат не снижает показатели ранней смертности при тяжелом течении алкогольного гепатита и может быть использован только у пациентов с легкими формами заболевания. В программу лечения следует включать мероприятия, направленные на коррекцию избыточной массы тела, инсулинорезистентности и кишечного дисбиоза.

Учитывая новые данные, касающиеся патогенеза АБП, новыми терапевтическими агентами могут служить ингибиторы кислой сфингомиелиназы, препараты интерлейкина-22, ограничение фиброгенеза путем стимуляции апоптоза печеночных миофибробластов.

Профессор кафедры внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук Елена Юрьевна Губская подробно изложила новые данные о микроскопическом энтерите (МЭ).

– МЭ – это диагностическая категория, которая была предложена в 2009 г. в качестве попытки объяснить специфические морфологические (микроскопические и субмикроскопические) изменения слизистой оболочки тонкой кишки, потенциально вызывающие мальабсорбцию, дефицит микронутриентов.

Причинами МЭ могут быть целиакия, непереносимость глютена без целиакии, болезнь микроворсин, общий вариабельный иммунодефицит, паразитарные и другие инфекции (включая Helicobacter pylori), лекарственно индуцированные заболевания (на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов), воспалительная патология кишечника.

Гистологически структура ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, как правило, сохранена, а эпителий инфильтрирован лимфоцитами, что часто сопровождается углублением (гиперплазией) крипт. Также возможно повышение количества плазматических клеток, эозинофилов и других воспалительных элементов, обычно находящихся в собственной пластинке слизистой оболочки.

МЭ выявляется при различных заболеваниях и представляет собой раннюю стадию изменений слизистой оболочки. Так, установлена связь МЭ с инфекционными агентами. Проспективное исследование 90 больных МЭ выявило, что в 24,4% случаев H. pylori – это единственная причина патологических изменений слизистой оболочки при данной патологии (Hischenhuber C., Crevel R. et al., 2006). Хеликобактерная инфекция также является наиболее частым провоцирующим фактором МЭ и абдоминальной боли. Среди других инфекционных причин – тропическая спру, постинфекционная мальабсорбция, паразитарные инфекции (лямблиоз, энтеробиоз).

При медикаментозном поражении тонкого кишечника ключевую роль, как правило, играют ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Так, прием ацетилсалициловой кислоты вызывал МЭ почти у 14% больных лимфоцитарным дуоденитом (Santolaria S., Dominguez M., 2013). Установлено, что блокатор рецепторов ангиотензина II олмесартан может приводить к развитию тяжелой спруподобной энтеропатии (Rosinach M., Esteve M., 2013).

Микроскопические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки выявляют на ранних стадиях хронических воспалительных заболеваний кишечника и при микроскопическом колите у 26,6% больных (Vidali F., Di Sabatino A. et al., 2010). Изменения в слизистой оболочке могут наблюдаться и в результате аутоиммунной энтеропатии при аутоиммунных заболеваниях.

Основной механизм развития мальабсорбции при МЭ – воспалительный процесс, сопровождающий разные стадии энтеропатии. ФНО и интерлейкин-1 являются ключевыми воспалительными цитокинами, которые оказывают прямое действие на интестинальную слизистую оболочку и инициируют процесс мальабсорбции.

Клиническая картина МЭ не зависит от этиологии заболевания. Как правило, заболевание проявляется абдоминальным дискомфортом, вздутием живота, стеатореей, хронической диареей или запором, системными внекишечными проявлениями в виде сонливости, общей слабости, повышенной утомляемости.

В диагностике МЭ большое значение имеет тщательный сбор анамнеза. Для выявления скрытых хронических воспалительных процессов необходимо: обращать внимание на внекишечные симптомы системных заболеваний – артриты, воспалительную патологию глаз, кожи; собирать медикаментозный анамнез (прием ацетилсалициловой кислоты, сартанов). На наличие МЭ могут указывать жалобы, связанные с нутритивными изменениями, и положительный эффект от аглиадиновой или безлактозной диеты, который косвенно свидетельствует о каком-либо виде непереносимости.

С целью установления диагноза обязательно нужно: выполнить рутинные анализы крови, печеночные и почечные пробы; определить концентрация ионов кальция, сывороточного железа, витамина В₁₂, фолатов, тиреоидных гормонов, уровня сывороточных иммуноглобулинов; провести серологические тесты для выявления целиакии. Помимо этого, показаны тестирование пациентов на наличие H. pylori, HLA-типирование. У лиц с негативными результатами серологических тестов на целиакию и неустановленной этиологией рекомендуют назначение аглиадиновой диеты с целью выявления непереносимости глютена без целиакии. Также рекомендовано выполнять колоноскопию с множественной биопсией слизистой оболочки толстой и подвздошной кишки. Морфологическое исследование в данном случае необходимо для исключения микроскопического колита.

Лечение МЭ зависит от этиологии: при целиакии и непереносимости глютена без целиакии показано соблюдение диеты, при хеликобактерной инфекции – ее эрадикация, при приеме энтеротоксических препаратов – их отмена. Другие причины МЭ, включая системные и аутоиммунные заболевания, требуют специфического лечения, назначенного соответствующим специалистом.

Подготовила Мария Маковецкая