Ведення хворих із безсимптомною бактеріурією та циститом: Рекомендації Європейської асоціації урології 2019 року

Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) – ​це запальна реакція епітелію сечовивідного тракту у відповідь на дію патогенних мікроорганізмів, переважно бактерій (Schaeffer A. J., 2002). Актуальність проблеми інфекцій сечових шляхів і нирок зумовлена значною їх поширеністю та високим ризиком хронізації патології.

Класифікація

Існують різні системи класифікацій ІСШ. Найбільш часто використовуються класифікації Центру з конт­ролю та профілактики захворювань США (CDC) [6], Американського товариства з інфекційних захворювань (IDSA) [7], Європейського товариства з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (ESCMID) [8], а також Федеральної служби США з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів (FDA) [9, 10].

У діючих рекомендаціях широко застосовується концепція неускладнених та ускладнених ІСШ із різними модифікаціями (рисунок). У 2011 р. ЄАУ/відділ ЄАУ з інфекцій в урології запропонували систему класифікації ORENUC, засновану на клінічній картині ІСШ, категоризації факторів ризику та доступності відповідної антибактеріальної терапії [11].

У рекомендаціях щодо інфекцій в урології представлена наступна класифікація ІСШ (таблиця).

Стратегія раціонального використання антибактеріальних препаратів

Метою програми раціонального використання анти­бактеріальних препаратів є оптимізація результатів профілактики та лікування інфекцій разом зі зменшенням надлишкового й неправильного використання антибактеріальних препаратів [12‑16]. Критерії ефективності включають регулювання призначення антибіотиків, зниження частоти нозокоміальних інфекцій, наприклад Clostridium difficile, і появи резистентних штамів [16]. В урології програма раціонального використання антибактеріальних препаратів має включати низку заходів для забезпечення правильного, заснованого на доказах застосування антибіотиків із метою профілактики й лікування ІСШ та чоловічих статевих органів, а також інші стратегії лікування. Програма потребує багатопрофільного підходу, включаючи урологів, фахівців з інфекційних захворювань, мікробіологів і клінічних фармакологів або фармацевтів [13‑16].

Найбільш важливі компоненти стратегії раціонального використання антибактеріальних препаратів включають [14]:

• регулярне навчання персоналу раціональному використанню антибактеріальних препаратів;
• дотримання місцевих, національних або міжнародних рекомендацій;
• регулярний моніторинг і консультації з фахівцем із інфекційних захворювань та аудит;
• оцінку результатів лікування;
• моніторинг та регулярний зворотний зв’язок із відповідними фахівцями щодо призначення антибактеріальних препаратів та місцевих показників резистентності збудників.

У ряді досліджень в умовах клінік показано, що регулярний моніторинг разом із аудитом лікаря-інфек­ціоніста дозволяють значно знизити загальне використання антибактеріальних препаратів за рахунок більш короткої тривалості терапії, раннього переходу на пероральні форми препаратів та відмови від антибіо­тиків, якщо це не впливає на результат захворювання [16, 17]. На даний час відсутні дослідження, в яких би оцінювали суто урологічну популяцію. В той же час у дослідженнях типу «випадок – ​контроль» відзначалося зниження застосування анти­біотиків і резистентності збудників у госпіталізованих урологічних пацієнтів при дотриманні рекомендацій ЄАУ з періопераційної профілактики (без зростання кількості ускладнень) [18].

Безсимптомна бактеріурія

Діагностика

Безсимптомна бактеріурія в пацієнтів без клінічних проявів визначається як концентрація бактерій у середній порції сечі ≥10⁵ КУО/мл у двох послідовних аналізах у жінок [23] і в одному аналізі у чоловіків [24]. Справжня бактеріурія в сечі, зібраній при катетеризації, діагностується за концентрації >10² КУО/мл як у чоловіків, так і у жінок [22, 25]. При обстеженні необхідно визначати об’єм залишкової сечі. У разі відсутності інших змін виконання цистоскопії й/або візуалізації верхніх сечовивідних шляхів не є обов’язковим. За стійкого зростання уреазопродукуючих бактерій, наприклад Proteus mirabilis, слід виключити утворення каменів верхніх сечовивідних шляхів [26]. У чоловіків слід виконувати пальцеве ректальне дослідження для виключення захворювань передміхурової залози.

Гострий неускладнений цистит

Неускладнений цистит визначається як гострий, спорадичний або рецидивний у невагітних жінок пременопаузального віку, у яких не виявлено анатомічних і функціональних порушень сечовивідних шляхів або супутніх захворювань.

Майже в половини жінок протягом життя спостерігається принаймні один епізод циститу. До 24 років приблизно кожна третя жінка хоча б один раз перенесла гострий цистит [103]. Фактори ризику включають статевий акт, нового статевого партнера, використання сперміцидів, ІСШ в анамнезі матері та епізод ІСШ у дитячому віці. При неускладненому циститі та пієлонефриті спостерігається аналогічний спектр збудників: Escherichia coli складає 70‑95% випадків, а Staphylococcus saprophyticus – ​5‑10%. У рідкісних випадках виділяються інші ентеробактерії, включаючи P. mirabilis і Klebsiella spp. [104].

Діагностика

Клінічна діагностика

Діагноз гострого неускладненого циститу може бути встановлений із високою ймовірністю, ґрунтуючись на наявності ірритативних симптомів сечовипускання (дизурія, часті позиви й ургентність) та відсутності виділень із піхви або її подразнення [105, 106]. У жінок похилого віку симптоми з боку органів сечостатевої системи не завжди пов’язані з циститом [107].

Диференційна діагностика

Необхідно диференціювати неускладнений цистит від безсимптомної бактеріурії, яка не потребує лікування, а отже, і діагностики, за винятком випадків, коли вона вважається специфічним фактором ризику (див. вище).

Лікування

Рекомендовано проведення антибактеріальної терапії, оскільки клінічна ефективність набагато вища в тих жінок, які отримували антибіотики, в порівнянні із плацебо [113]. При виборі антибактеріальної терапії слід керуватися наступним [105]:

• спектр і чутливість уропатогенів, що викликають ІСШ;
• ефективність у клінічних дослідженнях при відповідних показаннях;
• переносимість та побічні ефекти;
• небажані екологічні ефекти;
• вартість;
• доступність.

Спостереження

Рутинне призначення загального аналізу або культурального дослідження сечі у безсимптомних пацієнтів не показано [123]. У жінок, у яких симптоми не проходять до кінця курсу лікування, зменшуються, але рецидивують протягом 2 тиж, слід провести культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості виділених збудників до антибіотиків [124]. У цій ситуації слід припустити, що етіологічно значущий уропатоген не чутливий до застосовуваного антибіотика, тому необхідно призначити повторне лікування іншим препаратом упродовж 7 днів [124].

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Марія Ареф’єва

За матеріалами G. Bonkat, R. R. Bartoletti et al., Urological Infections Guidelines EAU2019.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2-3 (16-17) 2019 р.