0 %

Парекоксиб оказывает выраженное аналгезирующее действие и опиоидсберегающий эффект при больших хирургических ортопедических вмешательствах

06.02.2020

Статья в формате PDF

Ортопедические операции являются широко распространенными и в то же время относятся к наиболее болезненным хирургическим вмешательствам. Для обеспечения эффективного обезболивания, снижения потребления опиоидов и улучшения послеоперационных результатов в ортопедической хирургии, как и при большинстве других серьезных операций, в настоящее время рекомендуется использовать мультимодальный аналгетический подход.

В купировании умеренной и сильной боли эффективны опиоиды, однако они обусловливают значительное количество нежелательных явлений, включая сонливость, спутанность сознания, тошноту, рвоту, кожный зуд, запор и др. Эти побочные эффекты усиливают стресс у пациента, нередко требуют дополнительного лечения, еще больше замедляют мобилизацию больного и, соответственно, увеличивают время восстановления и госпитализации. Кроме того, опиоиды недостаточно эффективны в купировании боли, связанной с движением, что является проблемой при ранней мобилизации и физической реабилитации.

Для снижения потребления опиоидов и частоты связанных с ними побочных эффектов современные клинические руководства по лечению послеоперационной боли рекомендуют мультимодальную аналгезию, подразумевающую дополнение опиоидов или даже их замену аналгетиками других классов – ​нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), ингибиторами циклооксигеназы‑2 (коксибами) и/или парацетамолом.

Парекоксиб – ​инъекционный коксиб длительного действия, который одобрен более чем в 80 странах мира для купирования послеоперационной боли. Поскольку парекоксиб является селективным ингибитором циклооксигеназы‑2, он характеризуется меньшим риском развития кровотечений и гастроинтестинальных нежелательных явлений по сравнению с неселективными НПВП. Его применение также не связано с повышением риска осложнений со стороны центральной нервной системы.

Анализ, проведенный E. Diaz-Borjon и соавт. (2017), был посвящен оценке эффективности и опиоидсберегающего эффекта парекоксиба после больших ортопедических операций.

Методы

Авторы использовали данные масштабного международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования, посвященного изучению безопасности и эффективности парекоксиба в лечении боли после разных хирургических вмешательств (N.A. Nussmeier et al., 2006). Для анализа они отобрали пациентов, которым была проведена серьезная ортопедическая операция.

Все участники указанного исследования в послеоперационный период были рандомизированы для получения парекоксиба (с последующим переводом на вальдекоксиб) или плацебо. Парекоксиб назначали по следующей схеме: в день операции – ​40 мг внутривенно, затем по 20 мг каждые 12 ч внутривенно или внутримышечно в течение как минимум 3 дней. С такой же кратностью вводили плацебо. При недостаточном обезболивании пациентам основной и контрольной групп была разрешена дополнительная аналгезия морфина сульфатом (парентерально в виде контролируемой пациентом аналгезии или болюсно по мере необходимости). Другое обезболивание не допускалось.

Исследователи оценивали такие параметры, как средняя интенсивность боли в течение суток на 2-й и 3-й день после операции (индекс SPI‑24); влияние боли на функциональные показатели (общую активность, настроение, ходьбу, отношения с другими людьми и сон); суммарное количество потребленного морфина за 2-й и 3-й день; частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с введением опиоидов, на 2-й и 3-й день (тошнота, рвота, слабость, сонливость, спутанность сознания, неспособность сосредоточиться, головокружение, зуд, затруднение мочеиспускания, запор); оценка качества обезболивания врачами и пациентами (по шкале от 1 до 4 баллов); частота НЯ, связанных с лечением.

Результаты

Количество пациентов с большими ортопедическими вмешательствами составило 139 в группе плацебо и 142 в группе парекоксиба (по 138 пациентов в каждой группе получили по меньшей мере по одной дозе исследуемого препарата или плацебо). Исходные характеристики были сходными между группами. Наиболее распространенными операциями были вмешательства на коленном и тазобедренном суставах (преимущественно тотальное эндопротезирование), а также шейном отделе позвоночника.

Парекоксиб продемонстрировал значительное более выраженное обезболивающее действие на 2-й и 3-й день после операции, при этом среднее значение индекса SPI‑24 было соответственно на 22% (<0,001) и 17% (p=0,004) меньше, чем в группе плацебо.

Лечение парекоксибом также обеспечило значительное уменьшение выраженности функциональных нарушений, обусловленных болью, по сравнению с группой плацебо – ​на 32% на 2-й день (р<0,001) и на 27% на 3-й день (р=0,003).

Пациентам в группе парекоксиба потребовалось на 28% меньше морфина через 24 ч (р=0,008) и на 33% меньше через 48 ч (р<0,001) по сравнению с группой плацебо. Одновременно с этим существенно сократился риск развития многих НЯ, характерных для опиоидов (слабость, сонливость, неспособность сосредоточиться, спутанность сознания, тошнота и рвота). Общий относительный риск (ОР) развития ≥1 (ОР=0,71; р<0,01), ≥2 (ОР=0,55; р<0,001) и ≥3 (ОР=0,33; р<0,001) опиоидассоциированных симптомов на 3-й день был значительно ниже в группе парекоксиба по сравнению с группой плацебо.

Оценка эффективности обезболивания парекоксибом как пациентами, так и врачами была значительно выше, чем плацебо (оба р<0,001). Так, в группе парекоксиба оценили лечение как отличное 42% пациентов и 46% врачей, в то время как в группе плацебо – ​21 и 19% соответственно. Частота неудовлетворенности аналгезией, напротив, была значительно выше в группе плацебо – ​32 и 35% vs 13 и 8% в группе парекоксиба.

Общая частота НЯ, связанных с лечением, была сопоставима в обеих группах (плацебо – ​55,8%, парекоксиб – ​58,7%).

Обсуждение

Результаты этого анализа в целом согласуются с таковыми проведенных ранее плацебо-контролируемых исследований парекоксиба при отдельных ортопедических вмешательствах. Например, существенное уменьшение выраженности послеоперационной боли обеспечивало применение парекоксиба у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного (T.P.Jr. Malan et al., 2003; E.R. Viscusi et al., 2008) и коленного суставов (Y. Zhu et al., 2014; R.C. Hubbard et al., 2003), а также различные вмешательства на позвоночнике (K. Jirarattanaphochai et al., 2008). Почти во всех этих исследованиях парекоксиб существенно уменьшал потребность в опиоидах по сравнению с плацебо.

В рассматриваемом в этой публикации исследовании не оценивали выраженность боли во время движения, что особенно важно у пациентов после ортопедического хирургического вмешательства. Однако в других клинических испытаниях было установлено, что парекоксиб существенно уменьшает болевые ощущения, связанные с движением (S.F. Barton et al., 2002; G.B. Bikhazi et al., 2004). Кроме того, еще одно плацебо-контролируемое исследование показало, что парекоксиб обеспечивает увеличение диапазона движений по сравнению с плацебо после тотального эндопротезирования коленного сустава (Y. Zhu et al., 2014).

Выводы

Согласно результатам проведенного анализа, послеоперационное применение парекоксиба обеспечивает значительный аналгетический и опиоидсберегающий эффект после серьезных ортопедических вмешательств. Таким образом, он является хорошим вариантом для тех пациентов, у которых успех операции во многом зависит от ранней мобилизации и физической реабилитации.

По материалам E. Diaz-Borjon, A. Torres-Gomez, M. Noyes Essex et al. Parecoxib Provides Analgesic and Opioid-Sparing Effects Following Major Orthopedic Surgery: A Subset Analysis of a Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Ther. 2017 March 2.

Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко

Напечатано при поддержке Представительства «Пфайзер Экспорт Би. Ви.» в Украине

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (60), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Декаметоксин при проведенні герніопластики: українські спеціалісти представили на міжнародній арені результати унікального експерименту

11-14 вересня у м. Гамбургу (Німеччина) відбувся 41-й щорічний міжнародний конгрес Європейського герніологічного товариства (European Hernia Society, EHS), де провідні спеціалісти з усього світу мали можливість обговорити актуальні проблеми у сфері герніології. Це був обмін унікальним досвідом, зокрема щодо висвітлення сучасних стратегій менеджменту гриж, профілактики післяопераційних ускладнень та рецидивів. Поряд із найвідомішими фахівцями вперше на міжнародній арені результати власних наукових досліджень презентувала й українська медична спільнота....

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні аспекти менеджменту періопераційного періоду та принципи забезпечення раціонального знеболювання

Адекватний менеджмент періопераційного періоду, зокрема раціональна аналгезуюча терапія, має ключове значення для покращення прогнозу, скорочення тривалості перебування пацієнта у стаціонарі та запобігання можливим ускладненням у майбутньому. 19‑21 листопада в Одесі відбулася V міжнародна конференція з анестезіології та інтенсивної терапії «Autumn Meeting in Odessa». У ході конференції провідні українські та іноземні спеціалісти висвітлили актуальні аспекти менеджменту больового синдрому, сучасні стратегії режиму мультимодальної аналгезії (ММА) та принципи попередження потенційних ускладнень післяопераційного періоду....

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні досягнення флебології

У квітні цього року у м. Києві відбувся Конгрес Асоціації судинних хірургів, флебологів та ангіологів України «Судинна хірургія, флебологія, ангіологія сьогодні», присвячений 80-річчю з дня народження професора І.І. Сухарева. Значна кількість секційних засідань Конгресу були присвячені сучасним проблемам флебології, а саме питанням ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями вен з позицій доказової медицини та персонального досвіду, інноваційним підходам та нестандартним клінічним ситуаціям в хірургії судин....

03.03.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Особливості ведення хворих із полірезистентними інфекціями в акушерській та загальній клінічній практиці

Однією з актуальних тем Конгресу анестезіологів України, який відбувся 19-21 вересня у Києві, були питання раціонального використання антибіотиків, зокрема в акушерській службі, та принципи раціональної антибіотикотерапії полірезистентних інфекцій. ...